Dr med. Maciej Murkowski Jaki powinien być cel strategiczny sieci szpitali?

Pytanie pierwsze: Czy pierwszoplanową korzyścią z wejścia w życie ustawy o sieci szpitali będzie rzeczywista poprawa bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli? (str. 11 uzasadnienia do projektu ustawy)  

Pytanie drugie: Czy wybrane przykłady projektów rozporządzeń Ministra Zdrowia dotyczące tzw. „optymalizacji” łóżek szpitalnych rzeczywiście do tego prowadzą? (art. 1 projektu ustawy) 

Bezpieczeństwo zdrowotne obywateli powinno być rozumiane jako zapewnienie (przez szpital opieki krótkoterminowej) natychmiastowej, wysokospecjalistycznej pomocy dla osób znajdujących się w sytuacjach:   nagłego zagrożenia utraty życia nagłego incydentu wieńcowego udaru lub wylewu krwi do mózgu choroby nowotworowej

Nagłe zagrożenie utraty życia Uraz wielonarządowy, rozległe oparzenia oraz w skali masowej w przypadku nagłych zdarzeń (atak terrorystyczny, wypadek masowy, ostre zatrucia i epidemia)

W przypadku nagłego zagrożenia utraty życia konieczne jest funkcjonowanie w szpitalu takich jednostek jak: SOR, OIT posiadający co najmniej 5-6 łóżek, blok operacyjny posiadający co najmniej 3 sale operacyjne, tomograf komputerowy.

Jak słusznie podkreśla profesor Drobnik: „ oddziały anestezjologii i intensywnej terapii spełniają kluczową rolę w sprawnym i bezpiecznym funkcjonowaniu szpitali, zwłaszcza w obszarze leczenia zabiegowego”.

I dalej: „ stale rosnąca w szpitalu liczba łóżek w oddziale intensywnej terapii określa możliwości chirurgicznego leczenia chorych ze zwiększonym ryzykiem i wymagających rozległych operacji”.

W przypadku nagłego incydentu wieńcowego konieczne są: oddział intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) o co najmniej 6 łóżkach możliwość wykonania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej, w tym koronarografii

W przypadku udaru lub wylewu krwi do mózgu konieczne są: oddział intensywnej opieki neurologicznej (OION) możliwość wykonania badań przy pomocy tomografu komputerowego

W przypadku choroby nowotworowej wymagającej natychmiastowego zastosowania radioterapii, radykalnego zabiegu operacyjnego lub chemioterapii konieczna jest: możliwość wykonania zabiegu operacyjnego oraz zastosowania procedur z zakresu chemioterapii i radioterapii  

W tej sytuacji w pierwszym etapie budowy sieci powinny się znaleźć szpitale, które posiadają możliwości rzeczywistego zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego ludności w dziedzinach, które zostały wymienione.

W nawiązaniu do artykułu 6 projektu ustawy: „do sieci powinien w pierwszej kolejności być włączony szpital, którego działalność warunkuje podjęcie realizacji zadań wymienionych wyżej”.  

Zadania te dotyczą docelowo (w wybranych zagadnieniach) wszystkich szpitali opieki krótkoterminowej, regionalnych ośrodków onkologicznych, kardiochirurgicznych, transplantacji narządów, leczenia oparzeń i szpitalnych centrów urazowych (trauma center).  

1 Wymaga to nadania najwyższego priorytetu w sieci szpitali takim jednostkom organizacyjnym szpitali jak SOR, OIT, OIOK, OION, Centralny Blok Operacyjny, Zakład radiologii i tomografii komputerowej oraz Zakład radioterapii i chemioterapii z odpowiednim potencjałem łóżek dziennych i stacjonarnych.  

Nie wcześniej niż po zrealizowaniu strategicznego dla sieci I etapu (szpitale zapewniające rzeczywiste bezpieczeństwo zdrowotne ludności w stanach zagrożenia życia), potwierdzanego ciągłym monitoringiem jakości będzie możliwe przechodzenie do następnych etapów budowania sieci.

W konsekwencji ankieta, o której mowa w artykule 37 projektu ustawy powinna się zaczynać od pytania określającego możliwość zapewnienia przez szpital specjalistycznego postępowania w stosunku do osób znajdujących się w stanach nagłego zagrożenia utraty życia.  

  Niezwykle trafną jest wypowiedź dr Macieja Krzanowskiego z Cieszyna (Artykuł: „Są łóżka, będą i chorzy…”, Rynek Zdrowia, kwiecień 2007) Dotyczy ona problemu potraktowania w materiałach Państwowego Zakładu Higieny łóżek obserwacyjno zakaźnych. Liczba tych łóżek w woj. śląskim kształtowała się na poziomie 1,6/10 000, a w woj. podlaskim 2,6/10 000 ludności.

Jednocześnie tam, gdzie było znacznie więcej łóżek hospitalizowano mniej chorych. W tej sytuacji autorzy proponowanej metodologii zarekomendowali częściową likwidację łóżek na Śląsku, gdzie jest ich najmniej i niezmienianie ich liczby na Podlasiu, gdzie jest ich najwięcej.

W opracowaniu PZH na stronie 12, autorzy stwierdzają (tab. V W opracowaniu PZH na stronie 12, autorzy stwierdzają (tab.V.0.b), iż „największe nadwyżki łóżek występują w województwach kujawsko-pomorskim i zachodnio-pomorskim oraz dolnośląskim i wielkopolskim”, natomiast Biuletyn Statystyczny Centrum Systemów Informacyjnych (2004) największe nadwyżki łóżek lokuje w województwach śląskim, łódzkim, lubelskim i podlaskim.

Jest to pierwszy bardzo poważny sygnał, iż jest „coś nie tak” z proponowaną metodą utrwalającą sytuację historyczną i zamiast rzeczywistość naginać do metody warto chyba pokusić się o działania odwrotne.

Tabela 5.1 Optymalna i szacowana liczba łóżek na oddziałach – Polska ogółem (str. 41) Za niebezpieczne dla systemu uważam sugerowanie nadmiaru łóżek w chorobach zakaźnych i kardiochirurgii oraz sygnalizowanie pewnego deficytu w gastrologii i oddziałach gruźlicy i chorób płuc, gdyż jest dokładnie odwrotnie.

Oddziały gastrologiczne Postęp w diagnostyce gastrologicznej jest tak duży, że większość procedur diagnostycznych można obecnie wykonać w trybie hospitalizacji jednodniowej, poza tym nie ma uzasadnienia, żeby dla celów sieci szpitali wyodrębniać wąsko specjalistyczne oddziały gastrologiczne.

Hospitalizacja chorych na gruźlicę Jeżeli przyjmiemy zasadę hospitalizowania chorych na gruźlicę płuc w wydzielonych ośrodkach (jeden dla jednego lub nawet dwóch województw), to zupełnie inaczej (na znacznie niższym poziomie) będą się kształtowały potrzeby na łóżka z zakresu pulmonologii.

Tabela 5.2 Optymalna i szacowana liczba łóżek według województw – Polska ogółem (str. 42) Jak można wytłumaczyć propozycje dążenia w woj. śląskim do współczynnika 56,1/10 000, lubelskim do współczynnika 48,3 łóżek /10 000, podlaskim odpowiednio 48,1/10 000 i świętokrzyskim do 46,7, w sytuacji, gdy pierwsze trzy województwa plasują się wśród czterech województw, gdzie jest najwyższy potencjał łóżek w opiece stacjonarnej.  

Wydaje się, iż podstawowy błąd, który w tej tabeli został pokazany w skali makro dotyczy błędnego szacunku potrzeb na łóżka w poszczególnych profilach specjalistycznych i oparcie się w analizach wyłącznie na wnioskach dotyczących historycznych hospitalizacji z pominięciem list osób oczekujących na przyjęcie do szpitala.

Przykładowo, w sytuacji ewidentnego nadmiaru łóżek o profilu gruźlicy i chorób płuc wskaźniki proponowanej metodologii określają ich deficyt na poziomie 310 łóżek. Przy ogromnym nadmiarze łóżek o profilu gruźlicy i chorób płuc w woj. lubelskim formułowane wnioski zmierzają do zwiększenia w tym województwie dotychczasowego potencjału o dalsze 120 łóżek?!

Tabela 5.8. 2 Optymalna i szacowana liczba łóżek na oddziałach onkologicznych (str. 97) Jest to jedna z kolejnych kluczowych analiz zważywszy, na bardzo niebezpieczny dla bezpieczeństwa zdrowotnego ludności Polski fakt deficytu możliwości wielu ośrodków do natychmiastowego podjęcia skojarzonego leczenia onkologicznego osób oczekujących.  

Wnioski prezentowane ukazują w skali kraju deficyt rzędu 1700 łóżek, który w perspektywie 2012r może się zwiększyć o kolejne 660 łóżek. Jednocześnie występują w analizie województwa (lubuskie, małopolskie, mazowieckie i warmińsko-mazurskie) gdzie wskaźnik łóżek (0,6-0,8) występuje na poziomie połowy minimalnych potrzeb.

Łóżka onkologiczne Proponowane wskaźniki PZH postulują tymczasem dalsze zmniejszenie potencjału łóżek onkologicznych w woj. małopolskim o 40?!, a w lubuskim o 10?!  

Łóżka onkologiczne W materiałach PZH odnoszących się do województwa mazowieckiego, istnieje nawet propozycja zmniejszenia łóżek onkologicznych o 100 w perspektywie roku 2012. Jest to nie do przyjęcia i musi być traktowane jako bardzo poważny sygnał skłaniający do gruntownej weryfikacji zastosowanej metody.

Łóżka kardiochirurgii Również nie do przyjęcia, jako nie uwzględniające dynamiki potrzeb zdrowotnych są wnioski określające nadmiar łóżek w kardiochirurgii na poziomie 200 oraz neurochirurgii i neurotraumatologii na poziomie 40 łóżek w skali kraju.

Łóżka kardiochirurgii Prowadzi to do postulowania w proponowanych wskaźnikach zmniejszenia łóżek kardiochirurgicznych w mazowieckim o 80, w wielkopolskim o 40, a w warmińsko-mazurskim (które wszystkich tego rodzaju łóżek ma 30 – do zmniejszenia o 10. Jest to kuriozalne!  

Reasumując, aby sieć szpitali nie pozostała propagandowym sloganem, ale wzięła rzeczywisty udział w odczuwalnej dla pacjentów poprawie ich bezpieczeństwa zdrowotnego powinno się na pierwszym planie postawić funkcję szpitala ratującą życie, funkcję dla której nie ma alternatywy!!