ODMA OPŁUCNOWA Grażyna Opowicz

PODZIAŁ PATOGENETYCZNY ZE WZGLĘDU NA PRZYCZYNĘ : Odma urazowa – powstaje pod wpływem tępego lub drążącego urazu klp. Jej postacią jest o.jatrogenna, będąca najczęściej powikłaniem: Transtorakalnej biopsji cienkoigłowej Wprowadzenia cewnika do żył centralnych z dojścia nadobojczykowego Toracetezy przezoskrzelowej biopsji płuca Przezskórnej biopsji opłucnej Wentylacji dodatnim ciśnieniem Odma samoistna – wszystkie przypadki odmy, kt.przyczyną nie był uraz klp, dzieli się na Pirwotną :u osób wcześniej zdrowych,bez objawów choroby płuc Wrórną : rozwijającą się na podłożu chorób ukł.oddechowego Odma prężna (inaczej wentylowa, odma z nadciśnieniem,zastawkowa)-.

PODZIAŁ PATOGENETYCZNY ZE WZGLĘDU NA MECHANIZM : Zamknięta-do jamy opłucnej przedostaje sięjednorazowo il.powietrza, mogąca się wchłonąć Otwarta – powietrze swobodnie przedostaje się do jamy opłucnowej przez otwór w klp lub w oskrzelu i tą samą drogą się wydostaje;następstwem bywają ‘wahadłowe ruchy śródpiersia’,kt.mogą spowodować odruchowe zatrzymanie czynności serca Prężna (wentylowa) w otworze,kt. napływa powietrze, tworzy się zastawka i w czasie każdego wdechu powietrze przedostaje się do jamy opłucnej, nie mogąc się z niej wydostać w czasie wydechu.W efekcie cisnienie wewnątrzoplucnowe podczas wydechu, przewyższa ciśnienie atmosferyczne i stale rośnie – czego konsekwencją jest uciśnięcie płuca po stronie uszkodzenia, przesunięcie śródpiersia na stronę nieuszkodzoną, uciśnięcie drugiego płuca, uciśnięcie dużych naczyń żylnych, zmniejszenie powrotu żylnego oraz zmniejszenie rzutu serca. Skutkiem tych zmian jest nagła hipotensja i hipoksemia-może dojść do nagłego zatrzymania krążenia.JEST STANEM BEZPOŚRENIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA!

PODZIAŁ PATOGENETYCZNY ZE WZGLĘDU NA WIELKOŚĆ : Szerokość komory odmowej = odległość między ścianą klatki piersiowej a opłucną trzewną(brzegiem płuca) w RTG klp w projejcji PA MAŁA <2cm DUŻA >2 cm

EPIDEMIOLOGIA Zapadalność na samoistną odmę opłucnową ocenia się na 7,4-24/100000/rok u mężczyzn(najczęściej u młodych, szczupłych,wysokich) i na 1,2-9,8/100000/rok u kobiet. Około połowy przypadków to pierwotna odma samoistna. Najwięcej zachorowań obserwuje się w grupie >20r.ż., rzadko powyżej 40 r.ż. Szczyt zachorowań na wtórną postać odmy obserwuje sięw grupie wiekowej 60-70 lat, zapadalność mężczyzn >75 r.ż. Ocenia się na 60/100000/rok

ETIOLOGIA ODMA SAMOISTNA PIERWOTNA: -pękniecie pęcherzyka/ów rozedmowych zlokalizowanych najczęściej w szczytowych partiach płuc(zab.wrodzone/stan zapalny/zab.wentylacji obocznej/miejscowe niedokrwienie/zaburzenie odżywiania/nikotynizm) ODMA WTÓRNA: -rozdęcie i pękanie obwodowych oskrzelików i miązszu płuc (zw.z obturacjądystalnych części ukł.oddech., lub osłabienia/zniszczenia tk.płuc lub opłucnej). Jednostki chorobowe, w kt. często dochodzi do odmy wtórnej: Choroby dróg oddechowych ( POCHP,rozedma/mukowiscydoza,ciężka astma) Choroby infekcyjne ( zakażenie Pseudomonas jiroveci u chorych na AIDS)/gruzlica płuc) Choroby śródmiąższowe (limfangioleiomatoza/histiocytoza X/samoistne włoknienie płuc/sarkoidoza) Układowe choroby tk.łącznej(RZS,ZZSK,SM) Choroby rozrostowe (guz płuca/mięsak) Inne (z.Marfana/z.Ehlersa-Danlosa,z.Birt-Hogg-Dube,homocystynuria/endometrioza)

OBRAZ KLINICZNY Ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym Duszność Kaszel Tachykardia(>140hb/min,hipotonia, sinica=>odma prężna) Poszerzenie jednej połowy klp, powłóczenie zajętą połową klp, przesunięcie tchawicy na stronę zdrową Nadmiernie jawny lub bębenkowy odgłos opukowy,osłabienie/zniesienie drżenia głosowego, cichy/zniesiony szmer pęcherzykowy Zespół Hornera

ANATOMIA

Opłucna płucna Składa się z dwóch blaszek: opłucnej ściennej opłucnej płucnej. Między tymi blaszkami znajduje się jama opłucnej. Opłucna ścienna przylega do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej, do narządów śródpiersia i przepony. Opłucna płucna otacza całą powierzchnię płuca (z wyjątkiem wnęki płuc) wnikając do szczelin międzypłatowych i z ich szczelin przechodzi z jednego płata w drugi. W jamie opłucnej znajduje się kilka mililitrów płynu surowiczego, który zmniejsza tarcie przy oddychaniu. BUDOWA Jest to cienka blaszka wysłana jednowarstwowym nabłonkiem płaskim, wskutek czego jest gładka i lśniąca. Nabłonek spoczywa na tkance łącznej, ułożonej w parę warstw pęczków włókien klejodajnych i sieci sprężystych. Najgłębsza warstwa łącznotkankowa—tkanka podopłucnowa (albo podsurowicza) — w ścianie klatki piersiowej nosi nazwę powięzi wewnątrz piersiowej (fascia endothoracica). Opłucna wydziela niewielką ilość płynu surowiczego, który zwilża nabłonek, co tym bardziej ułatwia ślizganie się bez tarcia jednej blaszki o drugą. Jama opłucnej jest więc szczeliną ślizgową, która umożliwia ruchy płuca w stosunku do ściany klatki piersiowej. Cienka blaszka opłucnej jest wybitnie przezroczysta, tak że prześwieca barwa tkanek, które pokrywa: czy tkanki płucnej, czy tkanki tłuszczowej podsurowiczej, naczyń krwionośnych, mięśni, nerwów itd. Opłucna stanowi więc gładką blaszkę pokrywającą odpowiednie części ścian jamy klatki piersiowej czy płuca. Wskutek spraw chorobowych przezroczystość. połysk i gładkość opłucnej mogą zanikać; powierzchnia jej staje się szorstka, a wtedy oddychanie jest bolesne i przykładając ucho do klatki piersiowej wysłuchujemy szmery (tarcie); są one oznaką, że blaszki opłucnej przesuwają się jedna o drugą. Na ogól jednak opłucna płucna »trzyma się« opłucnej ściennej, do której przylega, wskutek ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej.

Napięcie płucne Ciśnienie powietrza wielkości jednej atmosfery działa z jednej strony od zewnątrz na klatkę piersiową, z drugiej od wewnątrz przez światło dróg oddechowych na powierzchnię wewnętrzną płuc. Oprócz tego istnieją inne siły działające na klatkę piersiową i płuca. W toku kształtowania się klatki piersiowej i płuc wytwarza się sprężyste napięcie płuc - działające do wewnątrz oraz sprężyste napięcie ścian klatki piersiowej - działające na zewnątrz. Przeciwstawne działanie obu sił sprężystych wywołuje ujemne ciśnienie w jamie opłucnej (między ścianą klatki piersiowej i płucem), mniejsze od atmosferycznego. To zjawisko tłumaczy fakt, że płuco w fazie wdechu jest pociągane przez ścianę klatki piersiowej, mimo że nie jest z nią niczym połączone. Sprężyste napięcie płuc (pociąganie płucne) ma działanie ssące na wewnętrzną powierzchnię ściany klatki piersiowej.

ROZPOZNANIE RTG klatki piersiowej Obecność linii odpowiadającej opłucnej płucnej oddalonej od pozostałych struktur klp ,brak rysunku tk.płucnej między ścianą klp a granicą płuca;w części przypadków płyn w opłucnej

RTG klp

TK klp – pomocne w różnicowaniu odmy od pęcherzyka rozedmowego, oraz potwierdzeniu odmy jeśli w projekcji PA RTG klp rozpoznanie utrudnia odma podskórna

ROZPOZNANIE cd. PULSOKSYMETRIA I GAZOMETRIA KRWI TĘTNICZEJ Zmniejszenie SaO2 i hipoksemia (zwł. W dużej odmie prężnej), niekiedy hiperkapnia i kwasica oddechowa (zwł.w odmie wtórnej) EKG - odma lewostronna :odchylenie osi serca w prawo, zmniejszenie amplitudy załamków R w odprowadzeniach przedsercowych, zmniejszenie amplitudy QRS , odwrócenie załamków T w odprowadzeniach przedsercowych - odma prawostronna: zmniejszenie amplitudy zespołw QRS w odprowadzeniach przedsercowych , zwiększenie amplitudy załamka R oraz zmniejszenie amplitudy załamka S w odprowadzeniu V2