ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Lek. med. Andrzej Machalica Szpitalny Oddział Ratunkowy ZOZ Oświęcim SPZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe Krakowskie Pogotowie Ratunkowe ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO POSTĘPOWANIE ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO i SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO

Definicja OZW Ostry Zespół Wieńcowy jest to zespół objawów chorobowych wywołanych gwałtownym zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia wieńcowe i w konsekwencji niedotlenieniem mięśnia serca.

Postacie kliniczne OZW Niestabilna dławica piersiowa Zawał mięśnia serca bez uniesienia ST (NSTEMI) No ST Elevation Infarct Zawał mięśnia serca z uniesieniem ST (STEMI) ST Elevation Ifarct Nagła śmierć sercowa

Niestabilna dusznica bolesna Nie ma martwicy komórek mięśnia serca Ujemne badania enzymatyczne (mioglobina, troponina i CK-MB) Ból wieńcowy po raz pierwszy Ból w spoczynku Ból trwający powyżej 20 minut Ból występujący (angina cresscendo) - coraz częściej - przy coraz mniejszym wysiłku - coraz dłużej trwający

Zawał mięśnia serca bez uniesienia ST (NSTEMI) Zamknięcie naczynia wieńcowego na 20-60 minut lub niecałkowite zamknięcie Martwica komórek mięśnia serca, niewielki obszar martwicy Nie ma patologicznego załamka Q, uniesienia ST w EKG ani świeżego bloku lewej odnogi pęczka Hissa Dodatnie badanie enzymatyczne krwi (mioglobina, troponina, CK-MB)

Zawał mięśnia serca z uniesieniem ST (STEMI) Zamknięcie naczynia wieńcowego na ponad 60 minut Martwica mięśnia sercowego - duży obszar, pełna grubość ściany Typowe zmiany w ekg: - uniesienie ST - blok lewej odnogi pęczka Hissa - patologiczny załamek Q. Dodatnie badanie enzymatyczne krwi (mioglobina, troponina, CK-MB)

Ból/dyskomfort w klatce piersiowej Na 100 chorych z takimi dolegliwościami 20-25 ma dolegliwości wieńcowe. Na 100 chorych z dolegliwościami wieńcowymi: 40 niestabilna dusznica bolesna: de novo, crescendo, spoczynkowa (10% zgłaszajacych się) 40 NSTEMI (10% zgłaszających się) 20 STEMI (5% zgłaszających się)

Ból/dyskomfort w klatce piersiowej 30% chorych z zawałem, 18% chorych z każdą postacią OZW 4,5% chorych z dolegliwościami w klatce piersiowej zginie w ciągu 30 dni jeżeli nie zostanie prawidłowo zdiagnozowanych i właściwie leczonych 5% chorych z zawałem 3% chorych z każdą postacią OZW 0,75% chorych z dolegliwościami w klatce piersiowej zginie w ciągu 30 dni pomimo prawidłowego rozpoznanie i leczenia 35 lat temu wskaźnik zgonów w zawale serca w ciągu 30 dni od zachorowania wynosił 35%

Zawał bezbólowy Przyczyny: wiek, płeć żeńska, cukrzyca, sterydoterapia, leczenie przeciwbólowe Objawy: zasłabnięcie, utrata przytomności, spadek CTK, duszność, nudności, wymioty, uczucie ogólnego rozbicia, bóle mięśniowe, stan podgorączkowy, gorączka

Rodzaje badań diagnostycznych Bezsensowne (lipidogram w OZW, EEG w diagnostyce guza mózgu) Sensowne Dyskryminacyjne (EKG, mioglobina, troponina CKMB w OZW) – pozwalają chorobę rozpoznać Lokalizacyjne (EKG, echo, koronarografia w OZW) – pozwalają chorobę zlokalizować Przeglądowe (cukier, kreatynina, elektrolity, morfologia, parametry układu krzepnięcia w OZW)

Rozpoznanie i różnicowanie postaci OZW Niepowikłany ostry zespół wieńcowy rozpoznajemy na podstawie wywiadu (badanie podmiotowe) Badanie fizykalne (przedmiotowe), jeśli nie ma powikłań jest bez znaczenia dla rozpoznania Potwierdzeniem rozpoznania zawału serca jest: - EKG (charakterystyczne w 90% przypadków STEMI - test dyskryminacyjny i lokalizacyjny) – na miejscu zdarzenia - badanie enzymatyczne (mioglobina, troponina i CK-MB test dyskryminacyjny rzadko fałszywie dodatni, nigdy fałszywie ujemny, ważny w różnicowaniu dusznicy niestabilnej i NSTEMI, niestety dodatni dopiero 2-6 godzin po wystąpieniu niedokrwienia serca) – w SOR, w przyszłości szybkie testy w POZ, ZRM - echokardiografia (test dyskryminacyjny i lokalizacyjny potwierdzenie strefy akinezy, hipokinezy, dyskinezy mięśnia serca - potwierdza rozpoznanie i wskazuje obszar niedokrwienia) - gdzie można go wykonać???

EKG nie diagnostyczne EKG prawidłowe (10% zawałów serca) Zmiany stare utrwalone: - rozrusznik, LBBB, tętniak lewej komory Zmiany nie wieńcowe: dyselektrolitemie, mocznica, oparzenia, krwotok mózgowy, nadciśnienie tętnicze (przeciążenie i przerost lewej komory)

Rozpoznanie i różnicowanie OZW OZW należy różnicować z chorobami wywołującymi podobne dolegliwości z układów i narządów: sercowo-naczyniowego ściany klatki piersiowej (mięśnie, szkielet) oddechowego przewodu pokarmowego psychogenne

Rozpoznanie i różnicowanie OZW Należy rozpoznać jak najszybciej OZW i te choroby, które podobnie jak OZW zagrażają życiu i jak najszybciej wdrożyć adekwatne postępowanie.

Rozpoznanie i różnicowanie OZW CHOROBY UKŁADU SERCOWO NACZYNIOWEGO Tamponada serca – triada Becka Rozwarstwienie aorty – wstrząs, szmer rozkurczowy, różnica CTK między kończynami Zatorowość płucna – duszność, tachypnoe, tachykardia, spadek SaO2 Zapalenie osierdzia Zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia Kardiomiopatie Zaburzenia rytmu (ciężkie, o nie wieńcowym podłożu)

Rozpoznanie i różnicowanie OZW CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO Odma (wentylowa – prężna) – ból jednostronny, duszność, zmiany osłuchowe Odma inna Zapalenie opłucnej (z wysiękiem lub bez) Zapaleni płuc

Rozpoznanie i różnicowanie OZW CHOROBY ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ Dyskopatie (szyjna i piersiowa) z nerwobólem Uraz (złamanie żeber) Półpasiec (zoster) Inne neuropatie Zapalenie chrząstek żebrowych (zespół Tietza)

Rozpoznanie i różnicowanie OZW CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO Kolka wątrobowa, zapalenie pęcherzyka i/lub dróg żółciowych Choroba wrzodowa z perforacją przewodu pokarmowego – cisza w brzuchu, objawy otrzewnowe Choroba wrzodowa bez perforacji Zapalenie przełyku (refluksowe) Ostre zapalenie trzustki Perforacja przełyku z zapaleniem śródpiersia (zespół Boerhaave) – ból po łyku zimnego płynu

Rozpoznanie i różnicowanie OZW DOLEGLIWOŚCI O PODOŁOŻU PSYCHICZNYM Somatyzacja (ból psychogenny, nerwica wegetatywna, nerwica serca) Zaburzenia lękowe (napady lęku panicznego) Depresja (nerwica depresyjna i psychoza) NAWET JEŚLI BÓL USTĄPIŁ PO RELANIUM (leczeniu sedatywnym) KAŻDY BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ WYMAGA DIAGNOSTYKI EKG I ENZYMATYCZNEJ

Rozpoznanie i różnicowanie OZW W CZASIE ZBIERANIA WYWIADU I BADANIA FIZYKALNEGO TRZECI CZŁONEK ZESPOŁU ZRM WYKONUJE EKG JEŚLI EKG JEST DIAGNOSTYCZNE kontakt z pracownią hemodynamiki oraz wykluczenie/potwierdzenie innych chorób zagrażających życiu (tamponada, rozwarstwienie, perforacja, zatorowość płucna?)

Rozpoznanie i różnicowanie OZW W CZASIE ZBIERANIA WYWIADU I BADANIA FIZYKALNEGO TRZECI CZŁONEK ZESPOŁU ZRM WYKONUJE EKG JEŚLI EKG JEST NIEDIAGNOSTYCZNE (WĄTPLIWE, NIE DO INTERPRETACJI, PRAWIDŁOWE) wykluczenie/potwierdzenie innych chorób zagrażających życiu (tamponada, rozwarstwienie, perforacja, zatorowość płucna?) i kontakt z pracownią hemodynamiki

TIME IS MUSCLE CZAS TO MIĘSIEŃ

Decyzja Zatrzymanie krążenia – resuscytacja na miejscu zdarzenia STEMI – decyzja o leczeniu inwazyjnym – pracownia hemodynamiki Niestabilna dusznica – decyzja o leczeniu zachowawczym – SOR NSTEMI – strefa półcienia (ciśnienia = pres u zespołu)

Cechy kliniczne zawału serca (PRES): Strefa półcienia Cechy kliniczne zawału serca (PRES): Pain - typowy ból Risk factors - obecność czynników ryzyka zawału: nadciśnienie, choroba wieńcowa, miażdżyca innych naczyń, zawał lub udar mózgu przebyty, otyłość, palenie papierosów, cukrzyca, EKG niecharakterystyczne zmiany w ekg: obniżki ST, wysokie szpiczaste, płaskie lub ujemne T, zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodnictwa (bloki AV) Signs - objawy kliniczne uszkodzenia serca: arytmia, spadek ciśnienia, wstrząs, duszność, spadek SaO2, zastój w krążeniu płucnym, lęk Upoważniają do podejrzewania zawału NSTEMI zanim inne badania potwierdzą lub wykluczą takie rozpoznanie, co powinno skutkować porozumieniem i ewentualnie skierowaniem pacjenta do pracowni hemodynamiki (wyjście z półcienia)

Rozpoznanie i różnicowanie OZW NA CO ZWRÓCIĆ UWAGĘ W BADANIU Stan ogólny: tętno (miarowość, częstość, wypełnienie) Wypełnienie żył szyjnych Nawrót kapilarny CTK (wartość, ciśnienie tętna, różnice na kończynach) Tony serca (głośność, czystość) Osłuchiwanie płuc (symetria, zastój) Opukiwanie klatki piersiowej jeśli jest asymetria osłuchowa Osłuchanie i palpacja brzucha (obecność perystaltyki, napięcie powłok, obrona mięśniowa, powiększenie wątroby) SaO2

Leczenie OZW w miejscu zachorowania i w SOR Morfina – jeśli jest ból, duszność Oxygen (tlen - O) – SaO2<95 Nitrogliceryna - jeżeli nie ma niskiego ciśnienia i objawów zawału prawej komory (uniesienia ST na ścianie dolnej), zażywanie blokerów fosfodiesterazy (viagra) w wywiadzie Aspiryna - jeżeli nie ma uczulenia na salicylany ani skazy krwotocznej MONA

Leczenie zawału serca w miejscu zachorowania i SOR Morfina 5-10mg iv Oxygen 10-12 l/min Nitrogliceryna 0,5 mg sl Aspiryna 300 mg po Clopidogrel (Plavix) 300mg po – NSTEMI 600mg po – STEMI Heparyna – 5000j iv MONACH

Sytuacje szczególne Chory na aspirynie – nie podawać ASA Chory na clopidogrelu – nie podawać clopidogrelu Chory na acenokumarolu – nie podawać heparyny, podać przeciwpłytkowe A NAJLEPIEJ ZAPYTAĆ HEMODYNAMISTĘ – OPERATORA CO SOBIE ŻYCZY W KONKRETNYM PRZYPADKU

Algorytm postępowania ZRM Podejrzenie OZW w wywiadzie EKG natychmiast STEMI nie ma STEMI podejrzenie NSTEMI nie ma podejrzenia NSTEMI MONACH hemodynamika MONACH MONA hemodynamika SOR

Leczenie powikłań OZW w miejscu zachorowania i w SOR Zaburzenia rytmu Nie stosujemy profilaktyki farmakologicznej zaburzeń rytmu (każdy lek antyarytmiczny jest proartmiczny) Tachyarytmie - Betaadrenolityki - blokery receptora adrenergicznego - Blokery kanału sodowego – amiodaron - Stabilizator błony komórkowej – lidocaina - Kardiowersja - Adenozyna? Bradyarytmie Atropina – o ile nie ma bloku AV IIst Mobitz II, bloku zaawansowanego IIst 2:1, bloku IIIst Elektrostymulacja

Leczenie powikłań OZW w miejscu zachorowania i w SOR Niewydolność krążenia z wysokim RR Morfina Nitrogliceryna Furosemid Niewydolność krążenia z niskim RR Aminy presyjne (dopamina, dobutamina, dopeksamina) Niewydolność krążenia w przebiegu zawału prawej komory Płyny

Leczenie w czasie transportu Monitorowanie chorego: dolegliwości, objawów i parametrów życiowych (tt, RR, SaO2, ekg) Podawanie leków z grupy MONACH Leczenie powikłań

Rozpoznanie i różnicowanie w SOR PONOWNA PROCEDURA JAK W ZRM PIELĘGNIARKA/RATOWNIK POBIERA BADANIA: 1/ dyskryminacyjne: TNI, CK-MB, mioglobina 2/ do wdrożenia leczenia: morfologia, koagulologia, biochemia: glukoza, kreatynina, elektrolity, AlAT, AspAT, bilirubina, grupa krwi (trzeba się liczyć z CABG po nieudanej PCI – to jest operacja) MONITOROWANIE KONTROLNE EKG co 1 godz. lub częściej

Algorytm postępowania w SOR Powtórzenie algorytmu ZRM + badania enzymatyczne troponina, CKMB, mioglobina(?) dodatnie ujemne MONACH Kontrola EKG co 1 godzinę hemodynamika dodatnie ujemne MONACH Badania enzymatyczne j.w. za 4-6 h hemodynamika dodatnie ujemne MONACH Leczenie zachowawcze szpitalne lub ambulatoryjne hemodynamika

Leczenie reperfuzyjne Powinno dotyczyć wszystkich zawałów serca STEMI i NSTEMI Inwazyjne - przezskórne - chirurgiczne Fibrynolityczne

Leczenie inwazyjne Polega na wykonaniu: Koronarografii Koronaroplastyki Założeniu stentów Pomostowaniu aortalno-wieńcowym lub rewaskularyzacji z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej

Leczenie inwazyjne przezskórne Jest optymalnym rozwiązaniem dla pacjenta, jego otoczenia i społeczeństwa Skraca czas hospitalizacji i niezdolności do pracy do kilku dni Pozwala na zminimalizowanie liczby utraconych komórek mięśnia serca Zapobiega niewydolności krążenia Radykalnie zmniejsza śmiertelność (do 5%)

Leczenie inwazyjne przezskórne Powinno być wdrożone w możliwie najkrótszym czasie od rozpoznania STEMI lub podejrzenia NSTEMI Pacjent powinien, po porozumieniu telefonicznym z najbliższą pracownią hemodynamiki (lub centrum koordynacyjnym leczenia OZW) być natychmiast przewieziony karetką pogotowia lub śmigłowcem HEMS do takiej pracowni z pominięciem jakichkolwiek etapów pośrednich

Leczenie inwazyjne przezskórne W Polsce jest wykonywane u około 90-95% chorych ze STEMI, czyli u około 900/1 milion mieszkańców rocznie, co stawia nas w grupie trzech najlepszych po tym względem Państw UE i świata (w grupie są też Dania i Czechy, w USA ok. 600/milion) Województwo Małopolskie jest w czołówce (ponad 950 procedur/ 1 milion) Wszyscy chorzy niezależnie od rejonizacji miejsca zachorowania i właściwości terytorialnych ZRM mają być transportowani bezpośrednio do pracowni hemodynamiki (po uzgodnieniu procedury przez telefon z miejsca zdarzenia) niezależnie od tego czy w zespole jest lekarz

Leczenie reperfuzyjne zachowawcze Stosujemy jeżeli nie ma dostępu do pracowni hemodynamiki w ciągu 90 minut lub chory nie zgadza się na leczenie inwazyjne Polega na zastosowaniu fibrynolizy (aktualnie alteplaza lub tenekteplaza – aktywatory plazminogenu lub dawniej streptokinaza) W przeciwieństwie do leczenia inwazyjnego – istnieją liczne przeciwwskazania Skuteczność mniejsza, a liczba i jakość powikłań znacznie poważniejsza niż po PCI

Niestabilna dusznica bolesna Postępowanie Leczenie początkowo jest zachowawcze W razie utrzymujących się wątpliwości czy nie jest to NSTEMI - leczenie w miejscu zachorowania jak w NSTEMI: MONA + Clopidogrel 300mg W SOR lub innym oddziale szpitalnym weryfikacja enzymatyczna i/lub echokardiograficzna by odróżnić dusznicę niestabilną od NSTEMI Jeśli okaże się NSTEMI – leczenie jest reperfuzyjne

DZIĘKUJĘ

Algorytm postępowania w miejscu zachorowania Podejrzenie OZW z wywiadu Natychmiast ekg Jeśli STEMI – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – czy jest podejrzenie NSTEMI Jeśli tak – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – MONA – po wykluczeniu innych chorób - SOR

Algorytm postępowania w SOR Podejrzenie OZW z wywiadu Natychmiast ekg Jeśli STEMI – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – czy jest podejrzenie NSTEMI Jeśli tak – MONACH - hemodynamika Jeśli nie – MONA i badanie mioglobiny?, troponiny i CK-MB Jeśli troponina i/lub lub CK-MB dodatnie – hemodynamika Jeśli troponina i CK-MB ujemne kontrolne ekg co 1 godzinę i kontrolna troponina i CK-MB za 4-6 godzin Jeśli w ekg cechy STEMI i/lub dodatnie kontrolne badanie enzymatyczne – hemodynamika Jeśli w ekg cechy STEMI i kontrolne badanie enzymatyczne ujemne – leczenie w oddziale chorób wewnętrznych lub ambulatoryjne