Działanie prewencyjne CVD WARSZTATY Jurate Klumbiene Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania

Cele warsztatów Poprawa zrozumienia różnic w głównych strategiach prewencji CVD Poprawa umiejętności planowania i prowadzenia działań prewencyjnych Aktualizacja wiedzy dotyczącej metod leczenia CVD

Program warsztatów Profil praktyki – prezentacja Planowanie potencjalnych działań, wykorzystujących strategie populacyjne, strategie wysokiego ryzyka oraz prewencję wtórną CVD – praca grupowa Wyniki pracy grupowej – prezentacja Główne strategie prewencji CVD - wykład

Opis praktyki I. Profil ogólny Region w kraju – przemysłowy (kopalnie, huty) Warunki miejskie – miasto, ok. 200 000 mieszkańców Lokalizacja– w centrum miasta, z łatwym dostępem do transportu publicznego Rodzaj praktyki – jednoosobowa Populacja w praktyce – 2 356 osób (638 osób poniżej 18 r.ż., 472 osób powyżej 65 roku życia) Personel– 1 lekarz, 2 pielęgniarki środowiskowe, 1 pielęgniarka w praktyce, 1 położna na niepełny etat System refundacji – ubezpieczenie publiczne, per capita (pogłówne) Rejestry chorób – niedostępne Dokumentacja medyczna – tradycyjna w formie papierowej

Opis praktyki II. Nawyki związane ze stylem życia Badanie dotyczące sposobu odżywiania przeprowadzone na randomizowanej próbie populacji praktyki dało następujące wyniki: całkowite spożycie tłuszczów odpowiadało za 45% podaży energetycznej, spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych za 15%; średnie spożycie cholesterolu wynosiło 380 mg/dobę; 25% osób spożywało codziennie warzywa i owoce. 520 mężczyzn i 356 kobiet paliło tytoń. Powszechny w całej populacji był siedzący styl życia.

Opis praktyki III. Osoby z czynnikami ryzyka CVD 773 z nadciśnieniem 810 z wysokim poziomem cholesterolu 346 otyłych i 515 z nadwagą 315 mężczyzn i 200 kobiet regularni palacze tytoniu

Opis praktyki IV. Pacjenci z CVD Udar– 35 pacjentów Zawał serca w wywiadzie – 27 pacjentów Dusznica bolesna – 29 pacjentów Migotanie przedsionków – 24 pacjentów Niewydolność serca – 19 pacjentów

Zadania do pracy w grupach Przygotowanie kompleksowego planu działań prewencyjnych w zakresie CVD stosując poniższe strategie: Strategia populacyjna Strategia wysokiego ryzyka Profilaktyka wtórna

Prezentacja wyników pracy grupowej – dyskusja plenarna

Główne strategie prewencji CVD (wykład oparty na europejskich wytycznych dotyczących prewencji chorób w praktyce klinicznej, 2007)

PRZESŁANKI PRZEMAWIAJĄCE ZA AKTYWNYM PODEJŚCIEM DO PREWENCJI CHORÓB UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO CVD są główną przyczyną przedwczesnych zgonów w większości populacji europejskich. Odpowiedzialną patologią jest zazwyczaj miażdżyca tętnic. Do zgonu, zawału serca i udaru może dojść nagle, zanim dotrze pomoc lekarska. Masowe występowanie CVD jest silnie związane ze stylem życia i modyfikowalnymi czynnikami ryzyka. Wykazano, że modyfikacja czynników ryzyka zmniejsza umieralność i chorobowość CVD, w szczególności u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem.

PREWENCJA PIERWOTNA CVD Strategia populacyjna – służąca zmienianiu, w całej populacji, czynników związanych ze stylem życia i środowiskowych oraz ich determinantów społecznych i ekonomicznych, które są ukrytą przyczyną masowego występowania CVD Strategia wysokiego ryzyka – zidentyfikowanie osób obciążonych wysokim ryzykiem oraz działania mające obniżyć u nich poziom czynników ryzyka

PREWENCJA WTÓRNA CVD Wczesne wykrywanie i powstrzymywanie incydentów CVD oraz progresji chorób u pacjentów z potwierdzonym naczyniowo-sercowym uszkodzeniem narządów lub chorobą układu sercowo-naczyniowego.

PRIORYTETY W PREWENCJI CVD 1. Pacjenci z potwierdzonymi chorobami CVD na tle miażdżycowym. 2. Osoby bezobjawowe obarczone wysokim ryzykiem rozwoju CVD ze względu na: a) obecność wielu czynników ryzyka prowadzących do 10-letniego ryzyka ≥ 5% (lub jeżeli ekstrapoluje się do 60 roku życia) incydentu CVD zakończonego zgonem b) wyraźnie podwyższony poziom izolowanych czynników ryzyka: cholesterol ≥ 8 mmol/l, cholesterol LDL ≥ 6 mmol/l, ciśnienie tętnicze ≥ 180/110 mmHg c) cukrzyca typu 2 i cukrzyca typu 1 z mikroalbuminurią 3. Bliscy krewni (krewni pierwszego stopnia) a) pacjentów z wczesnym początkiem CVD na tle miażdżycowym b) osób bezobjawowych obciążonych szczególnie wysokim ryzykiem

CELE W PREWENCJI CVD (I) Pomoc osobom z niskim ryzykiem CVD, aby utrzymać ten stan przez całe życie oraz pomoc pacjentom z podwyższonym całkowitym ryzykiem CVD w redukcji ryzyka.

CELE W PREWENCJI CVD (II) Osiągnięcie cech osób, które dążą do bycia zdrowym: Niepalenie tytoniu Zdrowa dieta Aktywność fizyczna: 30 min. umiarkowanych ćwiczeń codziennie BMI < 25 kg/m2 RR< 140/90 mmHg Cholesterol całkowity < 5 mmol/l Cholesterol LDL < 3 mmol/l Glikemia < 6 mmol/l

CELE W PREWENCJI CVD (III) Uzyskanie ścisłej kontroli czynników ryzyka u osób obciążonych wysokim ryzykiem, a zwłaszcza u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem CVD i cukrzycy: - RR< 130/80 mmHg jeżeli wykonalne - Cholesterol całkowity < 4,5 mmol/l, również < 4mmol/l jeżeli wykonalne - Cholesterol LDL < 2,5 mmol/l również < 2mmol/l jeżeli wykonalne - Glukoza na czczo < 6 mmol/l

CELE W PREWENCJI CVD (IV) Rozważenie farmakoterapii kardioprotekcyjnej u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem, a zwłaszcza u tych z potwierdzonym rozpoznaniem CVD na tle miażdżycowym.

SYSTEM OCENY WARTOŚCI RYZYKA (HeartScore, www.escardio.org) Oparty na największej bazie danych z 12 europejskich badań kohortowych Przewiduje incydenty CVD o śmiertelnym przebiegu na przestrzeni 10 lat Integracja poniższych czynników ryzyka: - płeć - wiek - palenie tytoniu - skurczowe ciśnienie tętnicze - cholesterol (cholesterol całkowity, współczynnik cholesterol/HDL) Wartość progowa dla grupy ryzyka określono na ≥ 5%

TABELA RYZYKA DLA KRAJÓW O NISKIM RYZYKU

TABELA RYZYKA DLA KRAJÓW O WYSOKIM RYZYKU

ZDEFINIOWANIE WYSOKIEGO CAŁKOWITEGO RYZYKA ROZWOJU INCYDENTU SERCOWO-NACZYNIOWEGO O ŚMIERTELNYM PRZEBIEGU 1. Pacjenci z potwierdzoną chorobą układu sercowo-naczyniowego 2. Osoby asymptomatyczne, u których występuje : 2.1. Wiele czynników ryzyka prowadzących do 10-letniego ryzyka ≥ 5% teraz lub po ekstrapolacji do 60 roku życia 2.2. Wyraźne podwyższenie poziomów pojedynczych czynników ryzyka: cholesterol całkowity ≥ 8 mmol/l, cholesterol LDL ≥ 6 mmol/l, ciśnienie tętnicze ≥ 180/110 mmHg 2.3. Cukrzyca typu 2 i cukrzyca typu 1 z mikroalbuminurią

Osoby z obciążonym wywiadem rodzinnym w zakresie przedwczesnej CVD. RYZYKO CVD MOŻE BYĆ WYŻSZE NIŻ WSKAZANE W TABELI W NASTĘPUJĄCYCH PRZYPADKACH: Osoby wiodące siedzący tryb życia lub otyłe, zwłaszcza z otyłością centralną. Osoby bezobjawowe z przedklinicznym potwierdzeniem miażdżycy (np. CT, USG). Osoby z obciążonym wywiadem rodzinnym w zakresie przedwczesnej CVD. Osoby z niskim poziomem cholesterolu HDL i wysokim poziomem trójglicerydów. Osoby z cukrzycą – pięciokrotnie wyższe ryzyko u kobiet z cukrzycą oraz trzykrotnie wyższe ryzyko u mężczyzn z cukrzycą w porównaniu do osób bez cukrzycy.

ZESPÓŁ METABOLICZNY Określenie to dotyczy połączenia kilku czynników, które mają skłonność do wspólnego grupowania się w przebiegu otyłości centralnej – nadciśnienie tętnicze, niski poziom cholesterolu HDL, podwyższony poziom trójglicerydów oraz podwyższony poziom glukozy we krwi – zwiększając ryzyko cukrzycy i CVD. Oznacza to, że jeżeli jeden z elementów zostanie rozpoznany, wskazane jest poszukiwanie kolejnych, łącznie z aktywnym podejściem do leczenia wszystkich tych czynników. Aktywność fizyczna i kontrola masy ciała może radykalnie zredukować ryzyko zachorowania na cukrzycę u osób z zespołem metabolicznym.

TABELA RYZYKA WZGLĘDNEGO Osoby niepalące Palacze tytoniu Ciśnienie skurczowe krwi (mmHg) Rycina 6 Tabela ryzyka względnego. © The European Society of Cardiology.

POSTĘPOWANIE Z CZYNNIKAMI RYZYKA CVD W PRAKTYCE KLINICZNEJ Behawioralne czynniki ryzyka - Zaprzestanie palenia tytoniu - Stosowanie zdrowej diety - Zwiększenie aktywności fizycznej Postępowanie z pozostałymi czynnikami ryzyka - Redukcja nadwagi i otyłości - Kontrola ciśnienia tętniczego - Kontrola lipidów osocza - Cukrzyca - Zespół metaboliczny

FARMAKOTERAPIA KARDIOPROTEKCYJNA Kwas acetylosalicylowy u praktycznie każdego pacjenta z potwierdzonym rozpoznaniem CVD oraz u osób z >10% ryzykiem SCORE po kontroli ciśnienia tętniczego. -blokery po zawale serca oraz, w małych, stopniowo zwiększanych dawkach u pacjentów z niewydolnością krążenia. Inhibitory ACE u pacjentów z dysfunkcją lewokomorową oraz u pacjentów z cukrzycą z nadciśnieniem tętniczym lub nefropatią. Leki antykoagulacyjne u osób ze zwiększonym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza w przypadku migotania przedsionków.