Postępowanie w cukrzycy WARSZTATY Dimitris Karanasios

WPROWADZENIE Znaczenie postępowania w cukrzycy w podstawowej opiece zdrowotnej Rola lekarza pierwszego kontaktu/ lekarza rodzinnego w codziennej praktyce

TEMATY Rozpoznawanie i postępowaniecukrzycy Główne powikłania cukrzycy Strategie opieki zorientowane na pacjenta służące uzyskaniu intensywnej kontroli glikemii Wsparcie dla pacjentów poprzez edukację na temat samodzielnego postępowania cukrzycy

“Pomimo tych samych celów, treść tych wytycznych jest odmienna.” Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy (ADA – AACE/ACE – EASD – IDF) i różnice między nimi “Pomimo tych samych celów, treść tych wytycznych jest odmienna.” Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations? Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy i różnice między nimi “Wytyczne ADA/EASD oferują praktyczne algorytmy, pomagające w rozpoczęciu i modyfikowaniu farmakoterapii cukrzycy ze szczegółowymi opisami opcji terapeutycznych. Natomiast dokument IDF skupia się na roli hiperglikemii poposiłkowej i rekomenduje obniżenie docelowej wartości HbA1c do 6,5% w odróżnieniu od wytycznych ADA/EASD, w których jest mowa o wartości 7%.’’ Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations? Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy i różnice między nimi “Uważna analiza treści wytycznych sugeruje, że konsensus ADA/EASD może być bardziej użyteczny w codziennej praktyce klinicznej niż zalecenia IDF, które nie oferują konkretnego algorytmu terapii”. Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations? Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy i różnice między nimi “Przykładowo, opracowane przez endokrynologów, wytyczne ACE/AACE ustalają bardziej agresywne wartości docelowe A1C niż wytyczne ADA/EASD (≤ 6,5% w porównaniu do < 7%); stratyfikują one również pacjentów na grupy bez terapii i grupy leczone. W odróżnieniu od tego wytyczne ADA/EASD nie obejmują stratyfikacji i są bardziej ogólne.” Robertson C. Translating Guidelines into Primary Care of Patients With Type 2 Diabetes: What's New About ADA/EASD Guidelines and the ACE/AACE Road Maps? Journal for Nurse Practitioners 2008; 4(9): 661-671. 

Główne powikłania cukrzycy Powikłania: Makronaczyniowe Miażdżyca tętnic wieńcowych Zawał serca Choroby naczyń obwodowych Choroby naczyń mózgowych Zwężenie tętnic nerkowych Powikłania: Mikronaczyniowe Retinopatia cukrzycowa Nefropatia cukrzycowa Występuje w 40% cukrzycy typu I Występuje w 20% cukrzycy typu II Neuropatia obwodowa Neuropatia autonomiczna Gastropareza Impotencja Family Practice Notebook, LLC, 2008

Główne powikłania cukrzycy Do głównych powikłań cukrzycy zalicza się: Choroba układu sercowo-naczyniowego Nefropatia cukrzycowa Retinopatia cukrzycowa Family Practice Notebook, LLC, 2008

BADANIE PRZYPADKU 58-letni mężczyzna, pozostający także pod opieką kardiologiczną, czuje się bardzo zmęczony i obawia się, że doszło do pogorszenia choroby serca. Nie ma wskaźników sugerujących nowy incydent wieńcowy. Wywiad: Rzucił palenie tytoniu 10 lat temu (40p/r) Pije 1 kieliszek czerwonego wina na dobę Angioplastyka przed 10 miesiącami Aktualne leki: Statyna, beta-bloker, aspiryna, ACE-inhibitor i lek moczopędny Badanie przedmiotowe: RR130/78 mmHg Tętno 88/min Ciężar120 kg BMI 38,3 kg/m2 Badania dodatkowe: Glukoza na czczo 220 mg/dl, HbA1c 8,4% TC 212 mg/dl, LDL 124 mg/dl, HDL 24 mg/dl iTGL 320 mg/dl

PRACA W GRUPACH – 3 GRUPY Badania dodatkowe Opracowanie planu: Badania dodatkowe Modyfikacje stylu życia oraz leki Edukacja pacjenta / samodzielne postępowanie

PREZENTACJE GRUP Plan postępowania w cukrzycy –prezentacje grupowe Dyskusja

PODSUMOWANIE Cele warsztatów Wyzwania w postępowaniu w chorobach przewlekłych

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE CUKRZYCY KRYTERIA ROZPOZNANIA CUKRZYCY 1. A1C ≥ 6,5%. Badanie powinno być przeprowadzone w laboratorium za pomocą metody certyfikowanej przez NGSP i ustandaryzowanej do odczynu DCCT. 2. FPG (glukoza w osoczu na czczo) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). „Na czczo oznacza brak spożywania kalorii przez przynajmniej 8 godzin.” 3. Glukoza w osoczu po 2 godzinach ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) podczas OGTT. Badanie powinno być przeprowadzane zgodnie z opisem Światowej Organizacji Zdrowia, stosując obciążenie glukozą w ilości równoważnej 75 g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w wodzie. U pacjentów z klasycznymi objawami hiperglikemii lub z przełomem hiperglikemicznym, przygodne stężenie glukozy ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Jakiekolwiek kryterium z 4 ale1-3 powinny zostać potwierdzone w powtórnym badaniu. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S62-S69

ZMIANY W STYLU ŻYCIA– (TLC) ATPIII Redukcja masy ciała o 10% z aktualnej masy ciała w ciągu 6 miesięcy Zmniejszenie codziennego spożycia kalorii (500 kcal-1000 kcal) Umiarkowane ćwiczenia 30 min. Codziennie. Kontrola stresu, wsparcie społeczne i ze strony rodziny, rzucenie palenia Leki obniżające poziom lipidów we krwi w przypadku, gdy nie uda się osiągnąć wartości docelowych w ciągu 6 miesięcy http: // www.nhlbi.nih.gov Kopia dla uczestników szkolenia

Farmakoterapia cukrzycy Substancja Mechanizm Narząd lub tkanka docelowa Inhibitory α-glukozydazy Pramlintyd Pochodne sulfonylomocznika i meglitynidy Peptyd glukagonopodobny - Inhibitory peptydazy dipeptylowej 4 Inhibitory α -glukozydazy Inhibicja lub opóźnienie absorpcji glukozy Zwiększenie wrażliwości mięśni na insulinę Różnicowanie komórek β lub neogeneza* Inhibicja uwalniania glukagonu Zmniejszenie lipotoksyczności Zwiększenie wątrobowej wrażliwości na insulinę Inhibicja wątrobowej glukoneogenezy Modulacja łaknienia lub funkcji AUN* Działanie antyapoptotyczne* Stymulacja biosyntezy insuliny Stymulacja korzystnego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej Supresja uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych Modulacja wydzielania adipokiny Stymulacja wydzielania insuliny Spowolnienie opróżniania żołądka (nie inhibitory peptydazy 4 dipeptydylowej * Symulacja wydzielania peptydu glukagonopodobnego Układ pokarmowy Komórki trzustki ? Ośrodkowy układ nerwowy Wątroba Mięśnie Tkanka tłuszczowa Heine RJ, Diamant M, Mbanya J-C, Nathan DM. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure? BMJ 2006; 333: 1200-1204

WSPIERANIE PACJENTÓW: CO POWINNI WIEDZIEĆ PACJENCI Redukcja ryzyka Czym jest cukrzyca typu 2: (a) niedobór insuliny i insulinooporność; (b) progresja choroby Długoterminowy wpływ podwyższonego poziomu cukru we krwi, podkreślenie znaczenia obniżenia poziomu cukru we krwi, aby uniknąć powikłań. Czym jest insulina i dlaczego ma duże znaczenie W jaki sposób modyfikacja stylu życia wpływa na powikłania długoterminowe Zdrowa dieta i aktywność W jaki sposób modyfikacja stylu życia (dieta i ćwiczenia) wpływają na poziom cukru we krwi, tzn. produkty żywnościowe podwyższające poziom cukru we krwi oraz wpływ aktywności fizycznej na poziom cukru we krwi. Monitoring Znaczenie ścisłego kontrolowania poziomu cukru we krwi – uzyskanie pożądanych wartości poziomu cukru we krwi Różnice między poziomami cukru na czczo i po posiłku Zażywanie leków W jaki sposób różne doustne leki przeciwcukrzycowe wpływają na poziom cukru we krwi Leki stosowane po posiłku Kiedy i dlaczego należy podawać insulinę Która insulina? Carolyn Robertson, Journal for Nurse Practitioners 2008; 4(9): 661-671

Wskaźniki kontroli cukrzycy “Terapia polega na kontroli hiperglikemii, w celu opanowania objawów i zapobiegania powikłaniom oraz zminimalizowania epizodów hipoglikemii.” Cele kontroli glikemii: Glikemia między 80 a 120 mg/dl w ciągu dnia Glikemia między100 a 140 mg/d w godzinach wieczornych Poziom HbA1c < 7% Merck manuals online medical library