PATOLOGIA WCZESNEJ CIĄŻY Sławomir Świderski

PORONIENIE samoistne Częstość: 12-22% wg Charda 60% (między implantacją a kliniczną manifestacją)

PRZYCZYNY anomalie chromosomowe (40-60%) czynniki anatomiczne czynnik immunologiczny przyczyny endokrynologiczne (niewydolność ciałka żółtego) niewydolność cieśniowo- szyjkowa palenie tytoniu infekcje bakteryjne, wirusowe (miejscowe i uogólnione)

PRZYCZYNY – cd. anomalie chromosomowe (40-60%) Rodzaj Częstość % Trisomia 52 16 15 13, 18, 21 9 XXX, XXY, XYY 1 Inne 27 45X 18 Triploidia 17 Tetraploidia 6 inne 7

PRZYCZYNY – cd. czynniki anatomiczne macica jednorożna (szansa donoszenia ciąży 40%) macica dwurożna (szansa donoszenia ciąży 57%) macica podwójna (szansa donoszenia ciąży 64%) przegroda macicy (szansa donoszenia ciąży 15%) mięśniaki macicy (szansa donoszenia zależy od umiejscowienia, wielkości, ilości)

Mikroorganizmy odpowiedzialne za występowania poronień Chlamydia trachomatis Listeria monocytogenes Toxoplazma gondi Cytomegalowirus Parvowirus

PORONIENIE samoistne DIAGNOSTKA objawy kliniczne wynik badania dwuręcznego USG analizy hormonalne (Beta HCG)

PORONIENIE samoistne OBJAWY KLINICZNE krwawienie z macicy skurcze macicy bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo krzyżowej

PORONIENIE samoistne DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA KRWAWIENIA WE WCZESNEJ CIĄŻY różne postacie kliniczne poronienia samoistnego ciąża pozamaciczna ciążowa choroba trofoblastyczna powikłania po poronieniu sztucznym

PORONIENIE samoistne DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA KRWAWIENIA POZA CIĄŻĄ uszkodzenia szyjki macicy, pochwy, sromu ektopia gruczołowa, polip szyjkowy rak szyjki macicy zapalenie pochwy choroby ogólnoustrojowe (zab. krzepnięcia)

PORONIENIE samoistne POSTACIE KLINICZNE poronienie zagrażające poronienie rozpoczynające się poronienie w toku poronienie niezupełne / resztki po poronieniu

PORONIENIE zagrażające WYELIMINOWAĆ infekcje (miejscowe, uogólnione) zaburzenia endokrynologiczne papierosy, alkohol, wysiłek, stres

PORONIENIE zagrażające POSTĘPOWANIE leżenie powstrzymanie się od współżycia progestageny ? leki uszczelniające śródbłonek naczyń

rozpoczynające się /w toku PORONIENIE rozpoczynające się /w toku DIAGNOSTYKA granica nieostra, zależna od stopnia nasilenia objawów klinicznych stwierdzenie elementów jaja płodowego w ujściu kanału szyjki macicy USG - szczególnie przydatne

rozpoczynające się /w toku PORONIENIE rozpoczynające się /w toku POSTĘPOWANIE kontrola parametrów życiowych (RR,HR,T) wyłyżeczkowanie jamy macicy antybiotykoterapia

rozpoczynające się /w toku PORONIENIE rozpoczynające się /w toku DALSZE ZALECENIA minimalny okres abstynencji seksualnej - 2 tyg. po poronieniu unikanie zajścia w kolejną ciążę - 2-3 mies. po poronieniu pierwsze poronienie nie uzasadnia wdrożenia dodatkowej diagnostyki rutynowa ocena kariotypu - nieuzasadniona

PORONIENIE samoistne POWIKŁANIA wstrząs hypowolemiczny 5 % perforacja macicy podczas ACU 1 % zakażenie resztki po poronieniu po ACU pourazowe zrosty wewnątrzmaciczne tzw. zespół Ashermana dysfunkcje psychiczne (lękowo-depresyjne)

zatrzymane / puste jajo płodowe PORONIENIE zatrzymane / puste jajo płodowe DEFINICJE Poronienie zatrzymane - stan w którym dochodzi do obumarcia ciąży do 22 tyg. Jej trwania, a obumarłe jajo płodowe pozostaje w jamie macicy przez różnie długi czas. Puste jajo płodowe - ciąża bezzarodkowa, gdy zarodek nie rozwinął się w pęcherzyku ciążowym lub obumarł w bardzo wczesnym etapie rozwoju i pozostaje w jamie macicy przez różnie długi czas.

zatrzymane / puste jajo płodowe PORONIENIE zatrzymane / puste jajo płodowe 10-13 Hbd poronienie zatrzymane 62,5% puste jajo płodowe 37,5 % Ciąża obumarła 2,8% Pandya PP. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7; 170-173

Nieprawidłowości ultrasonograficzne w różnych postaciach poronień Poronienie niecałkowite- powiększona macica, można znaleźć hiperechogeniczne struktury Puste jajo płodowe (blighted ovum)- pusta jama zarodkowa, bez widocznego zarodka lub pęcherzyka żółtkowego Poronienie chybione (missed abortion)-zarodek bez akcji serca; zmniejszona długość ciemieniowo-siedzeniowa

PORONIENIE septyczne DEFINICJE Każda postać kliniczna poronienia, któremu towarzyszą objawy zakażenia obejmującego jamę macicy, jest poronieniem septycznym. Najczęstsza droga zakażenia - wstępująca.

PORONIENIE septyczne Poronienie septyczne stanowi jedną z głównych, związanych z ciążą, przyczyn śmierci kobiet na całym świecie. DIC 30% ostra niewydolność nerek (70%) wstrząs septyczny

PORONIENIE septyczne CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE INFEKCJI W/MACICZNEJ W I TRYM. CIĄŻY : pozostawienie w jamie macicy ciąży obumarłej lub jej fragmentów zapalenie pochwy obecność wkładki w/macicznej w jamie macicy próba poronienia sztucznego w warunkach aseptycznych.

PORONIENIE septyczne CZYNNIKI ETIOLOGICZNE PORONIENIA SEPTYCZNEGO Gram ujemne, zwłaszcza E.coli. Paciorkowce beta-hemolizujące gronkowce neisseria gonorrhoeae chlamydia trachomatis bacteroides mycoplasma hominis

PORONIENIE septyczne OBJAWY: podwyższona ciepłota ciała dreszcze bóle podbrzusza rozlane bóle a jamie brzusznej obfite, przedłużone krwawienie z macicy złowonne odchody z pochwy objawy wstrząsu

PORONIENIE septyczne DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego inne przyczyny pelveoperitonitis, nie związane z ciążą ciąża ektopowa ostre zakażenie układu moczowego przyczyny urazowe

PORONIENIE septyczne POWIKŁANIA: posocznica zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej uogólnione zapalenie otrzewnej zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej wstrząs septyczny DIC

PORONIENIE septyczne OBJAWY WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO: podwyższona T ciała dreszcze, zimne poty, tachycardia, tachypnoe spadek RR, oliguria, skóra marmurkowata, niepokój splątanie, bóle kończyn

PORONIENIE septyczne LECZENIE usunięcie źródła zakażenia (ACU, hysterectomia) antybiotykoterapia terapia zaburzeń hemodynamicznych profilaktyka ostrego DIC tlenoterapia

Immunologiczne aspekty poronień nawykowych Nieobecność antygenów zgodności tkankowej HLA1 i HLA2 na powierzchni komórek trofoblastu. Obecność antygenów zgodności tkankowej HLA G, -E, -C na powierzchni kosmków trofoblastu zwiększona częstość występowania w obrębie endometrium naturalnych komórek cytotoksycznych (NK) z fenotypem CD 56+CD16+ niedobór w obrębie doczesnej TGF beta 2 podwyższony poziom naturalnych komórek cytotoksycznych z antygenem CD 56+ w surowicy krwi dominacja cytokin embriotoksycznych wydzielanych przez limfocyty pomocnicze typu 1 (Th1)

Zespół antyfosfolipidowy- triada objawów klinicznych: Zakrzepica tętnicza lub żylna Małopłytkowość Nawracające poronienia ich obecność związana jest z aktywnością przeciwciał antyfosfolipidowych

Mechanizm patogenetyczny w APS spowodowany jest działaniem aPL na komórki docelowe Komórki śródbłonka płytki krwi komórki trofoblastu tkanki embrionalne czynniki krzepnięcia (protrombina, białka C i S) białka wciągnięte w kaskadę krzepnięcia i wiązania przeciwciał: beta-2-glikoproteina I i łożyskowe białko antykoagulacyjne

Kliniczne kryteria APS DUŻE zakrzepica lub niepowodzenia położnicze MAŁE livedo reticularis pląsawica wylewy do nadnerczy małopłytkowość

Kryteria położnicze APS Nawracające straty ciąż dot. I i II trymestru wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (IUGR) nadciśnienie indukowane ciążą (PIH) przedwczesne oddzielenie łożyska przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego poród przedwczesny

Hematologiczne objawy APS DUŻE obecność toczniowego czynnika przeciwkrzepliwego-lupus anticoagulant, LA, powodującego wydłużenie czasu krzepnięcia zal. od fosfolipidów APTT oraz wysokich stężeń p/ciał antykardiolipinowych kl. IgG lub p/ciał przeciw beta-2 glikoproteinie I MAŁE obecność p/ciał antykardiolipinowych kl. IgM, średnich lub małych mian IgG oraz dodatni odczyn VDRL

Rozpoznanie APS Jeden objaw kliniczny + jeden objaw hematologiczny, potwierdzony w kolejnych badaniach

Leczenie APS kwas acetylosalicylowy heparyny drobnocząsteczkowe leki immunosupresyjne-glikokorytkosteroidy poliwalentne immunoglobuliny (IVIG)

ROZROSTY I NOWOTWORY TROFOBLASTU

Trofoblast jest pierwszą strukturą, która różnicuje się po zapłodnieniu komórki jajowej stając się zaczątkiem kosmówki i w końcu łożyska. Stanowi przeszczep allogeniczny wobec którego istnieje tolerancja immunologiczna. Zaśniad goniasty znany był w czasach Hipokratesa (VI w).Nazwa po raz pierwszy użyta przez Etiusa z Amidy.

KLINICZNO-MORFOLOGICZNY PODZIAŁ KLINICZNO-MORFOLOGICZNY ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY CZĘŚCIOWY ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY (NISZCZĄCY) - ograniczony do macicy - z przerzutami - o lepszym rokowaniu (<4 mies.;Beta HCG<100tys.IU/dobę;przerzuty do płuc i pochwy) - o złym rokowaniu (>4 mies.;Beta HCG>100tys.IU/dobę;przerzuty do wątroby i mózgu)

KLINICZNO-MORFOLOGICZNY PODZIAŁ KLINICZNO-MORFOLOGICZNY RAK KOSMÓWKI (choriocarcinoma) - ograniczony do macicy - z przerzutami -- o lepszym rokowaniu (<4 mies.;Beta HCG<100tys.IU/dobę;przerzuty do płuc i pochwy) -- o złym rokowaniu (>4 mies.;Beta HCG>100tys.IU/dobę;przerzuty do wątroby i mózgu) PRZETRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

Klasyfikacja wg FIGO - 2001r Stopień I - Choroba trofoblastyczna ograniczona do macicy IA-bez czynników ryzyka IB-z jednym czynnikiem ryzyka IC-z dwoma czynnikami ryzyka Stopień II - Choroba trofoblastyczna ograniczona do narządów płciowych IIA-bez czynników ryzyka IIB-z jednym czynnikiem ryzyka IIC-z dwoma czynnikami ryzyka Stopień III - Obecność przerzutów w płucach niezależnie od zajęcia lub nie narządów płciowych IIIA-bez czynników ryzyka IIIB-z jednym czynnikiem ryzyka IIIC-z dwoma czynnikami ryzyka Stopień IV - Obecność przerzutów w innych narządach

Klasyfikacja wg FIGO - 2001r Czynnikami ryzyka są: stężenie Beta HCG w surowicy > 40000mIU/ml czas od poprzedzającej ciąży > 4 miesiące Klasyfikacja ta może być stosowana tylko dla nowotworów trofoblastu związanych z ciążą.

Podział histologiczny ZAŚNIAD GRONIASTY • CAŁKOWITY • CZĘŚCIOWY • NISZCZĄCY • RAK KOSMÓWKI

  ETIOLOGIA - NIE JEST ZNANA ZWIĘKSZONE RYZYKO: PALACZE PAPIEROSÓW ZAŚNIAD W WYWIDZIE WIEK > 35 RŻ WIEK > 45 RŻ NIERÓDKI PO PORONIENIU   PO PRZEBYCIU ZAŚNIADU GRONIASTEGO RYZYKO RAKA KOSMÓWKI JEST OKOŁO 1000x WIĘKSZE NIŻ PO CIĄŻY ZAKOŃCZONEJ PORODEM W TERMINIE.

ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY Nigdy nie znajduje się elementów płodu ani błon płodowych pozałożyskowych. Zwyrodniałe kosmki dają obraz różnej wielkości pęcherzyków zebranych w grona połączone szypułkami. Kariotyp: 46 XX 92-98 % diploidalny 46 XY 2-8 % Materiał genetyczny jest w całości pochodzenia ojcowskiego włącznie z obydwoma chromosomami X. Są 3 różne sposoby zaplemnienia komórki jajowej pozbawionej materiału genetycznego.

3 rodzaje zaplemnienia komórki jajowej,uprzednio uszkodzonej lub pozbawionej materiału genetycznego. 1-Replikacja materiału genetycznego plemnika w oocycie bez nastepowego podziału komórki 2-wniknięcie plemnika o diploidalnym kariotypie bez podziału komórki 46XX/46YY 23X/23Y 3-powstanie kariotypu 46XY, przez wniknięcie 2 plemników 23 X i 23 Y do komórki jajowej pozbawionej materiału genetycznego

ZAŚNIAD GRONIASTY CZĘŚCIOWY Obecne elementy płodu i błony płodowe pozałożyskowe. Kosmki obrzęknięte, z naczyniami krwionośnymi z jądrzastymi erytroblastami (el.płodowe) część kosmków przypomina strukturę prawidłową. Kariotyp : 69 XXX 92-98 % triploidalny podwójny materiał ojcowski (dyandria) TRIPLOIDIA wiąże się z licznymi wadami płodu, który obumiera w 8-9 tyg. ciąży.

ZAŚNIAD GRONIASTY - OBJAWY Krwawienie z macicy 70-90% Niedokrwistość 50% Nadmierne powiększenie macicy w stosunku do czasu trwania ciąży <50% Niepowciągliwe wymioty ciążowe 25% Wysokie stężenia Beta HCG i Prolaktyny (związane z obecnością torbieli tekaluteinowych) Objawy nadczynności tarczycy Częściej stan przedrzucawkowy

ZAŚNIAD GRONIASTY Diagnostyka USG obraz zamieci śnieżnej liczne echa wewnątrzmaciczne trobiele tekaluteinowe Diagnostyka RTG klp

ZAŚNIAD GRONIASTY LECZENIE Odessanie zmienionej zaśniadowowo zawartości jamy macicy a następnie ACU w znieczuleniu ogólnym Usunięcie zaśniadu drogą laparotomii zwiększa ryzyko przetrwałej choroby trofoblastycznej Kontrowersyjne leczenie Metotrexatem i Actionomycyną Hysterectomia u kobiet które zakończyły proces rozrodczy

PRZETRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA Około 1/5 chorych po przebytej ewakuacji zaśniadu groniastego wymaga leczenia systemowego z powodu przetrwałego procesu chorobowego. Przed włączeniem cytostatyków - uwzględnić kryteria kwalifikacji do leczenia.

KRYTERIA WŁĄCZENIA DO LECZENIA CYTOSTATYKAMI W PRZETRWAŁEJ CHOROBIE TROFOBLASTYCZNEJ stężenie Beta HCG > 20 tys. mIU/ml po pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zaśniadu plateau lub wzrost stężenia Beta HCG po pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zaśniadu Beta HCG obecne w surowicy krwi po 6 mies. po ewakuacji zaśniadu przetrwałe krwawienie z macicy i wzrost Beta HCG obecność przerzutów w płucach niezależnie od Beta HCG obecność przerzutów w innych narządach histologicznie potwierdzony RAK KOSMÓWKI

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE ROZWINIĘCIA PRZETRWAŁEJ CHOROBY TROFOBLASTYCZNEJ Beta HCG > 100 tys. mIU/ml nadmierne powiększenie macicy w stosunku do czasu trwania ciąży torbiele tekaluteinowe o średnicy > 6 cm powikłania w ciąży: stan przedrzucawkowy, nadczynność tarczycy wiek chorej powyżej 40 lat przebyty wcześniej zaśniad groniasty

kontrola chorych po leczeniu i antykoncepcja ZAŚNIAD GRONIASTY - kontrola chorych po leczeniu i antykoncepcja Oznaczanie Beta HCG co 7-14 dni przez pierwsze 2 miesiące 1x w miesiącu przez 6 kolejnych miesięcy co 2 miesiące przez 6 kolejnych miesięcy RTG klp dwukrotnie Badanie ginekologiczne Antykoncepcja przez co najmniej 1 rok. Nie zalecane stosowanie wewnątrzmaciczne wkładki.

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY Najczęściej po zaśniadzie groniastym całkowitym Krwiste ogniska i zmiany martwicze w macicy pęcherzyki zebrane w grona obserwuje się rzadko. Rozrasta się do jamy i może przerastać ścianę macicy. Przerzuty najczęściej płuca i pochwa. Pierwszy i często jedyny objaw - krwawienie z macicy. Może dojść do perforacji macicy i krwotoku do jamy brzusznej.

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY LECZENIE leki cytostatyczne, w razie krwotoku - hysterectomia Podczas leczenia ciągłe monitorowanie i oznaczanie Beta HCG

RAK KOSMÓWKI Najbardziej złośliwy i niezwykły nowotwór u człowieka. Pochodzi z trofoblastu jaja płodowego i rozwija się bez przeszkód w organizmie matki. Może rozwinąć się po • zaśniadzie groniastym (50%) • poronieniu (25%) • porodzie (22%) • ciąży ektopowej (1-5%) Sinoczerwone, krwawiące, kruche guzki, z ogniskami martwicy. Zupełny brak struktury kosmka. Anaplastyczne komórki trofoblastu z licznymi figurami podziału.

ROKOWANIE Chore z chorobą trofoblastyczną bez przerzutów i z przerzutami o dobrym rokowaniu, udaje się wyleczyć w 100%. Nowotwór trofoblastu o złej prognozie - powodzenie leczenia w 65%. Krwotok jest główną przyczyną zgonu pacjentek. 70% niepowodzeń w leczeniu raka kosmówki dotyczy kobiet po przebytym porodzie.

ROKOWANIE Wg Nationale Cancer Institute powodzenie leczenia zależy od: czasu trwania choroby wielkości stężenia Beta HCG obecności lub nie przerzutów do OUN i wątroby doświadczenia zespołu leczącego