NOWOTWORY W CIĄŻY Klinika Onkologii Ginekologicznej

Prezentacja na temat: "NOWOTWORY W CIĄŻY Klinika Onkologii Ginekologicznej"— Zapis prezentacji:

1 NOWOTWORY W CIĄŻY Klinika Onkologii Ginekologicznej
Katedry Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Kierownik Kliniki i Katedry – prof. Marek Spaczyński

2 Nie przedstawiono dotychczas żadnych dowodów, że ciąża sama w sobie ma niekorzystny wpływ na biologię, leczenie czy rokowanie nowotworów rozpoznawanych w okresie ciąży (Greer, Goff: Cancer in the pregnant patient, 1997; Philadelphia)

3 Niektóre obserwacje kliniczne wskazują, że ciąża może przyspieszać rozwój raka wątroby, chłoniaków, raka tarczycy, jelita grubego i nowotworów nosogardzieli. (Lau, Leung, Ho: Cancer 1995)

4 Nowotwory współistnieją z ciążą z częstością 1 na 1000-1200 urodzeń.
Ich liczba będzie prawdopodobnie rosła Zawsze są przyczyną dylematów: - chirurgicznych - położniczych - moralnych

5 Dylematy dotyczą kontrowersji:
- czy przedwczesne ukończenie ciąży jest konieczne? - czy utrzymanie ciąży ma niekorzystny wpływ na progresję nowotworu i rokowanie? - czy szybkie ukończenie ciąży poprawi rokowanie? Brak jest badań na ten temat.

6 Rozpoznanie nowotworu jest często spóźnione

7 Postępowanie zwykle jest inne
- w I trymestrze - w II trymestrze - w III trymestrze

8 Rak szyjki macicy - Dotychczas opisano około 3 tys. - Jeden rak na 2500 urodzeń, ale CIN raz na 750 urodzeń (Duggan et all: Obstet Gynecol 1993) - Częstość jest taka sama jak u nieciężarnych

9 Diagnostyka raka szyjki macicy w ciąży:
- każda kobieta ciężarna powinna mieć pobrany wymaz cytologiczny - nieprawidłowy wymaz ( Papa III, IV, V; Bethesda: LSIL, HSIL) musi być zweryfikowany histologicznie - dalsze postępowanie zależy od rozpoznania

10 Objawy raka szyjki macicy w ciąży:
- krwawienie: 55% - brak: 45% 39% nieprawidłowy wymaz 6% rak widoczny w badaniu klinicznym

11 CIN - postępowanie wyczekujące przy starannie prowadzonej diagnostyce w czasie całej ciąży - obowiązuje pobieranie wymazu co miesiąc - powtórna diagnostyka histologiczna około 35 tc. - poród drogami natury jeśli nadal CIN

12 Leczenie raka inwazyjnego
Z wczesną inwazją FIGO Ia1, Ia2 FIGO Ib FIGO II-IV Raka wewnątrzszyjkowego O typie adenocarcinoma

13 FIGO Ia1 – jeśli inwazja do 3 mm – konizacja diagnostyczno-terapeutyczna
FIGO Ia2 i Ib: - I trymestr i wczesny II: RH - późny drugi i III trymestr: CC+ RH

14 FIGO II-IV (nieoperacyjne):
- I i II trymestr – płód niezdolny do życia: RT - płód zdolny do życia – cc+ RT

15 Rak szyjki macicy 5-letnie przeżycia
I trymestr – 67% II trymestr – 62% III trymestr – 51% Połóg – 46% Razem: % FIGO Ib – 76% FIGO II – 55% FIGO III/IV – 28% Razem: % Obstet Gynecol 1981; 59:735

16 Nowotwory jajnika Jeden raz na 1000 ciąż rozpoznajemy guz jajnika
Jedną dziesiątą z nich stanowi ciałko żółte ciążowe Rak jajnika rozpoznaje się raz na 18 tys. ciąż U nieciężaranych -22% guzów jajnika jest złośliwych U ciężarnych tylko 2-5%.

17 Nowotwory jajnika Niezłośliwe: najczęstsze nowotwory w ciąży
-mogą być znacznych rozmiarów i utrudniać rozwój ciąży - potworniaki 36% - cystadenomata 27% - torbiele lutealne 17% - inne 16%

18 Złośliwe : - dysgerminoma 45% - entodermal sinus tumor 14% - rak 37%
- mięsak 1% - guz Krukenberga 1% - inne przerzutowe 2%

19 Diagnostyka - trudna - Ca 125 bezużyteczne - USG pomocne ale nierozstrzygające - proteomika –przyszłość! (może nie tak odległa?)

20 Postępowanie - laparotomia przy guzach > niż 6 cm - guzy złośliwe: rak – czynniki prognostyczne: FIGO, BRCA1 - Maksymalna cytoredukcja - Chemioterapia

21 Chemioterapia w ciąży - blastocysta jest niewrażliwa na CHT (do 4 tc.) tc. organogeneza CHT silnie teratogenna; może nastąpić natychmiastowa śmierć embrionu - II i III trymestr - IGR

22 Ciąża po leczeniu onkologicznym
- po radioterapii miednicy – niemożliwa - po chemioterapii – możliwa w odpowiednim czasie

23 NIEPRAWIDŁOWY WYNIK PRZESIEWOWEGO BADANIA CYTOLOGICZNEGO – ZASADY POSTĘPOWANIA
Klinika Onkologii Ginekologicznej Katedry Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Kierownik Kliniki i Katedry – prof. Marek Spaczyński

24 cel skriningu jest wykrywanie prekursorów raka szyjki macicy (CIN2, CIN3, AIS) i wczesnych postaci raka szyjki macicy Rekomendacje PTG, PTP, COK 2008

25 system Bethesda (TBS – The Bethesda System) jest jedyną klasyfikacją obowiązującą w Polsce
prawidłowy wynik cytologiczny wg systemu Bethesda – to brak podejrzenia śródnabłonkowej neoplazji oraz raka (ang. NILM – No Intraepithelial Lesion or Malignancy)

26 nieprawidłowe wyniki w systemie Bethesda
ASC (atypical squamous cells) – atypowe komórki nabłonkowe; grupa ta została podzielona na dwie podgrupy: – ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) – atypowe komórki nabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu – ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL) – atypowe komórki nabłonkowe, nie można wykluczyć obecności zmian HSIL

27 nieprawidłowe wyniki w systemie Bethesda
LSIL (low-grade squamous intraepithelian lesion) – zmiany małego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) – zmiany dużego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego

28 nieprawidłowe wyniki w systemie Bethesda
AGC (atypical glandular lesion) – atypowe zmiany w komórkach gruczołowych wyniki cytologiczne w systemie TBS mogą ponadto bezpośrednio wskazywać na obecność komórek raka płaskonabłonkowego lub gruczołowego

29 rozwój choroby Progresja choroby
Miesiące Lata Dekady Normalny nabłonek Infekcja HPV; koilocytoza CIN I CIN II CIN III ICC Progresja choroby Slajd ten ilustruje łańcuch zdarzeń od pierwszego zakażenia zdrowego nabłonka wirusem HPV 16 oraz/ lub HPV 18. Incydentalna infekcja prowadzi do wytworzenia nowych cząstek wirusa i zmian w postaci koilocytozy i CIN I. Następnym etapem jest uporczywa infekcja. Rezultaty ASC-US i LSIL (zmiany niskiego stopnia) są notowane zarówno w przypadku infekcji przejściowej jak i uporczywej. Uporczywe infekcje przechodzą następnie w zmiany wysokiego stopnia (HSIL), które mogą się rozwinąć w ciągu 6 miesięcy, a ostatnim etapem progresji (na przestrzeni lat) jest inwazyjny rak szyjki macicy. Zatem, jeśli dzięki szczepionce uda się uniknąć pierwszej infekcji odmianami wirusa HPV 16 i HPV 18, zapobiegniemy uporczywej infekcji, zmianom typu CIN I, CINII i CIN III oraz progresji do inwazyjnego raka szyjki macicy w około 70% wszystkich przypadków. Uporczywa infekcja jest bardzo istotnym punktem końcowym, ponieważ to ona właśnie stymuluje cały proces karcinogenezy. ASC-US/LSIL HSIL cytologia+ kolposkopia DNA HPV+

30 metody weryfikacji nieprawidłowych wyników
powtórne badanie cytologiczne test HPV (test DNA HR HPV i test mRNA HR HPV) badanie kolposkopowe diagnostyczno-terapeutyczne wycięcie zmiany na szyjce macicy z oceną histologiczną uzyskanego materiału

31 2 badań cytologicznych w odstępach 6-miesięcznych
ASC-US dalsze postępowanie obejmuje wykonanie: 2 badań cytologicznych w odstępach 6-miesięcznych LUB testu na obecność HR HPV Rekomendacje PTG, PTP, COK 2008

32 ASC-US podsumowanie powtórzenie cytologii – u nastolatek i młodych kobiet test DNA HPV – u kobiet po roku życia kolposkopia - przy nieprawidłowej powtórzonej cytologii - u kobiet HR HPV dodatnich

33 LSIL zakażenie onkogennymi typami HPV współistnieje z LSIL w 76,6%
CIN-2+ w LSIL rozpoznaje się w badaniu kolposkopowym u 12–16% badanych u kobiet z dodatnim wynikiem testu na obecność DNA HPV ryzyko CIN-2 i CIN-3 jest takie samo w przypadku ASC-US oraz LSIL i dlatego dalsze postępowanie w obu tych grupach rozpoznań cytologicznych jest podobne ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group, Am. J. Obstet. Gynecol., 2003 Cox J.T., Am. J. Obstet. Gynecol., 2003

34 - + LSIL TEST DNA HPV KOLPO SKOPIA U KOBIET PRZED MENOPAUZĄ
POSTĘPOWANIE JAK W ASC-US KOBIETY PO MENOPAUZIE CYTO- LOGIA TEST DNA HPV KOLPO SKOPIA TEST HPV + - powrót do skriningu

35 ASC-H i HSIL kolposkopia pozwala na potwierdzenie CIN u 53–66% kobiet
konizacja diagnostyczna potwierdza CIN-2+ u 84–97% chorych u 2% chorych z HSIL występuje rak inwazyjny HSIL oraz CIN-2+u nastolatek i młodych kobiet mogą ulec samoistnej regresji; u tych pacjentek postępowanie diagnostyczne jest inne Moscicki B., Lancet, Alvarez R.D., Gynecol. Oncol., 2007

36 HSIL - postępowanie KOLPOSKOPIA
KONIZACJA DIAGNOSTYCZNA / TERAPEUTYCZNA SKROBANIE KANAŁU SZYJKI BIOPSJA nie oznaczamy DNA HPV

37 AGC rzadko stwierdzane w rozmazach
u 0,5–1,8% kobiet po 40. rż. oraz stosujących HTZ obserwuje się w rozmazie prawidłowe komórki gruczołowe u 9–38% kobiet z wynikiem AGC stwierdza się zmiany CIN, AIS (adenocarcinoma in situ), a u 3–17% – raka inwazyjnego nie tylko szyjki macicy, ale także endometrium, jajnika lub jajowodu Sharpless K.E., Obstet. Gynecol., 2005

38 Złośliwe i niezłośliwe choroby trofoblastu
Klinika Onkologii Ginekologicznej Katedry Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Kierownik Kliniki i Katedry – prof. Marek Spaczyński

39 Trofoblast - ektoderma zewnątrzzarodkowa okrywająca blastocystę
Definicje Trofoblast - ektoderma zewnątrzzarodkowa okrywająca blastocystę Przetrwała choroba trofoblastyzna jest pojęciem klinicznym obejmującym: - rozrosty trofoblastu (zaśniad groniasty) - nowotwory trofoblastu (zaśniad inwazyjny i rak kosmówki) 39 39

40 Klasyfikacja patomorfologiczna
Zaśniad groniasty: Całkowity, Częściowy, Inwazyjny, Rak kosmówki Guz miejsca łożyskowego 40 40

41 Częstość występowania Indonezja: 11.5 na 1000 ciąż
Epidemiologia Częstość występowania Indonezja: 11.5 na 1000 ciąż Japonia : na 1000 ciąż Singapur: na 1000 ciąż Polska : na 1225 ciąż 1 przypadek na 8 ciąż wykazuje cechy inwazji trofoblastu Rak kosmówki po prawidłowej ciąży występuje 1 na – ciąż 41 41

42 Czynniki ryzyka antykoncepcja hormonalna
niedobór karotenoidów w diecie wiek matki 40 r. ż krotnym wzrostem ryzyka, nieprawidłowe zaplemnienie komórki jajowej niepłodność i poronienia samoistne w wywiadzie ciąża zaśniadowa w przeszłości zapłodnienie in vitro ciąża wielopłodowa 42 42

43 Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna
Zaplemnienie „pustego” oocytu plemnikiem 23 Y lub 23 X – replikacja – brak podziału komórki (homozygota 46 YY lub 46 XX) 46YY 23Y 23Y + 46XX 23X 23X + 43 43

44 Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna
 Zaplemnienie „pustego” oocytu plemnikiem 46 XX – duplikacja materiału genetycznego bez podziału komórki = homozygota 46 XX 46XX 46XX + 44 44

45 Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna
Heterozygota : Zaplemnienie przez plemnik heterozygotyczny 46 XY Zaplemnienie dwoma plemnikami (X+Y) Rzadkością jest heterozygota 46 XX 46XY 46XY + 23Y 46XY 46XY + 23X 45 45

46 Zaśniad groniasty całkowity - wada genetyczna
Zaśniad groniasty o kariotypie heterozygotycznym częściej prezentuje złośliwe następstwa, Kariotyp 46 XY – 9% zaśniadów: 50% zaśniadów inwazyjnych, 75% raków kosmówki, ⅔ heterozygotycznych zaśniadów wymaga leczenia. 46 46

47 Zaśniad groniasty częściowy - wada genetyczna
 Zaplemnienie oocytu 23X dwoma plemnikami 23X oraz 23Y – triploidia 69XXY z dodatkowym zestawem chromosomów ojcowskich 69XXY 23X 23X 69XXY 23X 23X + 23Y 23Y 69XXY 47 47

48 Rozpoznanie Badanie kliniczne, Badanie ultrasonograficzne,
Oznaczenie β – hCG, Oznaczenie HPL (marker PSTT) Badanie histopatologiczne. 48 48

49 Rozpoznanie zaśniadu dokonuje się po badaniu histopatologicznym materiału otrzymanego w trakcie frakcjonowanego skrobania macicy. 49

50 Objawy zaśniadu całkowitego [1]
Krwawienie z dróg rodnych Jest najczęstszym objawem choroby, występuje w 89-97% przypadków, Patomechanizm krwawienia – kosmki zaśniadu mogą oddzielić się od doczesnej i uszkadzają naczynia krwionośne, Jama macicy może być wypełniona dużą objętością krwi, masy zaśniadu mogą działać jak korek, 54 % pacjentek ma wtórna niedokrwistość (Hb < 10 g/100 ml) 50 50

51 Objawy zaśniadu całkowitego [2]
Torbiele tekaluteinowe jajników Częstość występowania: USG: (> 5 cm) – 46 % Badanie kliniczne: 26 % Przyczyna ich rozwoju jest jast hyperstymulacja jajników przez wysokie stężenia hCG w osoczu, Zwykle mają 6 – 12 cm, rzadko > 20 cm średnicy, Zwykle są to guzy wielokomorowe i obustronne, Zawierają surowiczy lub bursztynowy płyn, Mogą gwałtownie powiększać się, nawet po ewakuacji zaśniadu. 51 51

52 Objawy zaśniadu całkowitego [3]
Rzadko mogą rozwinąć się także inne objawy hyperstymulacji jajników, takie jak: Wodobrzusze oraz Wysięk do opłucnej. Zwykle zanikają po upływie 8 tygodni, Rzadko zdarza się skręt lub pęknięcie torbieli tekaluteinowej jajnika (2-3 %) Dekompresji torbieli można dokonać poprzez punkcję torbieli w asyście USG lub na drodze laparoskopii. 52 52

53 Objawy zaśniadu całkowitego [4]
Powiększenie macicy nieproporcjonalne do wieku ciąży Występuje w 38 – 51% przypadków, Spowodowane jest rozwojem zaśniadu i zatrzymaną krwią w jamie macicy, Powiększenie macicy często skojarzone jest ze znacząco podwyższonym poziomem hCG (skutek wzrostu i proliferacji trofoblastu) 53 53

54 Objawy zaśniadu całkowitego [5]
Wymioty ciężarnych Objaw ten występuje w 20 – 26 % przypadków, Skojarzone są z powiększeniem macicy i wzrostem hCG Patomechanizm – za wymioty prawdopodobnie odpowiedzialne są wysokie stężenia estrogenów w przebiegu ciąży zaśniadowej. 54 54

55 Objawy zaśniadu całkowitego [6]
Stan przedrzucawkowy w I trymestrze ciąży Występuje w 17 – 27 % przypadków Rozwija się u pacjentek z bardzo powiększoną macicą i bardzo wysokimi wartościami hCG, Rzucawka rozwija się rzadko 55 55

56 Objawy zaśniadu całkowitego [7]
Nadczynność tarczycy Występuje u pacjentek z bardzo wysokimi wartościami hCG, Prawdopodobnie wysokooczyszczona hCG ma zdolność do stymulacji aktywności gruczołu tarczowego (syntezy i uwalniania T3 oraz T4), U pacjentek z bardzo dużymi wartościami T3 oraz T4 może rozwinąć się przełom tarczycowy w trakcie znieczulenia ogólnego w trakcie ewakuacji zaśniadu. 56 56

57 Objawy zaśniadu całkowitego [9]
Niewydolność oddechowa Występuje w 2 % przypadków, Objawy Niepokój, splątanie, Tachypnoe, tachykardia Rzężenia nad polami płucnymi, Gazometria krwi tętniczej – hypoksja i zasadowica oddechowa, RTG płuc – obustronne nacieki w polach płucnych Grupa wysokiego ryzyka rozwoju niewydolności oddechowej to pacjentki z: Bardzo powiększonym trzonem macicy, Bardzo dużymi wartościami hCG 57 57

58 Zaśniad groniasty częściowy
Pacjentki nie prezentują objawów typowych dla całkowitego zaśniadu groniastego, Pacjentki te prezentują objawy poronienia zatrzymanego lub niecałkowitego, U niektórych pacjentek przebieg jest bezobjawowy, Stosunkowo rzadko u pacjentek z częściowym zaśniadem występuje dysproporcja pomiędzy wiekiem ciąży a rozmiarami macicy (8-11%) Rzadko rozwija się stan przedrzucawkowy (ok. 4%) 58 58

59 Ultrasonograficzne cechy całkowitego zaśniadu groniastego
obraz zamieci śnieżnej w powiększonej macicy (spowodowany obecnością obrzękniętych kosmków), brak obecności płodu, brak obecności prawidłowej kosmówki lub łożyska brak worka i płynu owodniowego, występowanie torbieli tekaluteinowych, 59 59

60 Zaśniad groniasty całkowity
60 60

61 Zaśniad groniasty całkowity
61 61

62 Oznaczenie hCG Zaśniad całkowity:
↑↑↑ hCG (> mIU/ml) Zaśniad częściowy (wartości hCG nie osiągają tak wysokich wartości jak w przypadku zaśniadu całkowitego) β-hCG ,9 – zaśniad całkowity α-hCG ,4 – zaśniad częściowy 62 62

63 Zaśniad groniasty - obraz mikroskopowy
63 63

64 Rozpoznanie przetrwałej choroby trofoblastycznej
Mierzalne stężenia hCG, utrzymujące się po poronieniu, usunięciu ciąży zaśniadowej, ektopowej lub po porodzie w terminie, mogą świadczyć o przetrwałej chorobie trofoblastycznej. 64 64

65 Kryteria rozpoznania przetrwałej choroby trofoblastycznej,
Brak spadku stężenia (plateau) hCG przez 3 tygodnie (dzień1, 7, 14, 21), Wzrost stężenia hCG o 10% w dwóch kolejnych oznaczeniach w ciągu 2 tygodni (dzień 1, 7, 14), Utrzymujące się podwyższone stężenie hCG ponad 6 miesięcy od ewakuacji zaśniadu, Histopatologicznie Choriocarcinoma. 65 65

66 Czynniki ryzyka pojawienia się przetrwałej choroby trofoblastycznej
 Stężenie β - hCG przed ewakuacją zaśniadu przekraczające mlU/ml  Nadmierne powiększenie macicy w stosunku do czasu trwania ciąży  Obecność torbieli tekaluteinowych o średnicy > 6 cm  Powikłania w ciąży z zaśniadem groniastym (stan przedrzucawkowy, objawy nadczynności tarczycy)  Wiek chorej poniżej 20 lub powyżej 40 lat  Przebyta uprzednio ciąża zaśniadowa 66 66

67 Badanie pacjentki z przetrwałą chorobą trofoblastyczną
Ocena stopnia zaawansowania Badanie podmiotowe i przedmiotowe, hCG, Morfologia krwi, Testy wątrobowe, USG narządów płciowych RTG płuc, U 40 % pacjentek z prawidłowym wynikiem badania rtg płuc przerzuty są widoczne w KT. 67 67

68 OBSERWACJA PO LECZENIU CIĄŻY ZAŚNIADOWEJ
HCG NIE OBNIŻA SIĘ W 2 KOLEJNYCH OZNACZENIACH HCG WZRASTA PONOWNIE WZRASTA PO NORMIE PODWYŻSZONY POZIOM DŁUŻEJ NIŻ 4 MIESIĄCE STWIERDZENIE PRZERZUTÓW 68 68

69 OBSERWACJA PO LECZENIU CIĄŻY ZAŚNIADOWEJ
ROZPOZNAJEMY PRZETRWAŁĄ CIĄŻOWĄ CHOROBĘ TROFOBLASTYCZNĄ I ROZPOCZYNAMY LECZENIE PRZY CHORIOCARCINOMA LECZENIE ROZPOCZYNAMY BEZPOŚREDNIO PO OPRÓŻNIENIU MACICY 69 69

70 Leczenie choroby zaśniadu groniastego
ewakuacja (odessanie) chemioterapia MTX EMA-Co (etopozyd, metotreksat, aktynomycyna D, etopozyd, cisplatyna)

71 Obserwacja chorych po leczeniu
 oznaczanie β - hCG co 7 dni przez 4 tygodnie  oznaczanie β - hCG co 4 tygodni przez 6 miesięcy  następnie co 8 tygodni przez 6 miesięcy  antykoncepcja przez 2 lata (!!!!) 71 71

72 Rak kosmówki - obraz mikroskopowy
72 72

73 Rak kosmówki może wystąpić poza ciążą
Rak kosmówki może wystąpić poza ciążą. Sytuacje takie są ekstremalnie rzadkie. Często występuje jako jeden ze składników guzów germinalnych o mieszanym utkaniu. Pierwotny rak kosmówki występujący w jajniku bardzo szybko daje przerzuty, jest chemiooporny i bardzo źle rokuje. 73 73

74  Krwawienie z narządów płciowych lub do jamy brzusznej,
Rak kosmówki - objawy  Krwawienie z narządów płciowych lub do jamy brzusznej,  Przerzuty do płuc - duszność, kaszel,  Przerzuty do mózgu - objawy ogniskowe, padaczka, psychozy, 74 74

75 Rak kosmówki - rozpoznanie
 Oznaczenie -hCG,  Badanie ultrasonograficzne miednicy mniejszej,  Rtg klatki piersiowej,  TK głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej, 75 75

76 Najczęstsze lokalizacje przerzutów raka kosmówki
 Płuca 80 %,  Pochwa 30 %,  Miednica mniejsza 20 %,  Mózg 10 %,  Wątroba 10 %, 76 76

77 Guz miejsca łożyskowego (PSTT)
 Rzadki guz składający się z komórek pośrednich trofoblastu (brak cyto i synsycjotrofoblastu), lokalnie inwazyjny, w 10 % rozsiane przerzuty,  Jedna trzecia pacjentek ma zatrzymanie miesiączki, pozytywny test β-hCG i powiększony trzon macicy  Oznaczanie β-hCG jest niemiarodajne, należy oznaczyć HPL,  Leczenie - abrazja, jeżeli nie wystarczy, należy wykonać hysterektomię (guz jest oporny na chemioterapię), 77 77