Przepuklina hernia

Typy - lokalizacja przednia ściana brzucha, pachwina, ok. lędźwiowa, krocze, jama otrzewnej lędźwiowa (Grynfelta, Petita), zasłonowa, kroczowa, kulszowa wewnątrzbrzuszne – np. zachyłka okołodwunastniczego, okołokątnicze, zachyłka międzyesowatego, okołopęcherzowe, rozworu przełykowego, wrodzone przepukliny przepony (Bochdalek, Morgagni),

Rodzaje Przepukliny brzuszne: przepuklina pachwinowa(1) - skośna - prosta przepuklina udowa(2) przepuklina pępkowa(3) przepuklina w kresie białej(4) przepuklina okołostomijna przepuklina pooperacyjna(5)

Etiologia wrodzone urazowe degradacja elementów mięśniowo- powięziowych powłoki brzusznej podwyższone ciśnienie śródbrzuszne pooperacyjne (szczególnie przy zakażeniu ran operacyjnych)

Hernia Przepuklina składa się z: wrót przepukliny kanału przepukliny worka przepuklinowy zawartości

Podział wolna = odprowadzalna przyrośnięta = nieodprowadzalna (bez objawów niedrożności lub zamknięcia naczyń krwionośnych ) uwięźnięta ( jelito zamknięte w worku przepukliny→ częsta przyczyna niedrożności → wymaga operacji ze wskazań pilnych) zadzierzgnięta (ukrwienie pętli jelitowej jest upośledzone → wymaga operacji ze wskazań pilnych ) Richtera –fragment ściany jelita Littrego – uchyłek Meckela w worku

Przepukliny pachwinowe

Kanał pachwinowy (canalis inguinalis) Jego ściany stanowią: od przodu – rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, od góry – dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha, od dołu – więzadło pachwinowe, od tyłu – powięź poprzeczna.

Kanał pachwinowy (canalis inguinalis) Kanał kończy się dwoma pierścieniami pachwinowymi: Powierzchownym (w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego; nerw biodorowo-pachwinowy ) Głębokim (w powięzi poprzecznej) W kanale przebiega: u mężczyzny - powrózek nasienny u kobiety - więzadło obłe

Techniki operacyjne: Napięciowe Beznapięciowe Tradycyjne = klasyczne Współczesne laparoskopowe sposób Bakera

Napięciowe: Bassiniego Halstedta Girarda Shouldice’a McVaya

Bassiniego Pojedyncze, niewchłanialne szwy łączące, poza powrózkiem nasiennym, dolny brzeg potrójnej warstwy (rozścięgno m. skośnego wewnętrznego, m. poprzeczny oraz powięź poprzeczna) z wiązadłem pachwinowym, Rekonstrukcja tylnej ściany.

Halstedta = Halsteada (Leśniowskiego) Powrózek przemieszczony ponad przednią ścianę. Mięsień skośny zewnętrzny jako wzmocnienie ściany tylnej. Zamknięcie kanału pachwinowego i wyprowadzenie powrózka pod skórę.

Girarda Powrózek w fizjologicznym położeniu, rekonstrukcja ponad powrózkiem, czyli plastyka przedniej ściany. Rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego do więzadła pachwinowego nad powrózkiem jak i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego (Halstead) Przy przepuklinach niewielkich, pachwinowych skośnych, bez znacznego uszkodzenia tylnej ściany.

Inne Marcyego - naprawa pierścienia głębokiego (zeszycie rozcięgna m.poprzecznego z pasmem biodrowo-łonowym)

Inne Kirschnera - tylna ściana –Bassini, rozcięgno m.skośnego zewnętrznego pod powrózkiem wysoko (S).

McVaya Gdy słabe włókna więzadła pachwinowego, współistnienia przepukliny udowej Usunięcie worka przepuklinowego, kikut pokrywa się zszywając powięź poprzeczną; przyszycie ścięgna łączącego do więzadła Coopera (grzebieniowego - pokrywającego kość łonową przyśrodkowo od strony żyły udowej), a odcinek boczny do żyły udowej przyszywamy do więzadła pachwinowego Wykonujemy cięcie odbarczające na przedniej pochewce mięśnia prostego w celu zwolnienia napięcia powięzi.

Shouldice’a (półnapięciowa) Cztery warstwy szwów ciągłych, niewchłanialnych. Zdwojenie powięzi poprzecznej, poprzez nacięcie i dachówkowate nałożenie.

Beznapięciowe: Lichtensteina Rutkowa i Robbinsona Stoppy PHS i Prolene 3D Laparoskopowe: - Przezbrzuszna przedotrzewnowa (TAPP) - Śródotrzewnowa (IPOM) - Całkowicie zewnątrzotrzewnowa (TEPA) MacArthura, Gosseta (historyczne)

Lichtensteina Siatkę wszywa się na tylną ścianę kanału pachwinowego. Część obwodowa do więzadła pachwinowego szwem ciągłym niewchłanialnym. Część przyśrodkowy do rozcięgna mięśnia poprzecznego i skośnego wenętrznego pojedynczymi szwami wchłanialnymi.

Rutkowa i Robbinsona Podobnie jak „Lichtenstein” + czop z siatki do pierścienia głębokiego.

Stoppy Siatka założona w przestrzeni przedotrzewnowej, zabezpieczająca od wewnątrz piersień pachwinowy głęboki. Cięcie pośrodkowe podbrzusza. Zalecana przy przepuklinach obustronnych.

PHS i Prolene 3D System 2 płaskich siatek, połączonych cylindrycznym łącznikiem. lub Siatka płaska + „parasol” podpowięziowo.

TAPP, IPOM, TEPA Metody laparoskopowe Dojście albo przeotrzewnowo, lub bezpośrednio do przestrzeni przedotrzewnowej. Siatka w przestrzeni przeotrzewnowej lub na otrzewnej

MacArthura, Gosseta Materiał własny zamiast siatki: Powięź szeroka uda Płat skórny