Stan wegetatywny Dr n .med. Dorota Sienkiewicz Klinika Rehabilitacji Dziecięcej UMB Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Wojciech Kułak

VS – stan wegetatywny MCS – stan minimalnej świadomości Stan wegetatywny (VS) Patologiczny stan braku ś wiadomości własnego istnienia, któremu towarzyszą cykliczne okresy snu i przebudzenia. Zachowane są autonomiczne funkcje z pnia mózgu i podwzgórza. Pacjent wykonuje niekontrolowane ruchy, grymasy twarzy, ruch życia, ziewania,wydaje nieartykułowane dźwięki.

Stan minimalnej świadomości (MCS) Jest wynikiem braku aktywności rozległych obszarów mózgu, zachowane są jednak pobudzenia kory zmysłowej i niektórych obszarów skojarzeniowych. Niejednolite ale możliwe do rozróżnienia elementy świadomości prezentowane zachowaniem pacjenta (reakcje behavioralne). „Locked –in-syndrom” – uwięzieni we własnym ciele, przy zachowaniu świadomości. Dziennikarz, redaktor naczelny "Elle", Jean-Dominique Bauby, po wylewie, przez dwa lata żył w stanie zamknięcia, mrugając powieką napisał książkę "Skafander i motyl", według której nakręcono film.

Przyczyny zaburzeń świadomości DOC (VS+MCS) Urazy czaszkowo-mózgowe Niedotlenienie Uszkodzenie naczyń mózgowych Stany zapalne mózgu Uszkodzenia toksyczne Choroby degeneracyjne Guzy Wady wrodzone lub zaburzenia rozwojowe

Epidemiologia Urazy OUN (ucm, TBI) stanowią ok.30% wszystkich urazów u dzieci i młodzieży i są główną przyczyną niepełnosprawności i śmierci w tej grupie wiekowej. W USA: 1,5 mln. TBI/rocznie w tym wśród dzieci 0-14lat: 3.000 zgonów 29.000 hospitalizacji

Epidemiologia cd. Dane polskie z Kliniki Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej AM w Lublinie: w latach 1988-2004 pacjenci hospitalizowani z powodu urazów czaszkowo-mózgowych stanowili 10,5% ogółu hospitalizowanych. Najczęściej były to dzieci w wieku 7-10lat (29,6%) i 3-7lat (28,5%)

Epidemiologia cd. W Polsce rocznie umiera 800-1000 dzieci w wieku 0-19 lat, przy czym połowa z nich – przed dotarciem do szpitala Ciężkie urazy – 4% Umiarkowane urazy – 8% wszystkich ucm Ponad 2x częściej ucm występują u chłopców

Uraz czaszkowo-mózgowy Urazem czaszkowo-mózgowym określa się następstwa urazu tej okolicy przebiegające z uszkodzeniem: *powłok miękkich czaszki *kości czaszki *struktur wewnątrzczaszkowych

Najczęstsze przyczyny to: Uszkodzenia mózgu określane są jako „cicha epidemia” i stanowią narastający problem socjo-ekonomiczny Najczęstsze przyczyny to: Wypadki komunikacyjne Upadki z wysokości Związane ze sportem i rekreacją Związane z użyciem broni palnej Napady drgawkowe i inne przyczyny utraty przytomności

Przyczyny ucm w okresie dziecięcym: Okres noworodkowy – w przebiegu powikłanych porodów, wcześniactwa Okres niemowlęcy – upadki (z łóżeczka, wózka, okna, mebli, schodów) - potrząsanie Wypadki komunikacyjne dominujące u dzieci od 4 r.ż. (potrącenia pieszych, rowerzystów) Efekty krwawienia dokomorowe, śródmózgowe, podpajęczynówkowe, nad- i podtwardówkowe -

Klasyfikacja urazów mózgu Uraz pierwotny wstrząśnienie mózgu stłuczenie mózgu Uraz wtórny krwiaki wewnątrzczaszkowe obrzęk mózgu zakażenia wewnątrzczaszkowe

Mechanizmy urazu Uderzenie w stałą powierzchnię powoduje efekt odbicia i uszkodzenie kilku obszarów mózgu

Siły obrotowe powodują napinanie, rozciąganie i naderwanie aksonów

Efekty: krwiaki nadtwardówkowe krwiaki podtwardówkowe

Efekty: Krwawienie wewnątrzmózgowe obrzęk wodogłowie

Odrębności neurotraumatologii wieku rozwojowego 1.Mniejsza objętość wewnątrzczaszkowa (2r.ż.-72%) 2.Nagły obrzęk związany ze zwiększonym przepływem mózgowym u dzieci 3.Struktury kostne w pełni dojrzałe ok.. 5r.ż. 4.Szybszy przepływ krwi (CBV) i większe zużycie tlenu, większe potrzeby metaboliczne 5.Większe możliwości w zakresie plastyczności kompensacyjnej mózgu, większa rezerwa czynnościowa OUN

Odrębności 7.Słabo rozwinięty aparat mięśniowy karku, stosunkowo duża głowa, szerokie przestrzenie podpoajęcze – narażenie na „uraz z potrząsania” NM 8.Rokowanie: niższy wskaźnik śmertelności (MR): 2,5% v 10,5% po TBI 28,4% v 47,7% po ciężkich TBI (opracowanie Leurssen’a i wsp.)

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy

Krwiak śródmózgowy

Skala śpiączki Glasgow Otwieranie oczu: spontaniczne 4 na polecenie 3 na ból 2 brak 1 Najlepsza odpowiedź motoryczna (na ból) wykonuje polecenie 6 lokalizuje 5 wycofuje (reakcja ucieczki) 4 zgina patologicznie 3 reakcja wyprostna 2 brak odpowiedzi 1

Skala Glasgow cd. Najlepsza odpowiedź słowna: zorientowany, rozmawia 5 zdezorientowany, rozmawia 4 nieodpowiednie słowa 3 niezrozumiałe dźwięki 2 brak odpowiedzi 1 Punktacja: 15pkt – niskie ryzyko ucm 13-16pkt – średnie ryzyko ucm poniżej 12pkt – wysokie ryzyko ucm 8pkt i poniżej – stan ciężki

Dziecięca Skala Śpiączki (CCS – Children’s Coma Scale) według Hahn’a i wsp. 1998r. Skala, zamiast reakcji werbalnej jako takiej, ocenia sposób interakcji dziecka z otoczeniem: - Śmiech, zwracanie się w stronę dźwięku, wodzenie za przedmiotami, nawiązywanie kontaktu z otoczeniem 5 - Płacze, ale daje się uspokoić 4 - Płacze, daje się uspokoić na chwilę, jęczy 3 - Nie daje się uspokoić, płacze ciągle 2 - Brak odpowiedzi 1

Śpiączka całkowita nieświadomość, z której pacjent nie wybudza się (2-4 tygodnie) Zmiany zachodzące w czasie: Stan pełnej świadomości Stan wegetatywny przejściowy Przetrwały stan wegetatywny - min. 1 miesiąc Permanentny/trwały stan wegetatywny > 12 mies. po urazach czaszkowo-mózgowych > 3 (6) mies. po nieurazowych uszkodzeniach mózgu

Rokowanie Pacjenci w stanie wegetatywnym po urazach czaszkowo-mózgowych: *** 33% odzyskało świadomość w ciągu 3 mies. *** 13% między 3 – 6 mies. *** 6% między 6 – 12 mies. ( The Multi-Society Task Force on Persistent VS )

EEG u pacjenta z obrzękiem mózgu (dominacja fal delta)

Rozkład fal EEG u pacjenta z obrzękiem mózgu (dominacja fal delta)

EEG pacjenta w stanie wegetatywnym

EEG pacjenta w stanie wegetatywnym

EEG pacjenta w stanie wegetatywnym

Leczenie Farmakoterapia: >> Nootropil – poprawa krążenia mózgowego >> benzodwuazepiny, barbiturany, Sirdalud – terapia spastyczności >> Levodopa, Amantadine, Zolpidem Efekty: zmniejszenie napięcia mięśniowego, redukcja objawów choroby Parkinsona, przywracanie możliwości komunikowania się – wykonywanie prostych poleceń, używanie celowe przedmiotów; poprawa obrazu w zapisie EEG. (mała grupa pacjentów)

Leczenie Elektrostymulacja nerwu pośrodkowego Efekt: korygowanie postawy, poprawa postrzegania i skupiania wzroku, połykania, fonacji dźwięków – podczas 3 pierwszych miesięcy tereapii. Postępowanie chirurgiczne: ** głęboka stymulacja mózgu (wzgórze) ** nadtwardówkowa stymulacja kory mózgu ** stymulacja rdzenia kręgowego (C2-C4) ** Baclofen podawany dokanałowo

Głęboka stymulacja mózgu (wzgórze) .

Stymulacja rdzenia kręgowego ..

Baclofen podawany dokanałowo .

Plastyczność możliwość trwałych przekształceń funkcjonalnych pod wpływem określonych bodźców lub ich kombinacji @ plastyczność pamięciowa @ plastyczność rozwojowa (wpływ środowiska) @ plastyczność kompensacyjna (efekty naprawcze) – tworzenie połączeń synaptycznych między nietypowymi strukturami, umożliwiających częściową lub całkowitą odnowę utraconych funkcji mózgu

Rehabilitacja I. Okres pierwszy – wczesny, ostry II. Okres drugi – regeneracyjno- kompensacyjny III. Okres trzeci – faza przewlekła w warunkach domowych, ambulatoryjnych, sanatoryjnych

Przyjmuje się, że: Lekkie obrażenia czaszkowo-mózgowe umożliwiają rozpoczęcie rehabilitacji w 2-3 dniu po urazie; W stanach ciężkich ze zmianami krwotocznymi – po około 2 tygodniach

Rehabilitacja Pozycje ułożeniowe Kinezyterapia  leczenie ruchem, specjalistyczne metody stymulacji, np. NDT-Bobath, PNF Masaż  klasyczny, wg Castillo-Morales, rozluźniający Fiyzkoterapia  wybrane metody Stymulacja polisensoryczna  jednoczesna stymulacja wielu zmysłów – wzroku, słuchu, węchu, smaku, dotyku. Jest to próba integracji wrażeń zmysłowych, próba aktywizowania wielu obszarów mózgu Terapia logopedyczne, psychologiczna Zaopatrzenie ortopedyczne

Usprawnianie pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych musi być, zgodnie z zasadami Polskiej Szkoły Rehabilitacji: *wczesne *ciągłe *kompleksowe *powszechne