Operacja kleszczowa, rys historyczny, wskazania, warunki, powikłania

Rys historyczny Kleszcze porodowe wynaleziono w XVII wieku w Anglii i przez stulecie były one tajemnicą rodziny Chamberlenów. Mauriceau opisuje, jak w 1670 r. Hugo Chamberlen chciał sprzedać w Paryżu „tajemnicę” mogącą zakończyć najcięższy nawet poród.

Rys historyczny W dawnych, „pionierskich” czasach kleszcze służyły także do ukończenia porodu jeszcze gdy główka płodu znajdowała się nad wchodem miednicy, stąd kleszcze Kielanda posiadały tylko wygięcie główkowe a nie posiadały wygięcia miednicowego

Rys historyczny Są w tej historii kleszczy również wątki polskie - z tych zapomnianych interesującą konstrukcję z pełnymi łyżkami miały kleszcze Maurycego Madurowicza.

Budowa kleszczy

Kleszcze położnicze (Neville-Barnesa)

Celem zabiegu kleszczowego we współczesnym położnictwie jest uniknięcie urazu biochemicznego płodu, jednocześnie zabieg nie może spowodować urazu mechanicznego.

Dlatego niezwykle ważne jest wykonanie zabiegu kleszczowego gdy istnieją warunki do założenia kleszczy

Poród drogą operacji kleszczowego Porównywany alternatywny sposób rozwiązania Zalety Wady Vacuum extractor Większa szybkość i skuteczność urodzenia płodu w przypadku zagrażającego niedotlenienia, mniejsza częstość poważnych urazów dla płodu – mniejsza liczba krwawień wewnątrzczaszkowych, krwiaków mózgu. Możliwość zastosowania w porodzie przedwczesnym. Konieczność głębszej analgezji, zwiększone prawdopodobieństwo urazu krocza, zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego i urazów twarzoczaszki płodu. Większy stopień trudności wykonania, konieczność szkolenia personelu. Cięcie cesarskie Mniejsze ryzyko masywnego krwotoku położniczego, rzadziej konieczność pobytu noworodka w oddziale intensywnej terapii, krótszy pobyt w szpitalu, większe prawdopodobieństwo kolejnego porodu drogami natury. Uraz mechaniczny płodu bardziej prawdopodobny, zwiększona częstość dyspareunii, wysiłkowego nie trzymania moczu.

Wskazania do zabiegu kleszczowego Ze strony płodu – zagrożenie niedotlenieniem w drugim okresie porodu Przedłużający się II okres porodu - osłabienie czynności skurczowej - inne nagłe stany uniemożliwiające zakończenie porodu (rzucawka, brak współpracy z rodzącą)

Wskazania do zabiegu kleszczowego Ze strony matki – np. choroby układu krążenia, nerwowego, okulistyczne, nadciśnienie tętnicze Obecnie powyższe stany stanowią wskazania do rozwiązania elektywnym cięciem cesarskim

Warunki do założenia kleszczy - brak niewspółmierności porodowej dotyczącej wychodu miednicy - pełne rozwarcie szyjki macicy - pęknięty pęcherz płodowy (należy ewentualnie wykonać amniocentezę) - główka odpowiednio zaawansowana w kanale rodnym (w próżni lub w wychodzie miednicy) - prawidłowy kształt główki plodu - główka „chwytna dla kleszczy” (możliwe przyczyny to wcześniactwo, wodogłowie, płód bezczaszkowy) - żywy płód

Czynności przygotowawcze Założenie drogi dożylnej odkażenie sromu opróżnienie pęcherza moczowego znieczulenie ogólne badania bezpośrednio przed operacją

Etapy operacji kleszczowej Prezentacja kleszczy (punkt prowadzący, wymiar poprzeczny główki) Ochrona części miękkich wprowadzanie pierwszej (lewej) łyżki kleszczy wprowadzanie drugiej (prawej) łyżki kleszczy zamknięcie kleszczy i kontrola nałożenia kleszczy - ramiona kleszczy rozchodzą się- „łamanie bochenka chleba” - oś zamka nie daje się wprowadzić w wycięcie prawej łyżki – uniesienie niżej leżącego ramienia, wyjęcie jednej lub obu łyżek - niemożność zamknięcia przy omyłkowym wprowadzeniu prawej łyżki jako pierwszej

Etapy operacji kleszczowej – c.d. 6. Kontrola nałożenia kleszczy 7. trakcja próbna 8. trakcja właściwa - pociąganie w kierunku wskazanym przez rękojeść - zmiana pozycji , uchwytu kleszczy, sposobu trakcji. 9. Nacięcie krocza 10. wydobycie główki i zdjęcie kleszczy 11. Wytoczenie barków.

Podstawowe zasady zakładania kleszczy 1. Chwytanie i wprowadzanie kleszczy- lewą łyżkę chwytamy lewą ręką i wprowadzamy na lewą stronę matki, analogicznie prawą. 2. Lewa łyżka jest wprowadzana jako pierwsza. 3. Nakładanie kleszczy na główkę – zawsze w wymiarze poprzecznym główki 4. Prezentacja kleszczy

Podstawowe zasady zakładania kleszczy 5. Ochrona części miękkich nie wolno wyjąć ręki z pochwy przed ukończeniem wprowadzania łyżki 6. Technika wprowadzania łyżki pierwszej (lewej) 7. Wprowadzanie drugiej łyżki 8. zamknięcie kleszczy 9. kontrola nałożenia kleszczy

Zasady trakcji 1. Chwytanie kleszczy podczas trakcji - lewa ręka nachwytem (od góry) za rękojeść - 2 i 3 palec ręki prawej na hak Buscha. 2. Kierunek trakcji - pociąganie zgodnie z kierunkiem nadanym przez rękojeść - zmiana pozycji i zmiana rąk ( prawa unosi rękojeść, lewa chroni krocze)

Prezentacja kleszczy

Zakładanie lewej łyżki

Zakładanie lewej łyżki

Zakładanie lewej łyżki

Lewa łyżka założona

Zakładanie prawej łyżki

Zakładanie prawej łyżki

Zamykanie kleszczy

Zamykanie kleszczy

Prawidłowo założone i zamknięte kleszcze.

Chwyt kleszczy i sposób trakcji

Nacięcie krocza

Odgięcie (III zwrot główki)

Odgięcie (III zwrot główki)

Odgięcie (III zwrot główki)

Zdjęcie łyżek kleszczy

Odśluzowanie

IV zwrot - zewnętrzny

Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - przyczyny W ciągu ostatnich trzydziestu lat możemy obserwujemy ogólnoświatową, nie omijającą Polski, tendencję do zmniejszania się częstości porodów kleszczowych USA 1980r: 17,7% vs 2000r: 4,0 % Patel R, Murphy D. Forceps delivery in modern obstetric practice. BMJ. 2004, 29, 328, 1302-5.

Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - przyczyny 1. Narastająca częstość procesów sądowych,

Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - przyczyny Rezygnacja z elektywnych wskazań do zabiegu kleszczowego w celu skrócenia II okresu porodu ze względu na choroby ogólne matki Cięcie cesarskie, które staje się zabiegiem obarczonym coraz mniejszym ryzykiem powikłań

Zmniejszanie się odsetka zabiegów kleszczowych - przyczyny Możliwości uszkodzenia płodu, zwłaszcza przy niedostatecznym uwzględnieniu warunków do wykonania zabiegu Doniesienia o zwiększonym prawdopodobieństwie obrażeń kanału rodnego po operacji kleszczowej - uszkodzeń pochwy, krocza, infekcji okołoporodowych oraz przedłużonej hospitalizacji położnic

„Zła sława” zabiegu kleszczowego” Wynika według nas nie z samego faktu ukończenia porodu tym zabiegiem, ale z powodu niepowodzeń związanych ze złym stanem noworodka

„Zła sława” zabiegu kleszczowego” Zły stan noworodka jest spowodowany często zbyt późnym przystąpieniem do zabiegu kleszczowego lub też niewykonaniem cięcia cesarskiego we wcześniejszej fazie porodu.

Zalety zabiegu kleszczowego Mniejsza możliwość urazu niż przy cięciu cesarskim wykonanym przy główce znajdującej się nisko w kanale rodnym Inne korzyści wynikające z przebiegu porodu drogami natury: - większa jest częstość karmienia piersią - zmiejsza się nastawienie lękowe w stosunku do noworodka - zwiększa ilość pozytywnych reakcji w stosunku do dziecka