Ujednolicenie terminologii w zakresie problematyki HIV AIDS dr hab. Alicja Wiercińska – Drapało

antiretroviral therapy- leczenie przeciwretrowirusowe ARV(czy ART), leczenie antyretrowirusowe arv naïve – dotychczas nieleczeni blip – wyskok - ??? occasional – pojedyńcze boosted - wzmóc, zwiększyć, nasilić – wspomagany compliance- podatność, uleganie, stosowanie się do poleceń considered- rozważany viral fitness - zdolność replikacyjna wirusa viral capacity – do dyskusji

experienced, heavy pretreated – wielokrotnie leczeni non-adherence i adherence - adherencja Słownik ortograficzny - PWN 2004 - A. Kłosińska recommended – zalecany transmissibility - przenaszalny??? VL- viral load – liczba wirusów wiremia - obecność wirusów we krwi Słownik ortograficzny języka polskiego - Muza 2001, 2005 - T. Karpowicz screening - badanie przesiewowe (wizyta przesiewowa) baseline - wizyta wyjściowa, badania wyjściowe viral respond - skuteczność, odpowiedź? wirusologiczna ???, wirusowa? ??? salvage therapy - terapia ratunkowa???

Inhibitory odwrotnej transkryptazy retrowir (AZT), stawudyna (d4T) zalcytabina (ddC), lamiwudyna (3TC), emtricytabina (FTC) didanozyna (ddI) abakawir (ABC) tenofowir (TDF)

Inhibitory proteazy atazanawir (ATV, Reyataz), fosamprenawir (FVP, Lexiva ), lopinawir (LPV, Kaletra), sakwinawir (SQV, Invirase), nelfinawir (Viracept ,NFV ) indynawir(IDV, Crixivan), rytonawir (RTV), darunawir (DRV), typranawir(TPV).

Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy newirapina NVP, delawirydyna DLV efawirenz - EFV

Lekooporność HIV-1 w Europie - zmiany w epidemiologii i rekomendacjach GP Stańczak, P Ząbek, JJ Stańczak PDM Wojewódzki Szpital Zakaźny, Warszawa

Nowe dane epidemiologiczne (1) USA 409 ośrodków, 11 stanów - 3000 ND T-N 2003-2006, 10,4% (6,3-13,0% w poszczególnych stanach) 6,9% NNRTIs, 3,6% NRTIs, 2,4% PIs 1,9% MDR Wheeler W et al. 14th CROI, LA, abstr. 648 San Francisco Szpitale i miejskie centra HIV - 402 ND T-N, 2004-2006 13,7% 9,5% NNRTIs, 3% MDR Zetola N et al. ibidem, abstr. 652 NYC 2005-2006 12,8% (2003-2004 – 27,1%) poprawa adherencji ? 9,3% NNRTIs, 4,6% MDR Low A, et al. ibidem, abstr. 651

Nowe dane epidemiologiczne (2) Hiszpania 15 ośrodków, 350 pts z serokonwersją < 12 m-cy, 29,0% 1997-99 5,3% 2000-01 10,7% 2002-04 13,7% 2005-06 (NNRTIs- 10%, NRTIs- 4,5%, PIs- 3,5%) de Mendoza C, ibidem, abstr. 648 Portugalia 3039 T-F pts, MDR 5,7% - 2001-02 5,2% - 2002-03 3,8% - 2003-04 3,4% - 2004-05 2,7% - 2005-06 Wzrost wydajności HAART (?). Nowe leki – tolerancja, spadek toksyczności oraz łatwość przyjmowania. Vercauteren J et al. 5th EHIVDR Work., abstr 1 Włochy T-E pts, DR 95% - 1999 53% - 2005 84,4% vs 10% nieskutecznych schematów zawierających PI Colafigli M et al. ibid abstr 2

European HIV DR Guidelines 2006 Update www.kuleuven.be/rega/cev/links/european_drug_guidelines/index.htm

European HIV DR Guidelines 2006 Update Wskazania kliniczne Informacja dla klinicysty Uzasadnienie Siła rekomendacji (A,B,C) Poziom zgodności ekspertów Komentarz

European HIV DR Guidelines 2006 Update Pacjenci nieleczeni – zakażenie ostre lub przewlekłe Testować próbkę najwcześniejszą. W przypadku decyzji o podjęciu leczenia nie czekać na wynik badania. W przypadku zakażeń przewlekłych czekać na wynik testu. Dobór optymalny pierwszego schematu jest priorytetem, przede wszystkim u: dzieci (ograniczona ilość opcji) kobiet w ciąży – benefit dla matki, ale też ograniczenie możliwości transmisji A 100%

European HIV DR Guidelines 2006 Update Pacjenci z niepowodzeniem leczenia Gdy planowana zmiana terapii, testować próbkę pobraną podczas leczenia DR testowanie zwiększa szansę uzyskania odpowiedzi wirusowej podczas schematu następnego Wynik testu winien być interpretowany przez klinicystę poprzez historię dotychczasowego leczenia i wyników poprzednich testów DR A 100%

European HIV DR Guidelines 2006 Update Profilaktyka poekspozycyjna Gdy nieznany genotyp źródła Nie opóźniać PEP Wynik przydatny w ciągu tygodnia; gdy później, nie ma wpływu na zmniejszenie ryzyka zakażenia Może być przydatny, gdy jest rozpatrywane uproszczenie PEP A 94%

European HIV DR Guidelines 2006 Update Poziom zaleceń C Przerwanie leczenia – ostatnie próbki przed przerwaniem lub przy re-inicjacji (tu bezwzględnie uwzględnić dotychczasowe schematy) Zakażenie HIV-2 – Dostępne jedynie in-house systemy. Bariery genetyczne większości leków niższe niż u HIV-1. Nieprzydatne NNRTIs, T-20 i APV EI – Niepowodzenie leczenia schematami zawierającymi T-20

Nowe dane epidemiologiczne (3) Polska 1. HIV-1 DR 320 T-N pts, 3-5 ośrodków, 14,7% 2002-2005 5,8% 2006 350 T-F pts, 3-5 ośrodków, 76,7% 2002-05 56,2% 2006 2. Epidemia nowego subtypu CRF2_AG Stańczak GP et al. 4th EHIV DR Workshop, Athens, 2006, abstr 23. Stańczak GP et al, 5th EHIV DR Workshop,, Cascais, 2007, abstr 8.

Nowe dane epidemiologiczne (4) Polska- przyczyny obserwowanych zmian Wydajniejsze schematy leczenia Wzrost skuteczności leków Poprawa adherencji Terapia modyfikowana wynikami testów DR Skuteczniejsze algorytmy oceny lekooporności.

Nowe dane epidemiologiczne (4) Polska 1. Ok. 10% other-than B 2. Nowy subtyp CRF2_AG 3. Identyfikacja źródła zakażenia, pierwszego pasażu; oczekiwany 3 poziom pasażu 4. Problemy diagnostyczne . Analiza filogenetyczna w/g Neighbor TreeMaker (Los Alamos National Laboratory) Stańczak GP et al, 5th EHIV DR Workshop, Cascais, 2007, abstr 38

Polska 2007 Testy HIV-1 DR w 2007 r: KC d/s AIDS – 300 testów, TruGene, pacjenci z niepowodzeniem leczenia. Abbott – 288 testów, ViroSeq, pacjenci nieleczeni. Ilość wystarczająca dla spełnienia zaleceń poziomu A. Problem: nieregularne dostawy testów. Skutek: trudności w planowaniu diagnostyki, wydłużenie czasu oczekiwania na wynik, niespójność i niekompletność danych epidemiologicznych

Polska 2007 Diagnostyka genetyczna ViroSeq vs. TruGene: 7 primerów versus 4 pary Schemat rozkładu primerów

Polska 2007- zalecenia Oznaczanie HIV-1 DR: Zalecane A – pacjenci z niepowodzeniem wirusowym leczenia (I, II niepowodzenie) przed rozpoczęciem leczenia, pomimo stwierdzonego spadku częstości izolacji szczepów R

Polska 2007 - zalecenia Oznaczanie HIV-1 DR: Zalecane A – Kobiety ciężarne otrzymujące leki profilaktycznie, przy wiremii > 1000 kopii/mL Dzieci przed leczeniem i z niepowodzeniem terapii

Polska 2007 - zalecenia Oznaczanie HIV-1 DR: Zalecane C – Każdy inny przypadek uznany przez klinicystę za uzasadniony

Polska 2007 Zalecenia z piśmiennictwa: Wartość diagnostyczna próbki i przydatność kliniczna wyniku - do 3 tygodni od pobrania Inne wyniki traktowane jako opis historii leczenia

Polska 2007 Wnioski (1) Obserwujemy intensywne zmiany we wzorcach wariantów lekoopornych oraz subtypach. Zmiany te wymagają intensywnego i rzetelnego śledzenia

Polska 2007 Wnioski (2) Utrzymujemy dotychczasowe rekomendacje. Należy zwrócić uwagę na sposób i czas pobierania próbek do wykonywania testów: Pacjenci nieleczeni – pobranie należy wykonać jak najwcześniej od chwili zdiagnozowania, Pacjenci leczeni ARV – do 3 tygodni od zaprzestania terapii Konieczne jest dalsze śledzenie zmian we wzorcach mutantów R HIV Wyniki monitorowania winny modyfikować przyszłe rekomendacje.

dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało Rozpoczynanie terapii antyretrowirusowej u zakażonych HIV dotychczas nieleczonych. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało Klinika Obserwacyjno – Zakaźna AM w Białymstoku

Terapia arv Cele Poprawa jakości życia Metody osiągania Poprawa jakości życia Zmniejszanie liczby zachorowań i śmiertelności związanych z zakażeniem HIV Odbudowa i/lub ochrona funkcjonowania układu immunologicznego Maksymalna i długotrwała supresja wiremii HIV Odpowiedni wybór schematu terapeutycznego Zachowanie możliwości zastosowania kolejnych opcji terapeutycznych Maksymalne przestrzeganie reżimu terapeutycznego Wykonywanie testów oporności w wybranych sytuacjach klinicznych

Czynniki wpływające na decyzje o wyborze zestawu arv (indywidualizowanie terapii) współistnienie innych chorób (gruźlica, choroby psychiczne, choroby wątroby) lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia możliwość ciąży, interakcje z innymi lekami zażywanymi przez pacjenta liczba CD4 wynik testu genotypowania, potencjalne działania uboczne, płeć, współpraca lekarz-pacjent, stosowanie się do zaleceń lekarskich, tryb życia, praca zawodowa, dogodne dawkowanie

Monitorowanie terapii przed włączeniem do leczenia: CD4, VL, genotypowanie po włączeniu do leczenie: VL: po 4 tyg. 3 i 6 miesiącach, przewlekle leczeni VL, CD4 co 3-6 miesięcy lub ze wskazań klinicznych badanie kliniczne oraz morfologia, glikemia, profil lipidowy co 3-6 miesięcy pozostałe badania w zależności od stosowanych leków np. wydolność nerek u leczonych tenofovirem

Wskazania do rozpoczęcia HAART Kategoria kliniczna Liczba CD4 HIV RNA Rekomendacje AIDS każda wartość leczyć bez objawów lub z AIDS <200 kom/µL lub < 15% bez objawów >200 kom/µL ale <350 kom/µL decyzja lekarza!!! (leczyć jeżeli szybki spadek CD4, leczyć z koinfekcją HCV) >350 kom/µL >100,000 kopii/mL decyzja lekarza !!! (monitorować CD4 – przy szybkim spadku- leczyć (80 kom/rok) kom >350 kom/µL <100,000 kopii/mL monitorować

Jednakowa skuteczność zestawów 2NRTI + NNRTI i 2NRTI + PI/r. dotyczące wyboru opcji terapeutycznych Jednakowa skuteczność zestawów 2NRTI + NNRTI i 2NRTI + PI/r. Należy zastosować po jednym leku z każdej kolumny A B C Uwagi Preferowane zestawy EFV* ABC 3TC EFV p/wskazany u kobiet ciężarnych NVP ATV/r TDF ZDV FTC NVP p/wskazany u kobiet z CD4 >250kom/mL i mężczyzn z CD4 > 400 kom/mL, nie działa u zakażonych HIV-2 i HIV -1 subtyp O. Konieczne monitorowanie enzymów wątrobowych przez pierwsze 18 tyg., większe ryzyko hepatotoksyczności przy podawaniu 1xdz FVP/r LPV/r SQV/r hgc 700/100 2xdz lub 1400/200 1xdz 400/100 2xdz (1000/100) 2xdz Alternatywne zestawy IDV/r ddI d4T – u chorych z anemią, nie dłużej niż przez 1 rok IDV/r (400/100) 2xdz: mniej działań niepożądanych w porównaniu z dawką 800/100, ograniczone dane kliniczne NFV d4T

Planowe przerywanie terapii, powrót do terapii krótkotrwałe przerwanie terapii (np. brak leku, zabiegi chirurgiczne, inne choroby uniemożliwiające przyjmowanie leków zestawy zawierające NRTI + PI: odstawienie wszystkich leków zestawy zawierające NNRTI – ze względu na długi okres półtrwania NNRTI utrzymanie NRTI po odstawieniu NNRTI przez 2 do 4 tyg. Jeżeli w zestawie NVP – przerwa > 2 tyg. – NVP – jak przy włączaniu ( 2 tyg – 200 mg/24h, następnie 400 mg/24)

niepowodzenie terapeutyczne Ocena skuteczności leczenia i niepowodzenie terapeutyczne terapia arv niepowodzenie terapeutyczne skuteczna Wiremia obniżenie o 2 log w 4 tyg. leczenia <400 kopii w 12 tyg. < 50 kopii w 24 tyg dwukrotnie wykazana wiremia w 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia

Piotr Pulik, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie Uaktualnienie rekomendacji dotyczących zmian leczenia przeciwretrowirusowego pacjentów zakażonych HIV Piotr Pulik, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dane literaturowe Hammer SM. Saag MS, Schechter M, et al. Treatment for adult HIV infection: 2006 recommendations of the International AIDS Society – USA panel. JAMA. 2006;296:827-843. 2. The Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents.May 4, 2006. Available at: http://AIDSinfo.nih.gov. Accessed August 10, 2006. 3. Recommandations du groupe d’experts sous la direction du Professeur Patrick Yeni réalisé avec le soutien du Ministère de la Santé et des Solidarités. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. 2006:46. 4. Gazzard B, Bernard AJ, Buffito M, et al. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Medicine. 2006;7:487-503. 5. The EACS Executive Committee. European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults 2005. http://www.eacs.ws

Ocenia się, że zmiany dotyczą około 50% pacjentów w ciągu pierwszego roku terapii Mocroft A, Youle M, Moore A, et al. Reasons for modification and discontinuation of antiretrovirals: results from a single treatment centre. AIDS 2001, 15:185-94. http://amedeo.com/lit.php?id=11216926

Do najczęstszych powodów zmiany terapii przeciwretrowirusowej należą: 1.Ostre działania niepożądane 2.Odległe działania niepożądane (lub zapobieganie ich wystąpieniu) 3.Niepowodzenie wirusowe leczenia 4.Interakcje międzylekowe 5.ciąża

Zmiana leczenia polega na odstawieniu leku podejrzanego o ich spowodowanie. W niektórych przypadkach konieczne jest czasowe odstawienie całego zestawu leków

Odległe działania niepożądane Lipodystrofia udowodnione korzyści zmiany analogów tymidyny na TDF lub ABC Inne zaburzenia metaboliczne- możliwości zmian z zastrzeżeniem możliwości obniżenia skuteczności wirusowej kolejnego zestawu leków

Interakcje międzylekowe Gruźlica i konieczność leczenia ryfampicyną- proponowane leczenie ryfabutiną Leczenie WZWC- przeciwskazane leczenie ddI, unikanie AZT i d4T Leki stosowane w leczeniu nowotworów-unikanie AZT( d4T)

Ciąża Unikanie połączenia d4T i ddI Efawirenz w pierwszym trymestrze- zmiana Leczenie z zastosowaniem PI/r- do ustalenia czy leczenie powinno być modyfikowane

Wirusowe niepowodzenie leczenia W chwili obecnej podkreśla się konieczność supresji wiremii poniżej 50 kopii/ml zarówno w pierwszym zestawie lekowym, jak i po wielu niepowodzeniach terapeutycznych. Wynik taki powinien być uzyskany w czasie do 24 tygodni od momentu rozpoczęcia leczenia danym schematem. każdy przypadek pacjenta, u którego stwierdzono zwiększenie miana wirusa powinien być poddany ścisłej obserwacji i często kontrolowany, zanim zostanie zmienione leczenie

Podstawowe wskazówki dotyczące terapii ratunkowej

1. Podstawowym celem zastosowanego leczenia jest osiągnięcie niewykrywalnego w surowicy poziomu wirusa - poniżej 50 kopii/ml.

2 Wybór leków powinien być dokonywany na podstawie pełnej historii leczenia pacjenta, z uwzględnieniem wszystkich wykonywanych badań lekooporności oraz informacji dotyczących tolerancji dotychczas stosowanego leczenia.

3 Największą skuteczność leczenia w przypadku stwierdzenia wielolekooporności uzyskano przy zastosowaniu nowych wspomaganych rytonawirem inhibitorów proteazy (typranawir, darunawir) z enfuwirtydem.Dodanie nowej enfuwirtydu podwaja prawdopodobieństwo skuteczności leczenia

4. Ze zmianą leczenia nie należy czekać zbyt długo. Zapewnienie wirusowi możliwości rozwinięcia dalszych mutacji może spowodować zmniejszenie szansy na sukces terapeutyczny. Szansę tę zmniejsza również wysokie miano wirusa (> 100 000 kopii/ml), niska liczba limfocytów CD4 (<100 kom/mm3) oraz brak przynajmniej 2 aktywnych leków w momencie zmiany leczenia.

5 W przypadku kiedy nie można uzyskać pełnej supresji wiremii, leczenie cART należy nadal kontynuować. Przerwy w leczeniu nie są zalecane ( tylko w przypadku bardzo złej tolerancji leczenia dopuszczalne są przerwy trwające maksymalnie do 8 tygodni).

6 Stosowany zestaw podtrzymujący powinien uwzględniać leki NRTI, a w szczególności lamiwudynę - przy stwierdzeniu mutacji M184V wpływ leku na zdolność replikacyjną wirusa daje mniejsze obniżenie liczby limfocytów CD4 oraz spowalnia namnażanie wirusa. Nieco gorszy efekt jest widoczny przy leczeniu inhibitorami proteazy, lub enfuvirtydem

7 W przypadku istnienia oporności na NNRTI należy przerwać leczenie tymi lekami. Utrzymywanie leczenia przy trwającej replikacji prowadzi do kumulacji mutacji i może ograniczyć potencjalnie skuteczność nowych leków z klasy NNRTI.

8 Należy pamiętać o pewnych ograniczeniach badań lekooporności – nie stwierdzenie mutacji nie jest dowodem na to, że lek jest w pełni aktywny. Zawsze należy uwzględniać dotychczasowe leczenie jak i możliwości wystąpienia oporności krzyżowej. Zastosowanie nowej klasy leków daje zazwyczaj lepsze wyniki terapeutyczne.

9 Nie należy natychmiast włączać leczenia nowym lekiem, jeżeli jest to jedyny aktywny lek u danego pacjenta. Jeżeli pozwala na to jego stan kliniczny, należy raczej poczekać na drugi nowy lek

10. Leczeniem pacjentów wymagających stosowania terapii ratunkowej powinni zajmować się lekarze którzy mają w tym duże doświadczenie. Należy rozpatrzyć możliwość udziału pacjenta w badaniu klinicznym

Skuteczność leczenia ratunkowego w badaniach klinicznych 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 LPV/r LPV/r+ENF TPV/r TPV/r + ENF DRV/r DRV/r +ENF MK0518 MK5018+ENF Niewykrywalny VL HIV RNA Leczenie-pełna odpowiedź

Tematy do dyskusji Zalecenia dotyczące zmian leków nukleozydowych a. Połączenie ABC + TDF –ryzyko nieskuteczności leczenia Gallant JE, Rodriguez AE, Weinberg W, et al. Early non-response to tenofovir DF (TDF) + abacavir (ABC) and lamivudine (3TC) in a randomized trial compared to efavirenz (EFV) + ABC and 3TC: ESS30009. Program and abstracts from the 43rd Annual ICAAC; September 14-17, 2003; Chicago, Illinois. Abstract 1722a. b. Połączenie NVP i TDF –ryzyko nieskuteczności leczenia Rey D, Schmitt MP, Hoizey G, et al. Early virologic non-response to once daily combination of lamivudine, tenofovir, and nevirapine in ART-naive HIV-infected patients: preliminary results of the DAUFIN study. Program and abstracts of the 14th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 25-28, 2007; Los Angeles, California. Abstract 503

Tematy do dyskusji Zalecenia dotyczące zmian NNRTI- PI a lipodystrofia a. Haubrich R, Riddler S, DiRienzo G. Metabolic Outcomes of ACTG 5142: A Prospective, Randomized, Phase III Trial of NRTI-, PI- and NNRTI-sparing Regimens for Initial Treatment of HIV-1 infection;The 14th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Oral abstract 38. Los Angeles, California.February 25-28, 2007

Badanie ACTG 5142 Pacjenci z >20% obniżeniem tkanki tłuszczowej na kończynach

Zapobieganie wertykalnej transmisji HIV, 2006 Profilaktyka MTCT HIV i leczenie dzieci zakażonych HIV. Zmiany po CROI 2007. Uwagi do protokołu klinicznego WHO: Zapobieganie wertykalnej transmisji HIV, 2006 Magdalena Marczyńska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM Oddział XI Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie

Laboratoryjna diagnostyka HIV – uwagi do protokołu WHO Pierwszy test PCR RNA HIV (nie DNA) powinien być wykonany w ciągu pierwszych 5 dni (48h) „Pozytywny wynik testu będzie oznaczał, że dziecko ma przeciwciała anty-HIV nabyte od matki i nie wyklucza zakażenia u dziecka” Dodatni wynik testu oznacza, że dziecko uległo zakażeniu in utero, należy jak najszybciej wykonać test potwierdzenia (może to być ocena VL HIV) i rozpocząć HAART. Wynik ten ma wartość diagnostyczną i nie ma nic wspólnego z serologią.

Laboratoryjna diagnostyka HIV – uwagi do protokołu WHO „ Drugi test powinien być wykonany między 6-8 tyg. ż. aby ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć zakażenie HIV u dziecka. Test ten powinien być wykonany bez względu na wynik pierwszego testu.” Drugi test (o ile wynik pierwszego jest ujemny) wykonujemy w zależności od profilaktyki stosowanej u noworodka: 2 / 3 lekowa  badanie w 2 tyg. ż. ZDV (ścisłe wskazania)  badanie 30 dni ż. Do wykluczenia zakażenia u dziecka niezbędne są dwa ujemne wyniki badań wykonanych > 30 dnia ż.

Laboratoryjna diagnostyka HIV -– uwagi do protokołu WHO „Jeżeli test PCR nie jest dostępny, rekomenduje się wykonanie testu w kierunku przeciwciał HIV w wieku 15-18 miesięcy, z testem potwierdzającym Western Blott. Testy diagnostyczne na obecność HIV u niemowląt powinny być wsparte poradnictwem w zakresie potencjalnych wyników testów, potrzeby dodatkowego testowania celem ostatecznego ustalenia statusu serologicznego dziecka” W Polsce diagnostyki dzieci do 18 m. ż. nie opieramy o wyniki badań serologicznych!

Uwagi do protokołu WHO „WHO rekomenduje, aby matki zakażone HIV nie karmiły piersią gdy pokarm zastępczy jest akceptowalny, dostępny i bezpieczny”  W Polsce obowiązuje bezwzględny zakaz karmienia piersią.

Czynniki ryzyka transmisji HIV przez karmienie piersią. zaawansowanie choroby u matki - CD4 <200 komórek/ml wysoka wiremia HIV w pokarmie kobiecym (różni się w stosunku do VL HIV w surowicy) Nie wyłączne karmienie piersią - nawet sporadyczne dopajanie, dokarmianie. H. Coovadia,CROI 2007

Zalecenia dla krajów rozwijających się Jeśli umieralność niemowląt > 25/1000 żywych urodzeń  wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy. Karmienie sztuczne w tych krajach powoduje wzrost umieralności niemowląt z powodu biegunek, infekcji wirusowych i bakteryjnych > 50%. Ryzyko transmisji HIV związane z wyłącznym karmieniem piersią przez 6 mies. wynosi 4,1%. H. Coovadia,CROI 2007

Stężenie ZDV, 3TC i NVP stosowanych w profilaktyce MTCT HIV w surowicy krwi kobiet w mleku matki w surowicy krwi noworodków w surowicy krwi w 24 tyg. życia niemowląt karmionych piersią CROI 2007

Retrovir (ZDV) Przechodzi do pokarmu - osiąga 0,46 (46%) stężenia w surowicy kobiety. W pierwszych godzinach życia noworodka jest wykrywalny. W 24 tygodniu życia stężenie w surowicy krwi dziecka < detekcji. CROI 2007

Epivir (3TC) Stężenie leku w pokarmie 2,5 x > niż w surowicy kobiety. U noworodka i u niemowlęcia - w dolnej granicy dawki terapeutycznej. CROI 2007

Viramune (NVP) W pokarmie - 0,73 (73%) stężenia w surowicy. U noworodka stężenie terapeutyczne utrzymuje się do 48 – 72 godziny. W 24 tygodniu ż. pozostaje nadal w stężeniu terapeutycznym (>IC50). CROI 2007

Nie obserwowano działań ubocznych Istnieje ryzyko powstania mutacji i w związku z tym - lekooporności u dzieci, których karmiące matki są leczone ART. CROI 2007

Ryzyko selekcji mutacji po profilaktyce jedną dawką NVP u matki i jedną u noworodka jest wysokie (33 –100%). 100% u dzieci zakażonych in utero 33% u dzieci zakażonych w trakcie lub po porodzie Frenkel L. i wsp. CROI 2007

Obowiązuje karmienie sztuczne. Laktacja u matek HIV (+) jest hamowana bezpośrednio po porodzie. Nie zaleca się stosowania 1 lub 2 dawek NVP w profilaktyce MTCT HIV.

Zalecenia profilaktyczne dla noworodków matek HIV(+) Kobieta leczona (HAART) z VL HIV w 36 Hbd <50 c/mL (PSN)  ZDV 4-6 tyg. Kobieta leczona (HAART) z VL HIV <1000 c/mL (PSN)  ZDV + 3TC 4 tyg. Kobieta leczona (HAART) z VL HIV <1000 c/mL (CC elektywne)  ZDV + 3TC 4 tyg.

Zalecenia profilaktyczne dla noworodków matek HIV(+) ZDV+ 3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.) gdy : w 36 Hbd wiremia nieznana lub VL >1000 c/mL obciążony poród : >4h od odejścia wód, krwawienie, amniotomia albo zastosowano kleszcze, vacuum, CC ze wskazań położniczych. profilaktykę zastosowano w czasie porodu lub tylko u noworodka u matki stosowano tylko ZDV

Zalecenia profilaktyczne dla noworodków matek HIV(+) 2 w/w czynniki ryzyka  ZDV+3TC+ Kaletra (4 tyg.)

Konieczne wykonanie badań w kierunku HIV w pierwszych 5 dobach i w 14 dniu życia, tak by nie odstawić terapii u dzieci, które uległy zakażeniu w czasie życia płodowego.

Szczepienia – uwagi do protokołu WHO W Polsce noworodki matek HIV(+) nie są szczepione BCG (należymy do krajów o niskiej zapadalności na gruźlicę). Dzieci matek HIV(+) otrzymują BCG dopiero po wykluczeniu zakażenia HIV.

Leczenie Przy wyborze leków należy uwzględnić penetrację do OUN, zwłaszcza w terapii niemowląt oraz dzieci z HIV encephalopatią.

Stosowanie leków dobrze przechodzących do płynu mózgowo- rdzeniowego, nawet jeśli nie zahamowano replikacji na obwodzie, daje 5x wiekszą szansę na zahamowanie mnożenia się HIV w OUN (VL HIV w OUN <50 c/ml). Gdy leki gorzej penetrują ryzyko uszkodzenia OUN jest wyższe pomimo pełnej supresji HIV w surowicy (VL HIV w surowicy <50c/ml). Nolting i wsp. CROI 2007

Penetracja leków ART do OUN Stężenie leku w CSF vs. w surowicy 0,5 1 (100%) NRTI TDF d4T ZDV ddI 3TC ABC ddC FTC NNRTI EFV NVP PI NFV APV APV/r SQV FPV FPV/r SQV/r IDV IDV/r RTV ATZ LPV/r TPV/r ATZ/r FI T-20

Beata Zawada Krajowe Centrum ds. AIDS Program leczenia ARV Beata Zawada Krajowe Centrum ds. AIDS

CELE PROGRAMU (1) 1. Cele główne Zmniejszenie śmiertelności z powodu AIDS w populacji osób żyjących z HIV w Polsce. Zmniejszenie częstości zakażeń HIV w populacji Polaków. Zmniejszenie zakaźności osób żyjących z HIV/AIDS.

CELE PROGRAMU (2) 2. Cele szczegółowe Zwiększenie dostępności do leków ARV pacjentów zakażonych HIV w Polsce. Zapewnienie leków antyretrowirusowych niezbędnych w profilaktyce zakażeń wertykalnych (dziecka od matki). Diagnostyka przesiewowa zakażeń wertykalnych dzieci urodzonych z matek HIV+. Indywidualny kalendarz szczepień dla dzieci urodzonych przez matki HIV+. Zapewnienie leków antyretrowirusowych na postępowanie poekspozycyjne na zakażenie HIV (zawodowe i pozazawodowe wypadkowe). Diagnostyka specjalistyczna – obserwacyjna pacjentów zakażonych HIV nie objętych jeszcze leczeniem ARV (wiremia HIV RNA, CD4/CD8 i oznaczenia oporności)

Środki wydatkowane na ARV Rok Liczba leczonych ARV Środki wydatkowane na Program Leczenia ARV z budżetu MZ Uwagi 2002 1626 42 000 000,00 PLN Leki oraz testy Szczepionki dla dzieci 2003 2100 59 000 000,00 PLN 2004 2247 78 000 000,00 PLN Leki oraz testy Szczepionki dla dzieci 2005 2652 83 654 143,00 PLN 2006 3071 109 691 701,40 PLN

Środki planowane na Program ARV w latach 2007 – 2009 2008 2009   122 850 000,00 PLN 153 846 000,00 PLN 192 335 000,00 PLN

Środki przyznane na realizację Programu ARV w roku 2007 76 500 000,00 PLN ?????

Liczba pacjentów leczonych ARV Liczba leczonych ARV Lp. Data Liczba pacjentów leczonych ARV Roczny wzrost liczby pacjentów leczonych ARV, w stosunku do roku poprzedzającego, liczony w procentach 1 Grudzień 2000 1069 - 2 Grudzień 2001 1375 28,62 % 3 Grudzień 2002 1626 18,25 % 4 Grudzień 2003 2100 29,15 % 5 Grudzień 2004 2247 7,00 % 6 Grudzień 2005 2652 18,02 % 7 31 grudnia 2006 3071 15,80 % 8 31 marca 2007 3230 5,18 %

Ośrodek referencyjny leczenia ARV Wartość leków ARV przekazana Wartość leków ARV przekazanych do ośrodków od 1.03.2006 r. do 31.12.2006 r. Lp. Ośrodek referencyjny leczenia ARV Liczba leczonych ARV 31.12.2006 Wartość leków ARV przekazana od 1.03. – 31.12.2006 r. w PLN 1 Warszawa Leszno 818 20 903 738,00 2 Warszawa o/X 40 1 026 317,00 3 Warszawa dzieci 63 1 414 464,00 4 Białystok 108 3 006 053,00 5 Bydgoszcz 151 4 496 177,00 6 Chorzów 335 10 662 046,00 7 Gdańsk 188 4 546 571,00 8 Kraków 145 4 581 453,00

Ośrodek referencyjny leczenia ARV Wartość leków ARV przekazana Wartość leków ARV przekazanych do ośrodków od 1.03.2006 r. - 31.12.2006 r. Lp. Ośrodek referencyjny leczenia ARV Liczba leczonych ARV 31.12.2006 Wartość leków ARV przekazana od 1.03. – 31.12.2006 r. w PLN 9 Łódź 114 3 418 677,00 10 Poznań dorośli 106 3 870 895,00 11 Poznań dzieci 5 29 585,00 12 Szczecin 232 6 893 848,00 13 Wrocław dorośli 476 16 901 393,00 14 Wrocław dzieci 22 358 164,00 15 CZSW 268 5 949 498,00 RAZEM 3071 88 058 879,00

Przerwano terapię ARV w 2006 r. : A. Zgon pacjenta = 49 osób B. Wyłączenia (przerwanie leczenia) z terapii ARV: 366 osób Brak współpracy: 22 osoby Nie zgłasza się po leki: 193 osoby Przerwy terapeutyczne i kliniczne: 98 osób Inne (przyczyna złożona): 45 osób

Leczenie dzieci Aktualnie jest leczonych 112 dzieci żyjących z HIV lub chorych na AIDS W 2006 r. profilaktykę (ACTG) zakażeń wertykalnych prowadzono u 62 kobiet Odbyło się 41 porodów Leki ARV otrzymało 40 dzieci (1 poród martwy)

Program polityki zdrowotnej „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce” W 2006 roku program leczenia ARV był realizowany w 15 szpitalach na bazie których działają ośrodki referencyjne leczące zakażonych HIV i chorych na AIDS w Polsce 12 szpitali realizowało Program ARV w pełnym zakresie Dwa szpitale realizowały Program tylko w zakresie postępowania poekspozycyjnego (Toruń i Opole) Instytut Matki i Dziecka w Warszawie prowadził badania przesiewowe w kierunku zakażenia HIV Dodatkowo są leczeni ARV pacjenci z zakładów penitencjarnych

Program polityki zdrowotnej „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce” c.d. W 2007 roku program leczenia ARV jest realizowany w 19 szpitalach na bazie których działają ośrodki referencyjne leczące zakażonych HIV i chorych na AIDS w Polsce (umowy na lata 2007-2009) 12 szpitali realizuje Program ARV w pełnym zakresie Pięć szpitali realizuje Program ARV tylko w zakresie postępowania poekspozycyjnego (Dębica, Lublin, Opole, Toruń i Zielona Góra) Instytut Matki i Dziecka w Warszawie prowadzi badania przesiewowe w kierunku zakażenia HIV Dodatkowo są leczeni ARV pacjenci z zakładów penitencjarnych -umowa z CZSW

Postępowanie poekspozycyjne W 2006 roku wdrożono leczenie antyretrowirusowe w profilaktyce zakażeń poekspozycyjnych w ramach Programu Leczenia ARV u: 1274 pacjentów po ekspozycji zawodowej: 929 pacjentów po ekspozycji pozazawodowej: 345 pacjentów

Maria Jankowska, Małgorzata Lemańska Klinika Chorób Zakaźnych Gdańsk Interakcje leków ARV Maria Jankowska, Małgorzata Lemańska Klinika Chorób Zakaźnych Gdańsk

Interakcja leków - definicja wzajemne oddziaływanie leków w żywym organizmie zależy bezpośrednio od liczby stosowanych jednocześnie leków /przy kilku lekach wynosi 3-5%, przy 10 i więcej dochodzi do 20%/ interakcje leków mogą prowadzić do nasilenia działań ubocznych i zmniejszenia skuteczności stosowanych leków Interakcje lekowe mogą ponadto zależeć od wielu czynników indywidualnych takich jak wiek, płeć, rasa, ciąża, poziom hormonów, stosowanie używek, funkcja nerek, wątroby

Typy interakcji leków farmakokinetyczne farmakodynamiczne interakcje w czasie wchłaniania leków interakcje w czasie transportu leków z krwią interakcje metaboliczne interakcje w czasie wydalania przez nerki farmakodynamiczne bezpośrednie /taki sam efekt końcowy, działanie synergistyczne/ pośrednie /gdy jeden z leków wtórnie zmienia działanie drugiego/

Interakcje wzajemne ARV

Główne interakcje NRTI leki dz.hamująco szpik /TMP-SMX, Dapson, Pyrimetamina, IFN, Sulfadiazyna, AmfoterycynaB, Flucytozyna leki powodujące neuropatie obwodowe /d4T, Hydroksymocznik, EMB, INH, Etionamid, Vinkrystyna, Złoto, Metronidazol, Disulfiram/ leki dz.toksycznie na trzustkę /Pentamidyna, Azatiopryna, Furosemid, moczopędne tiazydy, Tetracykliny, Sulfonamidy, AZT ddI, d4T ddI

Główne interakcje NRTI cd metadon leki wymagające kwaśnego środowiska /Dapson, Ketokonazol, Itrakonazol, Tetracykliny, Fluorochinolony - 2godz.przed lub po/ leki o potencjalnym dz. toksycznym na nerki /Amfoterycyna, Foscarnet, Aminoglikozydy/ AZT, ddI, d4T,ABC ddI

Główne interakcje NtRTI leki wydalane przez nerki /konkurencyjnie/ /Acyclovir, Gancyclovir, Valgancyclovir, Cidofovir/ leki nefrotoksyczne /aminoglikozydy, AmfoterycynaB, Pentamidyna, Wankomycyna/ TDF

Główne interakcje NNRTI leki przeciwgrzybicze /Ketokonazol/ leki p/mykobakt. RFP Rifabutyna Clarytromycyna leki antykoncepcyjne /Ethinylestradiol/ leki lipostatyczne /Atorvastatyna, Pravastatyna/ NVP, DLV, EFV /łączenie generalnie nie zalecane/ NVP,DLV - nie zalecana, EFV - 800mg DLV - nie zalecana, NVP, EFV- modyfikacja dawki DLV - modyfikacja dawki, EFV - unikać/wysypka/ obniżają poziom 20-37%, używać alternatywnej metody antykoncepcji NVP - brak danych EFV - obniża poziom o ok..40%

Główne interakcje NNRTI cd NVP, DLV, EFV obniżają poziom Metadonu do 60%, dostosować dawkę DLV nie przekraczać dawki 25mg/48godz NVP, DLV, EFV monitorować poziom leków p/drgawkowych, rozważyć zastosowanie leków alternatywnych np.Depakine Metadon Sildenafil /Viagra/ leki p/drgawkowe /Phenobarbital, Phenytoina, Carbamazepina/

Główne interakcje PI leki p/grzybicze leki p/mykobakt. leki doustne /Ketokonazol/ leki p/mykobakt. RFP Rifabutyna Clarytromycyna leki doustne antykoncepcyjne RTV, LPV/r - nie przekraczać dawki 200mg IDV- 68% wzrost, obniżyć dawkę wszystkie PI p/wskazane wszystkie PI powodują 2-4x wzrost poziomu Rifabutyny, konieczne dostosowanie dawki wzrost poziomu Clarytromycyny o 18%/APV/ do 94%/ATV/ , brak danych dotyczących NFV i LPV, tylko przy ATV 50%dawki NFV,APV,LPV,ATV zastosować metodę alternatywną

Główne interakcje PI cd leki lipostatyczne Atorvastatyna Pravastatyna leki p/drgawkowe Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepina/ Metadon Sildenafil /Viagra/ SQV, NFV, APV, LPV wzrost poziomu Atorvastatyny 74-450% rozpoczynać od dawki 10mg/dz spadek poziomu Pravastatyny od 33-50% bez konieczności modyfikacji dawki generalnie wskazane monitorowanie poziomu leków, należy rozważyć zastosowanie Depakiny lub innych APV, LPV, NFV, RTV 13 -37% spadku poziomu Metadonu wymaga dostosowania /wzrostu/ dawki nie przekraczać dawki 25mg/48godz

Farmakoterapia choroby wrzodowej a HAART zażywanie leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego jest bardzo częste przeciętnie ok. 50% chorych leczonych HAART zażywa leki osłaniające, blokery receptorów H2 lub inhibitory pompy protonowej

H2blokery i inhibitory pompy protonowej stosowane przez chorych przyjmujących HAART oparty na PI 1 na 2 HIV+ pacjentów stosuje PPI lub H2B !! Survey of Medication Used by HIV-infected pts that affect GI and potential for negative drug interactions with HAART – A. Luber et al; HIV7 Glasgow 2004; poster 206

Czas trwania terapii inhibitorami pompy protonowej 8 tygodni 5-8 tygodni mniej niż 5 tygodni 88% HIV+ pacjentów stosujących inhibitory pompy protonowej stosuje je ponad 8 tygodni

Interakcje lekowe ARV- podsumowanie W leczeniu zakażenia HIV oraz współistniejących schorzeń stosowanych jest ponad 20 leków antyretrowirusowych, dziesiątki leków do terapii infekcji oportunistycznych, liczne leki stosowane w terapii powikłań HAART, liczne leki stosowane w leczeniu chorób współistniejących Dlatego interakcje lekowe stały się problemem wszechobecnym i narastającym

Interakcje lekowe ARV- podsumowanie Rocznie pojawia się wiele danych na temat stwierdzanych nowych interakcji lekowych stąd optymalnym rozwiązaniem w prowadzeniu pacjentów jest posiadanie podstawowej wiedzy dotyczącej interakcji pomiędzy klasami leków korzystanie z bieżących informacji zachowanie czujności dobra współpraca z pacjentem

Leczenie cukrzycy u zakażonych HIV Prewencja i leczenie chorób sercowo-naczyniowych u zakażonych HIV. Leczenie cukrzycy u zakażonych HIV AKTUALIZACJA 2007 Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2007

Zawał : HIV(+) vs HIV(-) 1994-2006 US,Ca 1. Częstość ChW i Z: HIV(+) > HIV(-) 2. Częstość ChW i Z: PI > bez PI 3. Częstość ChW i Z: WYŻSZA we wczesnej erze HAART, I NIE WZRASTA ! 4. Efekt HIV + terapia: K > M ! Klein et al. Abstr. 807, CROI 07

Cele leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej: 1. Prewencja zawału serca i nagłego zgonu 2. Poprawa jakości życia przez zmniejszenie częstości i ciężkości objawów dławicy piersiowej ESC (European Society of Cardiology 2006)

Cel 1: Prewencja zawału serca i nagłego zgonu  Kwas acetylosalicylowy (75 mg/dobę) dla wszystkich chorych bez przeciwwskazań  Statyny  Inhibitory ACE, gdy współistnieje:  RR, DM, przebyty zawał, niewydolność , bezobjawowa dysfunkcja lewej komory  β-adrenolityki, gdy współistnieje: przebyty zawał, niewydolność  ESC (European Society of Cardiology 2006)

Cel 2: Poprawa jakości życia przez zmniejszenie częstości i ciężkości objawów dławicy piersiowej (I klasa zaleceń)  Krótkodziałające azotany dla przerwania bólu  β-adrenolityki  W przypadku braku efektu β-adrenolityku lub jego nietolerancji – bloker kanałów Ca lub długodziałający azotan lub nikorandyl  Gdy monoterapia β-adrenolitykiem jest niewystarczająca – dodać bloker kanałów Ca z grupy pochodnych dihydropirydyny ESC (European Society of Cardiology 2006)

Cel 2 cd: Poprawa jakości życia przez zmniejszenie częstości i ciężkości objawów dławicy piersiowej (zalecenia rozszerzone klasy IIa i IIb) … DO KARDIOLOGA !!!

REKOMENDACJA: UPOWSZECHNIĆ STOSOWANIE u chorych HIV(+) z chorobą wieńcową: 1. kwasu acetylosalicylowego 2. statyn 3. inhibitorów ACE i stosować metody kardiologii interwencyjnej dla rewaskularyzacji tętnic wieńcowych tak jak u chorych HIV(-)

Leczenie  lipidy (Ll) Najczęściej stosuje się statyny (52-89% w 3 kohortach) HIV(+) vs HIV(-) – gorsza odpowiedź na Ll Najlepiej  LDL PI + NNRTI – najgorzej  T Ch i TG Silverberg et al. Abstr. 814, CROI 07

Stosowanie „Rekomendacji” ? cd W.Brytania: Badania przesiewowe w kierunku ChN: „wyjściowy” T Ch – 88% ale już HDL-Ch i LDL-Ch – tylko 58% ocena ryzyka „wyjściowo” – 54% Tylko waga, obwód talii i ocena fenotypowa – 46-58% Stradling, Abstr. P93, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06

Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego (HA): Szwecja Populacja 10 lat na cART z PI: - „wyjściowa” średnia wieku: 41 lat - 20 % rozwinęło HA ryzyko: BMI > MD oraz leczenie NRTI przed PI-start ????????? Bratt al. Abstr. P99, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06

Leki hipotensyjne: A. - Inhibitory ACE (inhibitory enzymu przekształcającego angiotensynę; ACEI) - Antagoniści (blokery) receptora angiotensyny (ARB) B. β-blokery (β-adrenolityki; BB) Blokery kanału Ca (CCB) Diuretyki

Leki hipotensyjne – interakcje z ARV: efekt zmienny, ale bezpieczne NNRTI - bezpieczne PI – mogą wpływać na stężenie (ATV, LPV) Podnoszą poziom ! – ale nie są p/wskazane - bezpieczne skojarzenie

Leczenie nadciśnienia tętniczego – zalecenia wg JNC 7 Nadciśnienie I stopnia = skurczowe 140-159 mm Hg lub rozkurczowe 90 – 99 mm Hg D lub A lub C lub B lub skojarzenie 2 leków The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2003

Leczenie nadciśnienia tętniczego – zalecenia wg JNC 7 2. Nadciśnienie II stopnia = skurczowe ≥ 160 mm Hg lub rozkurczowe ≥ 100 mm Hg skojarzenie 2 leków: D i A lub D i C lub D i B The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2003

Leczenie nadciśnienia tętniczego - chory HIV(+) REKOMENDACJA: LECZENIE wg obowiązujących standardów kardiologicznych

Postępowanie w cukrzycy u chorych zakażonych HIV W oparciu o „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007” Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Diabetologia Praktyczna 2007, 8, supl. A.

Leczenie cukrzycy : 1. Aspekt patofizjologiczny terapii: poprawa pogarszającej się funkcji komórek β oraz  insulinowrażliwości tkanek obwodowych 2. Aspekt zapobiegawczy terapii: główny CEL – PREWENCJA rozwoju powikłań L.Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5, 345-349

Leczenie cukrzycy : „…podstawowym problemem zdrowotnym u chorych na cukrzycę jest występowanie powikłań naczyniowych i neurologicznych cukrzycy, powodujących średnie skrócenie życia chorych o 10 lat” L. Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5, 345-349

Leczenie cukrzycy - główny CEL – PREWENCJA rozwoju powikłań TERAPIA WIELOCZYNNIKOWA: 1. Kontrola glikemii 2. Kontrola ciśnienia tętniczego 3. Kontrola poziomu lipidów 4. Zaprzestanie palenia 5. Kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/dobę L.Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5, 345-349

Leczenie cukrzycy - główny CEL – prewencja rozwoju powikłań cd 1. Kontrola glikemii = długotrwałe wyrównanie metaboliczne cukrzycy I RÓWNOLEGLE 2. Kontrola ciśnienia tętniczego = leczenie nadciśnienia tętniczego 3. Kontrola poziomu lipidów = leczenie hiperlipidemii L.Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5, 345-349

Postępowanie w cukrzycy u chorych zakażonych HIV REKOMENDACJA 1.Dążenie do normoglikemii 2.Leczenie nadciśnienia tętniczego (często konieczność zastosowania minimum dwóch leków) 3. Statyny bez lub z fibratami 4. Kwas acetylosalicylowy 150 mg/dobę 5. Zaprzestanie palenia !

Stosowanie „Rekomendacji” ? D:A:D Study za słabe interwencje prewencyjne u osób po incydencie N : 5-16% - „stop palenie” cukrzycy: 6% dostało Ll ! 5% „stop palenie” 27% - stop PI Sabin et al., Abstr. 816, CROI 07

Osteoporoza u zakażonych HIV Ewa Siwak Alicja Wiercińska – Drapało* Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego w Białymstoku Klinika Obserwacyjno – Zakaźna AM w Białymstoku*,

Osteoporoza u zakażonych HIV- dane literaturowe Decreased bone mineral density in HIV-infected children receiving highly active antiretroviral therapy] An Pediatr (Barc). 2004; 60(3):249-53 Rojo C i wsp. CONCLUSIONS: The prevalence of decreased bone mineral density in our cohort of HIV-infected children receiving HAART is high. The etiology and factors associated with this alteration are still not well known. Osteoporosis in HIV-infected subjects: a combined effect of highly active antiretroviral therapy and HIV itself? J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 40(4):503-4 Bongiovanni M ; Fausto A ; Cicconi P ; Menicagli L ; Melzi S ; Ligabo VE ; Cornalba G ; Bini T ; Sardanelli F ; Monforte AD

Potencjalne mechanizmy wpływające na wystąpienie zmniejszonej BMD u HIV (+) Niewłaściwe żywienie (niska podaż Ca, niskie BMI), niska szczytowa masa kostna Zaburzenia hormonalne (hypogonadyzm u mężczyzn, wcześniejsza menopauza u kobiet, hypowitaminoza D, zmniejszone stężenie somatostatyny) Aktywacja cytokin prozapalnych (TNF- α, IL-1, IL-6) zaburzenia regulacji układu RANK/RANKL/OPG modulującego osteoklastogenezę Wpływ samego HIV na układ RANK/RANKL/OPG

Osteoporoza - definicja, metody pomiaru Uogólniona choroba szkieletu polegająca na zmniejszeniu mineralnej gęstości kości (BMD) i upośledzeniu jej wytrzymałości prowadząca do zwiększonego ryzyka złamań Złoty standard pomiaru BMD – technika dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (dual-energy x-ray absorptiometry – DXA. osteoporoza (T-score równy lub niższy -2,5) osteopenia (T-score pomiędzy -1 a -2,5). BMD mierzone w bliższym odcinku kości udowej jak i w kręgosłupie L1-L4 (w projekcji tylno-przedniej)

Ocena układu kostnego u zakażonego HIV Badanie podmiotowe (ocena ryzyka złamań) - wiek, płeć, okres menopauzalny, skłonność do upadków, przebyte złamania niskoenergetyczne, złamania osteoporotyczne u matki, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, zażywanie leków obniżających stężenie Ca: glikortykosteroidy, heparyna, lit, leki przeciwpadaczkowe, inne choroby: RZS, choroby zapalne przyzębia, szpiczak mnogi, przerzuty nowotworowe do kości, choroba trzewna, niedoczynność gonad podaż Ca w diecie. Badanie fizykalne: wzrost, masa ciała, BMI, ocena sylwetki, ocena siły mięśniowej, próba Romberga Badania radiologiczne: rtg kręgosłupa przy podejrzeniu złamań kompresyjnych w obrębie kręgosłupa

Ocena układu kostnego u zakażonego HIV Badania laboratoryjne: ocena gospodarki wapniowej (wapń, fosfor w surowicy i moczu, fosfataza zasadowa-frakcja kostna) markery biochemiczne obrotu kostnego jako niezależny od BMD czynnik ryzyka złamań: kościotwórcze: N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I (P1NP) osteokalcyna, kościogubne: C-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (CTX) pirydynolina i dezoksypirydynolina (PYD i DPD), N-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I (NTX), cena układu RANK/RANKL/Osteoprotegryna

Ocena układu kostnego u zakażonego HIV Czynniki ryzyka złamań kości „Duże” „Małe” Wiek>65 lat u kobiet, >70 lat u mężczyzn Przebyte złamania kompresyjne kręgosłupa Przebyte złamania niskenergetyczne kości po 40r.ż. Złamania osteoporotyczne u rodziców (matki) Leczenie kortykosteroidami dawka dzienna>7,5 mg w przeliczeniu na prednizon przez ponad 3 m-ce Zespół niedożywienia Osteopenia w badaniu rtg kości Pierwotna nadczynność przytarczyc Skłonność do upadków Hipogonadyzm Wczesna menopauza (przed 45 r.ż.) Przyspieszony metabolizm kostny (markery obrotu kostnego) ??? RZS Nadczynność tarczycy w wywiadzie Przewlekłe leczenie przeciwdrgawkowe Niska podaż Ca w diecie Palenie papierosów >20 papierosów/d ponad 5lat Nadużywanie alkoholu> 2 drinki/d ponad 5lat Niskie BMI Utrata ciężaru ciała >10% od 25 r.ż. Przewlekłe stosowanie heparyny

Ocena układu kostnego u zakażonego HIV Wskazania do wykonania badania DXA – algorytm postępowania Istotne czynniki ryzyka złamań osteoporotycznych Odpowiednia podaż Ca w diecie Umiarkowane ćwiczenia fizyczne Eliminacja upadków Modyfikacja stylu życia (alkohol, papierosy) Stosowanie farmakoterapii (Ca, Vit D, HTZ) tak nie Badanie DXA Dalsza obserwacja Profilaktyka osteoporozy Ponowna ocena po 1 roku lub w przypadku wystąpienia istotnego czynnika ryzyka złamań Po wykonaniu DXA konsultacja reumatologiczna z oceną bezwzględnego ryzyka złamań oraz ewentualne wdrożenie leczenia przeciwosteoporotycznego

Problemy związane z leczeniem pacjentów ze współzakażeniem HIV/HCV Józef Higersberger Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Chairs Yves Benhamou (France) Dominque Salmon (France) International Organising Committee Jean-Michel Pawlotsky (France) Jürgen Rockstroh (Germany) Vincent Soriano (Spain) Local Organising Committee Patrice Cacoub (France) Gilles Pialoux (France) Scientific Committee Manuel Battegay (Switzerland) Miguel Carneiro de Moura (Portugal) Massimo Colombo (Italy) Michel Dupon (France) Geoffrey Dusheiko (UK) Rafael Esteban (Spain) Brian Gazzard (UK) Angelos Hatzakis (Greece) Andrzej Horban (Poland) Christine Katlama (France) Joep Lange (Netherlands) Michael Manns (Germany) Patrick Marcellin (France) Stefan Mauss (Germany) Massimno Puoti (France)

SHORT STATEMENT OF THE FIRST EUROPEAN CONSENSUS CONFERENCE ON THE TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS C AND B IN HIV CO-INFECTED PATIENTS 1-2 MARCH, 2005 PARIS, FRANCE

Odsetek osób zakażonych HCV wśród pacjentów Poradni Profilaktyczno-Leczniczej w Warszawie: ok.60% W liczbach bezwzględnych min. 600 osób (mężczyzn 76%, kobiet 24%).

Do diagnostyki w celu ew. włączenia leczenia HCV (interferon pegylowany + ribawiryna) od 14 czerwca 2005do 15 listopada 2005 zgłosiło się 60 osób (mężczyzn 53%, kobiet 47%).

HCV AND HIV co-infection in an urban population: low eligibility for IFN treatment 180 HIV-HCV 173 completed evaluation Prospective study in a primary care centre in Boston (2000-2002) Infectious Disease and Hepatology specialists Comprehensive education programme and access to addiction and psychiatric counseling 105 (61%) treatment ineligible 24 (14%) HCV RNA negative 44 (25%) eligible for HCV therapy 23% non-adherence visits 21% psychiatric illness 23% drug or alcohol use 12% decompensated LD 13% advance d HIV infection 8% medical comorbidities 16 (9%) started therapy Fleming C et al . CID 2003

S Mehta et al. Barriers to Referral for Hepatitis C Virus Care among HIV/HCV-co-infected Patients in an Urban HIV Clinic. 13th CROI, 2006. Abstract 884. Pacjenci regularnie zgłaszający się do poradni HIV-Hep (1998 – 2003) 845 HIV/HCV 277 (33%) skierowano do kwalifikacji do leczenia 185 zgłosiło się na wizytę 568 (67%) nie skierowano do kwalifikacji do leczenia: Aminotranferazy N CD4<350 (+) HIV RNA ARV (-) Leczenie psychiatryczne 125 zakończyło kwalifikację 81 zakwalifikowano do leczenia 29 rozpoczęło leczenie 44 zdyskwalifikowno z leczenia: 19 - ESLD 9 - HCV RNA (-) 16 - prognozowany okres przeżycia < 2 lata 6 uzyskało SVR = 21% AT, ale 6 / 845 = 0.7%

Pełną diagnostykę przeprowadzono u 53 osób: -26 kobiet (49%) 27 mężczyzn (51%) -Wiek 21-59 lat – średni wiek 35.29 -Czas obserwacji od momentu wykrycia zakażenia HIV 0.5-16 lat - średnio 8.5 roku. -Wszystkie osoby miały dodatni test na obecność przeciwciał anty HCV.

Oznaczenie wiremii HCV (u osób z pełną diagnostyką): - 9 osób wiremia niewykrywalna (<600 IU/ml) - 44 osoby wykrywalna

Analiza obrazy histopatologicznego materiału z biopsji wątroby u osób z niewykrywalną wiremią HCV i stopień zaawansowania włóknienia (Staging wg skali Scheuera 0-4): 2 osoby bez cech zapalenia wątroby (22.22%) S Liczba osób odsetek Opis hist.pat. 3 33.33 pzw o małym nasileniu (2) lub na pograniczu normy (1) 1 11.11 pzw o miernym nasileniu 2 4 marskość wątroby

S Analiza obrazy histopatologicznego materiału z biopsji wątroby u osób z wykrywalną wiremią HCV i stopień zaawansowania włóknienia (Staging wg skali Scheuera 0-4): 2 osoby bez cech zapalenia wątroby, 1 AIH, 1 zmiany reaktywne S Liczba osób Odsetek Obraz his.pat. 7 15.91 Na pograniczu normy (2), pzw o małym nasileniu (4), pzw w formie rozproszonych kom (1) 1 15 34.09 Pzw o nietypowym obrazie (2), pzw o małym (5), miernym (7), średnim (1) nasileniu 2 12 27.27 Pzw o miernym (8), średnim (4) nasileniu 3 5 11.36 Pzw o miernym (2), średnim (1) nasileniu, o umiarkowanej (1), wyraźnej (1) aktywności 4 2.27 Marskość drobnoguzkowa

Genotyp oznaczono u 46 osób: Liczba osób 1 17 3 14 4 15

Na 60 diagnozowanych leczenie rozpoczęło 41 osób. - 12 zdyskwalifikowano z powodu nieoznaczalnej wiremii lub bardzo niskiej wiremii i prawidłowego obrazu hist.pat.; 2 osoby zdyskwalifikowano z powodu przeciwwskazań (AIH, małopłytkowość); 5 osób zrezygnowało z leczenia przed jego rozpoczęciem. PegIntron 1.5µg/kg. Rebetol 1000-1200mg genotyp 1 i 4 800mg genotyp 3.

W ciągu pierwszych 12 tygodni przerwały leczenie 4 osoby: 1 niedokrwistość hemolityczna; 2 zaburzenia psychiczne; 1 rezygnacja z leczenia (stosowanie środków odurzających).

Liczba EVR/liczba osób Odpowiedź na leczenie po 12 tygodniach (EVR): 24 tak; 13 nie. W zależności od genotypu: Genotyp Liczba EVR/liczba osób 1 6/13 3 10/10 4 7/13 (1 osoba genotyp nie oznaczony)

Pacjenci z niepowodzeniem wirusologicznym w 12 tygodniu (brak EVR): 3 osoby między 12 a 24 tygodniem przerwały (leukopenia, pokrzywka, zaburzenia psychiczne); 2 osoby w 24 tygodniu uzyskały odpowiedź wirusologiczną, miały niewykrywalną HCV w 48 tygodniu, następnie PCR (+) w 72 tygodniu; 8 osób brak odpowiedzi w 24 tygodniu: 5 osób przerwało, 3 osoby kontynuowały, wszystkie wykrywalny HCV w 48 tygodniu, 2 wykrywalny HCV w 72 tygodniu, 1 brak jeszcze wyniku w 72 tygodniu.

Pacjenci z powodzeniem wirusologicznym w 12 tygodniu (EVR): 1 osoba przerwała z powodu zaburzeń psychicznych; 1 osoba zmarła; 8 osób 48tydz. HCV (-), 72 tydz. HCV (-): SVR; 9 osob 48tydz. HCV (-), 72 tydz. nadal brak wyników; 3 osoby 48 tydz. HCV (+), 72 tydz. HCV (+); 1 osoba 48 tydz. HCV (+), 72 tydz.nadal brak wyników; 1 osoba 48 tydz. HCV (+), 72 tydz.HCV (-)?

W 2006, początek 2007 diagnozowano i kierowano do kolejki NFZ: zgłosiły się 23 osoby Mężczyzn 15, kobiet 8. Wiek 26-46 lat, śr.33.3. Niewykrywalna wiremia: 2 osoby. Wykrywalna wiremia HCV: 21 osób. Genotyp Liczba osób 1 7 3 9 4 5

Wykonano skuteczną biopsję wątroby u 19 osób. 2 osoby z nieoznaczalną wiremia HCV: 2 obrazy w granicach „normy histologicznej”. Osoby z oznaczalną wiremią HCV: S Liczba osób 5 1 7 2 3 4

Projekt rekomendacji PTN AIDS Kompleksowa opieka nad pacjentem z HIV/AIDS Dębe, 18-21 maja 2006 „HIV/HCV – rekomendacje terapeutyczne Każdy pacjent zakażony HIV/HCV, aktywnie replikujący HCV, z liczbą limfocytów >200kom/mm3 winien być kwalifikowany do leczenia przyczynowego zakażenia HCV. Pacjenci zakażeni genotypem 2 i 3 HCV oraz genotypem 1 z niską wiremią HCV (<800000kopii/ml) mogą być leczeni niezależnie od wyniku biopsji wątroby (biopsja jest zatem opcjonalna). Warto jednak proponować i wykonywać biopsję wątroby z uwagi na możliwość porównania ewolucji zmian hist.pat. w dłuższej obserwacji pacjenta. U pacjentów zakażonych genotypem 1 z wysoką wiremią HCV biopsja jest konieczna a leczenie jest szczególnie wskazane u chorych z zaawansowanym włóknieniem”.

Programy terapeutyczne 2007 Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym Kryteria włączenia - WZW typu C - Obecność HCV RNA(+) w surowicy lub w tkance wątrobowej - Oznaczenie ilości kopii HCV RNA w badanym materiale - Oznaczenie genotypu wirusa - Przewlekłe zapalenie wątroby i wyrównana marskość wątroby - Zmiany zapalne i włóknienie w obrazie histologicznym wątroby (chorzy z genotypem 2 i 3 oraz z przeciwwskazaniami do biopsji nie wymagają biopsji wątroby) Pacjenci z pozawątrobową manifestacją zakażenia HCV powinni być leczeni niezależnie od zaawansowania choroby w obrazie histopatologicznym Wiek powyżej 18 roku życia, zgodnie z charakterystyka produktu leczniczego

Projekt rekomendacji PTN AIDS Kompleksowa opieka nad pacjentem z HIV/AIDS Dębe, 18-21 maja 2006 „Z uwagi na duże ryzyko nawrotów sugeruje się, aby nie skracać do 24 tygodni czasu leczenia u zakażonych genotypem 2,3 i stosować 48 tygodniową terapię niezależnie od genotypu”. Programy terapeutyczne 2007 Leczenie przewlekłego WZW typu C lub B interferonem alfa pegylowanym Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby typu C powinno trwać w zależności od genotypu wirusa HCV: - przy genotypie 1 i 4 czas leczenia 48 tygodni - przy genotypie 2 i 3 czas leczenia 24 tygodnie u chorych z genotypem 3 terapia do 48 tygodni, jeżeli po 24 tygodniach nie uzyskano zaniku HCV RNA.

Algorytm postępowania z hypertransaminazemią u chorych HIV (+) Anita Wnuk Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii PAM

Wzrost zachorowalności i zapadalności na choroby wątroby w ciągu ostatnich 10 lat 2. Wzrost liczby zgonów z powodu ESLD po 1996 roku – ESLD jako główna przyczyna zgonów w erze HAART 3. ESLD jako przyczyna zgonów u pacjentów HIV/HCV w 35% do 45% przypadków

Epidemiologia HIV/HCV/HBV Wśród 38 mln zakażonych HIV jest od 15% do 60% zakażonych HCV - w zależności od populacji i metod diagnostycznych wykrywania HCV ( 2%-3% populacji krajów rozwiniętych jest zakażona HCV). 2. Wśród 38 mln zakażonych HIV jest 4 mln HBsAg(+) czyli 10%-12%. Na świecie żyje 400 mln nosicieli HBs. 3. Drogi transmisji HBV i HIV takie same: a) parenteralna b) wertykalna c) seksualna 4. Drogi transmisji HCV i HIV są podobne, ale większość zakażeń HCV przenosi się drogą parenteralną (ok.90%).

Pryncypia koinfekcji HIV/HCV/HBV: Zakażenie HIV przyspiesza włóknienie wątroby zależne od zakażenia HCV 2. Koinfekcja HIV/HCV i HIV/HBV nie zwiększa ryzyka progresji do AIDS 3. Przyrost liczby CD4 u pacjentów leczonych HAART z koinfekcją HCV i bez nie wykazuje różnic

Przyczyny hypetransaminazemii u chorych HIV(+) 1.Ostre wzw: A, B i D, C 2.Przewlekłe wzw: B, C 3.Reaktywacja zakażenia CMV, HSV 4.Zakażenia oportunistyczne: a) MAC b) grzybicze – Candida, Pneumocystis, Coccidioides, Histoplasma 5.AIDS – cholangiopatia: a) choroby dróg żółciowych (Cryptosporidium, CMV, MAC, KS, chłoniak) b) choroby pęcherzyka żółciowego ( Isospora, CMV, Cryptosporidium, Salmonella, Candida, Klebsiella, Pseudomonas etc.) 6.Chłoniaki (ziarnicze i nieziarnicze) oraz KS 7.Hepatotoksyczność indukowana przez leki 8.„fatty liver” (wasting syndrome, odżywianie pozajelitowe, leki, alkoholizm, HCV) 9.Zespół odbudowy immunologicznej

Stopnie hepatotoksyczności wg ACTG Stopień AST/ALT (xGGN) ALP Bilirubina całk. (xGGN) 1 1 – 2,5 x 1,0 – 1,5 x 2 2,5 – 5 x 1,5 – 2,5 x 3 5 – 10 x 4 > 10 x > 5 x

Modele hepatotoksyczności: Hepatocelularna - ↑ poziomu ALT (np. HAART) 2. Mieszana - ↑ poziomu ALP i ↑ poziomu ALT (np. cotrimoxazol) 3. Cholestatyczna - ↑ poziomu ALP i ↑ poziomu bilirubiny całkowitej ( np. sterydy anaboliczne)

Klasa leków mechanizm NRTI d4T, AZT, ddI 6-13% FTC, TDF, 3TC 6% ABC 5% Hepatotoksyczność leków ARV Klasa leków % hepatotoksyczności stopień 3-4 mechanizm NRTI d4T, AZT, ddI 6-13% Toksyczność mitochondrialna ze stłuszczeniem wątroby, głównie d4T FTC, TDF, 3TC 6% W leczeniu konfekcji HBV – zaostrzenie hepatitis ABC 5% Nadwrażliwość zależna od polimorfizmu (?)

Klasa leków mechanizm Inhibitory proteazy Wszystkie leki 3-10% Hepatotoksyczność leków ARV Klasa leków % hepatotoksyczności stopień 3-4 mechanizm Inhibitory proteazy Wszystkie leki 3-10% Mechanizm nieznany IDV, ATV Ok.50% Wzrost poziomu bilirubiny niezwiązanej (ATV-uwar.genet.polimorfizm)

Klasa leków mechanizm NNRTI NVP 1-11% EFV 8-15% Hepatotoksyczność leków ARV Klasa leków % hepatotoksyczności stopień 3-4 mechanizm NNRTI NVP 1-11% Nadwrażliwość, wysoki odsetek u kobiet z CD4>250 kom/mm3 EFV 8-15% Mechanizm nieznany (uwar.genet.?)

1.Koinfekcja HBV i/lub HCV 2.Poprzedni epizod hepatotoksyczności Większe ryzyko hepatotoksyczności u chorego: 1.Koinfekcja HBV i/lub HCV 2.Poprzedni epizod hepatotoksyczności 3.Marskość/zaawansowane włóknienie 4.Otyłość 5.Płeć kobieca 6.Alkoholizm 7.wiek UWAGA! Zwróć uwagę na chorych z żółtaczką hepatocelularną (↑poziomu ALT oraz ↑poziomu bilirubiny całkowitej). U tych pacjentów należy natychmiast wdrożyć diagnostykę hypertransaminazemii i usunąć jej przyczynę.

Kryteria odstawienia ART: ALT i/lub AST > 10 GGN i/lub 2. Kliniczne objawy „hepatitis” 3. ALT > 5 x GGN oraz bilirubina całkowita > 5x GGN

Algorytm hypertransaminazemii u HIV (+) nieprawidłowe parametry biochemiczne wątroby Algorytm hypertransaminazemii u HIV (+) TAK CD4 > 200/mm³ Infekcje oportunistyczne (np.tbc), chłoniak NIE TAK głównie↑ALP? Infekcje oportunistyczne (np.CMV) AIDS-cholangiopatia NIE TAK HAART? Jeśli ↑AST i ALT 10xGGN stop HAART i czekać na normalizacje. Rozważyć IRIS NIE Cotrimoxazol, INH, Flukonazol? TAK NIE Alternatywna profilaktyka. Leczyć zakażenie HIV Zakażenie HBV, HCV? TAK NIE Leczyć zakażenie HIV. Rozważyć leczenie HBV,HCV jeśli CD4>350/mm³ Biopsja wątroby Rozważyć inną przyczynę

Algorytm hypertransaminazemii u HIV (+) nieprawidłowe parametry biochemiczne wątroby Algorytm hypertransaminazemii u HIV (+) TAK CD4 < 200/mm³ Infekcje oportunistyczne (Pc, toxo, CMV) NIE głównie↑ALP? TAK Infekcje oportunistyczne (MAC, candida,) HIV-cholangiopatia Rozważyć diagnostykę chłoniaka NIE HAART? TAK Jeśli ↑AST i ALT 10xGGN stop HAART i czekać na normalizacje. Rozważyć IRIS. NIE Cotrimoxazol, INH, Rifampicyna? TAK NIE Leczenie alternatywne Zakażenie HBV, HCV? TAK NIE Rozważyć leczenie HBV, HCV jeśli CD4>350/mm³ Biopsja wątroby Rozważyć inną przyczynę

Piśmiennictwo: 1. FDA, www.fda.gov/cder/livertox/clinical.pdf-04-17-2001. 2. Bjornsson and Olsson. Hepatology. 2005;42:481-9. 3. Navarro, V. J. et al. N Engl J Med 2006;354:731-739 4. Chung RT, et al. AIDS. 2002;16:1915-1923. 5. Sulkowski MS, et al. JAMA. 2002;288:199-206. 6. Miller et al. CID. 2005;41:713-720. 7. Rockstroh et al. JID. 2005;192:992-1002. 8.Marino N, et al. 40th EASL (2005). Abst. 514 9.Sulkowski MS et al. 12th CROI (2005). Abst. 172 10.Brau, et. al. J Hepatology. 2006;44:47-55. 11. Weber R, et al. 12th CROI (2005). Abst. 595 12.Gebo KA, et al. JAIDS. 2003;34:165-173. 13.AIDS Clinical Trials Group. Table for grading severity of adult adverse experiences. National Institutes of Allergy and Infectious Diseases, Division of AIDS; 1992. 14. Olgledigbe A., Sulkowski M. Clin Liver Dis 2003;7:457.

Problemy do dyskusji: ujednolicenie wskazań do biopsji wątroby u HIV(+) tzw. Kryteria minimalne: a) odchylenia od stanu prawidłowego wątroby stwierdzane w badaniu fizykalnym Lub b) utrzymujące się nieprawidłowe parametry wątrobowe w ciągu kolejnych dwóch wizyt (wg schematu wizyty co 4 m-ce) c) gorączka o nieznanej etiologii powyżej 2 tygodni 2.Kryteria odstawienia ART u chorego z hypertransaminazemią.

Standard leczenia antyretrowirusowego dla osób przyjmujących środki psychoaktywne Grażyna Cholewińska Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie Vistula 2007

Standard leczenia cARV dla IDU’s powinien dotyczyć kwestii: Medyczne Prawne Socjalne Leczenia uzależnienia Leczenia zab. psychicznych Edukacji zdrowotnej

Równy dostęp IDU’s do leczenia cARV Warunki do prowadzenia cART u IDU’s Równy dostęp IDU’s do leczenia cARV Pacjent wyraża zainteresowanie leczeniem Lekarz chce leczyć pacjenta przyjmującego ś.o. Placówka lecząca – musi mieć warunki do leczenia IDU’s

Warunki do prowadzenia cART u IDU’s przeszkody: Dyskryminacja IDU’s z zakresie leczenia w ogóle Brak/słaba współpraca z pacjentem Nieumiejętność nawiązania kontaktu z IDU’s(WARSZTATY ! W środowisku medycznym: - niedostateczna wiedza nt uzależnień - uznanie narkomanii jako choroby Brak przygotowania pacjenta do cART

Współpraca Serwisów: medycznego, socjalnego i terapii uzależnień w kwestii: MEDYCZNEJ - leczenie infekcji HIV, zak. oportunist. , leczenie uzależnienia PRAWNEJ - W Polsce prawo stwarza warunki do leczenia IDU’s - istnieją warunki do prowadzenia cARV u IDU’s - słaba promocja niektórych dok. prawnych - niewykorzystana kwestia, że pacjent powinien być świadomy: swoich praw w zakresie dostępu do leczenia konsekwencji lekceważenia reżimów terapeutycznych SOCJALNEJ - stworzenie warunków, w których pacjent samodzielnie/ z pomocą ma możliwość rozwiązywania swoich problemów egzystencjalnych ↓ umożliwiają mu utrzymanie się w cART (wykorzystanie NGO, Samorządów, N ZOZ EDUKACYJNEJ - szkolenie specjalistów HIV/AIDS w problematyce uzależnień - szkolenie psychiatrów w problematyce HIV/AIDS - edukacja zdrowotna pacjentów: - zasady terapii ARV - konsekwencje przerwania leczenia - prokreacja - gruźlica, chor przenoszone dr płciową, itp

Charakterystyka ośrodka leczącego Profesjonalizm Przyjazny personel - obniża poziom napięcia - motywuje do cART Zatrudniony pracownik socjalny, terapeuta Dostępne materiały informacyjne i edukacyjne Zapewniona jest możliwość detoksykacji i/lub substytucji Dostępna jest pomoc psychologiczna - dla pacjenta - dla jego bliskich

LEKARZ Lekarz musi być przekonany o zasadności leczenia cARV pacjenta przyjmującego śr.o. i posiada wiedzę o uzależnieniach Lekarz nie może odmówić leczenia pacjentowi IDU’s tylko ze względu na czynne uzależnienie Lekarz musi wyjaśnić znaczenie adherencji

PACJENT Pacjent rozumie istotę cART, konsekwencje przerwania terapii i znaczenie niepowodzenia terapeutycznego Pacjent wyraża zgodę i zainteresowanie cART Pacjent jest zdolny do współpracy Pacjent sam podejmuje rozwiązania, które umożliwiają mu utrzymanie się w cART Pacjent musi rozumieć, że przyjmowanie śr.psycho może negatywnie wpływać na prowadzenie terapii

Wielu specjalistów uważa, że przed rozpoczęciem cART narkoman musi się wykazać dłuższym okresem całkowitej abstynencji ale …

tylko realizacja 2 kierunków ale całkowita abstynencja jest mało realna ↓ tylko realizacja 2 kierunków jednocześnie – leczenie uzależnienia+cART może przynieść rzeczywiste korzyści

Kryteria rozpoczynania terapii cARV Rozpoczynanie cART u IDU’s Kryteria rozpoczynania terapii cARV - takie same jak u osób nie przyjmujących śr. psychoaktywnych

Wybór schematu leków dla IDU’s Indywidualizowanie reżimów W oparciu o wytyczne DHHS, WHO, Euro-Guid. Uwzględniać ryzyko słabszej adherencji IDU’s PK, interakcje

Wybór schematu leków dla IDU’s Schemat jak najprostszy !!! Preferowane schematy 1 x dziennie Terapia nadzorowana – DOT Leki o niskim stopniu AE i interakcji Redukcja in. czynników toksycznych

nie jest lekiem metabolicznie obojętnym przy zastosowaniu razem z cARV Metadon nie jest lekiem metabolicznie obojętnym przy zastosowaniu razem z cARV

Metody poprawiające adherencję IDU’s Przygotowanie pacjenta do cART Systematyczne monitorowanie cART Interwencje kryzysowe Kompleksowy system opieki - interdyscyplinarny zespół leczący - procedury Narodowego Funduszu Zdrowia Wybór odpowiednich dla IDU’s schematów Terapia nadzorowana: - w Poradni, w P. Metadonowym, w ośrodku leczenia uzależnień Stworzenie możliwości wyjścia z „czynnej narkomanii”

Metody poprawiające adherencję IDU’s Programy substytucyjne : Metadon, Buprenorfina, in - istnieją w Polsce regiony o dużym nasileniu zjawiska uzal. i HIV, w których nie ma P. Substytucyjnych (Puławy, Podkarpackie, Pomorskie, War-Maz,) - potrzeba zwiększenia dostępności do P. Substytucyjnych: * usytuowanie Programu * programy niskoprogowe Programy Wymiany Igieł/Strzykawek ( w Polsce- 21) - nawiązanie/ utrzymanie kontaktu → oddziaływania Programy Drug Free Programy nastawione na serwis socjalny (noclegownie itp.) Programy samopomocowe pacjentów

Terapia nadzorowana - DOT Wymaga: Stworzenia jednolitego systemu Uwzględnienia terapii nadzorowanej w procedurach NFZ Określenia zakresu działań pracowników ośrodka HIV/AIDS Wykorzystania współpracy z : - organizacjami pacjentów - wolontariuszami - pracownikami Ośr Uzależnień - wszystkimi służbami pomocniczymi

Ocena działań Konieczna jest EWALUACJA efektywności działań w aspekcie skutecznego leczenia cARV u IDU’s - ocena epidemiologiczna zjawiska „ cART u IDU’s” - ocena skuteczności i bezpieczeństwa cARV u leczonych IDU’s - ocena toksyczności - ocena zmiany zachowań i zmiany stylu życia - ocena śmiertelności wśród IDU’s leczonych i nie leczonych - inne

Problemy do dyskusji Czy przed rozpoczęciem cART należy wymagać dłuższego okresu abstynencji? Jak długiego ? Jaka powinna być taktyka leczenia narkomanów nagminnie przerywających leczenie? Jakie powinny być narzędzia ewaluacji programów terapeutycznych dla narkomanów ?

POTRZEBY OSÓB UZALEŻNIONYCH OD SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH LECZONYCH LEKAMI ARV Małgorzata Piekarska - Mankiewicz Grażyna Cholewińska Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie Vistula 2007

„jest odczuwalnym brakiem, do zlikwidowania którego dąży organizm” POTRZEBA „jest odczuwalnym brakiem, do zlikwidowania którego dąży organizm” FORMAŃSKI J.:Psychologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2000 PROBLEM „to co sprawia jakąś trudność; a także: jakiś kłopot pojawiający się w związku z kimś lub czymś” UNIWERSALNY SŁOWNIK JĘZYKA POLSKIEGO. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003

Etapy terapii HAART w aspekcie zgłaszanych problemów i wynikających z nich potrzeb ETAP I – przygotowanie do terapii otrzymanie informacji o potrzebie wdrożenia leków ARV, konieczność uregulowania dotychczasowej sytuacji życiowej, podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia, ETAP II- wdrożenie i kontynuowanie terapii HAART występowanie działań niepożądanych, zmiana zestawu leków, podjęcie leczenia- kolejne.

ETAP I – przygotowanie do terapii Problem Lęk o własne zdrowie i życie Potrzeba Poczucia bezpieczeństwa,poprawy aktualnej sytuacji zdrowotnej Zabezpieczenie potrzeb rzetelna i zrozumiała dla pacjenta informacja na temat stanu zdrowia, wskazanie możliwości poprawy aktualnej sytuacji zdrowotnej, wsparcie emocjonalne, motywowanie do zmiany dotychczasowego trybu życia – poszukiwanie rozwiązań (terapia motywacyjna).

Zabezpieczenie potrzeb ETAP I cd. Problem Przyjmowanie substancji psychoaktywnych (tzw.pacjenci „czynni”) Potrzeba Uregulowania sytuacji związanej z przyjmowaniem narkotyków, zmiany dotychczasowego stylu życia Zabezpieczenie potrzeb motywowanie do podjęcia leczenia uzależnienia (terapia motywacyjna), znalezienie rozwiązania stosownego do potrzeb i możliwości pacjenta (ośrodek rehabilitacyjny, program metadonowy itp.), edukacja w zakresie problematyki uzależnienia.

Rys. 1. Motywacja [n=30] Zródło: Piekarska – Mankiewicz M Rys.1. Motywacja [n=30] Zródło: Piekarska – Mankiewicz M., Puławska-Popielarz K., Cholewińska G., Konferencja PTN AIDS, Łagów 2005 Nie sumuje się do 100% ponieważ ankietowani wybierali więcej niż jedną odpowiedź. CYTATY: „próba ułożenia sobie życia”, „[...] świadomość dłuższego i zdrowego życia”.

ETAP I cd. Problem Brak akceptacji zakażenia HIV, choroby AIDS Potrzeba Godzenie się ze świadomością bycia osobą seropozytywną, chorą na AIDS( uczenie się życia z HIV/AIDS) Zabezpieczenie potrzeb edukacja w zakresie problematyki HIV/AIDS, wsparcie emocjonalne, kontakt z osobami HIV(+),angażowanie osób ważnych dla pacjenta-wsparcie społeczne.

Uregulowania sytuacji bytowej, poczucia bezpieczeństwa ETAP I cd. Problem Krytyczna sytuacja bytowa (bezdomność, brak ubezpieczenia zdrowotnego, brak zabezpieczenia finansowego, bezrobocie itp.) Potrzeba Uregulowania sytuacji bytowej, poczucia bezpieczeństwa Zabezpieczenie potrzeb wyrobienie dowodu osobistego, uzyskanie świadczeń z zakresu pomocy społecznej (zasiłek stały, celowy), uzyskanie świadczeń z ZUS’u (renta socjalna, rodzinna itp.), zarejestrowanie w urzędzie pracy – pobieranie zasiłku dla bezrobotnych, znalezienie miejsca pobytu po zakończeniu hospitalizacji.

Rys.2. Obawy przed rozpoczęciem terapii HAART [n=30] Żródło: Piekarska- Mankiewicz M., Puławska- Popielarz K., Cholewińska G., Konferencja PTN AIDS, Łagów 2005

ETAP I cd. Problem Obawa przed rozpoczęciem terapii HAART Potrzeba Wyjaśnienia wszelkich wątpliwości związanych z leczeniem ARV ( potrzeba informacji), i podjęcia jednoznacznej decyzji o rozpoczęciu terapii Zabezpieczenie potrzeb rzetelna i zrozumiała informacja na temat leczenia ARV i znaczenia tego rodzaju terapii dla zdrowia i życia pacjenta, wsparcie emocjonalne, kontakt z pacjentami przyjmującymi leki ARV-wsparcie społeczne.

ETAP II – wdrożenie i kontynuowanie terapii HART Problem Wystąpienie działań niepożądanych- wątpliwości co do podjętej decyzji o rozpoczęciu terapii, obawa o skuteczność leczenia, lęk o zdrowie i życie Potrzeba Poprawy kondycji psychofizycznej ,poczucia bezpieczeństwa,informacji Zabezpieczenie potrzeb wyjaśnienie wątpliwości dotyczących działań niepożądanych, wsparcie emocjonalne, kontakt z osobami przyjmującymi leki ARV ,angażowanie do pomocy osób ważnych dla pacjenta -wsparcie społeczne, wzmocnienie motywacji do konstruktywnego radzenia sobie z problemem uzależnienia. .

Zabezpieczenie potrzeb ETAP II. cd. Problem Konieczność zmiany zestawu leków ARV- wątpliwości co do skuteczności leczenia i jego kontynuacji ,lęk o zdrowie i życie Potrzeba Wzmocnienia motywacji do kontynuowania terapii, poczucia bezpieczeństwa Zabezpieczenie potrzeb rzeczowa, zrozumiała informacja na temat konieczności zmiany zestawu lekowego, wyjaśnienie wszelkich wątpliwości, wsparcie emocjonalne, wzmocnienie motywacji do konstruktywnego radzenia sobie z problemem uzależnienia.

Zabezpieczenie potrzeb ETAP II cd. Problem Kolejne podjęcie terapii HAART – wątpliwości co do gotowości wytrwania w terapii Potrzeba Wzmocnienia motywacji do podjęcia i kontynuowania leczenia lekami ARV Zabezpieczenie potrzeb wyjaśnienie wątpliwości, udzielenie informacji dotyczących postępowania medycznego, unormowanie aktualnej sytuacji bytowej- w zależności od potrzeb, unormowanie sytuacji związanej z przyjmowaniem narkotyków- w zależności od potrzeb, wsparcie emocjonalne.

PODSUMOWANIE Zgłaszane problemy i wynikające z nich potrzeby dotyczą: sytuacji bytowej, problemu uzależnienia, specyfiki terapii HAART, Z uwagi na m.in. rodzaj zgłaszanych problemów konieczna jest profesjonalna pomoc realizowana przez interdyscyplinarny zespół pracowników, 3. Holistyczny charakter opieki sprzyja zabezpieczeniu zgłaszanych potrzeb co ma istotne znaczenie dla podjęcia decyzji o leczeniu i adherencji do terapii HAART. .

Standardy opieki terapeutycznej dla pacjenta z HIV/AIDS uzależnionego od dożylnych środków odurzających w celu polepszenia adherencji do HAART Katarzyna Puławska-Popielarz- specjalista terapii uzależnień Grażyna Cholewińska- specjalista HIV/AIDS Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

HOLISTYCZNY MODEL OPIEKI - opieka medyczna - opieka terapeutyczna - opieka socjalna Konieczność włączenia wszystkich członków zespołu w planowanie leczenia pacjenta.

ROLA TERAPEUTY UZALEŻNIEŃ W PROCESIE LECZENIA ARV pacjentów uzależnionych z HIV/AIDS - Wsparcie procesu terapii farmakologicznej - Utrzymanie pacjenta w równowadze psychicznej - Pomoc w przyjrzeniu się chorobie jaką jest uzależnienie - Pomoc w znalezieniu adekwatnej oferty terapeutycznej dotyczącej leczenia uzależnienia

Standardy terapeutyczne Edukacja – dostarczenie rzetelnej wiedzy Terapia motywacyjna – zmiana postaw i zachowania w aspekcie zdrowotnym Wsparcie emocjonalne -zabezpieczenie potrzeb psychicznych, interwencja kryzysowa Pomoc socjalna – zabezpieczenie potrzeb bytowych

Standardy terapeutyczne 1. EDUKACJA - Uzależnienie i oferta terapeutyczna - Infekcja HIV i choroby oportunistyczne - Programy lekowe i uwarunkowania reżimów terapeutycznych - Możliwości i ograniczenia wynikające z terapii HAART

Standardy terapeutyczne 2. TERAPIA MOTYWACYJNA - Motywowanie do podjęcia leczenia uzależnienia jako punkt wyjścia do leczenia HIV/AIDS - Motywowanie do podjęcia leczenia infekcji HIV - Motywowanie do zmiany zachowań - zmiana nawyków zdrowotnych - adherencja w leczeniu, ścisłe przestrzeganie reżimów - zdrowy styl życia, dieta itp

Metody terapii motywacyjnej - EMPATIA, AKCEPTACJA, APROBATA poszukiwanie sposobów rozumienia punktu widzenia pacjenta - WYDOBYWANIE, WZMACNIANIE u pacjenta odczuć, które wyrażają wewnętrzną motywację, rozpoznanie problemu, chęć i zdolność do zmiany

Metody terapii motywacyjnej - cd - MONITOROWANIE stopnia gotowości pacjenta do zmiany - POTWIERDZANIE, że pacjent ma swobodę wyboru w kierowaniu własnym życiem

Standardy terapeutyczne 3.WSPARCIE EMOCJONALNE Zdiagnozowanie indywidualnych potrzeb życiowych pacjenta poprzez: - Zebranie bądź uaktualnienie wywiadu dotyczącego sytuacji życiowej pacjenta w aspekcie m.in. gotowości do podjęcia leczenia ARV - Ułożenia listy problemów i wynikających z nich potrzeb według stopnia ich ważności dla pacjenta

Standardy terapeutyczne 3.WSPARCIE EMOCJONALNE - cd - Ułożenie planu działania w celu realizacji potrzeb oraz planu korekcyjnego - Ukierunkowanie pacjenta na realizowanie postawionych celów

Standardy terapeutyczne 4. INTERWENCJA KRYZYSOWA INTERWENCJA TERAPEUTY UZALEŻNIEŃ konieczna w przypadku nagłych lub trudnych zdarzeń wynikających ze specyfiki leczenia (np. niepomyślne rokowania, brak postępów w leczeniu, trudności w respektowaniu zaleceń, powikłania, niepożądane działania leków itp.)

Standardy terapeutyczne 5. POMOC SOCJALNA - Pomoc w zdobyciu potrzebnych dokumentów i świadczeń - Pomoc w znalezienia miejsca pobytu/ oferty terapeutycznej adekwatnej do stanu zdrowia i potrzeb pacjenta - Pomoc w nawiązaniu/ odnowieniu kontaktów z rodziną - Pomoc w nabyciu umiejętności samodzielnego rozwiązywania własnych problemów z zakresu sytuacji bytowej

PODSUMOWANIE Oferta terapeutyczna ukierunkowana jest na: - Zabezpieczenie potrzeb psychicznych pacjenta - Uświadomienie przez pacjenta własnej sytuacji zdrowotnej - Pomoc w nabyciu umiejętności konstruktywnego rozwiązywania problemów - Pomoc w podjęciu decyzji o poprawie jakości życia - Uświadomienie odpowiedzialności za swoje życie i zdrowie

Oddziaływania terapeutyczne przyczyniają się do lepszej współpracy z lekarzem leczącym infekcję HIV i tym samym do lepszej adherencji do proponowanej terapii

Oddziaływania terapeutyczno - socjalne PODSUMOWANIE Oddziaływania terapeutyczno - socjalne edukacja motywacja wsparcie interwencja kryzysowa pomoc egzystencjalna adherencja do HAART zapobieganie dz. niepożądanym możliwość długoterminowego leczenia ARV możliwość rozpoczęcia ARV kontrola terapii ARV poprawa stanu zdrowia wpływ: dobry i zły na jakość życia respektowanie zaleceń lekarza przedłużenie życia poprawa kondycji zdrowotnej zmiana zachowań / wartości całkowite zaprzestanie używania śr. odurzających „zdrowszy” pacjent

Czynniki wspomagające utrzymywanie się w terapii Abstynencja Dobra rodzina Stabilna sytuacja materialna Praca Dobra tolerancja leków Zaufanie do lekarza

Zaburzenia psychiczne, a terapia metadonowa i ARV Ewa Grycner – Ziegman Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza w Warszawie

Wszyscy pacjenci programu metadonowego mają zaburzenia psychiczne Sprzed uzależnienia Związane z używaniem środków psychoaktywnych Związane z aktualnym stanem somatycznym działaniem ubocznym leków ARV

Zaburzenia psychiczne związane z używaniem środków psychoaktywnych Ostre zatrucie Zespół abstynencyjny Zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia psychiczne związane ze stanem somatycznym Otępienie Majaczenie Halucynoza Zaburzenia urojeniowe Zaburzenia nastroju Zaburzenia lękowe Zaburzenia procesów poznawczych Zaburzenia osobowości organiczne

Zaburzenie sprzed uzależnienia Zaburzenia związane z uzależnieniem Zaburzenia związane ze stanem somatycznym i terapią ARV Czarna dziura STRES

Zaburzenie sprzed uzależnienia Zaburzenia związane z uzależnieniem Zaburzenia związane ze stanem somatycznym

Łamanie abstynencji Pogorszenie stanu psychicznego Odstawienie leków Pogorszenie stanu somatycznego

Kiedy kontakt z psychiatrą? Zmiana leków ARV Brak efektów leczenia ARV Nietypowe (dziwaczne) zachowanie Próby wyłudzenia leków uspokajających Nadużywanie alkoholu

Kiedy stały kontakt z psychiatrą? Schizofrenia – co najmniej raz w miesiącu Zaburzenia afektywne – co najmniej raz w miesiącu Zaburzenia lękowe – w razie pogorszenia stanu psychicznego Zaburzenia osobowości – przy próbach manipulacji i łamania kontraktu

Kontrola procesu leczenia Obserwacja stanu psychicznego Kontrola abstynencji Kontrola zgłaszania się po leki Kontrola skuteczności leczenia Motywowanie do systematycznej terapii Dostosowanie terapii do możliwości pacjenta Dobry przepływ informacji w zespole leczącym

Czynniki wspomagające utrzymywanie się w terapii Abstynencja Dobra rodzina Stabilna sytuacja materialna Praca Dobra tolerancja leków Zaufanie do lekarza

Zalecenia dotyczące: 1. zdrowia seksualnego osób żyjących z HIV, 2 Zalecenia dotyczące: 1. zdrowia seksualnego osób żyjących z HIV, 2. włączenia profilaktyki transmisji HIV przez kontakty seksualne do opieki medycznej nad osobami seropozytywnymi. Zbigniew Izdebski Zakład Poradnictwa i Edukacji Seksualnej, Uniwersytet Zielonogórski Katedra Biomedycznych Podstaw Rozwoju i Wychowania, Uniwersytet Warszawski Dorota Rogowska-Szadkowska Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Akademia Medyczna w Białymstoku

Definicja zdrowia seksualnego Zdrowie seksualne jest częścią zdrowia reprodukcyjnego Zdrowie reprodukcyjne – jest stanem fizycznego, psychicznego, społecznego dobrostanu we wszystkich sprawach związanych z systemem reprodukcji. Zdrowie reprodukcyjne oznacza, że ludzie są w stanie prowadzić satysfakcjonujące i bezpieczne życie seksualne, płodzić dzieci oraz w sposób swobodny decydować czy, kiedy i ile ich posiadać. Zdrowie seksualne – integracja biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych aspektów życia seksualnego koniecznych do pozytywnego rozwoju osobowości, komunikacji i miłości. Definicja zdrowia reprodukcyjnego i zdrowia seksualnego według WHO

Deklaracja praw seksualnych – 2002r. Seksualność jest integralną częścią osobowości każdej istoty ludzkiej. Jej pełny rozwój zależy od zaspokojenia podstawowych ludzkich potrzeb, takich jak: • pragnienie obcowania, • intymności, • ekspresji uczuć, • czułości i miłości. Seksualność wynika z interakcji zachodzących między jednostką a otaczająca ją strukturą społeczną. Pełen rozwój seksualności jest niezbędny do osiągnięcia dobrostanu w wymiarze indywidualnym, interpersonalnym oraz społecznym. Prawa seksualne należą do uniwersalnych praw człowieka, bazujących na niezbywalnej wolności, godności i równości wszystkich istot ludzkich, Ponieważ zdrowie jest fundamentalnym prawem człowieka, tak samo podstawowym prawem musi być jego zdrowie seksualne.

Prawa seksualne: Prawa seksualne: Prawo do wolności seksualnej. Prawo do odrębności seksualnej, integralności oraz bezpieczeństwa seksualnego ciała. Prawo do prywatności seksualnej. Prawo do równości seksualnej. Prawo do przyjemności seksualnej. Prawo do emocjonalnego wyrażania seksualności. Prawo do swobodnych kontaktów seksualnych. Prawo do podejmowania wolnych i odpowiedzialnych decyzji dotyczących posiadania potomstwa. Prawo do informacji seksualnej opartej na badaniach naukowych. Prawo do wyczerpującej edukacji seksualnej. Prawo do seksualnej opieki zdrowotnej.

Osoby żyjące z HIV w erze HAART Żyją znacznie dłużej i lepiej, niż w erze przed-HAART, więc także prowadzą życie seksualne. Powinny zatem wiedzieć o potrzebie chronienia samych siebie przed; koinfekcjami, postępem choroby, superifekcjami. Powinni zaakceptować odpowiedzialność za nieprzekazywanie zakażenia innym. Ważne jest także docieranie do populacji ogólnej, pozwalające na rozwój odpowiedzialności - osobistej i zbiorowej. Auerbach JD. Principles of positive prevention. J AIDS 2004;37(Suppl 2):122-5.

Kliniki lub gabinety, w których pacjenci otrzymują opiekę medyczną powinny być przystosowane do wspierania i wzmacniania profilaktyki HIV. Przy każdej wizycie pacjenta lub okresowo (ale przynajmniej 2 x w roku) powinny być dostarczane pacjentowi – w sposób dostosowany do jego potrzeb i okoliczności – informacje o profilaktyce HIV: konieczność bezpiecznych zachowań dla chronienia siebie i partnerów seksualnych, niezależnie od szacowanego ryzyka. Pacjenci powinni otrzymywać właściwe, precyzyjne informacje o czynnikach wpływających na przenoszenie HIV i sposobach zmniejszania tego ryzyka, z podkreśleniem metod najbardziej skutecznych (np. abstynencja seksualna; stałe i właściwe używanie prezerwatyw; seks tylko z partnerem o tym samym statusie serologicznym – dyskusyjne – aut.).

Powinny być identyfikowane i poprawiane błędne przekonania pacjenta dotyczące przenoszenia HIV i sposobów zmniejszania ryzyka zakażenia, winny być przekazywane informacje na przykład takie, jak: ryzyko zakażenia po jednym kontakcie seksualnym zależy od czynników behawioralnych, biologicznych i od własności wirusa, HAART nie eliminuje ryzyka przeniesienia zakażenia na innych, profilaktyka poekspozycyjna ma nie do końca znaną skuteczność w zapobieganiu zakażenia partnera. Interwencje profilaktyczne powinny być kierowane do pacjentów o najwyższym ryzykiem przenoszenia HIV. Po przekazaniu wstępnych informacji o profilaktyce wskazane są kolejne dłuższe i bardziej intensywne interwencje, jeśli jest to wykonalne. Pacjenci zakażeni HIV powinni być kierowani do właściwych placówek, jeśli niemożliwe jest zajmowanie się transmisją HIV podczas wizyt klinicznych.

WHO Europa – 2006 zasady opieki nad zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym osób żyjących z HIV, zdrowie seksualne osób żyjących z HIV, antykoncepcja, bezpieczna aborcja, reprodukcja naturalna lub wspomagania medycznie, rak szyjki macicy.

Zdrowie seksualne osób żyjących z HIV Wywiad dotyczący zdrowia seksualnego Wstęp: Ponieważ seks jest ważną częścią zdrowia ogólnego dlatego wszystkim zadajemy pytania o: - orientację seksualną, - rodzaje praktyk seksualnych, - ochronę siebie i partnerki (partnera) przed HIV/STI, - antykoncepcję, i in. Seksualne well-being - dysfunkcje seksualne u kobiet, - dysfunkcje seksualne u mężczyzn, - interakcje między zaburzeniami wzwodu a lekami antyretrowirusowymi, - choroby przenoszone drogą płciową, i in.

WYWIAD – pacjent żyjący z HIV Ocena roli seksu w życiu pacjenta – przed i po HIV. Zachowania seksualne: - posiadanie stałego partnera/partnerki seksualnej: związek formalny/nieformalny, od jak dawna, posiadanie dzieci lub chęć ich posiadania i inne - częstość kontaktów seksualnych w ciągu jednego tygodnia, - opinia na temat bezpieczniejszego seksu, - częstość bezpieczniejszych kontaktów seksualnych, - stosowanie (lub nie) antykoncepcji, - liczba partnerów seksualnych w przeszłości, - liczba partnerów w ciągu ostatniego roku, Styl radzenia sobie ze stresem. Szacowany poziom poszukiwania wrażeń (potrzeby stymulacji).

WYWIAD dotyczący zdrowia seksualnego Niezbędne jest stworzenie w gabinecie atmosfery sprzyjającej otwarciu się pacjenta: wyłączenie telefonu/komórki, zamknięcie drzwi, uniemożliwienie innym przeszkadzania w trakcie rozmowy, skoncentrowanie się wyłącznie na tym, co mówi pacjent.

WYWIAD dotyczący zdrowia seksualnego Wskazane danie pacjentowi czasu na znalezienie właściwych słów do wyrażenia uczuć, emocji, obaw. Empatia wobec pacjenta. Stosowanie pytań otwartych - np. zamiast pytania czy Pan korzysta z darkroo’mów pytania – jak spędził Pan ostatnią noc, w jakich miejscach i z kim się Pan bawił ?).

WYWIAD dotyczący zdrowia seksualnego Wskazane jest potwierdzenie, że i pacjent i lekarz rozumieją się nawzajem: podsumowanie tego, co zdaniem lekarza mówi pacjent, proponowanie wyjaśnienia tego, co zdaniem lekarza mówi pacjent i co ma na myśli. Wskazane zadanie pytania „czy chciałaby Pani/Pan powiedzieć coś jeszcze, o co nie zapytano lub o coś zapytać?” Nigdy nie powinno się oceniać pacjenta. Nie powinno się żartować, nawet jeżeli sam pacjent stara się żartować na temat swojego życia seksualnego – najprawdopodobniej w ten sposób próbuje rozładować napięcie.

Pacjent dowiadując się o swoim zakażeniu HIV na ogół nie ma podstawowych informacji dotyczących HIV/AIDS. Pozytywny stosunek pacjenta do lekarza, ale także lekarza do pacjenta, odgrywa istotną rolę w procesie leczenia osoby chorej przewlekle. Edukacja seksuologiczna pacjenta jest częścią opieki nad pacjentem żyjącym z HIV, sprawowanej przez jego lekarza (i ew. współpracujących z nim innych pracowników służby zdrowia).

Edukacja pacjenta dotycząca bezpieczniejszego seksu. Osoba żyjąca z HIV powinna znać: drogi zakażenia HIV, rodzaje aktywności seksualnej wiążące się z ryzykiem przeniesienia HIV na partnerkę/partnera seksualnego, sposoby zmniejszania ryzyka zakażenia HIV w kontaktach seksualnych, zasady etycznej i prawnej odpowiedzialności za bezpieczeństwo swoje i partnerki/partnera seksualnego – w tym konieczność poinformowania o statusie serologicznym, możliwość nadkażenia, etc.

Edukacja pacjenta Wyjaśnienie zagadnień dotyczących leczenia antyretrowirusowego: wielu pacjentów boi się rozpoczęcia terapii z obawy o wystąpienie lipodystrofii, która może zmniejszyć atrakcyjność, wśród pacjentów – głównie mężczyzn – krążą opinie o korzystnym wpływie niektórych leków ARV na potencję, a o niekorzystnym wpływie innych, etc. Sprostowanie mitów dotyczących seksu, krążących w Polsce: częsty pogląd, iż prezerwatywy przepuszczają nie tylko HIV, ale i plemniki, poczucie, iż „niewykrywalna wiremia” oznacza brak zakaźności w kontaktach seksualnych, przekonanie, że zakażenie HIV uniemożliwia realizację potrzeb seksualnych, spotykany jest też pogląd, iż HIV nie powoduje AIDS.

Znaczenie podejmowania rozmów o seksualności osób żyjących z HIV: Pozwalają zmniejszyć negatywne skutki psychologiczne zakażenia HIV, Poprawiają jakość życia osób żyjących z HIV, Wpływają na bardziej świadome podejmowanie decyzji prokreacyjnych, Przyczyniają się do zmniejszenia liczby nowych zakażeń. Lekarz leczący pacjenta żyjącego z HIV powinien modyfikować jego styl życia: nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną – w celu zapobiegania ewentualnym późnym działaniom ubocznym leczenia antyterowirusowego, a także styl życia seksualnego – by umożliwić bezpieczniejsze zachowania. Lekarz leczący pacjenta żyjącego z HIV powinien modyfikować styl życia pacjenta: jego nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną – celu zapobiegania ewentualnym późnym działaniom ubocznym leczenia antyterowirusowego, a także styl życia seksualnego – by umożliwić bezpieczniejsze zachowania.

Problemy do dyskusji: Co może ułatwić lekarzowi podejmowanie rozmów o seksualności pacjenta ? Dlaczego rozmowy o seksualności człowieka są potrzebne i wpływają na poprawę jakości życia naszych pacjentów ?

Zdrowie seksualne i prokreacyjne osób zakażonych HIV – aspekty medyczne. Dorota Latarska – Smuga Konsultacja: Jacek Maciejewski

Zakażenia HIV w Polsce Rozpoznanie zakażenia HIV u kobiet i mężczyzn w zależności od wieku 2476 zakażonych kobiet w Polsce = 23% (dane kumulatywne 1985-2006r) w 2006 roku wykryto zakażenie HIV u 171 kobiet ( 22.8% wszystkich nowych zakażeń) 12% wszystkich zakażeń HIV to zakażenia drogą kontaktów heteroseksualnych ( ale 76% brak danych co do drogi zakażenia, ile htx?) wiek [lata]

Źródła rekomendacji : BHIVA guidelines for the management of sexual and reproductive health of people living with HIV infection (2006). Wytyczne German AIDS Society (2005) Thronton A, Reproduction decision-making for couples affected by HIV, Reviev 2004,12(2) Gilling – Smith C, Assisted reproduction in HIV-discordant couples, AIDS Read.10 (10),2000

Pary ♀↔♂ : medyczne problemy zdrowia seksualnego i prokreacyjnego ♀♂ Profilaktyka poekspozycyjna ♀ MTCTP ♀ Leczenie STI u kobiet ♀ Zdrowie prokreacyjne antykoncepcja prokreacja techniki bezpiecznej prokreacji w parach ♀ HIV+/HIV- ♂ ♀ HIV-/HIV+ ♂ ♀ HIV+/HIV+ ♂

kont. Choroby nowotworowe i stany przedrakowe : ♀ szyjki macicy ♂ odbytu Postępowanie w menopauzie Zdrowie seksualne i prokreacyjne mężczyzn

Proponowany zakres współpracy w ramach specjalności podstawowych i dodatkowych: GINEKOLOGIA antykoncepcja planowa i nagła, - bezpieczne techniki prokreacyjne, - leczenie niepłodności, - leczenie w okresie menopauzy WENEROLOGIA - profilaktyka i leczenie STI/STD HIV : - terapia ARV - PEP ANDROLOG ENDOKRYNOLOG SEKSUOLOG PSYCHOLOG

Metody antykoncepcji: Zalecanie stosowania prezerwatyw : męskich i damskich jako stałego zabezpieczenia (HIV!!!) Doustna planowa antykoncepcja – dla ♀ ARV(-) wszystkie metody antykoncepcji mogą być stosowane: Wieloskładnikowe leki antykoncepcyjne (COC) Progesteronowe leki antykoncepcyjne (POP) Długodziałające leki antykoncepcyjne (POCs, DMPA) Antykoncepcja „nagła” Postinor (750 ug levonorgestrel, 2 tabl. w ciągu 72 godz.), u kobiet przyjmujących leki będące induktorami CYP450 dawka podwojona (4 tabl. a 750ug = 3mg)

Preparaty antykoncepcyjne a leczenie ARV Można stosować z lekami ARV: COC z >50ug EE DMPA LNG-IUS IUDs Nie można stosować z lekami ARV: COC z < 50ug EE EVRA POP implanty

Wieloskładnikowe (COC) leki antykoncepcyjne dostępne w Polsce Można stosować z lekami ARV Gravistat 125 Nie można stosować z lekami ARV Microgynon Minisiston Rigevidon Stediril 30 Marvelon Mercilon Novynette Regulon Femoden Harmonet LogestMinulet - Minulet - Mirelle - Cilest - Yasmin - Yasminelle - …

Interakcje leków antykoncepcyjnych LEK ARV wpływ na stężenie leków antykoncepcyjnych. EFV ↓ ethinylestradiol i progesteron NVP NFV SQV fAMP LPV ATV RTV ↓ ethinylestradiol IND XXX ABC brak danych na temat interakcji z ethinylestradiolem i progesteronem ddI 3TC FTC d4TZDV

Techniki bezpiecznej prokreacji w parach ♀ HIV-/HIV+ ♂ Inseminacja z banku nasienia Oczyszczanie spermy ( Adopcja )

Propozycja postępowania wstępnego ♂ HIV+/HIV- ♀ ♀ HIV+/HIV+ (♂ HCV+/HCV- ♀) Informacja wstępna dla pary Ocena stanu zdrowia kobiety i mężczyzny Rozmowa z doświadczonym doradcą Pisemna świadoma zgoda partnerów

Proponowany schemat badań: ♀ (HIV-) HIV, HBV, HCV STI/STD Profil endokrynologiczny Badanie ginekologiczne Ocena owulacji ♂HIV(+) badanie spermy HCV, HBV STI/STD CD4, VL brak aktywnej IO

Rozmowa z doświadczonym doradcą (razem w parze, a następnie oddzielenie z kobietą i mężczyzną) zawierająca informacje o: 1/ ew. ryzyku zakażenia HIV ( w Europie nie stwierdzono zakażenia HIV u kobiety i dziecka) 2/ możliwości niepowodzenia (skuteczność procedury 10-14%, pary bez problemu niepłodności oczekiwana ciąża 3-6 procedur) 3/ konieczności bezpieczniejszych kontaktów seksualnych co najmniej 6 miesięcy przed rozpoczęciem procedury, w trakcie jej trwania i w okresie ciąży oraz unikania innych sytuacji narażających na zakażeni HIV (np.DU) 3/ dgn zakażenia HIV u kobiety ( w trakcie procedury, ciąży i co 3 miesiące do 12 m-cy po ostatniej inseminacji)

Kryteria płodności pary wg WHO : ♀ Prawidłowy profil endokrynologiczny; FSH < 12 IU/L Progesteron > 30ng/mL Co najmniej jeden drożny jajowód ♂ Liczba plemników > 20 mln/mL < 80% nieprawidłowych form > 50% ruchliwość

TECHNIKI ZAPŁODNIENIA ♂ HIV+/HIV- ♀ ♀ HIV+/HIV+ (♂ HCV+/HCV- ♀) Podanie oczyszczonego nasienia przez cewnik do jamy macicy, w okresie owulacji W przypadku niepowodzenia konieczność wprowadzenia technik rozrodu wspomaganego : Indukcja owulacji Zapłodnienie in vitro (IVF – in vitro fertilization ) Docytoplazmatyczna iniekcja spermy (ICSI – intracytoplasmic sperm injection)

Koordynator programu ( model brytyjski): KTO? - pielęgniarka , psycholog, pracownik socjalny, … PO CO? - udzielanie wstępnej informacji o programie bezpiecznej prokreacji - kontakt z ginekologiem, zakaźnikiem i wirusologiem - ustalenie terminów badań wstępnych - koordynowanie kolejnych wizyt - przesyłanie danych DLACZEGO ? - konieczność scalenia działań lekarzy i wirusologa w sytuacji ich pracy w różnych ośrodkach - poczucie „bezpieczeństwa” dla pary

Proponowany schemat postępowania KOORDYNATOR PROGRAMU : INFORMACJA WSTĘPNA DLA PARY GINEKOLOG: Badania wstępne u kobiety Ocena nasienia u mężczyzny ZAKAŹNIK: - Badania wstępne wg proponowanego powyżej schematu Wspólna decyzja ginekologa i zakaźnika o możliwości przeprowadzenia procedury oczyszczania spermy i sztucznej inseminacji Pełna informacja dla pary – pisemna zgoda Informacja dla wirusologa Ustalenie terminów przez koordynatora programu

Zastosowanie standardu prowadzenia ciąży i porodu u kobiety HIV(+). PARA ♀ HIV+/ HIV- ♂ Sztuczna inseminacja wykonywana przez ginekologa lub w warunkach domowych. Zastosowanie standardu prowadzenia ciąży i porodu u kobiety HIV(+).

Zagadnienia do dyskusji : Współpraca ginekolog-zakaźnik-wirusolog (potrzeba koordynatora?) Zakres badań u kobiety i mężczyzny Finansowanie Podstawowe działania (ginekolog, wirusolog, zakaźnik) Poszerzony zakres interwencji w zależności od potrzeb indywidualnych : stymulacja owulacji, IVF, ICSI (Program terapeutyczny do NFZ? , program badawczy?, program do UE?...)

Zdrowie seksualne i prokreacyjne osób zakażonych HIV – aspekty medyczne (część II) Rafał Szymański Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Z powodu skutecznej terapii ARV osób zakażonych HIV oraz stałego przyrostu nowych zakażeń w Polsce konieczne staje się opracowanie standardów zdrowia seksualnego i prokreacyjnego Mężczyźni stanowią ~75% osób z HIV/AIDS w Polsce

W marcu 2007 r. wykryto zakażenie HIV u 28 mężczyzn (12 kobiet) Do końca 2006 roku wykryto zakażenie HIV u 7920 mężczyzn W 2006 – 569 nowych zakażeń u mężczyzn

Ludzie żyjący z HIV/AIDS (PLHA) mają prawo do: Ochrony własnego zdrowia Czerpania satysfakcji ze szczęśliwych związków Czerpania satysfakcji z życia seksualnego i reprodukcyjnego Edukacji i wiedzy nt. profilaktyki zakażenia HIV partnerów seksualnych

Drogi zakażenia u mężczyzn: IDU → Htx, MSM Heteroseksualna MSM Są liczne doniesienia o epidemii kiły, rzeżączki i innych STI wśród MSM Udowodniono, że STI powodują wzrost ryzyka zakażenia HIV oraz przyśpieszają progresję samego zakażenia

Źródła rekomendacji: British HIV Association guidelines for the management of sexual and reproductive health of PLWH (2006) National guidelines on the sexual health of PLWH –British Association for Sexual Health and HIV (2005)

STIs u mężczyzn zakażonych HIV Szeroko pojęty dostęp do opieki medycznej powinien obejmować Szacowanie ryzyka narażenia na STI Badania przesiewowe w kier. zak. HAV, HBV, HCV, z uwzględnieniem szczepień Zapewnienie dostępu do prezerwatyw i do porad nt. prewencji STIs Poradnictwo po teście Poradnictwo dla par nieskoordynowanych serologicznie Zapewnienie informacji nt. reinfekcji i nadkażenia (superinfekcji)

STIs u mężczyzn zakażonych HIV-c.d. Zalecenia Serologia kiły od początku obserwacji pacjenta i okresowo (w przypadku znacznego narażenia na zak. co 3 m-ce) Oznaczenie serologii wzw A,B,C „na wejściu” i ew. zaszczepienie p/HBV i HAV, następnie badania serologiczne co rok (B,C) lub częściej w razie zwiększonego ryzyka narażenia na zakażenie Dostęp do szeroko pojętego poradnictwa, aby promować bezpieczniejsze zachowania

Transmisja seksualna HCV Ryzyko transmisji między partnerami, z których jeden zakażony jest HCV wynosi 1-3% Koinfekcja HIV, długość trwania związku (seksualnego), wysoka wiremia HCV mogą zwiększać ryzyko zakażenia HCV Kontakty seksualne MSM Konieczność badań przesiewowych i profilaktyki

Profilaktyka zakażeń HIV i innych STI Stosowanie prezerwatyw Lubrykanty na bazie wody Latex i poliuretan mają porównywalną skuteczność Brak znaczącej różnicy pomiędzy prezerwatywą z „grubszego” latexu do kontaktów analnych, a zwykłą prezerwatywą Nonoxynol-9-powoduje złuszczanie nabłonka predysponując do mikrouszkodzeń-nie jest zalecany Edukacja, co do prawidłowego użycia prezerwatywy Aspekt prawny kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia - przypadek zatajenia faktu o zakażeniu STI

Niepłodność Bardzo mało danych na temat wpływu HIV/AIDS i HCV na jakość spermy Udowodniono korelację niskiego CD4 i toczącej się IO i obniżenia parametrów jakościowych spermy (ruchliwość, ilość i objętość ejakulatu)10 Brak wpływu ART na jakość nasienia9 Zaleca się leczenie ARV u osób z zaawansowaną chorobą w celu poprawy jakości nasienia

Zaburzenia erekcji (ZE) Dużo doniesień nt. ZE u zakażonych HIV MSM Przyczyny: psychiczne i organiczne ARV: PI!, ale udowodniono występowania ZE u osób leczonych schematami z pominięciem PI oraz bez HAART Aspekt psychiczny oraz leki: p/depresyjne, p/psychotyczne, sterydy anaboliczne, leki obniżające poziom lipidów, alkohol Zaleca się stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy: 5-sildenafil,tadalafil,vardenafil INTERAKCJE Z lekami metabolizowanymi przez CYP450 (makrolidy, azole, IP, etc.); zaleca się włączanie od najmniejszej możliwej dawki

Inne zaburzenia seksualne Przedwczesny/opóźniony wytrysk Obniżenie libido 41-48% zakażonych HIV MSM wykazuje obniżenie libido Neuropatia obwodowa odpowiedzialna często za opóźniona ejakulację Często przyczyną są czynniki psychologiczne Zaleca się badanie poziomu hormonów w celu wykluczenia przyczyn organicznych Płciowe Tarczycy Prolaktyna

Rak odbytu i odbytnicy 1-2 przypadków na 100,000 osób Śmiertelność 30% w populacji U osób zakażonych HIV: M – 40/100 000, K – 7/100 000 (dane USA) Stosunek analny bierny – czynnik ryzyka u osób zakażonych i niezakażonych HIV (MSM i Htx) Wpływ zakażenia HIV ??? Znacząco zależny od koinfekcji HPV – 16,18,31,33,35 – typy wysoko onkogenne

Rak odbytu –c.d. W ocenie hist-pat. wycinków raka odbytu wykazano zakażenie HPV u: 83% M [z tego 98%MSM] 95% K Postępowanie: dyskusja

DYSKUSJA Profilaktyka raka odbytu Rektoskopia (jak często?) Badania w kier. HPV Szczepienia p/HPV u MSM Szczepienia p/HAV Badania przesiewowe (jak często?) HCV, HBV, kiła Poradnictwo

Postępowanie poekspozycyjne - formularz ogólnopolski. Marek Beniowski, Elżbieta Mularska, Adam Witor, Dariusz Zaborowski, Jakub Kwiatkowski

POEKSPOZYCYJNA OCENA STOPNIA NARAŻENIA NA ZAKAŻENIE WIRUSEM HIV, HBV, HCV I. Dane osoby eksponowanej: Imię i nazwisko ....... Płeć (M/K)........... Data urodzenia .................. PESEL..................................... Adres domowy..............................Telefon……….. II. Charakter ekspozycji (miejsce i czas - pora doby): ……… Daty zgłaszania się na wizyty ....1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Zakłucie igłą: miejsce skaleczenia ....................... średnica igły (oceń, gdy brak pewnych danych) mechanizm skaleczenia głębokość zakłucia widoczne krwawienie w miejscu zakłucia wstrzyknięta objętość, o ile dotyczy

Rana cięta, rana szarpana: miejsce skaleczenia użyte narzędzie mechanizm skaleczenia głębokość skaleczenia

Zachlapanie: miejsce zachlapane (skóra uszkodzona lub nie; okolica ciała): objętość (szacunkowa): Inne:

III. Materiał będący źródłem ekspozycji: WPISAĆ

IV.Czy znany jest stan serologiczny osoby eksponowanej?* HBsAg, HBsAb, HBcAb, HCVAb, HIVAb

V. Czy są znane dane osoby, od której pochodził materiał mogący być źródłem zakażenia?* tak nie Imię i nazwisko Płeć (M/K)........... Stan serologiczny*: HIVAb HBsAg HBsAb HCVAb

Stosowanie leków przeciwwirusowych ……… Wykonano test* : tak nie Przynależność do grupy o „ryzykownych zachowaniach” ......................................... Zaawansowanie choroby (dotyczy osób z potwierdzonym uprzednio zakażeniem HIV): VL - .... liczba CD4......................................... Stosowanie leków przeciwwirusowych ……… Wykonano test* : tak nie Zgoda na test (czy uzyskano?)....................

VI. Oświadczenie osoby eksponowanej:

Wyrażam zgodę na pobranie mi krwi na badanie w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV, anty-HCV, anty-HBs oraz antygenu HBs i komórek rozrodczych. Wiem, co oznaczać będzie wynik ujemny i wynik dodatni tych badań. Wiem, że badanie w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV jest wskazane po zdarzeniu, po 6 tygodniach, 3 miesiącach i 6 miesiącach od dnia dzisiejszego. Badanie HBsAg jest wskazane po zdarzeniu i po uzyskaniu dodatniego wyniku na obecność przeciwciał anty-HBs. Badanie przeciwciał anty-HCV jest wskazane po zdarzeniu, po 6 tygodniach i po 6 miesiącach od dnia dzisiejszego. Oświadczam również, że do czasu ostatecznego ustalenia czy doszło u mnie do zakażenia będę stosował/a omówione zasady profilaktyki. data ..... podpis osoby eksponowanej............. pieczątka i podpis lekarza

VII. Stosowanie leków antyretrowirusowych: Wyrażam zgodę na profilaktyczne stosowanie leków antyretrowirusowych Jednocześnie oświadczam, że nie jestem w ciąży i będę unikać prokreacji przez okres najbliższych sześciu miesięcy (dotyczy również mężczyzn), jak również nie będę dawcą komórek rozrodczych (komórki jajowe, nasienie) przez okres sześciu miesięcy. data ..... podpis osoby eksponowanej……

Wyniki oznaczeń HIVAb DATA NUMER BADANIA WYNIK Badanie 0 Badanie 6 tyg. Badanie 3 m-ce Badanie 6 m-cy Badanie 12 m-cy# #Dla HCV+

Wyniki oznaczeń HCVAb DATA NUMER BADANIA WYNIK Badanie 0 Badanie 6 m-cy

Wyniki oznaczeń HBsAg DATA NUMER BADANIA WYNIK Badanie 0 Badanie 6 m.-cy

Szczepienie przeciwko WZW B TAK/NIE KIEDY (ROK) I II III Ostatnia dawka

Wynik oznaczenia HBsAb DATA NUMER BADANIA WYNIK Badanie 0

VIII. Zalecenia: Pacjentowi podano immunoglobulinę anty-HBs* tak nie Pacjentowi wydano leki antyretrowirusowe* tak nie Wydano*: leki receptę (jeżeli tak , to na jakie leki) ……………………. ilość tabletek ................................. ilość tabletek .................................. data ...................... pieczątka i podpis lekarza

IX. Objawy niepożądane: ٱ niepowodzenie kliniczne ٱ niepowodzenie immunologiczne ٱ niepwodzenie wirusologiczne ٱ niedokrwistość i/lub neutropenia ٱ nudności, wymioty, biegunka ٱ zapalenie trzustki kwasica mleczanowa + stłuszczenie wątroby kamica nerkowa nuropatia obwodowa zaburzenia gospodarki lipidowej nadwarżliwość uzależnienie (narkotyki, alkohol) laboratoryjne wykładniki uszkodzenia wątroby ٱ

Zakończenie chemioprofilaktyki (kiedy, dlaczego) .. data....................................... podpis i pieczątka lekarza ….

Poradnictwo okołotestowe Bartosz Szetela Klinika Chorób Zakaźnych AM we Wrocławiu

Średnia roczna liczba nowo wykrytych zakażeń w latach 2001-2005

Badanie anty-HIV należy oferować osobom: mającym ryzykowne kontakty seksualne bez zabezpieczenia często zmieniającym partnerów seksualnych świadczącym usługi seksualne nadużywającym alkoholu (jeśli wiąże się z ryzykownymi kontaktami seksualnymi) i stosującym narkotyki, szczególnie podawane dożylnie z chorobami przenoszonymi drogą płciową kobietom w ciąży z tatuażem (?) którym przetoczono w przeszłości krew lub preparaty krwiopochodne (?)

Może należy zalecać wykonanie testu wszystkim osobom aktywnym seksualnie? Za: wykrycie dużej liczby osób, które nie wiedzą o swoim zakażeniu, edukacja Przeciw: niska prewalencja zakażenia HIV w Polsce, koszt

Ekspozycja zawodowa/niezawodowa Jeżeli ekspozycja miała miejsce w ciągu 72 godzin przed zgłoszeniem, pacjenta należy skierować do specjalistycznego ośrodka (Kliniki lub Oddziału Chorób Zakaźnych) w celu ustalenia wskazań do zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej! (Jedynie jeśli czas od ekspozycji był dłuższy można wykonać badanie anty-HIV, ale nadal należy pacjenta skierować do specjalisty lub wykonać badanie samemu w kierunku innych zakażeń (HBV, HCV, kiła, rzeżączka itp..)

Rola osoby zlecającej test lekarz, osoba przeszkolona Uzyskanie zgody pacjenta! W razie braku takiej możliwości można odstąpić od tej zasady jedynie w przypadku naglącej potrzeby medycznej i dla dobra chorego. Wskazana konsultacja z bardziej doświadczonym lekarzem. Niezbędna rozmowa po teście po poprawie stanu zdrowia chorego. Zapewnienie możliwości anonimowego wykonania badania. Słuchanie potrzeb Dostarczenie wiedzy Zmniejszenie napięcia Wykonanie badania anty-HIV Pomoc – co dalej (leczenie, pomoc psychologa…) Próba modyfikacji postaw Uzyskanie informacji epidemiologicznych Ogólny zarys myśli: 0. Praca w PKD i organizacja akcji profilaktycznych jest obecnie najistotniejsza – profilaktyka jest się współcześnie jedynym sposobem zahamowania epidemii HIV/AIDS W świetle tego działalność PKD i akcje profilaktyczne stają się języczkiem uwagi – wszystkie zadania konsultanta koncentrują się na słuchaniu potrzeb i dopasowywaniu przekazu do konkretnego pacjenta; zadanie o tyle trudne, że mniejsza część z nas ma doświadczenie w pracy psychologicznej, a jednocześnie jesteśmy przyzwyczajeni do roli edukatora/mentora, a nie przewodnika; szkolenie konsultantów (poza oczywistym szkoleniem z wiedzy) powinno skupiać się na kształceniu tej umiejętności; przewodnik jest w stanie „namówić” pacjenta na więcej niż edukator/mentor Świadomość różnorodności ludzi i często odmiennego pojmowania tych samych pojęć (przykłady); jednak trudniejsze i częściej obfitujące w pułapki jest doskonalenie rozumienia ludzkich zachowań i unikanie uogólnień (MSM = homo, hetero, bi – zupełnie odmienne postawy wobec seksu, prezerwatyw, ryzykownych zachowań i stosowania prezerwatyw w związku) – PRAWIDŁOWE ROZUMIENIE SŁÓW PACJENTA I JEGO MOTYWACJI POZWOLI PRAWIDŁOWO ZMINIMALIZOWAĆ RYZYKO I WPŁYNĄĆ NA NAJISTOTNIEJSZE CZYNNIKI RYZYKA = skuteczna profilaktyka!!!! Dlaczego taki akcent na słuchanie? Bo albo zatraciliśmy zdolność słuchania w pacjentów, albo zaszła zmiana w ludzkich zachowaniach, która umknęła naszej świadomości – najpewniej nie przykładaliśmy do niej wystarczająco dużej wagi – czego dowodem jest brak odpowiednich badań socjologicznych. Od kilku lat w krajach rozwiniętych wzrasta liczba zakażeń kiłą i to szczególnie w grupie MSM – i tutaj nastąpi krótkie rozwinięcie…. Jednocześnie w Polsce od 2 lat również obserwuje się przyrost liczby nowych zakażeń krętkiem kiły (widoczny w szpitalach i klinikach zakaźnych), co gorsza dotyczy on także osób już zakażonych HIV, znających swój status – trend w krajach rozwiniętych do zwiększenia liczby przygodnych kontaktów seksualnych – PREZERWATYWY!!!!! Akcje kierowane do masowego odbiorcy są całkowicie nieskuteczne – inne media, inne potrzeby słuchaczy i inne przekazy. 4. Dlaczego wzrasta liczba osób nie stosujących prezerwatyw?: zanik strachu przed HIV (jest leczenie, można żyć 30 lat, wzrost tolerancji – przy wszystkich zastrzeżeniach – do osób żyjących z HIV – nie trzeba mówić o zakażeniu - nie widać tego na twarzy) brak kiedykolwiek strachu przed HIV (mnie to nie dotyczy, jest mi wszystko jedno = hedonizm/adrenalina) brak świadomości („nowa młodzież”, która nie przeżyła początku epidemii HIV/AIDS) nie zrealizowana potrzeba bliskości i czułości = samotność, skłania do zachowań zwiększających szanse na „bliski” kontakt (alkohol, narkotyki, uleganie partnerowi) i wiele, wiele innych Skuteczna praca MUSI polegać na mozolnym docieraniu z profilaktyką do wszystkich osób!!!

Jak słuchać? profilaktyka zależna od bodźców „wyzwalających” ryzykowne zachowania Pozornie jednolite grupy są bardzo zróżnicowane (różne wartości i czynniki wyzwalające/motywacje): młodzież podejmująca ryzykowne zachowania MSM: homosx, bisx, heterosx osoby świadczące usługi seksualne narkomani Brak jednolitych wskazań – poszukiwanie czynników wyzwalających u każdej osoby.

Rozmowa przed testem Informacje od pacjenta: Powód badania: Co wywołało niepokój? Czy jest to pierwszy test w kier. HIV? Jeśli nie, to jakie były wyniki poprzedniego i czemu był wykonany? Czy pacjent ma pytanie dotyczące samego testu i HIV/AIDS? 2. Zachowania pacjenta: Seksualne Środki psychoaktywne i inne Czas ostatniego narażenia 3. Konsekwencje wyniku i przygotowanie na dodatni wynik: Za i przeciw badaniu Co jeśli wynik będzie dodatni (komu powie, jakie ma wsparcie, jakie zmiany nastąpią w jego życiu)? 4. Co będzie robił w oczekiwaniu na wynik? Informacje dla pacjenta: Procedura testowania: Logika badania Interpretacja wyniku Kiedy będzie wynik (informacja o wynikach fałszywie dodatnich testów przesiewowych) 2. HIV a AIDS 3. Okienko serologiczne (niezbędny okres przynajmniej 3 miesięcy od ostatniej potencjalnie zakaźnej ekspozycji) 4. Drogi zakażenia i jak NIE można się zakazić (jak żyje się z osobą zakażoną) 5. Profilaktyka zakażeń drogą seksualną i dożylną (bezpieczniejsze zachowania według pacjenta – co jest przyczyną podjęcia ryzyka, czy jest świadome?) 6. Opcje terapeutyczne dla osób zakażonych HIV; prawa i obowiązki 7. Możliwość uzyskania pomocy w różnych organizacjach i instytucjach.

Rozmowa po teście Wynik ujemny: Wynik dodatni: Sprawdzenie kompletności wszystkich informacji dotyczących pacjenta Wiarygodność wyniku do sytuacji sprzed 3 miesięcy! Czy w międzyczasie coś się jednak nie wydarzyło? Jak można uniknąć sytuacji ryzykownych w przyszłości (decyzja i pomysły pacjenta jako podstawa do rozmowy – zdawkowe „Stosuj prezerwatywy” mniej nieskuteczne/?/, ale nadal niezbędne!) Powtórzenie zasad bezpieczniejszego seksu lub stosowania narkotyków. Inne pytania i wątpliwości pacjenta Informacja o ryzyku zakażenia HBV, HCV, kiłą, rzeżączką i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową Wynik dodatni: Od razu wydaj wynik. Weryfikacja danych dotyczących pacjenta. Pacjent powinien mieć czas na przyzwyczajenie się do informacji. Jakie pacjent ma potrzeby i pytania? Różnica między HIV a AIDS, możliwości terapeutyczne i prognoza, co zmieni się w życiu pacjenta. Jakie pytania ma pacjent? Obowiązki osoby zakażonej i prawa, w tym poinformowanie partnera/partnerów seksualnych. Skierowanie pacjenta do Poradni Niedoborów Odpornościowych, najlepiej na piśmie. Ocena myśli destruktywnych i możliwa pomoc.

Stosowane testy ELISA + test potwierdzenia w razie konieczności (procedura zgodnie z zaleceniami WHO) „Rapid testy” (krew, wymaz) /zwłaszcza u osób o dużym ryzyku nie zgłoszenia się po wynik/ – dostępne po uzyskaniu certyfikatu EU; dodatnie wyniki muszą zostać potwierdzone testem ELISA i potwierdzenia zgodnie z procedurą WHO

Testy przesiewowe – wymagania Testy serologiczne: wysoka pozycja w rankingu WHO certyfikaty FDA, Paul Ehrlich Institut, Unii Europejskiej spełnianie uznanych, międzynarodowych norm czułości i swoistości zapewniony serwis aparaturowy i doradztwo metodyczne Poza tym przy wyborze testu należy ocenić następujące elementy: możliwości diagnostyczne testu (anty HIV1,2; anty HIV1,2,0; antyHIV1,2,0 i/lub HIVAg) niezbędne materiały kontrolne wielkość opakowania dostosowana do potrzeb laboratorium (terminy ważności i stabilność odczynników) możliwość wykonywania małych serii badań czytelność opisu wykonania i interpretacji wyników

Testy przesiewowe cd. Wydany może zostać wyłącznie wynik ostateczny: - ujemny przesiewowy (z informacją o okresie 3-miesięcznym) - test potwierdzenia

Konsultanci wojewódzcy d/s diagnostyki laboratoryjnej razem z konsultantami chorób zakaźnych ustalą na swoim terenie listę laboratoriów rekomendowanych do wykonywania testów przesiewowych??? Warunkiem wpisu na listę i otrzymania certyfikatu wydawanego na wniosek konsultantów przez Krajowe Centrum ds. AIDS jest spełnienie przez laboratorium następujących warunków: - zapewnienie przeprowadzenia pełnego postępowania diagnostycznego, łącznie z uzyskaniem wyniku testu potwierdzenia - zapewnienie konsultacji lekarskich (?) przed i po wykonaniu badania - posiadanie odpowiedniej aparatury (zapewniony serwis oraz doradztwo metodyczne) - stosowanie odczynników posiadających certyfikaty (FDA, Paul Ehrlich Istitut, Unii Europejskiej) - posiadanie opisanych procedur postępowania przedanalitycznego, analitycznego i poanalitycznego w odniesieniu do wykonywania diagnostyki zakażenia HIV łącznie z deklaracją personelu o bezwzględnym przestrzeganiu poufności badań - udokumentowany kontakt z Ośrodkiem Referencyjnym - posiadanie pełnej dokumentacji każdej serii badań - udokumentowany udział w międzynarodowym programie kontroli jakości w zakresie diagnostyki HIV

Certyfikacja laboratoriów (testy przesiewowe, potwierdzenia, HIV-RNA) Testy przesiewowe EIA oraz testy potwierdzenia muszą być wykonywane przez pracowników z odpowiednim przygotowaniem teoretycznym oraz praktycznym, przestrzegających reguł dobrej praktyki laboratoryjnej. Wykonanie testu EIA to pierwszy etap diagnostyki zakażenia HIV. Wszystkie ośrodki (w tym także laboratoria), które nadal chcą wykonywać immunoenzymatyczne badania przesiewowe są zobowiązane do stworzenia zasad organizacyjnych, które w każdym przypadku zagwarantują doprowadzenie diagnostyki do uzyskania ostatecznego wyniku.

Rekomendacje – podsumowanie 1. Badanie anty-HIV należy oferować osobom: aktywnym seksualnie, stosującym narkotyki dożylnie lub mającym inne ryzykowne zachowania, kobietom w ciąży. 2. Wszystkie badania anty-HIV muszą być połączone z rozmową okołotestową (przed- i potestową) zawierającą elementy wymienione wcześniej, przeprowadzoną przez przeszkolonych lekarza lub konsultanta. 3. Niezbędne uzyskanie w pełni świadomej zgody pacjenta na wykonanie badania anty-HIV (z wyjątkiem sytuacji nagłej, podczas której nie jest możliwe jej uzyskanie). 4. Zapewnienie możliwości wykonania badania anonimowo. 5. Wydanie jedynie wyniku ostatecznego.

Rekomendacje – podsumowanie 6. Testy należy wykonywać jedynie w certyfikowanych laboratoriach spełniających standardy renomowanych instytutów diagnostycznych i biorących udział w programach kontroli jakości. 7. Stosowane testy powinny cechować się jak najszerszym spektrum diagnostycznym, uwzględniającym specyfikę epidemiologiczną danego regionu i pacjenta. 8. Po uzyskaniu certyfikatu EU można stosować, zgodnie z zaleceniami producenta, tzw. „Rapid testy”, których wynik dodatni należy zawsze potwierdzić testem ELISA i potwierdzenia zgodnie z zasadami WHO.

Problemy do dyskusji: Czy oferować badanie anty-HIV osobom z tatuażem, po przetoczeniach krwi w przeszłości? – NIE? Czy oferować badanie anty-HIV wszystkim osobom aktywnym seksualnie? – TAK? Jak wymusić przestrzeganie standardów przez laboratoria i osoby zlecające badanie? – nowa ustawa o diagnostyce laboratoryjnej? „Rapid testy”? – TAK? Konsultacje udzielane również przez doradców/pielęgniarki? – TAK?

Szczepienia u dorosłych osób zakażonych HIV – proponowane zalecenia lek. med. Weronika Rymer Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu

sprawność układu odpornościowego (liczba CD4) skuteczna odpowiedź poszczepienna ryzyko NOP po „żywych” szczepionkach, wydłużenie czasu wystąpienia NOP potrzeba profilaktyki zakażeń

Szczepienie a zakażenie HIV przejściowy wzrost wiremii i spadek liczby limfocytów CD4 po szczepieniu immunomodulacyjny wpływ szczepień NIE STWIERDZONO ZNACZENIA KLINICZNEGO

Szczepienia osób HIV (+) ACIP – 2006/2007 Td (lub Tdap) HPV (kobiety do 26 r.ż.) MMR grypa S.pneumonie – polisacharydowa WZW B w wybranych grupach: WZW A i N.meningitidis EACS – 2001 HAV Td, grypa, S.pneumoniae, HBV Program Szczepień Ochronnych (na 2007 r.) WZW B (obowiązkowo) grypa (zalecane osobom z obniżoną odpornością)

Zalecenia PTN AIDS immunizacja we wcześniejszych stadiach zakażenia (1 i 2 wg CDC) u osób z liczbą limfocytów CD4<200 kom/ml – odroczyć wakcynację do czasu rekonstrukcji układu odpornościowego i zwiększenia liczby limfocytów u osób, u których mimo stosowania HAART nie udało się zwiększyć liczby limfocytów CD4>200 kom/ul – indywidualizacja

Zalecenia PTN AIDS Szczepienie preparatami zawierającymi żywe drobnoustroje - przeciwwskazane wybrane preparaty (np. przeciw żółtej gorączce) w zależności od stopnia upośledzenia układu immunologicznego przeciwwskazane w głębokim deficycie immunologicznym i objawowym AIDS, z uwagi na duże ryzyko NOP warunkowo niektóre szczepionki u pacjentów z wysoką liczbą limfocytów (jaką?) rola odporności środowiskowej, ale szczepienie osób z bliskiego kontaktu osoby z głębokim deficytem odporności – kontrowersyjne – możliwość transmisji szczepu szczepionkowego

Zalecenia PTN AIDS Rekomendowane szczepienia Przeciw zakażeniu HBV Przeciw zakażeniu HAV Przeciw tężcowi/błonicy i tężcowi Przeciw zakażeniu S.pneumoniae Przeciw grypie Przeciw zakażeniu HPV Przeciwwskazane: przeciw VZV i żółtej gorączce (poza wybranymi przypadkami) Pozostałe szczepienia – wg indywidualnych wskazań, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami

Szczepienie przeciw WZW A osoby z negatywnym wywiadem w kierunku zakażenia HAV, wskazane wcześniejsze oznaczenie przeciwciał anty-HAV IgG zalecane zwłaszcza osobom z „grup ryzyka” przewlekłe choroby wątroby podróżujący na tereny o wysokim współczynniku zapadalności na WZW A MSM czynni narkomani osoby żyjące w społecznościach, gdzie istnieje wyższe ryzyko transmisji HAV

Szczepienie przeciw WZW B szczepienie pacjentów anty-HBc(-) oznaczenie miana anty-HBs 1-3 miesięcy po szczepieniu oraz 1xrok (Uzasadnienie: gorsza odpowiedź na szczepienie, wraz z degradacją układu odpornościowego szybszy spadek miana przeciwciał anty-HBs) szczepienie podstawowe – dawka jak dla osób HIV (-) w przypadku braku odpowiedzi – szczepienie podwójną dawką (brak wytycznych co do dawki u osób z deficytem odporności (jak to ma miejsce u osób dializowanych)) dawki przypominające – w celu utrzymania miana przeciwciał anty-HBs >10 j. szczepienie obowiązkowe w ramach PSO

Szczepienie przeciw tężcowi szczepienie preparatem T lub (jeśli dostępny Td) co 10 lat dawka przypominająca osoby wcześniej nieszczepione, szczepienie niepełne lub historia szczepień niepewna – pełny cykl szczepienia kobiety w ciąży – ewentualnie szczepienie w II i III trymestrze

Szczepienie przeciw grypie rokrocznie przez sezonem epidemicznym duże znaczenie odporności środowiskowej (możliwość braku odpowiedzi poszczepiennej) PSO – zalecane m.in. osobom z upośledzeniem odporności

Szczepienie przeciw S.pneumoniae szczepionka polisacharydowa 23-walentna zalecane szczepienie jak najszybciej po rozpoznaniu zakażenia HIV, z uwagi na wysokie ryzyko zakażenia tą bakterią uwaga: możliwość braku odpowiedzi poszczepiennej u osób z głębokim deficytem odporności PSO – zalecana m.in. osobom z nabytymi niedoborami odporności

Szczepienie przeciw HPV szczepienie kobiet do 26 r.ż. (rejestracja preparatu) mniejsza skuteczność u kobiet zakażonych co najmniej jednym z serotypów HPV, których antygeny zawierają szczepionki przeciwwskazane w ciąży szczepienie nie chroni w 100% - badanie kolposkopowe nadal niezwykle istotne w profilaktyce raka szyjki macicy

PROFILAKTYKA ZAKAŻENIA HPV - przyszłość Varnai AD i wsp: HPV in anal squamous cell carcinoma and anal intraepithelial neoplasia (AIN). Impact of HPV analysis of anal lesions on diagnosis and prognosis; Int J Colorectal Dis. 2006 rak odbytu – HPV-DNA (+) w 80,9% HPV 16 w 86,8% Recognizing the need for anal HPV screening. Vaccine study results in MSM population needed.; AIDS Alert. 2006 szczepienie kobiet >26 r.ż. szczepienie mężczyzn profilaktyka kłykcin kończystych wpływ na epidemiologię HPV profilaktyka raka odbytu

PRZECIWWSKAZANE szczepienie przeciw ospie wietrznej znaczenie odporności środowiskowej (np.szczepienie dzieci wrażliwych na zakażenie VZV, często kontaktujących się z pacjentem) – uwaga – możliwość transmisji szczepu szczepionkowego szczepienie przeciw żółtej gorączce ewentualnie osoby z liczbą limfocytów CD4>200/300 kom/ml

INNE wg indywidualnych wskazań dur brzuszny – nie jest zalecane szczepienie szczepionką żywą odkleszczowe zapalenie mózgu japońskie zapalenie mózgu szczepionka inaktywowana szczepionka żywa atenuowana (Chiny) - przeciwwskazana wścieklizna polio – IPV zakażnie N.meningitidis Hib – dobra tolerancja szczepienia, ale brak znaczenia epidemiologicznego

PODSUMOWANIE (1) proponowane szczepienia w ramach całościowej opieki nad pacjentami HIV(+) Przeciw zakażeniu HBV Przeciw zakażeniu HAV Td co 10 lat dawka przypominająca Przeciw zakażeniu S.pneumoniae Przeciw grypie 1x rok Przeciw zakażeniu HPV

PODSUMOWANIE (2) immunizacja we wcześniejszych stadiach zakażenia HIV (1 i 2 wg CDC) u pacjentów z liczbą limfocytów CD4<200 kom/ml – indywidualizacja przeciwwskazane szczepienie preparatami zawierającymi żywe drobnoustroje

Diagnostyka i leczenie chorób ośrodkowego układu nerwowego u zakażonych HIV Edyta Grąbczewska Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU

Choroby ośrodkowego układu nerwowego u zakażonych HIV WTÓRNE Toksoplazmoza PML Pierwotny chłoniak CUN Kryptokokowe zap. opon m-r i mózgu Cytomegalowirusowe zap. mózgu Gruźlicze zap. opon m-r i mózgu Kiła CUN Zapalenie CUN etiologii VZV Opryszczkowe zap. mózgu Aspergiloza Listeriozowe zap. opon m-r i mózgu PIERWOTNE HIV-demencja Mielopatia wakuolarna Aseptyczne zap. opon m-r Choroby naczyniowe CUN

Choroby ośrodkowego układu nerwowego u zakażonych HIV u 10-20% pacjentów OI CUN - pierwsza manifestacja HIV w USA zgony z powodu toxo CUN 3,5%  1,9% (1998) w Europie  4x ( 80% populacji anty-Toxo) pierwotny chłoniak CUN u 4-7%, częściej u mężczyzn 9:1, w czwartej dekadzie życia PML u 0,9%-1,8%, badania autopsyjne- 2,4%- 5,3% częściej u mężczyzn 6,7:1

Choroby ośrodkowego układu nerwowego u zakażonych HIV u 5-10% pacjentów pierwsze OI- kryptokokowe zapalenie opon m-r i mózgu, po wprowadzeniu cART  u 15%- 20% HIV- demencja, u 30% z nich - mielopatia wakuolarna u 35% pacjentów- Tbc, u 6% dotyczy CUN zapalenie mózgu etiologii CMV stanowi 1% przypadków CMV u zak. HIV, w bad. autopsyjnych stw. w 15-76% CMV-DNA w bad. autopsyjnych u 34% pacjentów z AIDS wyst. zmiany w CUN wywołane chorobami naczyń mózgowych

Ostra choroba retrowirusowa OBJAWY NEUROLOGICZNE Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu porażenia n. VII lub innych nerwów czaszkowych senność, śpiączka dezorientacja, splątanie padaczka Zapalenie rdzenia kręgowego Zespół Guillian-Barre Poliradikulopatia Porażenie splotu barkowego

Diagnostyka Badanie CSF : ↑ pleocytoza – komórki jednojądrzaste ↑ białko glukoza - norma ↑ HIV-RNA, antygen p24 ↑ β2 – mikroglobulina EEG – norma, uogólnione lub ogniskowe zwolnienie fal Badania obrazowe CT, MRI - norma

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA Bóle głowy objawy oponowe gorączka ostry lub podostry początek Bóle głowy bez objawów oponowych gorączka objawy ogniskowe Powolny postęp choroby bez gorączki zaburzenia funkcji poznawczych, motorycznych i zaburzenia zachowania kryptokokowe zapalenie opon m-rdz. i mózgu CD4  100 k/mm3 toksoplazmoza CD4 100 k/mm3 chłoniak mózgu CD4 50 k/mm3 cytomegalowirusowe zapalenie opon m-rdz. i mózgu CD4 50 k/mm3 gruźliczak mózgu PML kiłowe zapalenie opon m-rdz. i mózgu niezależnie od CD4 zapalenie mózgu etiologii VZV ADC CD4  200 k/mm3 gruźlicze zapalenie opon m-rdz. i mózgu CD4<350 k/mm3 kryptokokoma

Objawy kliniczne ADC Funkcje poznawcze Mielopatia wakuolarna zaburzenia koncentracji,uwagi zaburzenia pamięci spowolnienie myślenia Zaburzenia ruchu osłabienie kończyn dolnych zaburzenia koordynacji ruchów drżenia Zaburzenia zachowania apatia zmiany osobowości halucynacje zaburzenia orientacji Mielopatia wakuolarna zaburzenia chodu niedowłady kończyn zaburzenia funkcji zwieraczy zaburzenie czucia wibracji i priopricepcji współistnieje z dystalną czuciową neuropatią MRI cechy zaniku istoty białej rdzenia (odcinek piersiowy)

Diagnostyka Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: norma (30%-50%)  białko (60%)  cytoza (komórki jednojądrzaste) u 5-10% antygen p24 w stadium ADC 3 i 4  HIV-RNA neopteryna, beta-2 mikroglobulina (>3mg/L), MCP-1 TNF, IL1 , IL 6

Diagnostyka Testy psychologiczne (ocena funkcji poznawczych): Mini Mental State Examination The Karnofsky scale Washington Clinical Dementia Rating Scale Badanie EEG – niskie napięcie fal i wolna czynność CT i MRI zanik w obrębie zwojów podstawy, okołokomorowe rozsiane lub zlewające się zmiany dotyczące istoty białej, ulegające wzmocnieniu w obrazach T2-zależnych MRS (MR-spektroskopia) PET obniżenie aktywności metabolicznej glukozy w zwojach podstawy mózgu i wzgórzu

PML MRI- podkorowe ogniska hypodensyjne w istocie białej mózgu nie ulegające wzmocnieniu po podaniu kontrastu (często zajęty móżdżek i pień mózgu) PCR papova JC virus w płynie m-r u 80% (czułość 90%-100%, specyficzność 92%-100%,monitorowanie w trakcie cART) biopsja mózgu (bad. immunocytochemiczne lub hybrydyzacja in situ, PCR) obecność wirusa w oligodendrocytach w mikroskopie elektronowym

Leczenie amantadyna, arabinozyd cytozyny, cidofowir, alfa-interferon, adenozyna, foskarnet, gancyklovir cART (inhibitor proteazy)

Pierwotny chłoniak mózgu CT lub MRI –pojedyncza lub dwie zmiany w istocie białej głębokich struktur mózgu, często graniczy z komorą boczną mózgu, ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu, cechy obrzęku mózgu, efekt masy (2-6 cm) badanie płynu m-rdz – norma (30%-50%),  białka do 150mg/dl,  cytozy do 100 kom (jednojądrzaste),  glukoza, 2mikroglobulina,  LDH badanie cytologiczne płynu (dodatni wynik u 30%) PCR EBV-DNA (50%) SPECT- emisyjna tomografia komputerowa z zastosowaniem radioizotopu Talu 201 PET -  metabolizm glukozy (90% czułości i specyficzności) MRI-spektroskopia biopsja mózgu

Leczenie cART (inhibitor proteazy) Radioterapia + kortykosterydoterapia Methotreksat i.v. po radioterapii Methotreksat + Thiotepa + Prokarbazyna Methotreksat dokanałowo

Toksoplazmoza badanie płynu m-rdz- norma (20%-30%) cytoza  do 40 kom/mm³ (jednojądrzaste)  białko do 150mg/dl, cukier  przeciwciała anty-Toxo Ig G monitorowanie miana nie ma znaczenia, u 3-6% z toksoplazmozą nie stwierdza się anty-Toxo PCR T.gondii w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (czułość badania  w płynie m-rdz. 33%-50%) SPECT-emisyjna tomografia komputerowa z zastosowaniem radioizotopu Talu 201 PET odpowiedź na empiryczne leczenie >85% biopsja mózgu (tachyzoit) p/c anty-Toxo Ig G w płynie m-r (mało przydatność, niskie miana, brak)

Leczenie Pirymetamina 200 mg PO x1/d Pirymetamina + Klindamycyna + Leucovorin Pirymetamina + Leucovorin + Azytromycyna TMP-SMX Pirymetamina + Leucovorin + Atowakwon Sulfadiazyna + Atowakwon Atowakwon Lek < 60 kg > 60 kg Pirymetamina 50 mg PO 1x/d 75 mg PO 1x/d Leucovorin 10-20 mg PO 1x/d Sulfadiazyna 1 gm PO 4x/d 1,5 gm PO 4x/d Czas leczenia: > 6 tygodni

Gruźlicze zapalenie opon m-r i mózgu badanie płynu m-rdz:  cytoza 25-500/l (limfocyty),  białko >200mg%, cukier <45 mg% preparat barwiony metodą Ziehla-Nielsena posiewy płynu m-rdz, plwociny PCR MRI lub CT wieloogniskowe zmiany okołokomorowe i na granicy korowo-rdzeniowej, gruźliczak z hiperintensywną obwódką, cechy obrzęku mózgu i efekt masy, wodogłowie, zawały mózgu badanie dna oka

Leczenie Izoniazyd 5mg/kg mc + Ryfampicyna 600mg + Pyrazinamid 3x500mg + Ethambutol 15-20mg/kg mc Sterydy ? Pirydoksyna

Kryptokokowe zapalenie opon m-r i mózgu badanie płynu m-rdz:  ciśnienie,  cytoza do 100 (limfocyty),  białko do150 mg/dl, glukoza norma (70%) preparat barwiony tuszem indyjskim (60-80%) hodowla (90-100%) krew, płyn m-r antygen kryptokokowy (90%) w płynie m-rdz >1:8 i surowicy >1:2048 MRI- wzmocnienie sygnału z opon m-rdz. symetryczne poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych i pseudotorbiele widoczne w okolicy zwojów podstawy mózgu, większe ziarniniaki ulegające wzmocnieniu po podaniu kontrastu (CT zwykle norma)

Leczenie Amfoterycyna B 0,7mg/kg/d + Flucytozyna 100mg/kg/d przez 14 dni Flukonazol 400mg/d przez 8 tygodni, 200mg/d Amfoterycyna + Flucytozyna + Flukonazol Sterydy nie są wskazane cART

Cytomegalia badanie płynu m-rdz: norma lub  cytozy (granulocyty z jądrami podzielonymi),  białko (25%) w poliradikulopatii,  cukier wykazanie komórek olbrzymich z wtrętami w ślinie, moczu, materiałach biopsyjnych izolacja wirusa w hodowlach komórkowych in vitro (10-25%) PCR w płynie m-r (czułość 62-100%), we krwi  107 kopii/ml CT/MRI cechy zaniku mózgu i poszerzenie komór mózgu (40%), okołokomorowe wzmocnienie sygnału, zapalenie komór mózgu (45%), MRI rdzenia w poliradikulopatii

Leczenie Gancyklovir 5mg/kg mc i.v. 2x/d + Foskarnet 90mg/kg mc i.v. 2x/d 3-6 tygodni

Kiła badanie płynu m-rdz:  białko do 100 mg/dl cytoza jednojądrzasta do 100/mm³  glukozy CD4< 350k/mm3  ryzyko kiły CUN test VDRL dodatni (50%-85%) i FTA-ABS dodatni (75%-95%) PCR badanie angiograficzne CT i MRI wzmocnienie sygnału z opon m-r (kiła drugorzędowa) cechy zaniku mózgu (kiła trzeciorzędowa)

Leczenie Penicylina krystaliczna G 20-30 mln j./d przez 10-14 dni Nadwrażliwość na penicylinę Ceftriakson 2 g i.v przez 10-14 dni

Dyskusja Czy u wszystkich pacjentów HIV(+) z rozpoznaniem kiły wykonywać badanie płynu m-r? Wskazania do stereotaktycznej biopsji mózgu?

Choroby nerek u pacjentów HIV+ diagnostyka i leczenie- rekomendacje Ewa Małolepsza i Elżbieta Jabłonowska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Choroby nerek u pacjentów HIV + Choroby będące skutkiem zakażenia HIV - HIVAN (HIV Associated Nephropathy) - zapalenia kłębków nerkowych z kompleksami immunologicznymi, „toczniopodobne” nefropatia IgA Choroby nie związane z zakażeniem HIV Choroby związane z zakażeniem innymi wirusami (HBV, HCV, Parvovirus B19) Toksyczne polekowe uszkodzenia nerek (m.in. leki ARV) - ostra martwica nerek - kamica nerkowa (IDV) - śródmiąższowe zapalenie nerek (biseptol) - zespół Fanconiego (TDF)

Rekomendacje HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Gupta SK i wsp. Guidelines for theManagement of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America 2005, 40, 1559-85

Zalecenia profesora Fine z Johns Hopkins University School Zalecenia profesora Fine z Johns Hopkins University School. Na stronie: The International AIDS Society-USA Pacjenci w grupie ryzyka powinni być monitorowani 2x w roku a nie 1x w roku Pacjenci leczeni Tenofovirem powinni być monitorowani co 3 miesiące a nie co 6 miesięcy

Pacjenci zakażeni HIV mogą być kwalifikowani do transplantacji nerek. Rekomendacje HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Gupta SK i wsp. Guidelines for theManagement of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America 2005, 40, 1559-85 Pacjenci z nefropatią powinni mieć kontrolowane ciśnienie tętnicze i nie powinno ono przekraczać 125/75 mm Hg. Preferowane leki obniżające RR to inhibitory ACE i blokery AT1. Blokery kanału wapniowego powinny być unikane przy stosowaniu IP. Pacjenci z HIVAN powinni mieć włączony cART. Dodanie inhibitora ACE lub blokera AT1 oraz sterydów powinno być rozważone. Nie powinno się dyskwalifikować pacjentów z dializ z powodu zakażenia HIV. Pacjenci zakażeni HIV mogą być kwalifikowani do transplantacji nerek.

Kryteria włączające związane z HIV Zalecenia British HIV Association. Bhagani S, Sweny P, Brook P; Guidelines for kidney transplantation in patients with HIV disease. HIV Med. 2006 Apr;7(3):133-9. Każdy pacjent ze schyłkową niewydolnością nerek i przewidywalnym okresem przeżycia ponad 5 lat powinien być rozważony do transplantacji nerki Kryteria włączające związane z HIV a. CD4>200 komórek przez co najmniej 6 miesięcy b. HIV-1 RNA <50 kopii/mL przez co najmniej 6 miesięcy c. pacjenci współpracujący, otrzymujący skuteczny i stabilny HAART przez co najmniej pół roku z możliwymi opcjami terapeutycznymi w przyszłości (oporność na mniej niż 3 klasy leków) d. Nieobecności chorób definiujących AIDS (jako efekt skutecznego HAART) Kryteria wyłączające (ogólne)- wybrane. a. HTLV-1-dodatni pacjenci b. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami związanymi z HPV szyjki macicy lub odbytu włączając zmiany o zaawansowaniu CIN/AIN III i carcinoma in situ. c. Marskość wątroby wywołana zakażenim HCV lub HBV. d. Replikacja HBV. Najpierw włączyć leczenie przeciwwirusowe przed rozważeniem transplantacji nerki. e. Replikacja HCV razem z cechami włóknienia lub zapalenia. Najpierw powinno być zaoferowane leczenie HCV. Kryteria wyłączające związane z AIDS a. Udokumentowana postępująca wieloogniskowa encefalopatia w wywiadzie (PML). b. narządowy KS. c. EBV lub HHV8-zależne choroby limfoproliferacyjne.

Rekomendacje Badanie ogólne moczu, stężenia kreatyniny i klirens po rozpoznaniu zakażenia HIV przed włączeniem cART Badanie moczu na obecność białka oraz stężenia i klirensu kreatyniny 2 x w roku u osób ze zwiększonym ryzykiem chorób nerek tzn: rasy czarnej z chorobami nerek w rodzinie z koinfekcją HCV lub HBV z cukrzycą, z nadciśnieniem tętniczym z CD4 <200 kom/mm3, z wiremią HIV > 4000 kopii/ml stosujących leki potencjalnie nefrotoksyczne stosujących inhibitory proteazy wzmacniane norvirem

Tenofovir (TDF) a choroby nerek Przed włączeniem TDF oznaczyć klirens kreatyniny i stężenie fosforanów Kontrola w/w badań - co miesiąc w pierwszym roku leczenia, potem co 3 miesiące U osób z ryzykiem choroby nerek monitorowanie może być częstsze. Jeśli klirens kreatyniny spadnie < 50ml/min, a stężenie fosforanów <1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) - powtórzyć badania w ciągu tygodnia - ocenić stężenie glukozy w surowicy i w moczu - dostosować dawkę leku do klirensu kreatyniny Jeśli klirens kreatyniny spadnie < 50 ml/min, a stężenie fosforanów <1,0 mg/dl (0,32 mmol/l) rozważyć odstawienie TDF. Unikać stosowania TDF razem z innymi lekami potencjalnie nefrotoksycznymi U pacjentów leczonych IDV podaż płynów przynajmniej 1,5 l/d, badanie ogólne moczu i USG j.brzusznej w razie podejrzenia kamicy nerkowej. W przypadku rozpoznania kamicy intensyfikacja nawodnienia lub odstawienie leku.

U pacjentów z niewydolnością nerek dostosowanie dawek NRTI do klirensu kreatyniny (wg tabel) W przypadku stwierdzenia u pacjenta utrzymującego się białkomoczu wykonanie USG i biopsji nerki (nefrolog) Rozpoznanie HIVAN lub innego zespołu zależnego od zakażenia HIV powinno być powodem do włączenia cART W przypadku wtórnych nefropatii (HBV, HCV) leczenie choroby wywołującej W każdej nefropatii utrzymywanie wartości ciśnienia tętniczego na poziomie nie wyższym niż 125/75. Stosowanie w tym celu inhibitorów ACE i blokerów AT1. Unikanie blokerów kanału wapniowego przy leczeniu IP

Leczenie HIVAN -cART -rozważyć inhibitory ACE lub blokery AT1 oraz sterydy Leczenie chorób nerek - zwłaszcza przebiegających z niewydolnością - we współpracy z nefrologiem. Wczesne kierowanie pacjentów do poradni nefrologicznej, (przy białkomoczu >300 mg/dobę lub klirensie kreatyniny<60 ml/dobę) Kierowanie chorych z krańcową niewydolnością nerek na dializy. W praktyce ci pacjenci już wcześniej powinni być objęci opieką nefrologa

Kwalifikowanie do przeszczepu nerki chorych spełniających następujące kryteria : - skuteczne leczenie cART przez co najmniej pół roku (wiremia HIV < 50 kopii/ml, CD4 >200 kom/mm3) - możliwe opcje terapeutyczne w przyszłości (oporność na mniej niż 3 klasy leków) - nieobecność chorób definiujących AIDS - nieobecność marskości wątroby - nieobecność replikacji HBV i czynnego zapalenia HCV (najpierw włączyć leczenie p/wirusowe) - abstynencja narkotykowa (2 lata) - dobra współpraca chorego

Piśmiennictwo Bhagani S, Sweny P, Brook P; British HIV Association. Guidelines for kidney transplantation in patients with HIV disease. HIV Med. 2006 Apr;7(3):133-9. Gupta SK, Eustace JA, Winston JA i in. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases  2005;40:1559-1585 Salifu M, Pani S. HIV nephropathy. 2007 http://www.emedicine.com/med/topic3203.htm Fine DM. Renal disease and toxicities: issues for HIV care providers.Top HIV Med. 2006 Dec-2007 Jan;14(5):164-9. Panda A. HIV-associated nephropathy and drug-induced renal injury. MedGenMed. 2006 Jun 8;8(2):69. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, May 4, 2006 http://AIDSinfo.nih.gov Gardner LI, Holmberg SD, Williamson JM i wsp. Development of proteinuria or elevated serum creatinine and mortality in HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Feb 1;32(2):203-9. Szczech LA, Hoover DR, Feldman JG i wsp. Association between renal disease and outcomes among HIV-infected women receiving or not receiving antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2004 Oct 15;39(8):1199-206.

Diagnostyka chorób układu oddechowego u zakażonych HIV lek. med. Jakub Kwiatkowski Oddział Diagnostyki i Terapii HIV/AIDS Chorzów ul. Zjednoczenia 10

Pacjenci z liczbą limfocytów CD4 <200(%) ZAPADALNOŚĆ NA CHOROBY OPORTUNISTYCZNE WG DANYCH VISTULA ZA ROK 2003 Gruźlica …..……......………1,62/100os/rok 2000 - 1,28; 2001 – 1,36; 2002 – 1,2/100os/rok Grzybice ………….....………1,43/100os/rok (gł. drożdżyca przełyku) 2000 - 1,92; 2001 – 1,29; 2002 – 0,9/100 os/rok PCP……………….…………..0,75/100os/rok 2000 - 0,89; 2001 -0,82; 2002 – 0,5/100 os/rok Z. wyniszczenia……….……..0,56/100os/rok 2000 – 0,34; 2001 – 0,32; 2002 – 0,19/100 os/rok Toksoplazmoza………..…….0,52/100os/rok 2000 – 0,36; 2001 – 0,34; 2002 – 0,37/100os/rok Nawracające zap. płuc….….0,52/100/os/rok 2000 – 0,73; 2001 – 1,26; 2002 – 0,33/100 os/rok Występowanie objawów podmiotowych ze strony układu oddechowego u pacjentów HIV+ Objawy Wszyscy(%)* Pacjenci z liczbą limfocytów CD4 <200(%) Kaszel 27.1 33.9 Duszność 23.0 33.6 Gorączka 9.1 16.9 Kaszel i Duszność 13.6 19.9 Kaszel i Gorączka 5.8 10.5 Duszność i gorączka 5.7 10.9 Kaszel, duszność i gorączka 4.3 8.1 Group TPCoHIS. Design of a prospective study of the pulmonary complications of human immunodeficiency virus infection. The Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. J Clin Epidemiol 1993;46(6):497-507.

Schorzenia układu oddechowego u chorych na HIV INFEKCJE NOWOTWORY INNE Pneumocystis jiroveci Kaposi sarcoma LIP Bakteryjne zapalenia płuc: S. pneumoniae H. influenzae S. aureus B. catarrhalis P. aeruginosa Rhodococcus equi Nocardia asteroides Non-Hodgkin’s lymphoma Hodgkin’s lymphoma Niespecyficzne śródmiąższowe zapalenia płuc PAH Mykobakterie: M. tuberculosis Atypical mycobacteria Bronchial carcinoma COPD Nadreaktywność oskrzeli Inne: Cytomegalovirus Aspergillus spp. Cryptococcus neoform. Histoplasma capsulatum Toxoplasma gondii Zapalenia zatok obocznych nosa Źródło: HIV Medicine 2005

Liczba limfocytów CD4 Przyczyna Każda Zapalenie zatok obocznych nosa Zapalenie gardła Bakteryjne zapalenie płuc Gruźlica Grypa Przewlekła obturacyjna choroba płuc Astma oskrzelowa NHL Zator tętnicy płucnej Nadciśnienie płucne Samoistna odma opłucnowa Rak oskrzela Choroba refluksowa GERD (uporczywy kaszel ) Działania niepożądane leków ≤500 /µL Bakteryjne zapalenie płuc (nawrotowe) Pulmonary Mycobacterium pneumonia (nontuberculous) ≤200 /µL PCP Zapalenie płuc wywołane przez Cryptococcus neoformans Bakteryjne zapalenie płuc (z bakteremia oraz sepsą) Rozsiana lub pozapłucna grużlica ≤100 /µL Kaposi sarcoma Bakteryjne zapalenie płuc (zwiększone ryzyko pałeczek gram-ujemnych lub Staphylococcus aureus) Toxoplasma pneumonitis ≤50 /µL Rozsiana Histoplasmoza Rozsiana Cokcydomycoza Cytomegalowirusowe zapalenie płuc Rozsiana Nykobakterioza (Mycobacterium avium complex ) Disseminated Mycobacterium (nontuberculous) Aspergilloza płucna Kandydozowe zapalenie płuc

The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2006-2007; 15th Edition Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents - December 17, 2004Guidelines for health care professionals on treating opportunistic infections in HIV infected adults and adolescents. 2002 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency VirusU.S. Public Health Service and Infectious Diseases Society of America guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with HIV. AETC National Resource Center (June 2005). http://www.aidsetc.org New York State Department of Health AIDS Institute, http:// hivguidelines.org HIV Medicine 2006 Edited by Christian Hoffmann, Jürgen K. Rockstroh, Bernd Sebastian Kamps http:// www.HIVMedicine.com BHIVA guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy 2006 European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults 2005

BAKTERYJNE ZAPALENIA PŁUC: Epidemiologia: Częstość występowania większa niż w populacji niezakażonej HIV (5.5 przypadków/100 na rok HIV+ versus 0.9/100 na rok HIV -) Powszechna przyczyna śmiertelności związanej z zakażeniem HIV (ok. 9,3%; 4 razy większa niż w populacji niezakażonej HIV) Etiologia: Streptococcus pneumoniae (częsta; 35-70%; >150 razy częstsza niż w populacji niezakażonej; nawroty w 8-25% przypadków w ciągu 6 m-cy Haemophilus influenzae (częste, 3-40%) Staphylococcus aureus (7%; znacznie częstsze u narkomanów dożylnych, bakteryjne zapalenie wsierdzia) Pseudomonas aeruginosa (3-10%; znaczny spadek w dobie HAART) Moraxella catharralis (<1%) E. colli (6-7%) Serratia marcescens (<1% ) inne gram-ujemne (7-9%) Atypowe zapalenia płuc: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp. (rzadko) Ok. 1/3 przypadków flora mieszana; Niezidentyfikowane drobnoustroje do 33% przypadków.

BAKTERYJNE ZAPALENIA PŁUC: Obraz kliniczny: podobny do tego osób niezakażonych HIV – nagły początek, ostre objawy. Niecharakterystyczny obraz sugeruje (PCP, gruźlicę, zakażenie grzybicę) Diagnostyka: wywiad i badanie fizykalne; rtg klatki piersiowej (zazwyczaj zagęszczenia płatowe ale możliwe obrazy niecharakterystyczne - wielopłatowe, drobnoguzkowe, siateczkowo-guzkowe) wykluczenie wysięku w jamie opłucnowej, badania laboratoryjne: POSIEW KRWI (w przypadkach S.pneumoniae 95% dodatnich); morfologia krwi z rozmazem (leukocytoza może nie występować ale w rozmazie przesunięcie w lewo); posiewy plwociny indukowanej z badaniami w kierunku P.jiroveci (PCP może współwystępować z zapaleniem bakteryjnym płuc) oraz M. tuberculosis. W razie braku poprawy po antybiotykach zalecane: diagnostyka w kierunku atypowych zapaleń płuc: (badanie moczu Ag L.pneumophila i histoplasmosis; serologia Ab (IgM i IgG ) w kierunku M.pneumoniae i C.pneumoniae, Ag kryptokokowy z surowicy) oraz TK klatki piersiowej Bronchoskopia

(Pneumonia severity index –PSI) BAKTERYJNE ZAPALENIA PŁUC: WSKAŹNIK CIĘŻKOŚCI ZAPALENIA PŁUC (Pneumonia severity index –PSI) Kryterium Punktacja Wiek Mężczyźni Kobiety Wiek(lata) -0 Wiek (lata) -10 Zamieszkiwanie w zakładzie opiekuńczym lub leczniczym 10 Choroby współistniejące Nowotworowe Wątroby Zastoinowa niewydolność serca Choroba naczyniowa mózgu Choroba nerek 30 20 Zaburzenia podstawowych parametrów fizjologicznych Zaburzenia świadomości Częstotliwość oddychania > 30/min Skurczowe ciśnienie tętnicze <90mmHg Temperatura ciała <35 lub > 40oC Tachykardia >125/min 15 Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych Stężenie mocznika > 11mmol/l Stężenie sodu <130mmol/l Stężenie glukozy >250mg/dl Hematokryt <30% Nieprawidłowości radiologiczne Płyn w jamie opłucnowej Parametry gazometryczne pH krwi tętniczej <7,35 PaO2 <60 mmHg SaO2 <90% System klasyfikacji punktowej: I klasa ryzyka wiek <50lat, bez chorób współistniejących, bez zaburzeń podstawowych parametrów fizjologicznych; II klasa ryzyka: < 70pkt. III klasa ryzyka: 71-90pkt.; IV klasa ryzyka: 91-130pkt.; V klasa ryzyka: >130pkt.

BAKTERYJNE ZAPALENIA PŁUC: WSKAŹNIK CURB CURB-65 criteria (confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure, age 65 years or greater) 4 kryteria oceniane przy przyjęciu: Zaburzenia świadomości Stężenie mocznika > 7mmol/l Częstotliwość oddychania > 30/min Rozkurczowe ciśnienie tętnicze <60mmHg Wynik (0-4) oblicza się dodając 1pkt. za każde spełnione kryterium. >2pkt.

BAKTERYJNE ZAPALENIA PŁUC: Leczenie: Empiryczna antybiotykoterapia obejmująca spectrum najczęstsze czynniki etiologiczne (S pneumoniae ,H influenzae) - preferowane: cefalosporyny (ceftriaxone or cefotaxime) lub fluorochinolony z aktywnością przeciw S pneumoniae (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin); Antybiotykoterapia celowana po otrzymaniu wyniku posiewu z antybiogramem (jeśli wykonano); w przypadku gdy CD4 <100 kom/µL, wcześniejsza historia infekcji Pseudomonas, lub neutropenia rozważenie włączenia szerszego spektrum obejmującego P aeruginosa Niepowodzenie leczenia: Poprawa kliniczna jest oczekiwana po 48-72h po rozpoczęciu odpowiedniego leczenia. Pogorszenie stan klinicznego wykonać: BAL lub biopsję transbronchialną płuca oraz rozszerzyć spektrum antybiotykoterapii oczekując na wyniki. Profilaktyka nawrotów: Optymalizacja ART Poliwalentna szczepionka przeciw pneumokokom u dorosłych z CD4 >200 kom/µL W przypadkach częstych poważnych zakażeń bakteryjnych kładu oddechowego do rozważenia profilaktyka (TMP-SMX, clarithromycin, or azithromycin)

ZAPALENIE ZATOK OBOCZNYCH NOSA Występowanie: do 68% HIV+ Przyczyny: wydłużenie czasu transportu śluzowo-rzęskowego (zwłaszcza przy CD4<280) zwiększona skłonność do atopii (poliklonalna aktywacja limfocytów B produkujących IgE) powoduje powstanie lub zwiększenie objawów alergii co prowadzi do obturacji przewodów nosowych Najczęstsze patogeny: Bakterie: Steptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenza,, Pseudomonas aerginosa, Staphylococcus aureus Grzyby: Aspergillus fumigatus, , Cryptococcus neoformans, Pseudallescheria boydii, Zygomycetes Inne: Mycobacteria, Nocardia spp., CMV, Acanthoameoba, microsporidia Przy CD4 <150 wzrasta częstość atypowych infekcji (grzybiczych) oraz ryzyko KS, NHL Głównie zatoki: szczękowe oraz sitowie; 2x częściej niż w zdrowej populacji zajęcie zatoki klinowej Objawy: duże: gorączka, bóle twarzoczaszki w rzucie zatok nasilające się przy pochylaniu, śluzowa, ropna lub krwisto podbarwiona wydzielina z nosa; małe: niecharakterystyczne bóle głowy, obturacja nosa; ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (PNDS), kaszel, bóle zębów, przewlekłe zmęczenie, „zatykanie uszu”, zaburzenia węchu Diagnostyka: Ostre zapalenie zatok (<4tyg) – objawy kliniczne + badanie orl. Przewlekłe zapalenie zatok (>12tyg) TK zatok. Badania dodatkowe: bakteriologia.

ZAPALENIE ZATOK OBOCZNYCH NOSA LECZENIE: Objawowe: 1) leki antyhistaminowe: (loratadyna, cetyryzyna); 2) decongestanty: miejscowe (oxymethazolin, phenylephrine) systemowe: (pseudoefedryna) 3)NLPZ: (ibuprofen); 4) przeciwkaszlowe (w razie potrzeby); 5) mukolityki: (guafenazyna, acetylocysteina); 5) inhalacje pary wodnej lub roztworu fizjologicznego chlorku sodowego Przyczynowe: w razie podejrzenia przyczyny bakteryjnej ostrego zapalenia zatok 10-14 dniowa antybiotykoterapia: Amoxicillin 500-1,000 mg 3xdobę; Amoxicillin/kw.klawulanowyv (Augmentin) 825/125 mg 2xdobę; Cefuroxime 250-500mg 2xdobę Cefpodoxime 200-400 mg 2xdobę; Clindamycin 300mg 3xdobę; Doxycycline 100 mg 2xdobę; Levofloxacin 500 mg 1xdobę lub moxifloxacin 400 mg 1xdobę; Przewlekłe zapalenie zatok leczenie jak wyżej ale przez 3-4 tygodnie! oraz dołączyć sterydy donosowe (budesonide*, fluticasone*, mometasone, triamcinolone) Interakcja z RTV znaczący wzrost GSK w surowicy! W przypadkach nawracających cefalosporyny trzeciej generacji z aminoglikozydem lub fluorochinolonem. Profilaktyka: udowodniono że TMP/SMX zmniejsza ryzyko występowania bakteryjnych zapaleń zatok u pacjentów HIV+ Gilbert DN, Moellering RC Jr., Eliopoulos GM, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 35th ed. Hyde Park, VT: Antimicrobial Therapy Inc.; 2005. Gurney TA, Lee KC, Murr AH. Contemporary issues in rhinosinusitis and HIV infection. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Feb;11(1):45-8. Lee KC, Tami TA. Otolaryngologic Manifestations of HIV. In: Peiperl L, Coffey S, Volberding PA, eds. HIV InSite Knowledge Base[textbook online]. San Francisco: UCSF Center for HIV Information; 1998. Accessed April 25, 2006.

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP) Definicja: rozwija się przez interakcję czynników środowiskowych (inhalacja dymu tytoniowego) oraz osobniczych; uszkodzenie płuc jest wynikiem 1) przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, miąższu płuc i naczyń płucnych z udziałem makrofagów limfocytów CD8 i neutrofilów/eozynofilów; 2) proteolizy; 3) stres oksydacyjnego Objawy: przewlekły kaszel; przewlekłe odksztuszanie; duszność (0-5 MRC) Rozpoznanie: spirometria: FEV1/FVC <70%; DLco; 6MWT; POCHP a HIV w populacji zakażonych HIV więcej palaczy (Royce 1990). ale też zakażenie HIV niezależnym czynnikiem POCHP (Increased COPD Among HIV-Positive Compared to HIV-Negative Veterans* Kristina Crothers, MD; Adeel A. Butt, MD, MS; Cynthia L. Gibert, MD; Maria C. Rodriguez-Barradas, MD; Stephen Crystal, PhD; Amy C. Justice, MD, PhD; for the Veterans Aging Cohort 5 Project Team)

BADANIA UKŁADU ODDECHOWEGO Obrazowe Nieinwazyjne: Radiogram klatki piersiowej AMBER TK HRCT MR Scyntygrafia PET Inwazyjne: Bronchoskopia (TBLB-transbronchial lung biopsy; TBNA – transbronchial needle aspiration , EBUS – endobroncial ultrasound) Videotorakoskopia (VATS) i Mediastinoskopia Czynnościowe Spirometria Pletyzmografia DLco 6MWT Laboratoryjne Gazometria Bakteriologia

BADANIA PRZESIEWOWE W KIERUNKU ZAKAŻENIA PRĄTKIEM GRUŹLICY W GRUPIE PACJNTÓW HIV(+) lek. med. Justyna Kowalska Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie Kierownik Poradni: dr n.med. Ewa Firląg-Burkacka

WHO 2007 -TB ENYWHERE IS TB EVERYWHERE Gruźlica latentna (latent TB – LTBI) zakażenie M.tuberculosis, będące pod kontrolą układu immunologicznego gospodarza. Bakterie są nieaktywne, ale pozostają żywe i zdolne do wywołania zachorowania 4 LICZBA: ŚWIAT1 POLSKA2 ZAKAŻONYCH 2 mld ??? NOWYCH PRZYPADKÓW 8.8 mln 9.493 ZGONÓW 1.6 mln 813 3 5 %2 90% 1 WHO 2005 2 PZH 2005 3PZH 2004 4definicja WHO 5 Hill PC i wsp. CID 2004, Soysal A. Lancet 2005, 6Menzies D. 1st Int. IGRA Meeting, Vancouver 2007

CELE DIAGNOSTYKI PRZESIEWOWEJ W GRUPIE HIV(+) WYKRYCIE PRZYPADKÓW O PRZEBIEGU SUBKLINICZNYM WCZESNA INTERWENCJA LECZNICZA – ZAPOBIEGA PROGRESJI CHOROBY (HIV i TB) WCZESNA INTERWENCJA EPIDEMIOLOGICZNA – ELIMINACJA ZAKAŻEŃ (30-50% z kontaktu =TST+) IDENTYFIKACJA GRUPY PACJENTÓW Z GRUŹLICĄ LATENTNĄ I OBJĘCIE ŚCISŁYM MONITOROWANIE CHEMIOPROFILAKTYKA (?)

METODY DIAGNOSTYKI PRZESIEWOWEJ STOSOWANE NA ŚWIECIE U PACJENTÓW HIV(+) PREPARAT BEZPOŚREDNI (40-60%) RTG KLATKI PIERSIOWEJ (50%) PRÓBA TUBERKULINOWA (?) TESTY IGRA* (?) *Interferon Gamma Release Assays

PRÓBA TUBERKULINOWA - 100-latek U OSÓB BCG(+) TRUDNA INTERPRETACJA (do 6 lat OT +) POWTARZALNOŚĆ ZALEŻNA OD OSOBY, BOOSTING REAKCJA KRZYŻOWA Z MAC I MOTT WYMAGA POWTÓRNEJ WIZYTY W CELU ODCZYTANIA (- 30%!)* MOŻLIWE BŁĘDY ODCZYTU LUB INTERPRETACJI POSPOLITE BŁĘDY TO: - odczyt >72 godzin lub przez pacjenta - interpretacja rumienia, a nie nacieku śródskórnego - zapisywanie wyniku w formie interpretacji -/+,zamiast mm - pozostawienie otwartej fiolki > dopuszczalnego terminu - zbyt głębokie podanie lub dezynfekcja skóry przed zabieg. * Luetkemeyer A i wsp. CROI 2007 Abstr.153

OT i CD4 w grupie HIV(+) – doświadczenia PPL TST (+) TST (-) p value RAZEM 535 36 (6.7) 499 (93.3) - Droga zak. n(%) IDU 25 (8.47) 270 (91.53) 0.04 inna 7 (3.72) 180 (96.28) Średnia (SD) Wiek 33.36 (9.05) 31.63 (8.78) 0.26 Mediana (IQR) CD4 498 389 (201- 568) 313 (143- 449) 0.026 16th IAS Conference, Toronto 2006. Abstr. TUPDC06

CZUŁOŚĆ OT W HIV(+) - DOŚWIADCZENIA PPL Czułość OT - zachorowanie na czynną gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie w grupie pacjentów z dostępnym wynikiem OT: 535 OT > 286 dalsza diagn. > 18 TB(+) czułość OT 4/18 = 22.2%? NIE ! TO JEST CZUŁÓŚĆ 1xOT CD4 przy OT razem TB(+) TST(+) TB(+) TST(–) TB(–)TST(–) TB(–) TST(+) PYFU (mediana) 4.6 (2.7-7.1) 2.45 (1.0-3.5) BD 281(134-462) 102 (89-539) 364 (233-457) 269 (132- 451) 393 (253-568) >100 206 2 13 203 17 <100 50 1 47 przy wsp. Zalewska-Schönthaler N i Schönthaler-Humięcka J – Zakład Mykobakteriologii WSZ

OT vs IGRA - SWOISTOŚĆ M. tuberculosis - 4000 genów 104 nieobecne w BCG 40 wysoce swoistych 6-8 wysoce immunogennych PPD

Odpowiedź układu immunologicznego na infekcję M.tuberculosis Andersen P i wsp. TRMOME 2007;422:1-8

Ekspresja antygenu ESAT-6 M.tuberculosis Andersen P i wsp. TRMOME 2007;422:1-8

QuantiFERON TB GOLD in Tube (Enzyme Linked Immunosorbent Spot) T- SPOT TB ELISPOT ONE SPOT = ONE CELL (Enzyme Linked Immunosorbent Spot) TB Nil Mit. ANALIZA ELISA Inkubacja 37ºC/16-24 h

WYDZIELANIE IFN- gamma u pacjentów HIV(+) Wyniki „nieokreślone” a poziom limfocytów CD4 Poziom IFN-gamma a limfocyty CD4

Rozszerzenie zaleceń CDC – MMWR Jul 2006 „Chociaż zastosowanie testu QFT-G nie zostało dotychczas w dostatecznie oceniony w wybranych populacjach (np. HIV+), dostępne dane wskazują na porównywalną czułość z OT, w zakresie wykrywania czynnej gruźlicy, i wyższą swoistość w wykrywaniu LTBI. CDC zaleca zastosowanie QFT-G we wszystkich sytuacjach, w których dotychczas stosowano OT...” CDC - dlaczego TAK? żadna inna instytucja nie opisuje równie precyzyjnie wytycznych w zakresie profilaktyki i leczenia gruźlicy z uwzględnieniem najnowszych doniesień naukowych CDC - dlaczego NIE? odmienna sytuacja epidemiologiczna regionu – potrzebne są wytyczne dostosowane do lokalnych warunków

NOWE TESTY – NOWE WĄTPLIWOŚCI NOWE WYZWANIA ZALETY szybko wynik, jedna wizyta próba dodatnia (oba IGRA) i ujemna (QuantiFERON) metoda powtarzalna, obiektywna interpretacja testów wysoka swoistość do M.tuberculosis brak reakcji krzyżowej z BCG i MAC WADY „discordant results” do 21% pomiędzy IGRA 1 5-20% może być fałszywie ujemnych w ostrej fazie choroby 2 wydzielanie IFN-gamma zależne od CD4 1 Arend i wsp. AJRCCM 2007 in press 2 Aiken i wsp. BMC Infect Dis 2006

Porównanie IGRA i OT u HIV(+) PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY: Dinnes J i wsp. Health Technology Assessment 2007;11:3 627 BADAŃ > 70 SPEŁNIŁO WSTĘPNE WARUNKI > 13 WLACZONO DO PRZEGLĄDU > 7 QFT-G + 5 ELISPOT > 4 HIV(+)

PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY WNIOSKI 4 badania porównywały OT i IGRA w HIV wykazując mniejszą liczbę wyników fałszywie ujemnych w grupie IGRA niż OT nieustannie ukazują się nowe publikacje dotyczące IGRA i HIV(+) stwarzając lepsze podstawy dla kolejnego przeglądu

WNIOSKI BRAK IDEALNEGO TESTU NIE POJEDYNCZY TEST, ALE WŁAŚCIWA STRATEGIA CZYNI DIAGNOSTYKĘ PRZESIEWOWĄ DOSKONAŁĄ CZUŁOŚĆ METODY – CZY WYSTĄPIENIE CHOROBY MOŻNA PRZEWIDZIEĆ TESTEM PRZESIEWOWYM? OPRACOWANĄ STRATEGIĘ NALEŻY DOSTOSOWYWAĆ NA BIEŻĄCO WG DONIESIEŃ Z BADAŃ NAUKOWYCH

DIAGNOSTYKA PRZESIEWOWA - HIV (+) NEGATYWNA 1 wynik dodatni, jeżeli średnica nacieku śródskórnego >5 mm 2 Menzies D. AJRCCM 1999;159:15-21, MMWR2005;54:49-55; Pathan i wsp. JID 2001, Carrara i wsp. CID 2004

CHEMIOPROFILAKTYKA - POWAŻNE WYZWANIE ZMNIEJSZA RYZYKO ZACHOROWANIA NA CZYNNĄ GRUŹLICĘ OKRES DZIAŁANIA OCHRONNEGO CHEMIOPROFILAKTYKI SZACUJE SIĘ NA DWA LATA – CO DALEJ? CHEMIOPROFILAKTYKA MOŻE ZABIĆ (12/rok/300 tys. w USA) ILU PACJENTÓW TRZEBA „LECZYĆ” ŻEBY JEDNEGO ZABIĆ? ILU ZGONÓW W PRZEBIEGU GRUŹLICY UNIKNIEMY W TEJ GRUPIE? NIEZBĘDNA OBIEKTYWIZACJA – ANALIZA NNT CZY DLA KAŻDEGO PACJENTA HIV(+) BILANS ZYSKÓW I STRAT JEST JEDNAKOWY? (CD4, RYZYKO HEPATOTOKSYCZNOŚCI, TB) CZY TO RYZYKO JEST STAŁE W CZASIE? STOSOWAĆ? NIE STOSOWAĆ? INDYWIDUALIZOWAĆ?