Nefrologia Kurs wprowadzający do specjalizacji z chorób wewnętrznych, Katowice czerwiec 2014 Nefrologia Jan Duława Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

Śmiertelność z przyczyn sercowo – naczyniowych (zab Śmiertelność z przyczyn sercowo – naczyniowych (zab. rytmu, kardiomiopatia, zatrzymanie akcji serca, zawał mięśnia sercowego, ch. niedokrwienna m. sercowego, obrzęk płuc)

Główne czynniki ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego Palenie tytoniu Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia (↑ChC i LDL, ↓HDL) Cukrzyca (insulinooporność) Wiek (m ≥ 45, k ≥ 55) Nadwaga i otyłość (otyłość brzuszna!) Brak aktywności fizycznej Przewlekła choroba nerek

Okresy przewlekłej choroby nerek Wg. NKF GFR (ml/min/1,73 m2) Polskie piśmiennictwo Uszkodzenie nerek ≥ 90 Wydolność nerek Uszkodzenie nerek + zmniejszenie GFR 60 – 89 Utajona niewydolność Umiarkowane zmniejszenie GFR (kreatyninemia  ) 30 – 59 Wyrównana niewydolność Znaczne zmniejszenie GFR 15 – 29 Niewyrównana niewydolność Niewydolność nerek < 15 Schyłkowa niewydolność

Epidemiologia przewlekłej choroby (niewydolności) nerek (w populacji dorosłych > 18 r.ż.) OKRES GFR Kreat. (mg/dl) % populacji USA POLSKA 1. ≥ 90 < 1,3 3,3 5,9 mln 726 tys 2. 60 – 89 3,0 5,0 mln 660 tys 3. 30 – 59 1,3 – 3 4,3 7,6 mln 946 tys 4. 15 – 29 3 – 6 0,2 400 tys 44 tys 5. < 15 > 6 0,15 300 tys 33 tys 10, 95 % 19,2 mln 2,4 mln

Stężenia różnych substancji w surowicy krwi chorych na p.n.n. jawna p.n.n. strefa wyrównania (adekwatna rezerwa nerkowa) A stężenie w surowicy krwi A – kreat, mocznik B – PO43-, kw. moczowy, K C - Na B C norma GFR │ │ │ 0% 25% 50% 75% 100%

Obliczanie GFR Wzór MDRD (Modyfication of Diet in Renal Disease Study): eGFR (ml/min/1,73m2) = 1,86 x kreat-1,154 x wiek-0,203 x 0,742 dla kobiet x 1,21 dla AfroAm 2. Wzór Cockcrofta – Gaulta (140-wiek) x mc (kg) 72 x kreat (mg/dl) x 0,85 dla kobiet eGFR =

Główne przyczyny przewlekłej choroby nerek 1. Cukrzycowa choroba nerek (wywiad, białkomocz, retinopatia) 2. Nadciśnienie tętnicze, w tym choroba niedokrwienna (RR, prawidłowy osad moczu, wywiad rodzinny) 3. Niecukrzycowe glomerulopatie (zespół nerczycowy lub nefrytyczny) 4. Cewkowo – śródmiąższowe choroby nerek (wywiad w kierunku ZUM, leków (!), zespoły cewkowe, nieprawidłowy osad moczu) 5. Torbielowatość nerek (badania obrazujące, wielkość nerek)

Ostra niewydolność nerek (ONN) Nagłe (godziny, dni) zmniejszenie filtracji kłębuszkowej, powodujące retencję ciał azotowych oraz zaburzenia gospodarki wodnej, elektrolitowej i kwasowo- zasadowej Postacie: ze skąpomoczem (~50%) bez skąpomoczu (w tym z wielomoczem) Epidemiologia: u ~ 5% hospitalizowanych u ~ 30% chorych na OIOMach

Ostra niewydolność nerek – przyczyny Przednerkowa ~ 55% Nerkowa ~ 40% Zanerkowa ~ 5%

Przednerkowa ONN - przyczyny Hipowolemia 1. Krwawienia, odwodnienie, oparzenie 2. GI: wymioty, biegunki, drenaż 3. Nerki: diuretyki, diureza osmotyczna 4. Utrata do trzeciej przestrzeni B. Niewydolność serca C. „Wazodylatacja obwodowa” lub skurcz naczyń nerkowych (upośledzenie autoregulacji nerkowej) D. Inne

Nerkowa ONN - przyczyny Przedłużająca się przednerkowa ONN ostra martwica cewek nerkowych (ATN) nefrotoksyny (endo- i egzogenne) B. Ostre choroby kłębuszków nerkowych lub/i naczyń włosowatych C. Ostre choroby cewkowo – śródmiąższowe (alergiczne, zakaźne, nacieki nowotworowe) D. Niedrożność tętnic nerkowych lub żył nerkowych E. Ostre odrzucanie przeszczepionej nerki

Zanerkowa ONN - przyczyny Obstrukcja moczowodu: złogi, skrzepy, zmartwiała brodawka, ucisk z zewnątrz (nowotwór, zwłóknienie zaotrzewnowe) B. Obstrukcja szyi pęcherza: pęcherz neurogenny, przerost stercza złogi, nowotwór, skrzepy C. Obstrukcja cewki moczowej (rzadko)

Określenie ONN dla kreatyniny wyjściowej: ↑ kreatyniny o: ≤ 1,9 mg/dl Am J Med., 1983, 74: 243-248

Skala RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease) ostrego uszkodzenia nerek (AKI) okres wzrost stężenia kreatyniny zmniejszenie diurezy 1 ≥ 0,3 mg/dl (≥26,4 μmol/l) lub ≥ 150-200% wartości wyjściowej < 0,5ml/kg/godz przez 6 godzin 2 ≥ 200-300% wartości wyjściowej < 0,5ml/kg/godz przez 12 godzin 3 ≥300% wartości wyjściowej lub stężenie ≥ 4mg/dl (≥354μmol/l) z „ostrym” zwiększeniem ≥0,5mg/dl (44 μmol/l) < 0,3ml/kg/godz przez 24 godziny lub bezmocz przez 12 godzin

Podstawowe pojęcia – konsensus 2007 Wyzdrowienie: powrót wskaźników do wartości sprzed ARF Poprawa: gorsze wskaźniki, bez konieczności RRT (partial recovery) ARF (ONN) >4tyg: przetrwała ARF ARF (ONN) >3mies: przejście w ESRD

Ostra niewydolność czy ostre uszkodzenie nerek (Acute Renal Failure – ACF or Acute Kidney Injury – AKI) nowy paradygmat nefrologii? Czynniki wyzwalające (niedokrwienie, toksyny, zapalenie) Zaburzenie czynności komórek (głównie cewkowych) =AKI Upośledzenie ważnych czynności nerek (głównie filtracji kłębuszkowej) =ARF (ONN) Trwałe zniszczenie nefronu (lub jego części) =CRF (PNN)

Hipoteza „forest fire” KI, 2007, 71: 967 - 970

Wskaźniki czynności nerek „klasyczne” „troponiny nerkowe” stężenie kreatyniny w surowicy lipokalina (NGAL) klirens kreatyniny Kidney injury molecule (KIM-1) stężenie cystatyny C IL -18 stężenie pro ANP (1-99) NAG, RBG, β2-M, … FA, GGTP, αGST Cystatyna C ARF (CRF) AKI

Epidemiologia AKI AKI (USA): 288 /100 000 (2002) AKI – D (USA): 27 /100 000 (2002) AKI – D (Manchester): 45 /100 000 (2005) AKI – D (Szkocja): 20 /100 000 (2002) AKI – D (Australia): 8 /100 000 (2001)

ONN (AKI – D) w Polsce wg Rapotu Polskiego Rejestru 2003 2004 2005 2007 Chorzy na ONN (dializowani w ośrodkach nefrologicznych) 3099 2212 2911 3588 n/100 000 8,1 5,8 7,7 9,4 odsetek zgonów 47,3 39,7 36,2 50,3

Kidney International 81, 942-948 (May (2) 2012)

Zapobieganie ONN (ostremu uszkodzeniu) Identyfikacja czynników ryzyka Optymalizacja przepływu krwi przez nerki i unikanie nefrotoksyn Farmakoterapia

Optymalizacja perfuzji i unikanie nefrotoksyn rozpoznanie i leczenie przednerkowej NN (uzupełnianie wolemii, leczenie zastoinowej niewydolności serca) odstawienie NLPZ i innych leków nefrotoksycznych ACE-I, ARB? jeśli to możliwe, unikać zabiegu chirurgicznego u chorych z ONN po środkach cieniujących

Badania nad lekami Furosemid działanie niekorzystne Dopamina brak korzyści (S kreat, GFR) Fenoldopam (selektywny agonista DA-1R)  o 50% częstości ONN po zabiegu S kreat  o 0,39mg/dl bez wpływu u chorych z istniejącą NN (śmiertelność do 30 dnia, dializy, rehospitalizacja ale często hipotensja)

Badania nad lekami Teofilina brak korzyści rh ANP mniej dializ w 21 dni po zabiegu Anaritide (syntetyczny ANP) sprzeczne doniesienia Mannitol sprzeczne doniesienia (korzyści u dzieci, ↑β2m) Pentoksyfilina bez wpływu na GFR poprawa wskaźników uszkodzenia nerek

Badania nad lekami Deksametazon brak korzyści N-acetylocysteina brak danych dla CPB Klonidyna poprawa GFR Diltiazem brak istotnego wpływu nowe możliwości czynniki wzrostu, komórki macierzyste, blokery receptora bradykininy B1

Leczenie hiperkaliemii u chorego na ONN Początek działania Czas działania Mechanizm Calcium (10ml, 10%) iv 1-5amp natychmiast 30 – 60min Bezp. na komórkę NaHCO3 (1-2amp) 5 – 10min 1 – 2godz „przesunięcie” do komórki Glukoza + insulina 0,5 - 1godz 2 – 4godz żywice jonowymienne, furosemid, leki betaadrenergiczne HEMODIALIZA

Nie oceniać wyłącznie na podstawie kreatyninemii lub urykemii NDT, 2002, 17 (Suppl 7): 7 - 15 European Best Practice Guidelines for Haemodialysis Zalecenia dotyczące oceny GFR Nie oceniać wyłącznie na podstawie kreatyninemii lub urykemii Wzór C-G tylko, jeżeli GFR > 30 ml/min w niewydolności nerek: średni klirens mocznika i kreatyniny na 1,73 m2 inne możliwości: na podstawie wzoru MDRD, inulina, radioizotopy, klirens kreatyniny po doustnym podaniu cymetydyny

NDT, 2002, 17 (Suppl 7): 7 - 15 ZALECENIA EDTA SKIEROWANIE DO NEFROLOGA zalecane jeżeli GFR < 60 ml/min (kreat. 140 mol/l dla M i 105 mol/l dla K) obowiązkowe jeżeli GFR < 30 ml/min (kreat. 180 mol/l dla M i 150 mol/l dla K)

ZALECENIA EDTA - cd WSKAZANIA DO DIALIZ GFR < 15 ml/min + jeden z objawów mocznicy (przewodnienie, oporne na leczenie nadciśnienie, postępujące pogorszenie stanu odżywienia) GFR 8 - 10 ml/min niezależnie od objawów klinicznych

„Problemy specjalne” nefrologii Hiperkaliemia i hipokaliemia rzekoma Epidemia hiperkaliemii spowodowana powszechnym stosowaniem leków blokujących układ RAA Hipokaliemia u chorych leczonych beta-mimetykami Inna „norma” dla chorych na przewlekłą niewydolność nerek (5,3 – 6,0 mmol/l) Hipokaliemia w przebiegu wielomoczu „Odwrotna epidemiologia” u chorych dializowanych

Dziękuję za uwagę