Ostre stany w alergologii i pneumonologii dr hab. n. med. Adam Barczyk Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Punkty wykładu Anafilaksja. Stan astmatyczny. Ciężkie zaostrzenie POChP z niewydolnością oddechową. Zator tętnicy płucnej. Odma opłucnowa.

Anafilaksja

Definicja i podział Anafilaksja to ciężka, szybko rozwijająca się i zagrażająca życiu uogólniona lub systemowa reakcja z nadwrażliwości (dawniej reakcja alergiczna). Podział: Anafilaksja alergiczna IgE-zależna, Anafilaksja alergiczna IgE-niezależna, Anafilaksja niealergiczna.

Główne czynniki wywołujące Pokarmy: orzeszki ziemne, orzechy drzew, mleko krowie, skorupiaki, jajo kurze, ryby, sezam, soja, owoce cytrusowe. Leki: antybiotyki (szczególnie β-laktamy), NLPZ, omalizumab, preparaty alergenów, leki anestezjologiczne (leki zwiotczające), dekstran, surowice odpornościowe. Jad owadów błonkoskrzydłych. Lateks i środki kontrastowe. Wysiłek: czynnik bezpośredni; czynnik towarzyszący: pokarmom, NLPZ, wysokiej ekspozycji na pyłki. U dzieci najczęściej pokarmy U dorosłych - jad owadów i leki omalizumab - incidence of anaphylactic reactions about 0.2% treated patients

Objawy - uwagi Wczesne objawy: Rozwijający się wstrząs anafilaktyczny: świąd: twarzy (okolice oczu, ust, podniebienie, język, uszy), dłoni, stóp i okolice narządów płciowych, rumień. Rozwijający się wstrząs anafilaktyczny:  RR, zapaść zaburzenia świadomości. „Mroczki” przed oczami, zawroty głowy mogą zwiastować pełną utratę świadomości. U dzieci dominują objawy ze strony układu oddechowego; u dorosłych ze strony układu krążenia. Rozpoznanie: serum tryptase levels as soon as possible and second sample 1-2 hours (but no later than 4 hours) after symptom onset(4) - recommended for patients > 16 years old with suspected anaphylactic reaction - suggested for children < 16 years old if venom-related, drug-related, or idiopathic anaphylaxis

Leczenie – postępowanie natychmiastowe Zapewnij drożność dróg oddechowych. ADRENALINA (amp. 1 mg; roztwór 1:1000) 0,2-0,5 mg (ml) i.m. w mięsień czworogłowy uda; można powtarzać co 5-10 min. Wezwij pomoc (zespół R). Połóż chorego; unieś nogi. Tlenoterapia z szybkością 10-15 l/min. Zapewnij dostęp do żyły; szybkie dożylne uzupełnianie płynów – 0,9% NaCl, PWE + ew. dekstran, 5% albuminy – 5-10 ml/kg w ciągu 5 min; jak najszybciej 2-3 L; do 7 L. Monitoruj: EKG, SaO2, RR. Zapewnienie drożności dróg oddechowych przez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy ku górze

Leczenie – dalsze postępowanie Leki antyhistaminowe (H1 + H2): anty-H1 i.m. (rzadziej i.v.): klemastin 2 mg lub antazolina (Phenazolinum) 100 mg, anty-H2 i.v.: ranitydyna 50 mg w 20 ml 5% glukozy, podawać w ciągu 5 min. Rozważ GKS systemowe: hydrokortyzon 2,5-5 mg/kg/dawkę; metylprednizolon (Solu-Medrol) 1-2 mg/kg/dawkę lub prednizolon (Fenicort 25 mg) 0,5-1 mg/kg/dawkę. antihistamines are second-line therapy (after epinephrine) - diphenhydramine 1-2 mg/kg or 25-50 mg per dose IV or intramuscularly - ranitidine 50 mg in adults or 12.5-50 mg (1 mg/kg) in children (diluted in 5% dextrose for total volume 20 mL) IV over 5 minutes - combination of ranitidine plus diphenhydramine is more effective than diphenhydramine alone for resolution of acute urticaria (level 1 [likely reliable] evidence)

Stan astmatyczny

Definicja Ciężkie zaostrzenie astmy spowodowane nagłym zwężeniem dróg oddechowych, które powoduje ostrą niewydolność oddechową.

Objawy Wywiad: Badanie fizykalne: Badania dodatkowe: Duszność, kaszel. Zwiększony wysiłek oddechowy, pozycja ortopnoe, używanie mięśni dodatkowych. Niepokój, lęk, mowa przerywana. Badanie fizykalne: Tachypnoe > 30 odd./min; tachykardia > 120/min. Tętno paradoksalne > 25 mm Hg. Świsty. Badania dodatkowe: SaO2 < 90%; PaO2 < 60 mm Hg. PEF < 50% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.

Zagrożenie życia Wywiad: Badanie fizykalne: Badania dodatkowe: Splątanie, zaburzenia świadomości. Wyczerpanie mięśni oddechowych, słaby wysiłek oddechowy, paradoksalna ruchomość przepony. Badanie fizykalne: Sinica. Bradykardia, hipotonia, zaburzenia rytmu serca. Cicha klatka piersiowa. Badania dodatkowe: PaCO2 > 45 mm Hg. PEF < 33% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.

Leczenie pierwszego rzutu Tlenoterapia ciągła (SaO2 > 92%) SABA – salbutamol: nebulizacja: 2,5-5 mg co 15-20 min lub rzadziej, maks. 10 mg/h, MDI + spejser: 4 dawki po 100 ug co 10 min. GKS: i.v. co 4-6 h: hydrokortyzon 100-200 mg lub prednizolon (Fenicort) 25 mg, p.o. 1xd: prednizon (Enkorton) 30-60 mg.

Leczenie drugiego rzutu SAMA (w połączeniu z SABA) – ipratropium: nebulizacja 0,5 mg co 20 min lub MDI + spejser: 4 dawki po 20 ug co 10 min. Leki bronchodilatacyjne, systemowe: teofilina (amp. 300 mg) i.v., 0,5-1 amp., ew. pow. po 12 h, salbutamol (amp. 0,5 mg) s.c., 1 amp., ew. pow. po 4 h, adreanalina (amp. 1 mg; roztwór 1:1000), s.c. 0,3 mg co 20 min w ciągu godz.; ostrożnie u osób >40 r.ż. lub z MIC). Siarczan magnezu: (amp. 2 g) jednorazowo i.v. w ciągu 20 min; ew. powtórzyć 1x po 20 min.

Badania dodatkowe i monitorowanie RTG klatki piersiowej, Monitorowanie: SaO2, gazometria, PEF, K+.

Ciężkie zaostrzenie POChP z niewydolnością oddechową

Definicje Zaostrzenie POChP to ostro przebiegające nasilenie objawów oddechowych wykraczające poza normalną zmienność dobową i prowadzące do zmiany dotychczasowego leczenia. Niewydolność oddechowa – stan, w którym zaburzenia wymiany gazowej w płucach powodują nieprawidłowy skład gazów krwi. Wyrazem niewydolności oddychania jest: hipoksemia (PaO2 < 60 mm Hg) lub hiperkapnia (PaCO2 > 45 mm Hg) Postacie niewydolności oddechowej: częściowa – obecna tylko hipoksemia, całkowita – obecna hipoksemia i hiperkapnia.

Czynniki imitujące lub nasilające zaostrzenia Zapalenie płuc Zator tętnic płucnych Odma opłucnowa Zastoinowa niewydolność serca pulmonary embolism inability to achieve partial pressure of arterial oxygen (PO2) > 60 mm Hg (8 kPa) despite high-flow oxygen suggests pulmonary embolism, especially if hypotension(1) pulmonary embolism (PE) may be present in 25% patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease severe enough to warrant hospitalization Wysięk opłucnowy Zaburzenia rytmu serca

Diagnostyka - wywiad Główne: Dodatkowe:  duszności,  kaszlu,  objętości i/lub zmiana koloru plwociny, Dodatkowe: świsty, ucisk w klatce piersiowej, gorączka, zmęczenie, depresja, bezsenność lub nadmierna senność

Diagnostyka – badanie fizykalne Częste: Tachykardia, tachypnoe. Furczenia, rzężenia. Dodatkowe: Sinica. Oddech przez zasznurowane ust. Używanie mięśni dodatkowych, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Objawy prawokomorowej niewydolności serca. Zagrożenie życia: Zaburzenia świadomości. Paradoksalna ruchomość przepony. Niestabilność hemodynamiczna.

Leczenie farmakologiczne Leki bronchodilatacyjne SABA  SAMA;  dawka i/lub częstotliwość; spejsery lub nebulizatory II rzut: MX i.v. Glikokortykosteroidy Prednizolon 30-40 mg/d przez 10-14 d Alternatywnie budezonid w nebulizacji Antybiotyki Plwocina (ropna,  objętość),  duszność lub konieczność wentylacji mechanicznej; czas 3-7 dni Prokalcytonina III – marker infekcji bakteryjnej nebulized budesonide 2 mg every 6 hours use of procalcitonin levels safely reduces antibiotic use in lower respiratory tract infection (level 1 [likely reliable] evidence)procalcitonin levels reduce antibiotic use in patients hospitalized for COPD exacerbation without affecting clinical outcomes (level 1 [likely reliable] evidence) interpretation of procalcitonin levels procalcitonin < 100 pg/mL - antibiotics strongly discouraged procalcitonin 100-250 pg/mL - antibiotics less strongly discouraged procalcitonin 250-500 pg/mL - antibiotics recommended procalcitonin 500 pg/mL - antibiotics strongly recommended prednisolone 30-40 mg/day orally for 10-14 days recommended (GOLD Evidence D), but insufficient evidence to determine optimal duration oral prednisolone is at least as effective as IV prednisolone (level 1 [likely reliable] evidence) 3-7 day course of steroids may be as effective as 10-15 day course for acute exacerbation of COPD (level 2 [mid-level] evidence) Terapie pomocnicze Leczenie chorób towarzyszących (np. leki moczopędne, przeciwkrzepliwe) Odpowiednie odżywianie

Leczenie niewydolności oddechowej Cel: SaO2 > 90%, PaO2  60 mm Hg. Uwaga – retencja CO2! Gazometria po 30-60 min. Brak możliwości uzyskania PO2 > 60 mm Hg pomimo wysokiego przepływu tlenu (szczególnie gdy RR) sugeruje możliwość występowania zatorowości płucnej. Tlenoterapia

Zator tętnicy płucnej (ZTP)

Definicja Zamknięcie t. płucnej lub jej gałęzi przez materiał zatorowy różnego pochodzenia. Towarzyszą mu zazwyczaj zaburzenia krążenia i oddychania o różnym nasileniu, łącznie ze wstrząsem kardiogennym. Powoduje ostrą niewydolność hipoksemiczną. ŻChZZ (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) = ZŻG (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych) + ZTP

Stopnie ciężkości Masywny ZTP - ostry ZTP + jeden z poniższych: Utrzymujące się obniżenie RR: Skurczowe RR < 90 mm Hg przez ≥ 15 min lub wymagające leczenia . Brak innych przyczyn ZTP (np. zaburzeń rytmu serca, hipowolemii, sepsy lub ostrej niewydolności lewokomorowej serca). Utrzymująca, głęboka bradykardia (AS < 40/min z objawami wstrząsu). Brak pulsu. Submasywny ZTP – ostry ZTP bez obniżonego RR ale z obecnością niewydolności prawej komory serca lub zawału serca. ZTP niskiego ryzyka – ostry ZTP inny niż wyżej wymienione

Czynniki ryzyka ZTP Silne: Umiarkowane: Małe: złamanie (szyjki k. udowej; miednicy; kończyn długich); wszczepienie endoprotezy s. biodrowego lub kolanowego; duże operacje lub urazy; uszkodzenie rdzenia kręg. Umiarkowane: artroskopowa operacja kolana; wkłucie centralne; nowotwór; niewydolność serca lub ukł. oddechowego; udar mózgu; połóg; hormonalna terapia zastępcza; doustne leki antykoncepcyjne; przebyta ChZZ; trombofilia Małe: odpoczynek w łóżku > 3d; unieruchomienie w pozycji siedzącej; podeszły wiek; otyłość; zaawansowana ciąża; żylaki k.d.; operacja laparoskopowa; leki (antypsychotyczne; fibraty) lot > 6-8 h; każda podróż > 4 h. relative to nonusers, rate of hospitalization for venous thromboembolism was increased significantly with risperidone, olanzapine, clozapine, and quetiapine no significant differences in rates with phenothiazines or other conventional antipsychotics

Wywiad Główne objawy: Objawy mniej typowe: duszność, ból opłucnowy. krwioplucie, kaszel, ból lub obrzęk podudzi, kołatanie serca, utrata przytomności.

Objawy fizykalne Tachypnoe, tachykardia. Trzeszczenia, osłabienie szmeru pęcherzykowego. Akcentacja składowej płucnej tonu drugiego, nadmierne wypełnienie żył szyjnych. Stany podgorączkowe.

Leczenie początkowe Heparyna niefrakcjonowana (HNF) i.v.: Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) s.c.: enoksaparyna (Clexane) 1 mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg co 24 h; nadroparyna (Fraxiparine) 0,1 ml/10 kg co 12 h, dalteparyna (Fragmin) 100 j.m./kg co 12 h lub 200 j.m./kg co 24 h (maks. jednorazowo 18 tys. j.m.) , tinzaparin 175 j.m./kg co 24 h (redukcja dawki przy klirensie kreatyniny <30 ml/min). Fondaparinux (s.c.) 7,5 mg 1xd (5 mg gdy waga < 50 kg; 10 mg gdy waga > 100 kg) Heparyna niefrakcjonowana (HNF) i.v.: bolus 80 j.m./kg lub 5000 j.m. następnie wlew ciągły i.v. 18 j.m./kg/h lub 1000 j.m./h Leczenie HDCz s.c. lub HNF i.v. przez minimum 5 dni ORAZ do czasu gdy INR ≥ 2 przez co najmniej 24 h. LMWH or fondaparinux suggested over: - IV UFH (ACCP Grade 2C for LMWH, ACCP Grade 2B for fondaparinux) subcutaneous UFH (ACCP Grade 2B for LMWH, ACCP Grade 2C for fondaparinux) if treated with LMWH, once-daily dosing suggested over twice-daily dosing (ACCP Grade 2C) if renal impairment - use unfractionated heparin, or use other agents with coagulation monitoring (test selection is specific to each agent and requires expert interpretation) - if LMWH used, reduced dose suggested if calculated creatinine clearance < 30 mL/minute (ACCP Grade 2C)

Leczenie trombolityczne Wskazania: masywny ZTP bez wysokiego ryzyka krwawienia, wstrząs kardiogenny. Wskazanie względne („submasywny ZTP”): niewydolność prawej komory serca, oporna na leczenie hipoksemia w przebiegu ZTP, u chorych z prawidłowym RR. Zalecane podanie leku trombolitycznego: przez żyłę obwodową niż przez cewnik do tętnicy płucnej, krócej (np. 2 h) niż dłużej (np. 24 h), Streptokinaza 250 tys. j.m. przez 30 min, a następnie 100 tys. j.m./h przez 24 h, tPA, alteplaza (Actilyse) 100 mg przez 2 h. Other patients who may benefit are those with. These right ventricular dysfunction or refractory hypoxemia due to PE in the setting of preserved systemic arterial blood pressurecases of “sub-massive” PE may achieve an improved clinical course with thrombolytic therapy than with anticoagulation alone, although mortality rate has not been shown to be improved. 77 The IV route of administration is most commonly used in PE. The only trial to compare direct pulmonary artery infusion to IV infusion was by Verstraete et al. 78 The study failed to show a benefit of pulmonary artery infusion. In addition, the time required to place a pulmonary artery catheter can delay treatment and increase the risk of bleeding from a central venous puncture. On the other hand, local catheterization permits mechanical lysis, which has been shown to benefit selected patients. 79 FDA-approved regimens for acute PE are listed in Table 202-4 . TABLE 202-4 FDA-Approved Regimens for Treatment of Pulmonary Embolism Drug Systemic Administration Streptokinase 250,000 units over 30 minutes followed by 100,000 units/h for 24 hours Urokinase 4400 units/kg over 10 minutes followed by 4400 units/kg/h for 12-24 hours tPA (alteplase) 100 mg over 2 hours Although no difference in thrombolytic regimens has been shown to be significant to date, 80 most agree that the drug of choice is IV tPA 81 because of its short infusion time. Unlike patients treated for AMI, patients treated with thrombolytic agents for acute PE are generally not heparinized during thrombolytic administration. However, systemic anticoagulation should begin upon completion of thrombolysis. After the acute treatment of PE, patients should be maintained on anticoagulation for a minimum of 3 months, keeping the International Normalized Ratio between 2.0 and 3.0. 82 Major hemorrhagic complications occur in approximately 12% of patients irrespective of the lytic agent used. 83

Odma opłucnowa

Definicja i podział Odma opłucnowa – gdy stwierdzana jest obecność powietrza w jamie opłucnowej. Odma pourazowa Odma jatrogenna Odma samoistna: pierwotna, wtórna. Odma prężna – obecność sprężonego powietrza w jamie opłucnowej powodującego upośledzenie czynności układu oddechowego lub krążenia.

Wywiad Ból w klatce piersiowej: Duszność: Rzadziej: ostry, bardzo silny, o nagłym początku, często o charakterze opłucnowym, jednostronny. Duszność: może się rozwijać stopniowo. Rzadziej: kaszel, kołatanie serca. W większości przypadków wystąpienie odmy nie było związane z wysiłkiem.

Badanie fizykalne Tachykardia – najczęstszy objaw. Duża odma: szmer pęcherzykowy osłabiony, wypuk nadmiernie jawny, osłabienie drżenia głosowego, powłóczenie. Odma prężna (j.w. +): tachypnoe -> bradypnoe, RR, zaburzenia świadomości, sinica, odma podskórna, poszerzenie żył szyjnych, przesunięcie tchawicy, ew. uderzenia koniuszkowego na przeciwległą stronę, zniesienie szmeru oddechowego, po stronie przeciwległej: świsty, rzężenia.

Leczenie odmy prężnej Tlenoterapia ciągła – szybki przepływ. Nakłucie ściany klatki piersiowej za pomocą igły/kaniuli (wenflonu): przy podejrzeniu odmy prężnej nie czekaj na RTG klp, szczególnie gdy narastają objawy niewydolność krążeniowo-oddechowej: sinica, przesunięcie tchawicy, zniesienie szmeru oddechowego, zaburzenia świadomości lub SaO2 < 92% (na tlenie), RR < 90 mm Hg, bradypnoe < 10 oddechów/minutę, kaniula: gruba (np. 14 G: śr. 2,0 mm, dł. 4,5 cm); połączona ze strzykawką częściowo wypełnioną solą fizjologiczną.