Samoistne i objawowe Krzysztof Kotrys Bóle głowy Samoistne i objawowe Krzysztof Kotrys

Podział bólów głowy Pierwotne bóle głowy (najczęstsze): Migrena Bóle głowy typu napięciowego Klasterowe bóle głowy Inne pierwotne: kłujący, kaszlowy, wysiłkowy, związany z aktywnością seksualną, śródsenny, piorunujący, uporczywy codzienny. Wtórne bóle głowy: przypisywane urazom, czynnikom toksycznym, naczyniowym… Nerwobóle czaszkowe, ośrodkowy i pierwotny ból twarzy… Podział ze względu na przebieg: 1.Epizodyczne ; 2. Przewlekłe codzienne bóle głowy (min 15 dni w miesiącu, 4 godz. dziennie, przez 3 miesiące.

Bóle głowy, „zapomniana epidemia”. Bóle głowy są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza, 90% ludzi doświadcza w jakiejś formie bólu głowy w ciągu życia. 25% dorosłej populacji doświadcza każdego roku nawracających, ciężkich bólów głowy, u 4% dolegliwości występują codziennie, lub prawie codziennie. W Europie 50 mln ludzi cierpi na migrenę – każdego dnia ok. 2 mln. osób doświadcza napadu migreny. Koszty z tym związane szacuje się w Europie na 10 bln Euro rocznie. Większość ludzi nie zgłasza się z tego powodu do lekarza zażywając dostępne bez recepty środki przeciwbólowe.

Bóle głowy a stan psychiczny Związek stanu psychicznego z bólami głowy tradycyjnie uważa się za oczywisty, chociaż niejednoznacznie. Najlepiej udokumentowany został związek stresu i zaburzeń emocjonalnych z migreną i napięciowym bólem głowy. U ponad połowy pacjentów z migreną stwierdzono objawy nerwicowe, częściej (do 30%) rozpoznaje się depresję, CHAD. Współwystępujące zaburzenia psychiczne powodują pogorszenie przebiegu (zwiększenie nasilenia i częstotliwości) bólów typu migrenowego i napięciowego powodując mniejszą podatność na interwencje farmakologiczne. Przewlekły (codzienny) ból głowy sam w sobie może stać się źródłem objawów psychopatologicznych (depresja), czy uzależnienia od leków przeciwbólowych.

Przyczyny wtórnych bólów głowy

Migrena - hemicrania A. Stępień, Bóle głowy, patofizjologia, diagnostyka, leczenie. Migrena jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się nawracającym, silnym, pulsującym bólem głowy, któremu towarzyszą nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło i hałas. Pomiędzy napadami chorzy nie mają żadnych dolegliwości. Dwie główne grupy migreny (pięć kategorii): Migrena bez aury (85%) Migrena z aurą (klasyczna, 15 %) Częstotliwość występowania: 10-15 % populacji, we wszystkich klasach społecznych i ludzi wszystkich ras. Częściej u kobiet (K:M=4:1), u dzieci częstotliwość 4%, podobnie u chłopców jak dziewcząt, mija po uzyskaniu pełnoletniości, ustępuje w okresie klimakterium, szczyt między 30 i 40 r.ż.

Patomechanizm migreny Etiologia migreny nie jest do końca poznana. Jest związana z uwarunkowaną genetycznie predyspozycją do wzmożonej reaktywności naczynioruchowej, u podłoża której leżą zmiany w OUN. U podłoża napadu leży zjawisko neuronalej, korowej depresji, które aktywuje układ trójdzielno-naczyniowy, co wyzwala napad. Badania czynnościowe neuroobrazowe uwidoczniają zmiany perfuzji mózgu podczas aury migrenowej w postaci obustronnego obniżenia regionalnego przepływu krwi, przemieszczające się z okolic kory wzrokowej na płaty potyliczne i ciemieniowe, jednostronnie. Następnie pojawia się wzrost przepływu krwi utrzymujący się do kilku godzin po ustąpieniu bólu

Neuronaczyniowy mechanizm migreny

Głównymi naczyniami zaangażowanymi w napadzie migreny są drobne naczynia pajęczynówki ulegające rozszerzeniu podczas napadu.

Fazy napadu migreny Napad migreny trwa przeciętnie 4-72 h, 48% ma napad min. 1x w miesiącu, 24% powyżej dwóch napadów, 71% kobiet ma napady dłuższe niż 24 h, 5% populacji ma migrenę 18 dni w roku.

Aura migrenowa Typowa: mroczek migocący, błyski, plamki, linie geometryczne, zygzaki – obejmuje połowę pola widzenia. Może wystąpić mroczek negatywny: plamisty ubytek w polu widzenia. Złożone formy aury wzrokowej: wrażenia deformacji obrazu widzianego, makropsja, mikropsja, widzenie zoomowe i mozaikowe. Rzadziej: zaburzenia mowy, parestezje, drętwienia, mrowienia (wokół ust, ręce), czy przemijające niedowłady, zaburzenia czucia. Rzadko: apraksja, agnozja, afazja, zaburzenia świadomości, deja vu, koszmary senne. Aura trwa 5-20 min (nie dłużej niż 60 min).

Faza bólu Ból najczęściej jednostronny w okolicy czołowej i skroniowej. W szczytowej fazie obejmować może całą głowę, 10-15% od początku obustronnie. Rozwija się szybko, w ciągu kilku, kilkunastu minut i osiąga apogeum w ciągu 2 godzin. Najczęściej dodatkowo: nudności i wymioty, nadwrażliwość na światło (60%), dźwięki i hałas (50%), nietolerancja zapachów, smaków, nadpobudliwość, uczucie znacznego osłabienia. Chory kładzie się najczęściej do łóżka, w zaciemnionym pomieszczeniu, ma jadłowstręt, czasem parcie na mocz, biegunkę, bóle brzucha. Obniżony nastrój, drażliwość, zaburzenia koncentracji uwagi.

Specyficzne cechy migreny u dzieci Obok objawów typowych (częściej bóle brzucha), zaburzenia spostrzegania: metamorfopsje (zniekształcenie obrazów), teleopsje (oddalanie się obrazu), pelopsje (przybliżanie się obrazu). Zespół Alicji w Krainie Czarów (J. Todd, 1955): zaburzenia postrzegania obrazu ciała, zaburzenia poczucia czasu, omamy wzrokowe. Podobne objawy mogą występować w przebiegu: padaczki, organicznym uszkodzeniu płata skroniowego i czołowego, w schizofrenii, przy zastosowaniu LSD.

Alicja w Krainie Czarów Charles Dodgson/Lewis Caroll

Czynniki prowokujące napad migreny Stres i odprężenie po stresie (wakacje, weekendy) Zmiany hormonalne (miesiączka, przyjmowanie środków antykoncepcyjnych, owulacja) Pokarmy: czekolada, nabiał, kakao, alkohol, przyprawy, owoce, tłuste potrawy, glutaminian sodu Post Niedobór lub nadmiar snu Zmęczenie i wysiłek fizyczny Niektóre leki: nitrogliceryna, nifedypina, estrogeny Gwałtowne zmiany pogody Pobyt na dużych wysokościach Kosmetyki (perfumy) Jasne światło

Leczenie farmakologiczne ataku migreny Rozpocząć zaraz po rozpoczęciu napadu. W ciężkich i średniociężkich napadach lekami z wyboru są tryptany. Napady o umiarkowanym nasileniu podaje się niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) jak kw. acetylosalicylowy (aspiryna), paracetamol, z kofeiną – forma musująca, pozajelitowa. Dihydroergotamina (Coffecorn, DH-ergotamin) Środki przeciwwymiotne. Podczas jednego napadu - nie więcej niż trzy tabletki jednego leku. Ryzyko nadużywania i uzależnienia od leków przeciwbólowych.

Tryptany Zmniejszają ból, redukują nudności, wymioty, światłowstręt. Obkurczają naczynia mózgowe i hamują uwalnianie neuropetydów z zakończeń nerwowych w oponie twardej, hamują przewodnictwo czuciowe w obrębie nerwu błędnego. Należy podawać we wczesnym okresie napadu migreny, ale nie są zalecane podczas aury (najlepiej zaraz po aurze). Preparaty: sumatriptan (Imigran, Cinie, Frimig), eletriptan (Replax), zolmitriptan (Zomig – również w sprayu donosowym), naratriptan (Narmig), rizatriptan (Maxalt). Uważane są za bezpieczne i dobrze tolerowane (75% ?).

Profilaktyka migreny Farmakologiczna: Beta blokery (metoprolol, propranolol, bisoprolol) Leki przeciwdepresyjne: TLPD, SSRI. Leki przeciwpadaczkowe: walproiniany, topiramat, gabapentyna. Antagoniści kanału wapniowego: werapamil, flunaryzyna Pizotifen (Polomigran) Dihydroergotamina Miejsce na psychoterapię!

Napięciowy ból głowy naczynioruchowy, psychogenny Równie częsty, albo częstszy niż migrena – u 30% współistnieje z migreną (ból głowy mieszany). Epizodycznie występuje u 85% populacji ogólnej, K:M=2:1. Czynniki dziedziczne 19%? Opisywany jako: obustronny, tępy, uciskający „jak obręcz”, gniotący, często pojawia się po przebudzeniu – później ustępuje. Najczęściej cała głowa, lub skronie. Nudności, światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, zaburzenia snu. Postać epizodyczna (do 15 dni w miesiącu) i przewlekła. Kojarzony z : cechami histerycznymi, hipochondrią, depresyjnością, „często u osób ambitnych, dążących do celu”. Etiologia neurobiologiczna: aktywacja obwodowych nocyceptorów (receptorów bólu), pobudzenie neuronów ośrodkowych, sensytyzacja (uwrażliwienie) obwodowych zakończeń czuciowych mięśni i powięzi głowy. Dużo miejsca dla psychoterapii!

Klasterowy ból głowy (Hortona) klaster - skupisko Dotyczy głównie mężczyzn (K:M=1:6), dość rzadki (0,05-0,4% populacji), najczęściej 20-30 r.ż. Należy do najsilniejszych samoistnych bólów głowy. Objawy: ból w otoczeniu oczodołu i skroni, po tej samej stronie- zaczerwienienie oka, obrzęk, łzawienie, wyciek z nosa. Napad trwa 15-180 min, występuje okresowo (seriami) do kilku razy na dobę, często nocą. Czasem – pobudzenie, niepokój. Leczenie: Klasyczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, również opiaty – nieskuteczne. Podaje się leki sterydowe (prednison, deksametazon) i ergotaminę (z kofeiną), tryptany (sumatriptan), oddychanie czystym tlenem (skuteczność 70% po 15 min.)