Seminarium CIĄŻA Położnictwo I rok - propedeutyka

Rozpoznanie ciąży Ciążę rozpoznaje się na podstawie objawów subiektywnych, które pojawiają się w wyniku reakcji organizmu kobiety na działanie hormonów ciałka żółtego i trofoblastu, oraz obiektywnych, stwierdzanych na podstawie badań fizykalnych lub laboratoryjnych i będących wyrazem obecności oraz rozwoju elementów jaja płodowego.

Rozpoznanie ciąży Objawy prawdopodobne odczuwane przez kobiety: zatrzymanie miesiączki nudności, wymioty, ślinotok, zgaga, częstsze oddawanie moczu zaparcia zmiana samopoczucia (zmęczenia, drażliwość, nadpobudliwość) bolesność gruczołów sutkowych

Rozpoznanie ciąży Objawy obiektywne: podwyższenie podstawowej temperatury ciała zmiany w gruczołach sutkowych

Rozpoznanie ciąży Zmiany w narządach płciowych: zasinienie przedsionka i ścian pochwy, rozpulchnienie pochwy wzmożona wydzielina zawierająca śluz szyjkowy zmiany w szyjce macicy zmiany w dolnym odcinku i trzonie macicy

Rozpoznanie ciąży Próby ciążowe: Wszystkie testy ciążowe polegają na stwierdzeniu w moczu lub surowicy krwi kobiety ciężarnej obecności gonadotropiny kosmówkowej - β HCG - wytwarzanej przez trofoblast. czułość testu z próbki moczu - w/po terminie spodziewanej miesiączki (ok. 4 tc) czułość testu z krwi - kilka dni po zapłodnieniu

Rozpoznanie ciąży Metody pewne: ultrasonografia elektrokardiografia płodowa

Objawy pewne w drugiej połowie ciąży wysłuchanie, wyczucie, zaobserwowanie czynnych ruchów płodu stwierdzenie elementów płodu w badaniu palpacyjnym wysłuchanie czynności serca płodu balotowanie płodu radiologiczne stwierdzenie obecności kośćca płodu

Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciąży powiększanie się macicy - z 60g do około 1000g, w pierwszej połowie ciąży hipertrofia i hiperplazja mięśnia, w drugiej połowie bierne rozciąganie gospodarka wodna - gromadzenie około 6- 7 litrów wody, z czego 35% przypada na przestrzeń naczyniową Największa objętość krwi tydzień ciąży. Przyrost osocza jest większy niż masy erytrocytarnej -> spadek Htk

Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciąży wzrost objętości krwi -> wzrost objętości minutowej serca (szczyt 32 tc, około 5 l/min) zwiększenie częstotliwości uderzeń serca o 20 ud/min całkowity opór naczyniowy spada (najniższy 32tc) RR - najczęściej bez zmian lub rozkurczowe początkowo się obniża, potem nieco wzrasta ew. występowanie zesp. żyły głównej dolnej

Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciąży zwiększenie przepływu nerkowego (max 32tc) zwiększenie przesączania kłębuszkowego wzrost przesączania glukozy - fizjologiczna glukozuria poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego od 10 tyg ciąży - działanie progesteronu, uwarunkowania anatomiczne – ew. większy zastój po stronie prawej układ oddechowy: częstość oddechów, pojemność życiowa płuc nie zmienia się, pojemność oddechowa i minutowa rosną o ok. 40% obniżenie tętniczego pCO2 z powodu hiperwentylacji u połowy ciężarnych duszność wysiłkowa, u 20% spoczynkowa

Opieka nad kobietą ciężarną Opieka nad kobietą ciężarną powinna być prowadzona wszędzie tam, gdzie ona przebywa. Dzięki prawidłowej opiece przedporodowej zmniejsza się zachorowalność oraz umieralność matek i płodów. Badania kontrolne powinny być wykonywane systematycznie i odpowiednio często, aby była spełniona ich rola profilaktyczna. Pierwsza porada i badanie ciężarnej powinny wystąpić możliwie wcześnie, tzn. krótko po zatrzymaniu miesiączki.

Pierwsze badanie kobiety ciężarnej obejmuje: zebranie wywiadu badanie ogólne (ocenę zdrowia) badanie położnicze badania dodatkowe i laboratoryjne

Wywiad wiek przeszłość położniczą (porody, poronienia, porody przedwczesne, cięcia cesarskie i wskazania do nich, stan i choroby dzieci) dane dotyczące przebytych chorób, operacji, chorób przewlekłych, przyjmowanych leków przebieg obecnej ciąży (OM, regularność cykli, objawy, leki) warunki życia i pracy

Opieka nad kobietą ciężarną Badanie ogólne pomiar ciśnienia tętniczego krwi kontrola masy ciała pomiar tętna pomiar temperatury ciała oglądanie całego ciała badanie internistyczne

Czas trwania ciąży liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do dnia porodu wynosi dni (5% ogólnej liczby porodów), tzn. 40 tygodni = 10 miesięcy księżycowych* liczony od dnia poczęcia, zapłodnienia (rzeczywisty, faktyczny czas trwania ciąży) wynosi około 269 dni, tzn. 38 tygodni = 9 i ½ miesiąca księżycowego *miesiąc księżycowy – 28 dni

Czas trwania ciąży Ustalenie prawdopodobnego terminu porodu wg reguły Naegelego - ułatwia obliczenie 280 dni wylicza się przez odjęcie 3 miesięcy i dodanie 7 dni. Ustalenie prawdopodobnego terminu porodu od dnia poczęcia wylicza się przez odjęcie 3 miesięcy i 7 dni.

Czas trwania ciąży Pierwsze ruchy płodu odczuwane są przez: pierwiastki pod koniec 20 tc. wieloródki po koniec 18 tc.

Schemat badań ciężarnej I trymestr wizyta 1 wizyta 2 Hbd 4-8Hbd badanie, waga++ RR++ cytologia+ ABO Rh+ morfologia+ glukoza na czczo+ b. og. Moczu++ VDRL+ Toxo Ig(+) HIV(+) anty-Rh(+) ultrasonografia(+) biocenoza pochwy+ (+) - warunkowo lub jeśli dotyczy

Schemat badań ciężarnej II trymestr wizyta 3 wizyta 4wizyta 5 Hbd 16Hbd 20Hbd badanie, waga+++ RR+++ morfologia++ glukoza na czczo b. og. Moczu++ VDRL Toxo Ig(+) HIV ultrasonografia+ KTG/FHR++ 50g obciążenie glukozą+

Schemat badań ciężarnej III trymestr wizyta 6 wizyta 7wizyta 8 wizyta 9 Hbd 27 Hbd 30 Hbd 33 Hbd 36 badanie, waga++ ++ RR++ ++ morfologia++ b. og. moczu+++ VDRL (+) Toxo Ig (+) KTG/FHR++ ++ anty-Rh(+) ultrasonografia+ HBs+ posiew pochwa +

Badanie położnicze badanie zewnętrzne badanie we wziernikach badanie wewnętrzne, przez pochwę badanie gruczołów piersiowych

Badanie zewnętrzne badanie miednicy miednicomierzem: wymiar międzykolcowy 25-26cm wymiar międzygrzebieniowy 28-29cm wymiar międzykrętarzowy 31-32cm sprzężna zewnętrzna 20cm

Badanie zewnętrzne dzięki wymiarom zewnętrznym można w przybliżeniu określić budowę miednicy. Gdy sprzężna zewnętrzna wynosi: ponad 20cm -> sprzężna wewnętrzna prawidłowa 19-20cm -> prawidłowa lub nieco skrócona 18cm i mniej -> na pewno skrócona

Badanie zewnętrzne Czworobok Michaelisa - równoboczny czworokąt na plecach górny punkt L3/L4, dolny pkt szczyt szpary pośladkowej, boczne pkt kolce biodrowe górne tylne

Badanie zewnętrzne Czworobok Michaelisa: miednica prawidłowapłąsko-krzywicza ścieśniona jednostajnieskośnie zwężona

Badanie zewnętrzne wysokość dna macicy: 16tc - 2 palce pow spojenia 20tc - 2/3 pacle poniżej pępka 24tc - pępek 28tc - 2/3 palce powyżej pępka 32tc - 1/2 odległości pępek- wyrostek mieczykowaty 36tc - 2 palce poniżej wyrostka mieczykowatego 40tc - jak w 32tc

Badanie zewnętrzne pierwszy chwyt Leopolda oburącz dno macicy - na jakiej wysokości? Jaka część płodu znajduje się w dnie?

Badanie zewnętrzne drugi chwyt Leopolda oburącz boki brzucha - po której stronie tułów, a po której części drobne?

Badanie zewnętrzne trzeci chwyt Leopolda (warunek: część przodująca nad wchodem) uchwyt kleszczowy między kciukiem a 2-3 palcem zagłębiając - czy jest część przodująca? co przoduje? czy balotuje? Położenie części przodującej w stosunku do wchodu?

Badanie zewnętrzne czwarty chwyt Leopolda (warunek: część przodująca zeszła do miednicy) oburącz tyłem do ciężarnej - odpowiedź na pytania jak w 3 chwycie Leopolda (różne zastosowanie)

Badanie zewnętrzne piąty chwyt Leopolda (Zangemeistera) z boku rodzącej, jedna dłoń na spojeniu łonowym, druga na główce - czy główka wystaje ponad spojenie? (obecność lub brak niewspółmierności porodowej)

Opis badania położniczego Wielkość macicy Dno macicy Położenie płodu Długość szyjki macicy Rozwarcie szyjki macicy Stosunek części przodującej do wchodu Błony płodowe Czynność serca

Badanie ultrasonograficzne Diagnostyka ciąży prawidłowej: stwierdzenie prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej ruchy, ruchy oddechowe płodu, czynność serca (FHR) wielkość płodu (i jednocześnie wiek ciążowy) położenie płodu i ciąża mnoga ocena anatomii płodu (wady rozwojowe) lokalizacja łożyska

Badanie ultrasonograficzne Badanie w I trymestrze - sonda dopochwowa 7,5MHz, pęcherz moczowy opróżniony Badanie w II i III trymestrze - sonda brzuszna, 3,5MHz, przy wypełnionym pęcherzu moczowym

Badanie ultrasonograficzne Początek ciąży: echo pęcherzyka ciążowego - 5 tc echo zarodka tc czynność serca płodu tc pomiar wielkości pęcherzyka ciążowego - GS (Gestational Sack) pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej CRL ocena kosmówki

Badanie ultrasonograficzne W dalszym przebiegu ciąży: wielkość i prawidłowość tempa wzrostu płodu: BPD - wymiar dwuciemieniowy HC - obwód główki AC - obwód brzucha FL - długość kości udowej ocena masy płodu (wyliczenie z wymiarów) ocena łożyska (lokalizacja, budowa, brak oddzielania) ocena ilości płynu owodniowego (AFI - Amniotic Fluid Index) ocena anatomii płodu

Badanie ultrasonograficzne W przypadku wskazań poszerzenie badań: test Maninga (ruchy kończyn, ruchy oddechowe, ilość płynu owodniowego, FHR) – po max 2 punkty za każdą cechę, max 8 pkt. badania przepływowe (Dopplerowskie) - tętnica pępowinowa (UA), środkowa mózgu (MCA), tętnice maciczne (LUA, RUA)

Usg – macica nieciężarna

Usg – pęcherzyk ciążowy GS

Usg – ciąża bliźniacza

Usg – około 8-9 tc CRL

Usg – około 12 tc

Usg – około 14 tc

Usg – pomiar BPD BPD

Usg – pomiar AC AC

Badanie kardiotokograficzne czynność skurczowa macicy (Toco-) i czynność serca płodu (Kardio-) czynność podstawowa (długotrwała) - FHR uderzeń/min oscylacja (krótkotrwała zmienność, fluktuacja) - 4 typy: milcząca (amplituda 25) akcelereacje (średniej długości okresy) deceleracje (średniej długości okresy) - deceleracje wczesne (ze skurczem), późne (po skurczach), zmienne (niezależne od skurczów)

KTG - oscylacja 0 FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - oscylacja I FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - oscylacja II FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - oscylacja III FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - nieregularne skurcze macicy FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - deceleracje wczesne FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - deceleracje późne FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - deceleracje zmienne FHR TOCO 100% 50% 0%

KTG - akceleracje FHR TOCO 100% 50% 0%

Badanie kardiotokograficzne Opis powinien zawierać przynajmniej następujące elementy: czynność podstawowa - FHR oscylacja akcelereacje deceleracje skurcze macicy ew. reaktywność zapisu

KTG - przykłady

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka