Anestezjologia ogólna Postępowanie w chorobach towarzyszących Układ oddechowy Marcin Mieszkowski

Czy choroby układu oddechowego są problemem dla Morfeusza ? TAK ! Ponieważ: 20-50% = częstość występowania powikłań związanych z chorobami płuc, określana w badaniach prospektywnych. Powikłania oddechowe są jednymi z najczęstszych przyczyn zachorowalności oraz umieralności związanej z postępowaniem anestezjologicznym/okołooperacyjnym, do których zalicza się: skurcz oskrzeli, niedodmę, zapalenie płuc oraz niewydolność oddechową. Istotna przedoperacyjna ocena czynników ryzyka

Diagnostyka pulmonologiczna – czy potrzebna? Rozpoznanie i ocena zagrożeń Ustalenie dalszego postępowania Wywiad/czynniki ryzyka Kaszel (przyczyny, rodzaj, kiedy?, rodzaj plwociny) Krwioplucie Duszność Świsty i napady astmatyczne Ból w klatce piersiowej Dotychczasowe leczenie farmakologiczne Palenie tytoniu – prawdopodobieństwo wystąpienia omawianych powikłań u palaczy tytoniu jest po zabiegach brzusznych ok. 4-6x większe w stosunku do niepalących. ZAWSZE nakłaniać pacjenta do zaprzestania palenia przed zabiegiem !

Nie może zabraknąć Badanie fizykalne Badania laboratoryjne (Gazometria, RKZ, itd.) EKG RTG klatki piersiowej Badania czynnościowe płuc

Towarzyszące choroby Rozedma płuc i POChP Astma oskrzelowa Choroby górnych dróg oddechowych (zapalenie gardła, krtani, tchawicy, neo) Przewlekłe zapalenie oskrzeli Rozedma płuc i POChP Astma oskrzelowa Śródmiąższowe choroby płuc

1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli p.z.o. z obturacją (nieprawidłowe wart. FEV1) p.z.o. astmopodobne z obecnością świstów i dusznością związane z ostrą infekcją dróg oddech lub wdychaniem subst. Drażniących Przyczyna?... Palenie papierosów + czynniki środowiskowe Przedoperacyjna diagnostyka pulmunologiczna W razie zaostrzenia – odroczenie zabiegu Wybór metody znieczulenia bez większego znaczenia

2. Rozedma i POChP Rozedma płuc – poszerzenie przestrzeni powietrznych obwodowo do oskrzelików końcowych + zniszczenie przegród międzypęcherzykowych POChP – przewlekła obturacja dróg oddechowych na podłożu rozedmy i/lub przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli + wzrost oporu dróg oddechowych

2. Rozedma i POChP – zwóć uwagę: Krążenie płucne(nadciśnienie) i czynność płuc Obraz RTG Czynność układu krążenia Czynność mózgu Czy choroba jest fazie dekompensacji ?! Zagrożeni dekompensacją Jawna dekompensacja Hipoksja, paO2 = 40 – 60 mmHg paO2 < 40mmHg Hiperkapnia paCO2 = 45 – 65 mmHg paCO2 > 60 – 100 mmHg pH > 7,3 pH < 7,3

Rozedma i POChP Przygotowanie przedoperacyjne Zaprzestanie palenia tytoniu Celowane leczenie antybiotykiem ostrych infekcji dróg oddechowych Eliminacja skurczu oskrzeli Upłynnienie śluzu Gimnastyka i fizykoterapia oddechowa Leczenie tlenem

Rozedma i POChP Premedykacja - zasady Pacjenci z prawidłową czynnością płuc: w standardowy sposób Krótki zabieg chirurgiczny + szybkie uruchomienie pacjenta Nie podawać żadnych środków uspokajających Hiperkapnia i/lub hipoksemia Nie podawać środków działających depresyjnie na układ oddechowy – rezygnacja z premedykacji Uważać z lekami antycholinergicznymi (atropina) Powoduje zmniejszenie wydzielania i wzrost zagęszczenia wydzieliny

Rozedma i POChP Wybór metody znieczulenia Znieczulenie regionalne Znieczulenie ogólne Małe zabiegi: preferowana blokada nerwów lub splotu nerwowego Znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe: Przy operacjach kończyn Warunek: nie doprowadzenie do rozległej blokady motorycznej (mięśnie brzucha) Sposób ułożenia pacjenta – ułatwienie spontanicznego oddychania -> wyższe ułożenie górnej połowy ciała Wprowadzenie do znieczulenia: zwykle stosowane środki w indywidualnie dobranych dawkach Podtrzymanie znieczulenia: anestetyki wziewne (sewofluran + N2O) ZALETY: rozszerzają oskrzela można nimi łatwiej sterować lepiej chronią przed bodźcami operacyjnymi możliwa wcześniejsza ekstubacja mniejsze niebezpieczeństwo depresji oddechowej Anestetyki wziewne + opioidy Zwłaszcza u pacjentów ‘kardiologicznych’ Nie wziewne jeśli przewlekłe serce płucne.

Rozedma i POChP Nadzór pooperacyjny Bezpośrednio po operacji jest szczególnie duże niebezpieczeństwo groźnej dla życia depresji oddechowej Związane z resztkowym działaniem leków uspokajających, anestetyków i śr. zwiotczających Istotny u pacjentów z przewlekłą hiperkapnią – szczególny nadzór W okresie pooperacyjnym u pacjentów z POChP ryzyko wystąpienia poważnych powikłań jest →3x wyższe niż u osób zdrowych →5x wyższe po operacji torakochirurgicznej

Astma oskrzelowa, stan astmatyczny Nadmierna reaktywność na różne bodźce ‘triada’: skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, wytwarzanie gęstego i lepkiego śluzu Najważniejsze bodźce mogące wywołać ostry napad astmy: Alergeny, infekcje, mechaniczne podrażnienie dróg oddechowych (intubacja, fiberoskopia, tracheotomia) stres, wysiłek fizyczny, leki i środki chemiczne, czynniki środowiskowe

Rozedma i POChP Wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia Respirator, postępowanie praktyczne: Objętość oddechowa nie może być duża: ok. 6-8ml/kg Mała częstość oddechów: ok. 10/min Niskie ciśnienie wdechowe, ze względu na niebezpieczeństwo odmy opłucnowej: ciśnienie ok. 40-50 cm H2O, nie stosować PEEP Stosować jak najniższe stężenia tlenu w powietrzu wydechowym Wentylacja minutowa powinna być taka, żeby nie obniżać paCO2 < 45 mmHg

Astma oskrzelowa, stan astmatyczny Objawy: Wyczerpanie na skutek ogromnego zwiększenia pracy oddechowej Pobudzenie, splątanie lub senność Śpiączka Duszność i sinica Tachykardia, nadciśnienie Świst i ściszenie szmerów oddechowych Badanie czynnościowe płuc: FVC <50%; FEV1 ok.30% normy; tzw. pułapka powietrzna: RV do 400% normy. Gazometria: Hipoksja, hiperkapnia i kwasica oddechowa. Sinica jest późnym objawem. Im większy wzrost paCO2 -> niekorzystna prognoza.

Astma oskrzelowa, stan astmatyczny Leczenie Eliminacja czynników sprawczych, zagrożenia Leki w czasie napadu i między napadami: β2-sympatykomimetyki, teofilina, leki przeciwcholinergiczne, kromoglikan disodowy, ketotifen, GKS Przygotowanie przedoperacyjne: Brak świstów, niska eozynofilia, brak infekcji -> zielone światło dla znieczulenia ogólnego Jeżeli wystąpią ostre objawy astmy: Leczenie rozszerzające oskrzela, upłynniające śluz Celowane leczenie antybiotykiem zakażenia Fizykoterapia oddechowa

Astma oskrzelowa, stan astmatyczny Premedykacja, wybór znieczulenia BDZ Nie stosujemy opioidów w premedykacji (działanie kurczące oskrzela) Głównym ryzykiem znieczulenia ogólnego u astmatyków jest ostry skurcz oskrzeli, który może się przekształcić w stan astmatyczny. Znieczulenie regionalne: eliminacja rurki intubacyjnej -> czynnika mogącego wywołać napad astmatyczny. Należy unikać wysokiej blokady ze zwiotczeniem mięśni powłok brzusznych. Ogólne……..

Astma oskrzelowa, stan astmatyczny Znieczulenie ogólne, praktyczne zasady Krótkie zabiegi – przez maskę lub maskę krtaniową Wprowadzenie do znieczulenia: etomidat, ketamina (rozszerza oskrzela), BDZ Intubacja – moment szczególnie krytyczny, DLATEGO konieczna jest odpowiednia głębokość znieczulenia, żeby nie wywołać napadu astmy Środkami z wyboru do podtrzymania znieczulenia są anestetyki wziewne. Do intubacji wystarcza zastosowanie 1,5 MAC Środki zwiotczające – oszczędnie, aby pod koniec zabiegu, łatwo ekstubować pacjenta Neostygmina – nie powinno się stosować (obkurcza oskrzela) Oddech kontrolowany – ustawiamy długi czas wydechu, aby uzyskać możliwie jak najdłuższy czas całkowitego wydechu. Nie PEEP. Ekstubacja powinna być wykonana w jeszcze głębokim znieczuleniu

Astma oskrzelowa, stan astmatyczny Skurcz oskrzeli w okresie pooperacyjnym, postępowanie Tego się obawiamy po znieczuleniu ogólnym Objawy: świsty, duszność, tachypnoe, tachykardia, nadciśnienie, sinica; może to doprowadzić do hipoksji, hiperkapnii i kwasicy oddechowo-metabolicznej Różnicujemy z: odmą, niedrożność dużych dróg, ustępowanie zwiotczenia mięśni Postępowanie: pogłębienie znieczulenia anestetykiem wziewnym, oddech kontrolowany 100% tlenem, aminofilina dożylnie, salbutamol przez rurkę intubacyjną/podskórnie; adrenalina w anafilaksji GKS w ciężkiej postaci Ostrożne odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

Śródmiąższowe choroby płuc, zwłóknienie płuc Przewlekłe, nienowotworowe, niezakaźne choroby dolnych dróg oddech Choroba restrykcyjna; VC, TLC < paO2 nieznacznie obniżona Postępowanie: Unikanie premedykacji lekami dział depresyjnie na układ oddechowy W znieczuleniu ogólnym głównie anestetyki wziewne + małe dawki środków zwiotczających, opioidy z rozsądkiem Musi być prowadzony oddech kontrolowany, często z wysokim ciśnieniem wdechowym -> rozprężenie sztywnych płuc Najniebezpieczniejszy okres pooperacyjny – łatwo może wystąpić niewydolność oddechowa

Aby sam Morfeusz miał dobry sen po zabiegu, musi pamiętać o: Duszność stwierdzona przez operacją musi być wyjaśniona Wartość paO2 oznaczone przed operacją u pacjenta w spoczynku nie umożliwia przewidywania przebiegu operacyjnego U pacjentów z POChP i hiperkapnią podawanie dużego stężenia tlenu może wywołać groźną dla życia depresję oddechową z dalszym narastaniem paCO2 W ostrym napadzie astmy nie wolno stosować znieczulenia ogólnego Zaprzestanie palenia tytoniu przez pacjenta przed zabiegiem poprawia utlenowanie krwi

Mam nadzieję, że ktoś…coś zapamiętał… ;-) Piśmiennictwo: Anestezjologia - R.Larsen; wyd. II polskie pod redakcją A. Kublera Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu red: Ewa Mayzner – Zawadzka Ostra niewydolność oddechowa pod redakcją T. Szretera i B. Kamińskiego