OPIEKA KOORDYNOWANA W POLSCE Modele opieki koordynowanej „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK) – Etap I Opracowanie modeli zintegrowanej/koordynowanej opieki zdrowotnej dla Polski”, projekt „OOK-NFZ” OPIEKA KOORDYNOWANA W POLSCE Modele opieki koordynowanej Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Starzenie się społeczeństwa Dlaczego OK? Charakterystyka systemu opieki zdrowotnej w Polsce: oprócz ograniczeń finansowych i kadrowych Starzenie się społeczeństwa powodujące zwiększenie odsetka pacjentów z chorobami przewlekłymi i wielochorobowością oraz znaczny wzrost kosztów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia Długi czas oczekiwania pacjentów na świadczenia specjalistyczne (ambulatoryjne i szpitalne). Fragmentaryzacja opieki i wynikające z niej zagubienie pacjenta w systemie ochrony zdrowia, marnowanie pieniędzy Nieefektywny poziom realizacji kompleksowych programów profilaktycznych Negatywna ocena pacjentów nt. sposobu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia

Opieka koordynowana to… Medycyna hollistyczna Ciągłość opieki Opieka kierowana (managed care) Opieka zorientowana na pacjenta Opieka zintegrowana Kompleksowa opieka

Doświadczenia międzynarodowe Główne wnioski z analiz międzynarodowych: Najczęściej sprawdzają się działania oddolne/ ścisła współpraca ze środowiskiem Stałe wsparcie dla świadczeniodawców, lekarzy i pacjentów (w formie szkoleń, reagowania na problemy itd.) Budowa elastycznych i przyjaznych dla użytkowników systemów IT (opartych na nowoczesnym podejściu do projektowania systemów) Najefektywniejsze systemy finansowania są tzw. systemami mieszanymi Elastyczność modelu i dostosowywanie go do bieżących wniosków płynących z monitorowania i ewaluacji Używanie ścieżek postępowania i wytycznych Wdrożenie OK jest procesem wieloletnim Nuka Health Systems Alaska Australia Holandia Włochy – region Veneto UK – Northwest London USA - Kaiser Permanente Nowa Zelandia Hiszpania Niemcy - Gesundes Kinzigtal

Projekt OOK Etap I Opracowanie modeli POZ POZ-AOS POZ-AOS-SZP Etap II Faza testowa modeli Pilotażowe rozwiązania będą obejmować w szczególności: – zweryfikowanie zakresu usług zdrowotnych w ramach OOK, – zbadanie skutków mechanizmów finansowania, – wycenę świadczeń i mechanizmów rozkładu ryzyka przy kontraktowaniu per capita (risk-adjustment), – test adekwatności wytycznych postępowania oraz narzędzi ich popularyzacji i edukacji personelu medycznego (disease management, clinical pathways), – pomiar i walidacja wskaźników jakości, – monitorowanie systemu współpracujących placówek POZ, AOS, SZP

Etap II Faza testowa modeli Projekt OOK Etap II Faza testowa modeli Pilotażowe rozwiązania będą obejmować w szczególności: – zweryfikowanie zakresu usług zdrowotnych w ramach OOK, – zbadanie skutków mechanizmów finansowania, – wycenę świadczeń i mechanizmów rozkładu ryzyka przy kontraktowaniu per capita (risk-adjustment), – test adekwatności wytycznych postępowania oraz narzędzi ich popularyzacji i edukacji personelu medycznego (disease management, clinical pathways), – pomiar i walidacja wskaźników jakości, – monitorowanie systemu współpracujących placówek POZ, AOS, SZP

Mechanizmy oddziaływania Problem Odpowiedź Niewystarczająca prewencja Bilanse dzieci i dorosłych Poczucie zagubienia Koordynacja (administracyjna) Fragmentacja opieki Wiązanie finansowe POZ z AOS Brak kontroli przebiegu choroby Schematy ZCh Trudny dostęp do diagnostyki OZU za niektóre świadczenia Długie kolejki/czas oczekiwania do specjalistów Ścisła współpraca POZ/AOS zamiast „przepychania pacjenta” To przeźrocze wymaga przepracowania. Ducha oraz potrzebę zaprezentowania rozumiem, ale niektóre sformułowania budzą kontrowersje: poprzez standaryzację otrzymamy wystandaryzowaną usługę, niekoniecznie poprawioną jakościowo; wzrost satysfakcji poprzez większe zaangażowanie wątpliwy; boję się deklaracji „lepszy stan zdrowia chorych przewlekle”. Generalnie to bardzo ważne dla prezentacji przeźrocze powinno korespondować z poprzednim. Jeśli Szanowny PT Zespół wyrazi zgodę, przerobię przeźrocze nr 15. Rozwój dokumentacji elektronicznej Nierówności w dostępie do AOS Ścisła współpraca POZ/AOS

Wdrożenie - proces Pilotaż Komunikacja Wdrożenie i ewaluacja Możliwość rozszerzenia skali pilotażu Wdrożenie - proces Pilotaż Komunikacja Tworzenie narzędzi wdrożeniowych Źródło ikon: google.pl 1 stycznia 2017 Czerwiec 2017 1 lipca 2017 2018 2019 2020 2021 300 000 pacjentów

Model 1 POZ+

Filary modelu 1 (POZ+) Koordynacja Monitoring Ewaluacja Wzmocnienie organizacyjne/ technologiczne Opieka POZ obecnie oferowana Profilaktyka i Prewencja Programy zarządzania chorobami przewlekłymi (disease management)

Pacjenci modelu 1 (POZ+) Głównie dla placówek z liczbą podopiecznych do 10 tyś. Obejmuje wszystkich podopiecznych na liście POZ Oferta dla wszystkich podopiecznych dotyczy: populacyjnych programów profilaktycznych oraz edukacji zdrowotnej zarządzania chorobą (disease management), DM, ale pacjenci zachowują prawo do niekorzystania z tych ofert. Pieniądze idą za pacjentem; w formie kapitacji i FFS (fee for service).

Profilaktyka i prewencja Bilans dorosłego 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Pomiary: BMI, ciśnienie tętnicze krwi Badania krwi: morfologii krwi z rozmazem, OB/ESR, poziom glukozy, lipidogram (cholesterol, cholesterol HDL, cholesterol LDL, trójglicerydy), parametrów wątroby i poziomu żelaza, TSH, FSH, Badanie ogólne moczu EKG spoczynkowe, USG jamy brzusznej, tarczycy RTG klatki piersiowej Badanie okulistyczne, urologiczne, stomatologiczne – zalecane Kolonoskopia, gastroskopia KOBIETY: b. ginekologiczne, mammografia, cytologia, USG i badanie piersi MĘŻCZYŹNI: USG prostaty i jąder, krew utajona w kale/F.O.B. badania laboratoryjne i diagnostyczne: EKG spoczynkowe, morfologię krwi, OB, badanie ogólne moczu, glukozę, cholesterol całkowity, cholesterol HDL, trójglicerydy, GOT(AST), GPT(ALT), GGTP, sód, potas, magnez całkowity, wapń całkowity, fosfor nieorganiczny, fosfatazę alkaliczną, kreatyninę, białko CRP, TSH, FSH, estradiol. Wszystkie bilirubinę całkowitą, gospodarkę żelazową, PT, APTT, IgE całkowit 35%- 65% POPULACJI/ 1 ROK

Zarządzanie w chorobach przewlekłych (ZCh) Wspomaganie decyzji przez tzw. ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (ŚPDT) Porady kompleksowe (co 1-5 lat, zgodnie z zaleceniami) opisanymi w ŚPDT Indywidualne plany opieki medycznej (IPOM) z aktywnym umawianiem na kolejne świadczenia Dodatkowy zakres 11 badań diagnostycznych wg OZU Edukacja pacjenta (rodziny) w zakresie samokontroli i radzenia sobie z chorobą. Aktywna opieka POZ we współpracy z 6 specjalistami dziedzinowymi: Diabetologia, Endokrynologia, Kardiologia, Neurologia, Pulmonologia, Ortopedia, W pierwszym roku pilotażu: Wole miąższowe i guzowate tarczycy Nadciśnienie tętnicze samoistne Niedoczynność tarczycy Cukrzyca typu 2 Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Zespoły bólowe kręgosłupa Przewlekła choroba wieńcowa Utrwalone migotanie przedsionków Przewlekła niewydolność serca Astma oskrzelowa POCHP

Rozszerzony pakiet diagnostyczny (zmiany w dotychczasowym zakresie): Opieka POZ obecnie oferowana Koordynacja Monitoring Ewaluacja Wzmocnienie organizacyjne/ technologiczne Profilaktyka i Prewencja Programy zarządzania chorobami przewlekłymi (disease management) Zarządzanie w chorobach przewlekłych (rozszerzony pakiet diagnostyczny) Cukrzyca typu 2 - mikroalbuminuria, peptyd-C; Choroby układu sercowo-naczyniowego - Holter RR, Holter EKG, echokardiografia, próba wysiłkowa, peptyd natriuretyczny (BNP); Choroby układu oddechowego - badanie spirometryczne z próbą rozkurczową; Choroba układu ruchu – obrazowanie metoda tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MRI)*, elektroneurografia; Choroby tarczycy – przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO) i tyreoglobulinie (ATA), biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), scyntygrafia tarczycy* *- możliwość skierowania na badanie w ramach ASDK, po konsultacji specjalistycznej. Rozszerzony pakiet diagnostyczny (zmiany w dotychczasowym zakresie):

Zarządzanie w chorobach przewlekłych Ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (ŚPDT) Proces rozpoznania NT (Lekarz) IPOM

Schemat finansowania POZ+ (wariant 1) NFZ Kapitacja POZ Dodatek kapitacyjny zarządzanie chorobą Kapitacja REH (fizjoterapia) --populacyjna Dodatek kapitacyjny ADM Dodatek IT FFS porady (DM) FFS Diagnostyka (DM) FFS Profilaktyka Ortopedia Endokrynologia Diabetologia Kardiologia Neurologia Pulmonologia Fizjoterapia Diagnostyka Płatności Raporty Dokumentacja

Schemat finansowania POZ+ (wariant 2) NFZ Kapitacja POZ Kapitacja REH (fizjoterapia) --populacyjna Dodatek kapitacyjny ADM Dodatek kapitacyjny IT FFS porady (DM) FFS Profilaktyka Ortopedia Endokrynologia Diabetologia Kardiologia Neurologia Pulmonologia Diagnostyka (DM) Płatności Sprawozdawczość Dokumentacja fizjoterapia (DM)

Struktura przychodów zespołu POZ - DZIŚ 81% 99,5 % kapitacja 0-6 (2,0) lekarz POZ 7-19 (1,2) 20-39 (1,0) ChUK 40-65 (1,1) spoza listy pow. 65 (2,0) transport dps (2,5) DiLO 0-6 (2,0) 7-65 (1,0) pow. 65 (2,0) pielęgniarka POZ FFS dps (3,5) 15% 99,8 % kapitacja profil. gruźlicy położna POZ FFS spoza listy wizyty kapitacja pobr cytolog 4% 77 % FFS spoza listy

Przychody 98,6% 71,3% 9,25 % Kapitacja zespołu POZ Premia za wyniki (KPI) Przychody POZ + POZ Wariant I 9,25 % ryczałt Dodatek technologiczno-administracyjny zespół POZ 1,25 % FFS Zarządzanie chorobą 4,36 % kapitacja 4,92 % FFS Diagnostyka / konsultacje 4,95 % kapitacja rehabilitacja 3,40 % FFS Bilanse dla dorosłych 0,50 % FFS Bilanse dla dzieci - spraw 98,6% Kapitacja zespołu POZ 71,3% Kapitacja zespołu POZ transport DiLO wizyty profil spoza listy 1,4% FFS

Pilotaż modelu POZ+ Wstępnie szacowany całkowity koszt czteroletniego pilotażu modelu 75 jednostek POZ+ obejmujący 300 tys. pacjentów to ok. 350 mln PLN, w tym ok. 70 mln PLN w ramach funduszy UE. Średni, roczny wzrost wydatków na rzecz świadczeniodawców o około 31%, w tym wydatki na usługi lekarzy specjalistów, fizykoterapeutów, IT oraz koordynatorów.

Model 2 KAOZ

Filary modelu 2 (KAOZ) Rehabilitacja / fizjoterapia Koordynacja Monitoring Ewaluacja Wzmocnienie organizacyjne/ technologiczne Opieka POZ obecnie oferowana Programy zarządzania chorobami przewlekłymi (disease management) Profilaktyka i Prewencja Opieka AOS wybranych poradni Rehabilitacja / fizjoterapia

Założenia modelu KAOZ Rekomendowany dla placówek ponad 10 tys. Wszyscy podopieczni mają dostęp do POZ i AOS, zachęcani do korzystania z AOS w sieci Wszyscy podopieczni zachęcani do: populacyjnych programów profilaktycznych oraz edukacji zdrowotnej zarządzania chorobą (disease management), DM, ale pacjenci zachowują prawo do niekorzystania z tych ofert. Pieniądze idą za pacjentem; w formie kapitacji i FFS Należałoby odkreślić różnice pomiędzy modelem 1 i 2

Poradnie specjalistyczne w KAOZ 15 poradni- konsultacje dla POZ i leczenie w AOS diabetologiczna endokrynologiczna, gruźlicy i chorób płuc kardiologiczna neurologiczna, urazowo-ortopedyczna (w tym wady postawy i preluksacyjną) alergologiczna chirurgii ogólnej chorób naczyń lub chirurgii naczyniowej dermatologiczna, gastroenterologiczna otorynolaryngologiczna położniczo – ginekologiczna reumatologiczna urologiczna

Założenia modelu KAOZ 26 chorób przewlekłych (+15) Disease management (DM) w chorobach przewlekłych: 26 chorób przewlekłych (+15) 31 badań diagnostycznych rozliczanych FFS (dla DM) (+) Indywidualny plan opieki medycznej (IPOM) Edukacja i usamodzielnianie pacjenta Ścieżki postępowania klinicznego Rehabilitacja Ambulatoryjna/dzienna Domowa Konsultacje specjalistyczne Procedury zabiegowe (17) nielimitowane (+) Wstępna diagnostyka onkologiczna (11)

Zarządzanie w chorobach przewlekłych (disease management) W pierwszym roku pilotażu: Przewlekła choroba nerek (N03, N11, N12, N18, N19) Alergiczny nieżyt nosa (J30, J31, J32) Przewlekła choroba wieńcowa (I20, I24, I25) Astma oskrzelowa (J45, J46) Przewlekła niewydolność serca (I50) Choroba refluksowa (K20, K21, I85) Przewlekła niewydolność żylna (I87) Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych (M15, M16, M17, M18, M19, M20, M21) Przewlekłe choroby zapalne jelita grubego i zespół jelita nadwrażliwego (K50, K51, K58, K59) Cukrzyca II typu ( E11) Utrwalone migotanie przedsionków (I47, I48) Kamica dróg moczowych (N20, N21, N22, N23) Wady postawy oraz zniekształcenia rozwojowe kończyn (M40, M41, M42) Miażdżyca zarostowa tętnic kkd. (I70) Nadciśnienie tętnicze samoistne (I10, I11, I12, I13) Wole miąższowe i guzowate tarczycy (E05) Niedoczynność tarczycy (E01, E02, E03, E04) Zapalenia stawów (M00, M01, M02, M03, M04, M05, M06, M07, M08, M09, M10, M11, M12, M13) Niedokrwistości niedoborowe (D50, D51, D52, D53) Ostre i wysiękowe zapalenie ucha środkowego (H65, H66) Zespoły bólowe kręgosłupa (M43, M45, M46, M47, M48, M50, M51, M53, M54) Otyłość i zespół metaboliczny (E66, E88) Zespoły bólowe tkanek miękkich układu ruchu, w tym urazy kończyn bez złamania (M32, M33, M34, M35, M36) POCHP (J41, J42, J43, J44) Przerost prostaty (N40) Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (I80, I83)

Zarządzanie w chorobach przewlekłych (rozszerzony pakiet diagnostyczny) Pakiet diagnostyczny: Badanie hist. - pat. Echokardiografia Badanie spirometryczne z próbą rozkurczową Echokardiografia obciążeniowa – wysiłkowa* Badanie wysiłkowe serca na bieżni ruchomej Echokardiografia obciążeniowa* Badanie wysiłkowe serca na ergometrze rowerowym Elektroencefalogram (EEG) Elektromiografia Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy - celowana Elektroneurografia* Holter EKG Densytometria Holter RR Diagnostyka laboratoryjna: Mammografia D-dimer Ocena działania czynnika swoistego (testy alergiczne) - co najmniej 10 alergenów Helicobacter pylori przeciwciała Helicobacter pylori antygen Subiektywna audiometria markery obrotu kostnego Tympanometria mikroalbuminuria Urografia peptyd c USG dopplerowskie naczyń kończyn dolnych, szyi peptyd natriuretyczny typu B (BNP, nt-proBNP) USG transrektalne, piersi, ślinianek, stawów kolanowych i biodrowych, moszny przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej przeciwciała przeciw tyreoglobulinie witamina B12

Procedury zabiegowe Procedury zabiegowe dostępne dla POZ Blokady nerwów obwodowych i punktów bolesnych Leczenie wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci Leczenie zapalenia ucha zewnętrznego  Płukanie przewodu słuchowego zewnętrznego Punkcja dostawowa Radykalne wycięcie zmiany skóry z diagnostyką hist.- pat. Usunięcie gipsu Usunięcie szwów   Usunięcie tamponady nosa Usuwanie ciał obcych w wybranych przypadkach   Wykonanie tamponady przedniej Wymiana opatrunku unieruchamiającego Wymiana tamponu, cewnika lub drenu w ranie Założenie opatrunku na ranę - tak Pod warunkiem umożliwienia ich wykonywania w warunkach gabinetu zabiegowego POZ: Nakłucie krwiaka, nacięcie ropnia * Szycie rany skóry i tkanki podskórnej * Usunięcie lub wycięcie tkanki martwiczej w owrzodzeniach skóry* *Pod warunkiem umożliwienia ich wykonywania w warunkach gabinetu zabiegowego POZ

Ewentualni podwykonawcy Schemat finansowania KAOZ NFZ Ewentualni podwykonawcy Płatności Raporty Dokumentacja Kapitacja POZ Kapitacja AOS FFS Porady (DM) FFS Diagnostyka (DM) Dodatek kap. ADM Dodatek kap. IT FFS Profilaktyka Kapitacja Rehabilitacja FFS Zabiegi

Wstępne warunki pilotażu

Działania świadczeniodawcy Wstępne założenia do pilotażu Działania świadczeniodawcy Obowiązkowe: Regulamin organizacyjny Realizowanie programów profilaktycznych Rekrutacja na badania przesiewowe Dyspensaryzacja pacjentów chorych przewlekle IPOM na podstawie ŚPDT Koordynacja administracyjna procesu opieki Bezpośredni odbiór zleconych badań (bez pośrednictwa pacjenta) Edukacja pacjentów Rekomendowane: Angażowanie personelu nielekarskiego w realizacje programów profilaktycznych, edukacji i dyspensaryzacji pacjenta Wykonywanie badań przesiewowych Dyspensaryzacja reszty pacjentów chorych przelekle Wykorzystanie IT w IPOM i badaniach diagnostycznych Contact center Narzędzia IT Obowiązkowe w momencie zawarcia umowy: Prowadzenie wewnętrznej elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) Umawianie na badania specjalistyczne i diagnostyczne w imieniu pacjenta Procedury bezpośredniego przekazywania zewnetrznej dok. med. (między KAOZ i współpracującymi świadczeniodawcami) Automatyczna identyfikacja pacjenta do programów profilaktycznych i z chorobami przewlekłymi Konieczne w ciągu 1 roku od zawarcia umowy: Prowadzenie elektronicznej dokumentacji wewnętrznej przez poradnie specjalistyczne (EDM) Integracja systemów rejestracji badań diagnostycznnych, kosultacji specjalistycznych, oraz wymiana dokumentacji zew. pomiędzy współpracującymi świadczeniodawcami SMS, e-mail z zaproszeniem do programów profilaktycznych kwalifikujących się pacjentów Wpisanie pacjenta do grupy dyspenseryjnej. IPOM z elektroniczną rejestracją terminów

Wskaźniki jakości opieki Raportowanie Struktura Składniki lokalowe, kadrowe i sprzętowe, w tym implementacja systemów informatycznych nakłady finansowe, nakłady pracy personelu medycznego, zaangażowane zasoby rzeczowe Raz w roku Proces Odsetek wykonanych bilansów u dzieci Raz na rok Odsetek wykonanych szczepień obowiązkowych w populacji dzieci i młodzieży do 19 r.ż. Raz w miesiącu Odsetek pacjentów uczestniczących w programach profilaktycznych/bilanse dorosłych Raz na kwartał Odsetek pacjentów z chorobami przewlekłymi z ustalonym IPOM Liczba wykonanych świadczeń poszczególnych rodzajów w poszczególnych poradniach. Wynik Kluczowe wskaźniki kliniczne u pacjentów z chorobami przewlekłymi, np. odsetek osób z prawidłową kontrolą cukrzycy, nadciśnienia, zaburzeń lipidowych Pomiary satysfakcji pacjentów i opinii pracowników

Proces ma znaczenie

Narodowy Fundusz Zdrowia Wydział ds. Strategii i Projektów Rozwojowych Kontakt: Narodowy Fundusz Zdrowia Wydział ds. Strategii i Projektów Rozwojowych Kierownik projektu: Katarzyna Wiktorzak koordynowana@nfz.gov.pl azapasnik@baltimed.pl