Choroby wskaźnikowe część 2 Elżbieta Jabłonowska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi

Toksoplazmoza mózgowa Kryptosporidioza Izosporiaza Klasyfikacja zakażeń HIV kategoria kliniczna C (choroby wskaźnikowe o etiologii pierwotniakowej) Toksoplazmoza mózgowa Kryptosporidioza Izosporiaza 2

Toxoplazmoza mózgu Wywołana przez reaktywację zakażenia latentnego T gondii bardzo rzadko zakażenie pierwotne Występuje u pacjentów z liczbą limfocytów CD4<200 komórek/ µL Zakażenie nie przenosi się z człowieka na człowieka

Objawy kliniczne gorączka, bóle głowy niedowłady połowicze, porażenia nerwów czaszkowych, drgawki, afazja zaburzenia świadomości, śpiączka Bardzo rzadko bez ubytków neurologicznych z bólem głowy i zaburzeniami psychicznymi

Diagnostyka CT, MRI- lokalizacja i charakter zmian Najczęściej kilka zmian, w istocie szarej lub jądrach podstawy mózgu Prawie zawsze w surowicy obecne przeciwciała any toxo w klasie IgG (reaktywacja zakażenia dlatego IgG) PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego (jeśli możliwa PL)

SPECT z Talem-201 (w chłoniaku zwiększenie wychwytu znacznika, w toxoplazmozie nie jest ten wychwyt zwiększony)

Leczenie Początkowo empiryczne Leczenie co najmniej 6 tygodni Pirymetamina (Daraprim) 200 mg PO pierwsza dawka, następnie 50-75 mg PO 1xdziennie + sulfadiazyna 1,000 mg (<60 kg) do 1,500 mg (≥60 kg) PO co 6 godzin + kwas folinowy 10-20 mg PO 1xdziennie Leczenie co najmniej 6 tygodni

Leczenie alternatywne Pirymetamina jw. + klindamycin 600 mg IV lub PO co 6 h + kwas folinowy 10-20 mg PO 1xdziennie TMP-SMX (5 mg/kg TMP i 25 mg/kg SMX) IV lub PO 2xdziennie Atovaquone 1,500 mg PO 2xdziennie + sulfadiazyna 1,000-1,500 mg PO co 8h Atovaquone 1,500 mg PO 2xdziennie Pirymetamina + azytromycyn 900-1,200 mg PO 1xdziennie + kwas folinowy 10-20 mg PO 1xdziennie TMP-SMX IV + pirymetamina IV

Leczenie przeciwobrzękowe (sterydy jeśli klinicznie jest taka potrzeba) Brak poprawy po 2 tygodniach leczenia - rozważyć biopsję mózgu

Cryptosporidioza Zakażenie poprzez zjedzenie oocyst znajdujących się w odchodach ludzkich lub zwierząt Przez wodę-oocysty mogą być odporne na chlorowanie Z człowieka na człowieka drogą oralno- fekalną Największe ryzyko gdy liczba CD4 <100 komórek/µL

Cryptosporidioza Cryptosporidium species Infekcja pierwotniakowa Zakażenie dotyczy jelita cienkiego (u osób z chorobami wywołującymi immunosupresję również jelito grube) Może też wywoływać zapalenie dróg żółciowych, trzustki

Diagnostyka Badanie kału metodą immunofluorescencji w poszukiwaniu oocyst Badanie kału metodą PCR

Leczenie HAART Można rozważyć leczenie nitazoksanid lub paromomycyną ewentualnie makrolid Leczenie objawowe: np loperamid, nawadnianie; czasami potrzebne żywienie pozajelitowe Dieta bezlaktozowa

zespół wyniszczenia wywołany wirusem HIV Klasyfikacja zakażeń HIV kategoria kliniczna C (choroby wskaźnikowe o etiologii wirusowej ) CMV retinitis lub choroba wywołana przez CMV (poza dotycząca wątroby, śledziony lub węzłów chłonnych) owrzodzenia HSV >1 miesiąca lub zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku w wieku powyżej 1 miesiąca) HIV encefalopatia zespół wyniszczenia wywołany wirusem HIV Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia 15

CMV Może wywoływać chorobę zlokalizowaną lub rozsianą Występuje, gdy liczba limfocytów CD4<50 komórek/µL Najczęściej jest to reaktywacja zakażenia latentnego

Obraz kliniczny Zapalenie siatkówki Zapalenie jelita grubego, cholangiopatie Zapalenie przełyku Zapalenie pęcherzyków płucnych Układ nerwowy (ośrodkowy i obwodowy)

CMV retinitis leczenie Zmiany bezpośrednio zagrażające utratą wzroku (strefa 1. siatkówki) GCV iv. 5 mg/kg m.c 2x/dz. Lub Foskarnet iv. 90mg 2x/dz.przez 3 tyg. -> profilaktyka wtórna Zmiany obwodowe j.w. lub walGCV p.o. 900 mg 2x/dz. przez 3 tyg. -> profilaktyka wtórna

HSV choroba wskaźnikowa Herpes simplex: przewlekłe owrzodzenia utrzymujące się dłużej niż miesiąc bądź zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia

Zapalenie mózgu obraz kliniczny i diagnostyka jak u osób niezakażonych HIV. Serologia mniej wiarygodna przy niskiej wartosci CD4, z wyboru PCR z płynu mózg-rdzeniowego

HSV leczenie Zapalenie mózgu: acyklowir 10 mg/kg IV co 8 h przez 21 dni Przy zmianach skórno-śluzówkowych bardzo zaawansowanych acyklowir 5 mg/kg IV co 8 h do czasu do czasu całkowitego wyleczenia

Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML): Wywołana przez JC wirus - szeroko rozpowszechniony polyoma wirus Większość dorosłych jest zakażonych (70% seropozytywnych) W erze HAART rzadko spotykana choroba Zaburzenia poznawcze, demencja z objawami ogniskowymi: niedowidzenie połowicze,drgawki, ataksja, afazja, porażenia nerwów czaszkowych, niedowłady kończyn, zaburzenia czucia

PML-diagnostyka i leczenie CT : ogniska hypodensyjne, nie wzmacniające się, dotyczące istoty białej mózgu, zmiany mogą wystąpić również w móżdżku lub pniu mózgu. JC wirus w PMR metodą PCR Definitywna diagnoza po biopsji mózgu Nie ma skutecznego leczenia HAART-może dojść do poprawy klinicznej

chłoniaki nieziarnicze Klasyfikacja zakażeń HIV kategoria kliniczna C (choroby wskaźnikowe -nowotwory) chłoniaki nieziarnicze Pierwotny mózgu Immunoblastyczny Burkitta mięsak Kaposi’ego rak szyjki macicy - inwazyjny 25

Diagnostyka Pobranie całego węzeł lub fragment narządu-ocena histopatologiczna z badaniem immunofenotypowym Badania obrazowe Biopsja szpiku, biopsja mózgu punkcja lędźwiowa (cytologia, ocena EBV- DNA metodą PCR) LDH

Obraz kliniczny Powiększenie węzłów i innych narządów limfatycznych Obecność guza w obszarze pozawęzłowym Objawy ogólne (gorączka, poty nocne, chudnięcie) Objawy związane z zajęciem narządów (np. objawy ubytkowe ze strony OUN w chłoniaku mózgu, żółtaczka w zajęciu wątroby…..)

Chłoniaki leczenie cART w każdym przypadku-odpowiednio dobrany (interakcje międzylekowe) Chemioterapia np. CHOP, immunoterapia, rytuxymab (anty CD-20) Radioterapia Chemioterapia dokanałowa

Mięsak Kaposi’ego HHV–8 (KSHV – Kaposi’s sarcoma- associated herpesvirus) Transmisja HHV–8 występuje głownie poprzez ślinę ale również drogą seksualną, wertykalną oraz krwiopochodną. Najczęściej wśród MSM

Obraz kliniczny: zajęcie skóry, błon śluzowych jamy ustnej (zwłaszcza podniebienia twardego), narządów wewnętrznych Plamy, guzki o różnym zabarwieniu od różowego do ciemno fioletowego

Diagnostyka Badanie histopatologiczne z odpowiednim barwieniem immunohistochemicznym utkanie wrzecionowato- komórkowe Postacie narządowe: rtg, bronchoskopia, gastroskopia, kolonoskopia

Leczenie Zawsze cART (bez chemioterapii gdy małe zmiany) Małe, ograniczone zmiany terapia miejscowa (radioterapię, krioterapię, miejscowe chirurgiczne usunięcie zmiany) oraz immunoterapia. Zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej lub gdy zajęte narządy wewnętrzne, (zwłaszcza gdy zmiany nasilone)- cART i chemioterapia

Rak szyjki macicy- inwazyjny Związek z zakażeniem onkogennymi typami HPV (human papilloma virus) – szczególnie typ 16 i 18, 6.1, Diagnostyka Cytologia, kolposkopia z biopsją W przypadku inwazyjnego raka szyjki macicy, leczenie nie różni się od terapii u osób HIV minus. Zabieg operacyjny, naświetlanie.