ZAKAŻENIA W TRANSPLANTOLOGII ANDRZEJ CHMURA KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA

Ryzyko zakażeń u chorych po przeszczepieniu IMMUNOSUPRESJA – niewydolność układu immunologicznego i innych mechanizmów obronnych (leki, kompetencja immunologiczna) Zakażenie - podatność na rozwój choroby, zwykle ciężki, powikłany przebieg, trudne leczenie i niepewne rokowanie

POWIKŁANIA W TRANSPLANTOLOGII a/ CHIRURGICZNE: Wczesne Późne b/ ZWIĄZANE Z IMMUNOSUPRESJĄ ▼▼▼ ODRZUCANIE c/ SEPTYCZNE

POWIKŁANIA CHIRURGICZNE PO PRZESZCZEPIENIU NERKI WCZESNE Krwiak Zakażenie rany Chłonkotok Przetoka moczowa Zastój moczu Pęknięcie nerki Zakrzep t.lub ż. nerki PÓŹNE Zastój moczu - zwężenie zespol. - zagięty moczowód - ucisk tkanek - kamica Zwężenie tętnicy nerkowej

POWIKŁANIA CHIRURGICZNE PO PRZESZCZEPIENIU NERKI I TRZUSTKI WCZESNE Krwawienie Przetoka jelitowa Niedrożność jelit Ropnie j. brzusznej Martwica trzustki Krwawienie z p.p. Ropowica przestrzeni zaotrzewnowej PÓŹNE Martwica palców kończyn dolnych i górnych Zapalenie pęcherza Krwiomocz

POWIKŁANIA CHIRURGICZNE PO PRZESZCZEPIENIU WĄTROBY WCZESNE Krwawienie Zakrzep żyły wrotnej Zakrzep tętnicy wątr. Przeciek żółci Niedrożność jelit Uporczywe wodobrzusze PÓŹNE Wyciek żółci po usunięciu drenu Wyciek treści jelitowej po usunięciu jejunostomii Przepuklina w bliźnie Zwężenie żółciowe

POWIKŁANIA SEPTYCZNE PO PRZESZCZEPIENIU NARZĄDÓW WSPÓLNE KRWOTOK SEPTYCZNY ROPIEŃ CMV ZUM ZAPALENIE PŁUC ROPIENIE RANY ODRĘBNE CHOLANGITIS ZUM NAWRÓT HCV, HBV CYSTITIS KRWIOMOCZ

POWIKŁANIA SEPTYCZNE Etiologia: bakterie, wirusy , grzyby Występowanie zależne od czasu po tx: (poziom immunosupresji) Bakterie - pierwsze 4 tyg. Grzyby - powikłanie wczesnych zakażeń bakteryjnych i wirusowych Wirusy – maksymalny poziom w 2 m. Postać kliniczna zróżnicowana, zależna od - rodzaju przeszczepu i powikłań chirurgicznych

POWIKŁANIA SEPTYCZNE W TRANSPLANTOLOGII Postać kliniczna: zakażenia układowe zespół septyczny wstrząs septyczny posocznica niewydolność wielonarządowa.

Pochodzenie zakażenia 1 Przeniesienie od dawcy z narządem (bez objawów klinicznych zakażenia) Szczepy izolowane w okresie przedzgonnym (krew, mocz, wydzielina drzewa oskrzelowego) Najczęściej: Szczepy G(-) oporne: P.aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia

Pochodzenie zakażenia 2 „Normalna” flora biorcy przeszczepu Kolonizacja biorcy przed przeszczepieniem Potencjalnie oporne szczepy: G(+) S.aureus, MRSA, enterokoki, G(-) P.aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia Beztlenowce otwarty p.p. Grzyby (C.albicans -”-

Przeszczepienie nerki a/ ZUM 20-80%: Wczesne - zakażenie miąższu nerki Późne – ograniczone do błony śl. p.m. Przewlekłe - w ↑ poziomie kr., - przewlekłe odrzucanie b/ Ropień okołonerkowy (rzadko) c/ Przetoka moczowa(reoperacja) Candida d/ Krwotok septyczny (zak. od dawcy)

Przeszczepienie trzustki i nerki Zapalenie trzustki → zakażenie wewnątrzbrzuszne: Ropnie trzustki i/lub nerki Odległe ropnie w jamie brzusznej Przetoka i krwawienie septyczne Posocznica Zapalenie płuc Grzybica: przewód pokarmowy i Postać inwazyjna

Przeszczepienie wątroby Częstość zakażeń 35 - 70% (wczesne 50%): Wewnątrzbrzuszne: Ropnie, zapalenie dróg żółciowych Zapalenie płuc, posocznica Zakażenia grzybicze 20 – 40%, ŚMIERTELNOŚĆ 25 – 70%

Przeszczepienie serca Zakażenia bakteryjne 44% Zakażenia wirusowe 42% (CMV) Zapalenie płuc i śródpiersia Posocznica ZUM Zakażenia grzybicze 14% (Aspergillus) Zapalenie płuc Zakażenie OUN (śmiertelność 100%!)

Zakażenia grzybicze w transplantologii WCZESNE: Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, inne oporne na flukonazol Aspergillus (przewlekłe z okresami remisji, OUN) inne rzadko (Fusarium, Mucor, Acremonium) ODLEGŁE: Cryptococcus (OUN) Pseudocystis carini (Pneumonia))

Zakażenia Candida i Aspergillus -postać kliniczna Normalna populacja Candida : Powierzchowne zakażenia – kolonizacja Zakażenia układowe - rzadko; Immunosupresja, powikłania septyczne, reoperacja Candida i Aspergillus : Postać inwazyjna (zakażenia głębokie, układowe) obecność zmian na błonach śluzowych Kolonizacja związana z ryzykiem zakażenia

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ W TRANSPLANTOLOGII - DAWCA Posiew: Mocz, Krew Wydzielina drzewa oskrzelowego Płyn prezerwacyjny Antybiotyk: Ciprofloxacin 400 mg i.v.

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ W TRANSPLANTOLOGII - BIORCA NERKA: Tazocin 4,5g przed tx + 3 dni TRZUSTKA I NERKA: Tazocin 4,5g + Diflucan 100mg 10 dni Gancyclovir 10 dni WĄTROBA: Amikacyna, Nystatyna p.o. Tazocin 4,5g przed + 7 dni Diflucan 100mg przed + 7 dni Pilne: Tienam 1g przed + 3x 0,5g 7 dni Gancyclowir 10 dni Dawkowanie zależne od czynności nerek

Powikłania septyczne w transplantologii - etiologia Oporna populacja drobnoustrojów Enterobacter, Serratia Klebsiella, Proteus, E.coli Pseudomonas, Acinetobacter Oporność na: ceftriakson / ceftazidim, aminoglikozydy, chinolony Selekcja oporności na karbapenemy – Pseudomonas Zakażenia Stenotrophomonas Selekcja: MRSA, MRSE Enterococcus Zakażenia Candida i Aspergillus Streptococcus - w neutropenii

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA MATERIAŁ WŁASNY 1982 – 2003 1300 OPERACJI PRZESZCZEPIENIA NERKI

Skumulowane roczne przeżycia biorców nerek w latach 1999 - 2002

Skumulowane pięcioletnie przeżycia biorców w Polsce w latach 1987 - 2002

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA MATERIAŁ WŁASNY 1985 – 2003 48 operacji przeszczepienia jednoczasowego trzustki i nerki PRZEŻYCIE PRZEŻYCIE CHORYCH PRZESZCZEPU 1985 – 1999 21 76% 67% 2000 – 2003 27 89% 75%

KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I TRANSPLANTACYJNEJ SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA MATERIAŁ WŁASNY 2000-2003 66 PRZESZCZEPIEŃ WĄTROBY : PRZEŻYCIE CHORYCH w trybie pilnym (12) : 8 chorych żyje ( 67% ) w trybie planowym (54) : 52 chorych żyje ( 96% )