lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog Niepłodność lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog

Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy występuje: Definicja Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy występuje: 1. Niemożność zajścia w ciążę (poczęcia dziecka). (Sterilitas) Niemożność ta musi być poprzedzona co najmniej rocznym staraniem się o dziecko polegającym na regularnym współżyciu seksualnym, którego przeciętna częstotliwość to 3–4 stosunków tygodniowo. Dodatkowo w tym czasie para starająca się o dziecko nie może stosować żadnych środków antykoncepcyjnych.

Definicja 2. Niemożność donoszenia ciąży. (Infertilitas) Niezdolność do urodzenia zdolnego do przeżycia dziecka pomimo możliwości poczęcia Poronienia nawykowe (co najmniej 2 straty dziecka przed 22 tygodniem trwania ciąży) Porody przedwczesne (strata dziecka po 22 tygodniu trwania ciąży a przed skończonym 36 + 6 dni) Wady (nabyte i dziedziczne) Granica przeżywalności obniża się na co raz wcześniejsze tygodnie trwania ciąży. Trzeba jednak pamiętać, że przeżywalność dzieci urodzonych przed 34 tygodniem trwania ciąży jest bardzo niska a te, które przeżyją są często poważnie chore

Skala problemu 10% par na świecie 18% par w Europie Problem niepłodności dotyczy: 10% par na świecie 18% par w Europie 10–15% par w Polsce

Wśród wszystkich par zmagających się z problemem niepłodności Skala problemu Wśród wszystkich par zmagających się z problemem niepłodności W 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie kobiety, W kolejnych 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie mężczyzny. W 10% par przyczyna niepłodności leży jednocześnie po stronie kobiety i mężczyzny W 20% niepłodność jest niepłodnością idiopatyczną. Oznacza to, że nie da się dokładnie określić przyczyny jej występowania (NAJNOWSZE DANE SZACUJĄ LICZBĘ TEGO TYPU NIEPŁODNOŚCI NA 15-37%)

Skala problemu

Skala problemu ALE!!!!! Aż 80 proc. par, u których zdiagnozowano niepłodność idiopatyczną, czyli bez jednoznacznej przyczyny, doczeka poczęcia w ciągu 3 lat bez żadnego leczenia 15 proc. kobiet w takich parach zajdzie ciążę po roku bez jakiegokolwiek leczenia, 35 proc. – pod dwóch latach, zaś po trzech latach – aż 80 proc. Dotyczy to wyłącznie kobiet przed 30 rokiem życia

Niepłodność – czynniki ryzyka Wczesna inicjacja seksualna Palenie papierosów Nadużywanie alkoholu Używanie narkotyków Nieprawidłowe odżywianie (anoreksja, bulimia) Późny wiek prokreacji Stosowanie antykoncepcji Warunki ekonomiczne Zanieczyszczenie środowiska

Podział Męska Żeńska Pierwotna Nabyta względna bezwzględna Wrodzona Wtórna Bezwzględna Wrodzona???

Podział Pierwotna – nigdy nie było poczęcia Wtórna – udokumentowane poczęcie (pojęcie ciąży biochemicznej)

Podział Wrodzona – niepłodność powstała w wyniku wad lub chorób uwarunkowanych genetycznie lub powstałych w okresie prenatalnym Nabyta – powstała w wyniku przebycia chorób lub zapadnięcia na choroby lub na skutek oddziaływania czynników działających na organizm w okresie postnatalnym

Podział Bezwzględna – niemożliwa do leczenia Np. całkowity brak plemników, całkowite wygaśnięcie czynności jajników (ale in vitro heterologiczne) Brak macicy (ale przeszczepy) Względna – poddająca się leczeniu – czyżby dzisiaj tylko istniała niepłodność względna a jedynym ograniczeniem byłyby zasady moralne i definicja słowa leczenie

Przyczyny Wady wrodzone narządów Choroby genetycznie uwarunkowane Choroby nabyte Odżywianie Czynniki społeczno-socjologiczne Wpływ środowiska Zaburzenia psychiczne

Wady wrodzone narządów Żeńskie Brak macicy Brak jajowodów Wrodzona niedrożność jajowodów Brak pochwy Wady macicy: Podwójna Dwurożna Przegroda

Wady wrodzone narządów Męskich Wnętrostwo Brak nasieniowodów Spodziectwo Niedrożność wrodzona nasieniowodów

Choroby genetycznie uwarunkowane Wady chromosomalne Trisomie (zespół Downa, Klinefeltera) Monosomie (zespół Turnera) Mutacje genowe Zespół niewrażliwości na androgeny Zespół nadnerczowo-płciowy Zespół PCO

Choroby nabyte Niedrożność jajowodów (infekcje, endometrioza???, przebyte zabiegi) Zrosty wewnątrzmaciczne lub zarośnięcie macicy (infekcje, łyżeczkowanie jamy macicy) Polipy i mięśniaki Zaburzenia czynności jajnika (POF, niewydolność lutealna … Zaburzenia czynności przysadki i podwzgórza Choroby tarczycy Otyłość Anoreksja Infekcje ogólne (chlamydia, borelioza, listerioza, toxoplazmoza, parwowiroza, cytomegalia)

Choroby nabyte Urazy jąder Przebyte infekcje narządów płciowych Przebyte choroby wieku dziecięcego (świnka) Nadciśnienie Cukrzyca Choroby wątroby Choroby nerek

Odżywianie Dieta – alergie pokarmowe, sposób odżywiania, niedobór witamin i mikorelementów używki: papierosy, alkohol, narkotyki, duże ilości kawy i herbaty; Leki: antydepresyjne, przeciwnowotworowe, psychotropowe, kortykosterydy, preparaty antykoncepcyjne, przeciwnadciśnieniowe, neurologiczne

Odżywianie Kobieta paląca 15 i więcej papierosów dziennie zachowuje 15% zdolności rozrodczych w stosunku do kobiety niepalącej

Czynniki społeczno-socjologiczne Wzorzec rodziny Status ekonomiczny Wykształcenie Kariera zawodowa Tryb życia (aktwyność fizyczna, sposób spędzania czasu)

Czynniki społeczno-socjologiczne MFR – monthly fecundability rate – miesięczny wskaźnik płodności ( odstek ciąż na 100 par w ciągu miesiąca) Spontaniczny odsetek ciąż w ciągu roku Wiek MFR Do 30 20 31-35 15 36-41 7 Wiek % Do 30 75 31-35 64 36-40 44

Czynniki spoleczno-socjologiczne Spontaniczny odsetek poronień Szanse na skuteczne ART (assisted reproductive technics) Wiek % 18-34 10 35-40 18 >40 35 i więcej Wiek Skuteczność w % <35 32 35-37 26 38-40 17 >40 8,2

Wpływ środowiska Estrogenizacja środowiska Zanieczyszczenie przemysłowe Promieniowanie elektromagnetyczne

Czynniki psychiczne Przemoc Zaburzenia funkcji seksualnych „Kultura” współżycia Nadmierne pragnienie poczęcia

proszę nie spać, jeszcze tylko 99 slajdów do końca…

Rozpoznanie WYWIAD

Pierwsze podstawowe badanie to ocena nasienia Rozpoznanie Pierwsze podstawowe badanie to ocena nasienia

Wartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010: Rozpoznanie Wartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010: Objętość nasienia:             >= 1,5 ml pH:                                                   >= 7,2 Czas upłynnienia:                         < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: - na 1 ml (koncentracja, gęstość)            >= 15 mln/ml (>= 15 * 106 / ml) - w ejakulacie (całkowita)                        >= 39 mln / ejakulat (>= 39 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników: - ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu)         >= 40 % - ruch postępowy                                                            >= 32 % Żywotność plemników:                                          >= 58 % Morfologia plemników:                                          >= 4 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):                       < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) * Wystarczy aby jeden z tych parametrów był powyżej normy, jednakże liczba plemników na cały ejakulat traktowana jest jako parametr o większym znaczeniu

Rozpoznanie Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość. Testy dodatkowe: MAR test:                                 < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:              < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                                 >= 13ųmol/ejakulat alpha-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                     >= 2,4 ųmol/ejakulat

1992 Objętość nasienia: >= 2 ml pH: >= 7,2 – 8,0 Czas upłynnienia:                      < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: na 1 ml (koncentracja, gęstość)          >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml) w ejakulacie (całkowita)                       >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników*: szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)    >= 50 % szybki ruch postępowy                                                                                  >= 25 % Żywotność plemników:                             >= 75 % Morfologia plemników**:                         >= 30 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):          < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) Komórki okrągłe:                                          < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml) *Testy dodatkowe: MAR Test:                        < 10% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:      < 20% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                                   >= 13 ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna:   >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                       >= 2,4 ? ųmol/ejakulat

1999 Objętość nasienia: >= 2 ml pH: >= 7,2 Czas upłynnienia:                      < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: - na 1 ml (koncentracja, gęstość)           >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml) - w ejakulacie (całkowita)                      >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników*: - szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)    >= 50 % - szybki ruch postępowy                                                               >= 25 % Żywotność plemników:                            >= 50 % Morfologia plemników**:                         >= 14 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):           < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) Komórki okrągłe:                                     < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml) Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość. Testy dodatkowe: MAR Test:                  < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:      < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                           >= 13 ? ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna:    >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                  >= 2,4 ųmol/ejakulat

Rozpoznanie Parametr 1992 1999 2010 Objętość >2ml >1,5ml Koncentracja >20 mln/ml >20mln/ml >15mln/ml Liczba >40 mln/ejakulat >40mln/ejakulat >39mln/ejakulat Ruchliwość szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)     >= 50 % - szybki ruch postępowy >= 25 % szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)     >= 50 % ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu)         >= 40 % - ruch postępowy >= 32 % Żywotność >= 75%      >= 50 % >=58% Morfologia >= 30%   >= 14 % >=4% MAR test <10% <50% Immunobead test <20%

Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

Rozpoznanie WHO Laboratory Manual for the examination and processing of human semen

Parametry nasienia optymalnego Rozpoznanie Parametry nasienia optymalnego 3-4 dopochwowe ejakulacje na tydzień 2-5ml ejakulatu 40 mln plemników w mililitrze > 50 % plemników prawidłowo ruchomych > 50% plemników o prawidłowej budowie

Rozpoznanie Wywiad i badanie przedmiotowe Cykle regularne Ocena wydolności fazy lutealnej (BBT, Progesteron, LH, USG) HSG - WIEK POWYŻEJ 35 LAT - NIEPŁODNOŚĆ IDIOPATYCZNA - WCZESNA MENOPAUZA, - ZABIEGI NA JAJNIKACH, CHEMIO LUB RADIOTERAPIA, - PALENIE TYTONIU, -SLABA ODPOWIEDŹ NA STYMULACJĘ Ocena rezerwy jajnikowej (FSH, E2 w 2-3 dniu cyklu) Cykle nieregularne Badania hormonalne Wady wrodzone

Definicja regularnego cyklu Krwawienie miesiączkowe do 7 dni z wszystkimi plamieniami przed i po Krwawienie miesiączkowe o prawidłowej intensywności Czas trwania cyklu powyżej 22 dni i mniej niż 36 dni Czas trwania fazy lutealnej cyklu nie mniej niż 10 dni Obecność jajeczkowania Kryteria powyższe musi spełniać 80% cykli w ciągu roku

Ewentualna stymulacja jajeczkowania Rozpoznanie HSG Prawidłowe Ewentualna stymulacja jajeczkowania Laparoskopia Nieprawidłowe Jama macicy Hysteroskopia Jajowody Zmiany w miednicy

Rozpoznanie Do postawienia prawidłowego rozpoznania w zakresie zaburzeń hormonalnych konieczne jest wykonanie badań odniesionych do konkretnej fazy cyklu Niedoceniony problem niedoczynności tarczycy Nadmierne leczenie (pseudo)hyperprolaktynemii

Rozpoznanie Diagnostyka zakażeń Endometrioza Zaburzenia immunologiczne Zaburzenia układu krzepnięcia Alergie

Leczenie Program terapii farmakologicznej nie powinien być dłuższy niż 18 miesięcy (12 miesięcy) Leczenie farmakologiczne endometriozy nie poprawia wskaźników płodności Stymulacja jajeczkowania wyłącznie po potwierdzeniu drożności jajowodów?? Wątpliwe efekty leczenia niepłodności męskiej idiopatycznej

Leczenie farmakologiczne Schematy leczenia Diagnostyka Leczenie farmakologiczne ART Leczenie zabiegowe Leczenie „mieszane” ART????

Leczenie ART Inseminacje homologiczne i heterologiczne In Vitro klasyczne Icsi donacja oocytów Selekcja zarodków ( techniki PGD)

Zagrożenia wynikające z ART Związane z indukcją owulacji Związane z ogólnym stanem zdrowia kobiety Związane z patologią ciąży Związane z wadami wrodzonymi Związane ze skutkami społecznymi

Indukcja owulacji Umieralność okołoporodwa na 100000 kobiet w Holandii w związku z zastosowaniem procedur sztucznego zapłodnienia w latach (1984-2008) Od 1997 r nie odnotowano w Holandii zgonów z powodu hyperstymulacji BMJ 2011; 2011; 342:d436

Indukcja owulacji Drastyczne porównanie BMJ 2011; 2011; 342:d436

Wady wrodzone Eliminacja na etapie przedimplantacyjnym??? Aktualnie brak danych pozwalajacych jednoznacznie stwierdzić, że zastosowanie technik wspomaganego rozrodu wiąże się ze wzrostem liczby wad wrodzonych u urodzonych noworodków Barbara Dolińska NAUKA  4/2009  •  87-101

Diagnostyka przedimplantacyjna (PGD) „…trzeciego dnia po zapłodnieniu, kiedy zarodki osiągają wielkość 8-12 komórek, pobiera się z nich, metodą mikromanipulacji, jedną lub dwie komórki, w celu wykonania analiz genetycznych. Zarodki tymczasem dalej rozwijają się w inkubatorze. Pobranie jednej lub dwóch komórek zarodka na tym etapie rozwoju nie ma wpływu na jego żywotność, tempo podziałów, czy rozwój do stadium blastocysty. Po wykonaniu testów genetycznych wybierane są te z zarodków, które nie mają wad genetycznych i wprowadza się je do macicy przyszłej matki, maksymalnie po dwa z nich.” Biotechnologia w medycynie regeneracyjnej i reprodukcyjnej Kinga Kamieniarz, Robert Nawrot, Katarzyna Grajek, Anna Goździcka-Józefiak Biotechnologia 2(73) 31-48 2006

Diagnostyka przedimplantacyjna

Wady wrodzone Zgłaszane problemy: Siatkówczak – 5 razy częściej Wady serca - 2 razy częściej Zarośnięcie przełyku – 4,5 razy częściej Zarośnięcie odbytu – 3,7 razy częściej Rozszczep wargi i/lub podniebienia 2,4 razy częściej Defekt „piętnowania” 17-18 razy częściej Wpływ środowiska zapłodnienia na aktywność genów prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” 27-28 listopada 2010, Nr 277 (3903)

Skutki społeczne Wzrost w populacji osobników niepłodnych Koszty opieki nad dziećmi skrajnie wcześnie urodzonymi Koszty opieki nad pacjentkami z zespołem hyperstymulacji Koszty opieki nad pacjentkami z ciążą powikłaną Koszty leczenia wad wrodzonych Zwiększone ryzyko nieświadomego kazirodztwa (zubożenie liczby genów) BMJ 2011; 2011; 342:d436 i prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” 27-28 listopada 2010, Nr 277 (3903

Leczenie farmakologiczne Schematy leczenia Diagnostyka Leczenie farmakologiczne ART Leczenie zabiegowe Leczenie „mieszane” Adopcja

NaProTechnology® 30 lat badań (cykle prawidłowe i nieprawidłowe ) skuteczna metoda leczenia niepłodności aprobowana moralnie w pełni profesjonalna

NaProTechnology® Dogłębna diagnostyka skorelowana z cyklem kobiety oraz Kompleksowe leczenie zawierające: Precyzyjne leczenie hormonalne ( farmakologia i andrologia ) Leczenie chirurgiczne: laparoskopia bliskiego kontaktu, laserowa waporyzacja ognisk endometriozy, postępowanie przeciwzrostowe, chirurgia rekonstrukcyjna jajowodów.

NaProTechnology® skuteczna w leczeniu: Niepłodności Endometriozy Nawykowych poronień Policystycznych jajników Zespołu napięcia przedmiesiączkowego Depresji poporodowej Nawracających torbieli jajników Zaburzeń hormonalnych

Potencjał rozpoznawania płodności

Potencjał rozpoznawania płodności

Leczenie Rezygnacja z metod standardowych o podobnej skuteczności Resekcja klinowa Operacje na jajowodach Skracanie ścieżki diagnostycznej Pojęcie „kradzież czasu reprodukcyjnego”