TECHNIKA POBIERANIA WYCINKÓW ZE ZMIAN SKÓRNYCH

WYCINKI  W trakcie diagnozowania chorób skóry nierzadko zachodzi konieczność pobrania wycinka do badań: - histopatologicznych - i/lub immunopatologicznych  Najczęściej materiał do badań pobiera się z pogranicza skóry chorej i niezmienionej, czasem wykwit usuwa się w całości.  Skórę w miejscu pobrania należy znieczulić tak by zapewnić pacjentowi maksymalny komfort.

TECHNIKI ZNIECZULEŃ MIEJSCOWYCH 1. Zebrać wywiad w kierunku nadwrażliwości na leki i/ lub lignokainę 2. Odkazić skórę z użyciem 70 % roztworu alkoholu etylowego 3. Przystąpić do jednego z wymienionych rodzajów znieczuleń. - nasiękowego - powierzchniowego

ZNIECZULENIE NASIĘKOWE  Środki znieczulenia miejscowego wykorzystywane w tym rodzaju analgezji to:  roztwór 0,25-1% prokainy • novocaina • polocaina  r-r 0,25-1% lidokainy • ksylokaina • lignokaina  r-r>0,25% prilokainy • citanest • xylonest  niskie stężenia bupiwakainy • marcaaina • carbosthesin

Do wykonania prostych, krótkich nierozległych zabiegów LIDOKAINA jest z wyboru środkiem znieczulenia miejscowego  Całkowita dawka lidokainy stosowana w analgezji przewodowej zależy od: a) obecności środka obkurczającego naczynia- adrenaliny b) masy ciała pacjenta i wynosi odpowiednio: • 3ng/kg m.c. bez adrenaliny max dawka do 200mg • 7 mg/kg m.c. z adrenaliną max dawka wynosi do 500 mg

• wydłużenie czasu działania analgetyku miejscowego Korzyści wynikające z dodawania adrenaliny do środków znieczulenia miejscowego: • wydłużenie czasu działania analgetyku miejscowego • zmniejszenie szybkości absorpcji leku z miejsca podania –zmniejszenie potencjalnej toksyczności • zmniejszenie krwawienia z pola operacyjnego Optymalne stężenie adrenaliny wynosi 1:200 000 tj.5µg adrenaliny w 1 ml gotowego roztworu

Środki ostrożności w stosowaniu adrenaliny: • nie należy stosować adrenaliny w obrębie rąk, stóp, oczu, nosa i prącia (przewlekłe niedokrwienie mogące powodować martwicę tkanek) • ostrożnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i w przypadku chorób serca Pamiętać należy, że ilości analgetyku stosowanego w drobnych zabiegach np. pobranie wycinka skóry są tak niewielkie, że nie należy obawiać się istotnych skutków układowych. Przykładowe stężenie r-rów lidokainy: • 0,5-1%  przerwanie przewodnictwa bodźców układu wegetatywnego i czuciowego • 1,5-2%  j.w. + włókien somatomotorycznych

• w kwasicy jest większa toksyczność środka (rejonizacja wewnątrzkom.) Lidokaina jest lekiem mało toksycznym, a działania niepożądane zależą od: 1. całkowitej podanej dawki (rzadko) 2. stężenia leku 3. szybkości podania leku 4. użycia środków obkurczających naczynia 5. unaczynienia w miejscu podania leku 6. pH tkanek • w kwasicy jest większa toksyczność środka (rejonizacja wewnątrzkom.) • w zasadowicy mniejsza – dlatego w przypadku wystąpienia pierwszych obj. zatrucia należy wywołać zasadowicę oddechową- spokojne i głębokie oddychanie

Lidokaina jest lekiem mało toksycznym, a działania niepożądane zależą od: 7. szybkość absorpcji 8. szybkość metabolizmu 9. nadwrażliwość na lek ( rzadko) 10. stanu ogólnego pacjenta, wieku i wagi ciała.

Objawy niepożądane po zastosowaniu lidokainy dotyczą głównie OUN i układu sercowo- naczyniowego. OUN: od pobudzenia do depresji kory mózgu i rdzenia przedłużonego • w okresie pobudzenia chory jest niespokojny, zdezorientowany, odczuwa metaliczny smak w ustach oraz drętwienie języka, jego mowa staje się bełkotliwa. Ponadto zaburzenia widzenia, zawroty głowy, kurcze mięśni i drgawki. • w okresie depresji- utrata przytomności, bezdech i wstrząs

Objawy niepożądane po zastosowaniu lidokainy dotyczą głównie OUN i układu sercowo naczyniowego Układ sercowo naczyniowy - omdlenie w wyniku zapaści naczyniowej - bradykardia - hipotensja ( rozszerzenie naczyń) - zatrzymanie akcji serca Bardzo rzadko: - wysypka i świąd skóry - skurcz oskrzeli - obrzęk głośni - wstrząs anafilaktyczny

Postępowanie z chorym w przebiegu zatrucia środkami znieczulenia miejscowego 1. utrzymanie drożności dróg oddechowych • odgięcie głowy do tylu i podciągnięcie żuchwy do góry • ew. wdrożenie oddechu zastępczego ( worek Ambu, tlen) 2. w fazie pobudzenia podać środki przeciwdrgawkowe i uspokajające np. diazepam lub barbiturany 3. w razie hipotensji <30% RR wyjściowego • płyny infuzyjne (krystaloidy, koloidy) • w razie hipotensji>30% RR wyjściowego • podać dożylnie efedrynę w dawkach frakcjonowanych po 5 mg aż do uzyskania ciśnienia prawidłowego

Przeciwwskazania do stosowania lidokainy  nadwrażliwość na lidokainę - całkowity blok serca  zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego  nadciśnienie tętnicze  gościec przewlekły postępujący  miastenia  ciężkie uszkodzenia wątroby  porfiria  skłonność do drgawek

Interakcje lidokainy Uwagi praktyczne: - nasila kardiodepresyjne działanie – chinidyny - prokainamidu - beta- blokerów Uwagi praktyczne: 1. Skórę odkazić stosując 70% alkohol etylowy 2. Po przekłuciu skóry igłą przesuwamy w tk. Podskórnej, wycofując się podajemy lidokainę 3. Nie wykłuwając się zmieniamy kierunaek posuwania się igły ostrzykując zmianę skórną z drugiej strony Ważne: nie ostrzykiwać samej zmiany skórnej Ocenę skuteczności analgezji można przeprowadzić przy pomocy metody pin-prick-delikatne nakłucie cienką igłą zmienionego pola.

ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE I. Z wykorzystaniem lidokainy łącznie z prilokainą (krem EMLA) można stosować na skórę i błony śluzowe - w opatrunkach okluzyjnych na około 1,5 godziny przed planowym zabiegiem. Stężenia 2-4%. II. Z wykorzystaniem chlorku etylu- do gwałtownego schłodzenia skóry i tkanki podskórnej. Oprócz efektu znieczulającego otrzymujemy: - ustabilizowanie skóry uchwyconej w fałd - zmniejszenie krwawienia z pola operacyjnego

Podstawowe zalety to:  łatwość przeprowadzenia analgezji  bardzo wysokie bezpieczeństwo znieczulenia  w zupełności wystarczające w większości przypadków z codziennej praktyki dermatologicznej

TECHNIKI POBIERANIA WYCINKÓW A) Pobieranie za pomocą skalpela • szczególnie polecane gdy można łatwo uchwycić skórę w fałd • oś długa cięcia powinna uwzględniać kierunek drenażu chłonki i przebiegać równolegle do niego • zwykle nie ma potrzeby zakładania szwów, można ewentualnie wykorzystać specjalne wchłanialne przylepce tzw. Stripsy

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 3

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

Ryc. 7

Ryc. 8

Ryc. 9

Ryc. 10

Ryc. 11

Ryc. 12

Ryc. 13

Ryc. 14

Ryc. 15

B) biopsja punktowa • szczególnie polecana jest wtedy gdy trudno jest uchwycić skórę w fałd np. skóra owłosiona głowy, przednia powierzchnia podudzi

Ryc. 16

Ryc. 17

Ryc. 18

Ryc. 19

Ryc. 20

Ryc. 21

Ryc. 22

Ryc. 23

Ryc. 24

Ryc. 25

Ryc. 26

Ryc. 27

Ryc. 28

Ryc. 29

Ryc. 30

Ryc. 31

Ryc. 32

Krwawienie z rany zatrzymujemy poprzez: • ucisk jej brzegów • założenie opatrunku wchłaniającego typu spongostan • opatrunek z jałowej gazy