Zastosowanie analizy grubości siatkówki Barbara Polaczek-Krupa Zastosowanie analizy grubości siatkówki w okolicy plamki jako nowej metody w diagnostyce jaskry pierwotnej otwartego kąta Praca doktorska Jaskra jest chorobą spotykaną we wszystkich krajach i regionach świata. Według danych opracowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jest ona chorobą społeczną i zajmuje drugie miejsce wśród przyczyn ślepoty na świecie. Ze względu na stałą tendencję do starzenia się społeczeństwa w krajach rozwiniętych, większą świadomość i wiedzę na temat tej choroby, jak również coraz lepszą diagnostykę, częstość występowania i wykrywania jaskry zwiększy się prawdopodobnie w sposób istotny. Najnowsze badania WHO szacują 120% wzrost zachorowalności na jaskrę wśród osób po 50-tym roku życia do 2050 r. Jaskra stanowi obecnie jeden z najistotniejszych problemów okulistycznych. Praca finansowana w ramach projektu CMKP nr 501-2-1-14-54/08 Promotor pracy: doc. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Definicja jaskry pierwotnej otwartego kąta Jaskra pierwotna otwartego kąta stanowi grupę przewlekłych, wolno postępujących neuropatii nerwu wzrokowego z charakterystycznymi zmianami morfologicznymi tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki oraz ubytkami w polu widzenia przy braku innych chorób narządu wzroku i wrodzonych anomalii. Zmiany te są związane z postępującą utratą komórek zwojowych siatkówki. Według Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego

Patogeneza jaskry pierwotnej otwartego kąta Zaburzenia krążenia w nerwie wzrokowym Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe Czynniki genetyczne W ciągu ostatnich lat definicja jaskry jak również poglądy na przyczyny jej powstawania uległy istotnym zmianom. Badania dowiodły bowiem istnienia wieloczynnikowej etiopatogenezy i umożliwiły sformułowanie kilku teorii powstawania tej choroby oraz wyodrębnienie wielu czynników zwiększających ryzyko jej rozwoju. Obecnie uznawane są 3 grupy czynników mających znaczenie w patogenezie jaskry i doprowadzających w rezultacie do śmierci komórek zwojowych siatkówki.

Współczesna diagnostyka jaskry pierwotnej otwartego kąta Ocena tarczy nerwu wzrokowego HRT – tomografia komputerowa siatkówki (Heidelberg Retina Tomograph) Ocena warstwy włókien nerwowych siatkówki GDx – skaningowa laserowa polarymetria (Glaucoma Diagnostics) Ocena pola widzenia FDT – technologia zdwojonej częstotliwości (Frequency Doubling Technology) Ocena grubości rogówki i ciśnienia wewnątrzgałkowego Jaskra pierwotna otwartego kąta nie daje żadnych objawów subiektywnych aż do momentu gdy powoli narastające ubytki w polu widzenia obejmą swym zasięgiem widzenie centralne i pacjent nagle traci użyteczną ostrość wzroku. Istnieje zatem konieczność aktywnego poszukiwania w badaniu okulistycznym wczesnych cech jaskrowego uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego. Obecnie za najbardziej godną polecenia metodę uznaje się stereoskopową pośrednią obserwację tarczy nerwu wzrokowego w świetle lampy szczelinowej za pomocą soczewki Volka. Ocena ta jednakże czasami jest trudna nawet dla doświadczonego okulisty. W ostatnim dziesięcioleciu nastąpił ogromny rozwój pomocniczych technik badawczych, umożliwiających szczegółową ocenę tarczy nerwu wzrokowego oraz warstwy włókien nerwowych siatkówki w okolicy okołotarczowej. Obecnie do powszechnie stosowanych metod należy skaningowa laserowa oftalmoskopia HRT (Heidelberg retinal tomography) oraz skaningowa laserowa polarymetria GDxVcc (glaucoma diagnostics). Oceny czułości siatkówki dokonuje się przy pomocy badania pola widzenia. Badaniem dodatkowym ale również bardzo istotnym jest pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego i centralnej grubości rogówki, od której zależy wynik tego pomiaru.

Trudności diagnostyczne Nowoczesne techniki badawcze koncentrujące się na ocenie tarczy n.II znacznie ułatwiają diagnostykę wczesnej jaskry lecz wyniki uzyskiwane przy użyciu tych metod często nadal nie umożliwiają postawienia jednoznacznej diagnozy, ze względu na duże trudności w ocenie i interpretacji wyników. Tarcza nerwu II ma bowiem wysoce zmienny wygląd a warstwa włókien nerwowych jest trudna do szczegółowego zobrazowania. Ponieważ zgodnie z definicją w przebiegu jaskry pierwotnej otwartego kąta dochodzi do obumierania komórek zwojowych siatkówki bardzo ważna jest możliwość dokonywania oceny zaburzeń w zakresie ich anatomii i fizjologii. O ile istnieją już od wielu lat metody oceny funkcji komórek zwojowych, takie jak badanie pola widzenia i badania elektrofizjologiczne, to znacznie trudniejsza jest anatomiczna ocena budowy warstwy komórek zwojowych siatkówki. Zasadniczy przełom w tym zakresie może stanowić ocena grubości siatkówki w okolicy plamki, gdyż grubość ta jest w sposób istotny zależna od grubości warstwy komórek zwojowych, Ocena grubości siatkówki w okolicy plamki może dostarczyć ilościowych informacji na temat stopnia zaniku komórek zwojowych i włókien nerwowych w tej okolicy. Na podstawie niezbyt licznej dostępnej literatury wydaje się , że pomiary wykonywane w okolicy plamki mogą być równie czułe i wiarygodne, jak te które dotyczą tarczy nerwu II, ponieważ na uporządkowanie włókien nerwowych oraz komórek zwojowych nie wpływa tu budowa anatomiczna kanału twardówkowego.

Cel pracy Określenie zależności między grubością siatkówki w okolicy plamki a wy-stępowaniem neuropatii jaskrowej; Określenie i ocena korelacji między grubością siatkówki w okolicy plamki a innymi standardowymi parametrami diagnostycznymi: wielkością współczynnika określającego stopień jaskrowego uszkodzenia tarczy nerwu II (C/D), stopniem ubytku warstwy włókien nerwowych w okolicy okołotarczowej siatkówki (NFI), wielkością średniego ubytku czułości siatkówki (MD), oraz centralną grubością rogówki (CCT); Ocena stopnia ubytku tkanki nerwowej siatkówki poprzez określenie różnic pomiędzy grubością siatkówki w okolicy dołkowej, okołodołkowej i tylnego bieguna a grubością siatkówki w dołeczku; Ocena czułości i swoistości metody pomiarów grubości siatkówki w oko-licy plamki oraz przydatności tych pomiarów w diagnostyce jaskry pierwotnej otwartego kąta.

Materiał Badana populacja– 194 pacjentów (371 oczu) A 50 (95) B A - Jaskra pierwotna otwartego kąta B - Obserwacje w kierunku jaskry B 67 (128) C 77 (148) C – Grupa kontrolna osób zdrowych Do badania zakwalifikowano 194 pacjentów (371 oczu) w wieku 30-65 lat, którzy w latach 2007-2008 zgłosili się do ambulatorium Kliniki Okulistyki CMKP w Warszawie w celu wykonania badań profilaktycznych, doboru okularów lub diagnostyki w kierunku jaskry pierwotnej otwartego kąta. Pacjenci ci zostali podzieleni na 3 grupy. W grupie A znalazło się 50 pacjentów (95 oczu, średni wiek 43,7+/-9,0 lat) z rozpoznaną jaskrą pierwotną otwartego kąta, potwierdzoną badaniami dodatkowymi, a w grupie B 67 pacjentów (128 oczu, średni wiek 43,2+/-11,0 lat) obserwowanych w kierunku jaskry pierwotnej otwartego kąta bez charakterystycznych zmian jaskrowych w polu widzenia. Do grupy kontrolnej C zaliczeni zostali pacjenci zdrowi, u których wyniki badania w kierunku jaskry pierwotnej otwartego kąta były prawidłowe (77 osób, 148 oczu, średni wiek 46,3+/-10,9 lat). Kwalifikacja pacjentów do poszczególnych grup było oparte na wytycznych EGS.

Metoda Badanie okulistyczne HRT – C/D (stosunek zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego) GDx – NFI (wskaźnik uszkodzenia jaskrowego warstwy włókien nerwowych) FDT – MD (średni ubytek czułości siatkówki) Pachymetria - CCT (centralna grubość rogówki) Wszyscy pacjenci przeszli szczegółowe badania okulistyczne przedniego i tylnego odcinka gałki ocznej, pomiar centralnej grubości rogówki CCT (central corneal thickness) pachymetrem firmy Reichert, oraz ocenę dna oka przy pomocy soczewki Volka po rozszerzeniu źrenicy 1% roztworem tropikamidu ze szczególnym uwzględnieniem oceny tarczy nerwu wzrokowego. Liniowy stosunek średnicy zagłębienia do średnicy tarczy C/D (linear cup-to-disc diameter ratio) został wyznaczony przy pomocy skanningowego oftalmoskopu laserowego HRT II (Heidelberg retina tomograph) firmy Heidelberg Engineering jako pierwiastek kwadratowy z powierzchniowego stosunku zagłębienia do tarczy. Ponadto wykonano pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki w okolicy okołotarczowej skaningowym laserowym polarymetrem GDx VCC (glaucoma diagnostics with variable corneal compensation) firmy Laser Diagnostic Technologies z wyznaczeniem wskaźnika NFI (nerve fiber index). Wskaźnik NFI jest globalnym statystycznym parametrem przyjmującym wartości od 1 do 100, obliczonym ze wszystkich danych uzyskanych w badaniu GDx określającym prawdopodobieństwo uszkodzenia jaskrowego warstwy włókien nerwowych siatkówki w okolicy okołotarczowej. Przeprowadzono też badanie pola widzenia na perymetrze komputerowym Humphrey Matrix firmy Zeiss z wykorzystaniem technologii zdwojonej częstotliwości FDT (frequency doubling technology) w programie 30-2 FDT Treshold z wyznaczeniem średniego ubytku czułości siatkówki MD (mean deviation). Jest to progowy test umożliwiający ocenę czułości siatkówki w 69 punktach 30o pola widzenia. Wartość MD jest globalnym statystycznym wskaźnikiem obliczonym z czułości siatkówki we wszystkich badanych punktach pola widzenia w teście progowym.

Pomiar grubości siatkówki w okolicy plamki Ocena rozproszenia światła lasera helowo-neonowego między odbiciem wiązki od powierzchni szklistkowo-siatkówkowej i naczyniówkowo-siatkówkowej Aparat RTA został opracowany przez prof. R. Zeimera we współpracy z firmą Talia Technology Izrael. Aparat ten został przetestowany już w 1989 r. i wykorzystany w badaniach doświadczalnych na małpach . Analizator grubości siatkówki RTA jest urządzeniem działającym na zasadzie biomikroskopii laserowej. Wiązka światła laserowego helowo-neonowego jest rzutowana na siatkówkę poprzez rozszerzoną źrenicę i zobrazowana jako stopień rozproszenia między odbiciem wiązki od powierzchni szklistkowo-siatkówkowej i naczyniówkowo-siatkówkowej. Rozproszenie to odzwierciedla grubość siatkówki w badanym obszarze. Pięć skanów pokrywa obszar 6 x 6 mm tylnego bieguna, co odpowiada 20o centralnej siatkówki Aparat RTA (Retinal Thickness Analyzer – analizator grubości siatkówki) RTA prod. Talia Technology Ltd., Izrael)

Badane obszary siatkówki PPAV PFAV FAV VAV We wszystkich grupach oceniano średnią grubość siatkówki w dołeczku (obszar o średnicy 300 m ze środkiem w punkcie fiksacji) VAV (foveola average thickness), średnią grubość siatkówki w dołku (obszar o promieniu 600 m od punktu fiksacji) FAV (foveal average thickness), średnią grubość siatkówki w obszarze okołodołkowym (pierścień otaczający dołek o zewnętrznym promieniu 2500 m) PFAV (peri-foveal average thickness) oraz średnią grubość siatkówki w tylnym biegunie (obszar 6 x 6 mm z wyłączeniem dołka) PPAV (posterior pole average thickness) Podział na obszary był konieczny ze względu na różnorodność ukształtowania powierzchni siatkówki w tym obszarze. VAV – średnia grubość siatkówki w dołeczku FAV – średnia grubość siatkówki w dołku PFAV – średnia grubość siatkówki w obszarze okołodołkowym PPAV – średnia grubość siatkówki w tylnym biegunie

Analiza statystyczna test t-Studenta metoda regresji liniowej współczynnik korelacji liniowej Pearsona czułość i swoistość metody iloraz wiarygodności (LR) metody Macierz danych pomiarowych została zapisana w komputerze (arkusz kalkulacyjny Excel) i poddana analizie statystycznej. Do statystycznej analizy uzyskanych średnich wartości pomiarów i zależności między nimi wykorzystano nastepujące testy. Określono również czułość i swoistość metody pomiaru grubości siatkówki w okolicy plamki oraz iloraz wiarygodności (LR, likelihood ratio) w odniesieniu do pacjentów chorych na jaskrę. Jako wartości odcięcia do obliczeń zostały przyjęte średnie wartości grubości siatkówki u osób obserwowanych w kierunku jaskry. Czułość metody wyznaczono jako proporcję osób chorych prawidłowo wykrytych w wyniku przeprowadzonej analizy, a swoistość jako proporcję osób zdrowych prawidłowo wykrytych w wyniku tej analizy. Iloraz wiarygodności metody wyliczono z wielkości jej czułości i swoistości .

Mapy grubości siatkówki Wynikiem pomiarów grubości siatkówki w okolicy plamki aparatem RTA są mapy grubości siatkówki. Na rysunkach przedstawiono mapy bezwzględnych grubości siatkówki u pacjenta zdrowego i u pacjenta chorego na jaskrę pierwotną otwartego kąta z naniesionymi wartościami liczbowymi. Mapa grubości siatkówki u osoby zdrowej ukazuje charakterystyczne ukształtowanie siatkówki w okolicy plamki z pogrubieniem w kształcie litery „C” nosowo, ku górze i ku dołowi od dołeczka, co odpowiada budowie histologicznej siatkówki oraz rozkładowi komórek zwojowych i włókien nerwowych biegnących w kierunku tarczy nerwu wzrokowego. W kierunku dołka siatkówka staje się cieńsza a w dołeczku stwierdza się minimalne wartości jej grubości. Siatkówka staje się również cieńsza w obwodowej części plamki, co też wiąże się ze zmniejszeniem ilości warstw komórek zwojowych siatkówki. Na uzyskanej mapie wartości liczbowe są zobrazowane kolorami, gdzie kolor żółty oznacza najgrubsze obszary siatkówki w okolicy plamki a kolor jasnoniebieski najcieńsze. Mapa grubości siatkówki u pacjenta chorego na jaskrę wykazuje dużego stopnia zaburzenia ukształtowania powierzchni siatkówki. Na przedstawionej mapie nie stwierdza się charakterystycznego pogrubienia siatkówki wokół dołka środkowego, chociaż profil dołka pozostaje zachowany, ale bezwzględne wartości grubości siatkówki są znacznie mniejsze niż na mapie u pacjenta zdrowego. Wartości grubości siatkówki na mapie u pacjenta chorego na jaskrę zobrazowane są kolorem niebieskim i fioletowym, co oznacza zcieńczenie siatkówki w tym obszarze. Zdrowy Jaskra pierwotna otwartego kąta

Grubość siatkówki VAV FAV PFAV PPAV mm A B C 250 200 150 100 50 50 100 150 200 250 VAV FAV PFAV PPAV mm A B C Grubość siatkówki w okolicy plamki różniła się w sposób statystycznie bardzo wysoce istotny (p<0,001) między wszystkimi trzema badanymi grupami. Siatkówka w okolicy plamki u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta była statystycznie wysoce istotnie cieńsza niż u pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry i u osób zdrowych. Również u pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry siatkówka była statystycznie wysoce istotnie cieńsza niż u osób zdrowych oraz statystycznie wysoce istotnie grubsza niż u pacjentów z zawansowaną jaskrą pierwotną otwartego kąta. Oznacza to, że pomiar grubości siatkówki w okolicy plamki pozwala na zróżnicowanie osób zdrowych, pacjentów chorych na jaskrę jak również pacjentów, u których podejrzewa się jaskrę. Wyniki przeprowadzonych badań są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami R. Zeimera i współpr., K. Czechowicz-Janickiej i współpr., P. Brusini’ego i współpr., T. Salgarello i współpr. Y. Zhikuana i współpr. oraz S. Asrani’ego i współpr., których obserwacje miały jednakże jedynie jakościowy charakter. Również M. Tanito i współpr., którzy dokonali dokładnych pomiarów w porównywalnych regionach plamki, w obszarze tylniego bieguna i okolicy okołodołkowej, wykazali istotne zcieńczenie grubości siatkówki w tych obszarach

Różnice grubości siatkówek Obszar siatkówki (μm) Porównywane grupy VAV FAV PFAV PPAV A i C 21,9 21,3 28,0 27,6 B i C 13,3 14,1 13,7 13,2 A i B 8,6 7,2 14,3 14,4 Porównując grubość siatkówki między grupami osób zdrowych (grupa C) i chorych na jaskrę (grupa A) stwierdzono, że najwieksze zcieńczenie siatkówki wystąpiło w okolicy okołodołkowej i okolicy tylnego bieguna. Obserwowane średnie różnice grubości siatkówki miedzy tymi grupami wynosiły ok. 28 m w okolicy okołodołkowej i tylnego bieguna, co potwierdza obserwacje R. Zeimera , który stwierdził, że różnica ta wynosi ok. 30 m. Wydaje się więc, że ocena obszarów PFAV i PPAV ma większą wartość diagnostyczną. Również porównanie grup osób zdrowych (grupa C) i obserwowanych w kierunku jaskry (grupa B) wykazało, że zcieńczenie siatkówki w obszarze dołeczka, dołka, w okolicy okołodołkowej i w okolicy tylnego bieguna było porównywalne. Obserwowane średnie różnice grubości siatkówki miedzy tymi grupami wynosiły ok. 13 m we wszystkich badanych obszarach plamki, co oznacza, że zcieńczenie było tu znacznie mniejsze niż obserwowane dla grupy chorych na jaskrę, ale również wysoce istotne.

Zależność grubości siatkówki od wieku i płci pacjentów Nie stwierdzono statystycznie istotnych zależności grubości siatkówki w plamce od wieku pacjentów Nie stwierdzono statystycznie istotnych zależności grubości siatkówki w plamce od płci pacjentów Grubość siatkówki nie zależała również w sposób statystycznie istotny od wieku pacjentów w żadnej z badanych grup. Wprawdzie niektóre z prostych wykazują nieznaczną tendencję rosnącą lub malejąca, ale wobec bardzo niskich wartości współczynników regresji przyjęcie istnienia wpływu wieku na grubość siatkówki nie znajduje uzasadnienia

Ocena ilości tkanki nerwowej siatkówki 5 10 15 20 25 30 35 40 45 FAV-VAV PFAV-VAV PPAV-VAV A B C Biorąc pod uwagę najnowsze doniesienie R. Zeimera i współpr., dotyczące oceny różnic grubości siatkówki w poszczególnych obszarach w odniesieniu do miejsca, w którym siatkówka jest najcieńsza (dołeczek, VAV), obliczono wartości różnic FAV—VAV, PFAV–VAV oraz PPAV–VAV w grupach A, B i C. Różnice te wg niektórych autorów mogą być wskaźnikiem utraty tkanki nerwowej siatkówki w procesie rozwoju jaskry pierwotnej otwartego kąta. Największe różnice zaobserwowano tu dla wartości PFAV–VAV i PPAV–VAV pomiędzy grupą C i grupą B a grupą A , ale różnice te były statystycznie istotne dopiero na poziomie p=0,05. Analogiczne porównanie osób zdrowych (grupa C) i pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry (grupa B) wykazało brak jakichkolwiek różnic między tymi grupami. Podobnie nie stwierdzono żadnych różnic w wartościach FAV—VAV między wszystkimi trzema grupami, co potwierdza mniejszą wartość diagnostyczną pomiarów wykonywanych w dołku. Ponieważ wartość parametru PFAV–VAV i PPAV–VAV jest podobna w grupie osób zdrowych i w grupie pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry, można przypuszczać, że parametr ten różnicuje grupę osób chorych od obu pozostałych grup i mógłby odegrać pomocniczą rolę w diagnostyce jaskry, choć należy stwierdzić, że pomiary całej grubości siatkówki dają wyniki znacznie lepiej różnicujące grupę osób zdrowych od grupy pacjentów chorych na jaskrę i obserwowanych w kierunku jaskry.

Wskaźniki zaawansowania jaskry 37,0 0,65 0,58 A - Jaskra pierwotna otwartego kąta 552,0 551,6 561,4 B - Obserwacje w kierunku jaskry 0,43 18,5 15,1 C – Grupa kontrolna osób zdrowych (dB) MD CCT NFI C/D Wyniki pomiarów centralnej grubości rogówki CCT wykazały, że u osób zdrowych rogówka była grubsza niż u pacjentów chorych na jaskrę i pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry ale różnice te nie były statystycznie istotne na poziomie p= 0,001. Różnice istotne statystycznie były stwierdzane dopiero na poziomie ufności p= 0,05. Wyznaczone wartości nie odbiegają od danych literaturowych. Wyniki pomiarów grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki w okolicy okołotarczowej, wyrażonej jako wskaźnik prawdopodobieństwa uszkodzenia jaskrowego NFI, różnią się w sposób statystycznie wysoce istotny miedzy poszczególnymi grupami w badanej zbiorowości. Jest to zgodne z obserwacjami S. da Pozzo i współpr., którzy stwierdzili, że u osób zdrowych wskaźnik NFI jest mniejszy niż 18, a u pacjentów chorych na jaskrę przekracza 31. Diagnostyczną wartość tego wskaźnika potwierdzili również N.J. Reus i H.G. Lemij, W. Zheng i współpr. oraz F.A. Medeiros i współpr. Wyniki pomiarów liniowego stosunku średnicy zagłębienia do średnicy tarczy C/D wskazują, zgodnie z oczekiwaniami i powszechnie przyjetą wiedzą, na bardzo wysoką istotność różnicy średniej wartości tego parametru (p=0,001) pomiędzy grupą osób zdrowych (C) a grupami pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry (B) i chorych na jaskrę (A). Różnica między średnimi wartościami tego parametru w grupach A i B jest najmniejsza, co unaocznia trudności diagnostyczne w różnicowaniu między grupą chorych na jaskrę i grupą pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry na podstawie oceny tarczy nerwu wzrokowego. Wyniki pomiarów średniego ubytku czułości siatkówki, wyrażonego jako wartość MD, wskazują również zgodnie z powszechnie przyjetymi kryteriami rozpoznania jaskry pierwotnej otwartego kąta (1), na statystycznie istotną różnicę pomiedzy grupą kontolną osób zdrowych (grupa C) i grupą pacjentów chorych na jaskrę (grupa A) jak również między grupą pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry (grupa B) a grupą pacjentów chorych (grupa A). Nie stwierdzono natomiast istotnie statystycznej różnicy pomiędzy grupą C a grupą B, co wiąże się z kryteriami doboru pacjentów do grupy B, u których nie stwierdzano istotnych zmian w polu widzenia. Uzyskane wyniki wszystkich parametrów są zgodne z doniesieniami literaturowymi i wytycznymi EGS przez co potwierdzają prawidłową kwalifikację pacjentów do poszczególnych grup. (μm) -0,29 CCT centralna grubość rogówki NFI wskaźnik uszkodzenia jaskrowego warstwy włókien nerwowych C/D stosunek zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego MD średni ubytek czułości siatkówki -0,77 -3,0

Siła korelacji między grubością siatkówki a wskaźnikami uszkodzenia jaskrowego VAV FAV PFAV PPAV CCT 0,074 (nikła) 0,055 (nikła) 0,093 (nikła) 0,086 (nikła) NFI -0,109 (słaba) -0,099 (nikła) -0,351 (przeciętna) -0,355 (przeciętna) C/D -0,328 (przeciętna) -0,324 (przeciętna) -0,352 (przeciętna) MD 0,131 (słaba) 0,119 (słaba) 0,289 (słaba) 0,284 (słaba) W tabeli przedstawione zostały wartości współczynników korelacji liniowej Pearsona pomiędzy grubością siatkówki w poszczególnych obszarach a wskaźnikami uszkodzenia jaskrowego CCT, NFI, C/D i MD w całej badanej zbiorowości. Wyznaczenie tych korelacji miało na celu porównanie analizy grubości siatkówki i standardowo stosowanych metod diagnostycznych. Najyższy stopień skorelowania wykazano w obszarze okołołkowym (PFAV) i w obszarze tylnego bieguna (PPAF) (korelacja przeciętna) dla wskaźnika NFI, współczynnika C/D oraz wartości MD (gdzie korelacje te były jednak słabsze). W przypadku współczynnika C/D korelację przeciętną stwierdzono również w obszarze dołka i dołeczka. Wraz ze wzrostem współczynnika C/D, NFI oraz MD malała mierzona grubość siatkówki we wszystkich badanych obszarach. W literaturze brak jest jakichkolwiek danych na temat korelacji pomiędzy grubością siatkówki w plamce a innymi parametrami omawianymi w pracy, w związku z czym nie można dokonać tu analizy porównawczej CCT centralna grubość rogówki NFI wskaźnik uszkodzenia jaskrowego warstwy włókien nerwowych C/D stosunek zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego MD średni ubytek czułości siatkówki

Siła korelacji między wskaźnikami uszkodzenia jaskrowego NFI C/D MD CCT -0,120 (słaba) -0,154 (słaba) 0,085 (nikła) 0,481 (przeciętna) -0,400 (przeciętna) W tabeli przedstawiono korelacje między standardowymi parametrami diagnostycznymi: wskaźnikiem NFI, współczynnikiem C/D, grubością rogówki CCT i średnim ubytkiem czułości siatkówki MD. Korelacje CCT z pozostałymi parametrami są słabe a pozostałe korelacje mają siłę przeciętną. Wcześniej omówione korelacje grubości siatkówki w poszczególnych obszarach plamki, a w szczególności w obszarze okołodołkowym i okolicy tylnego bieguna z parametrami NFI, C/D i MD mają również siłę przeciętną, co wskazuje na podobną przydatność diagnostyczną pomiarów grubości siatkówki w okolicy plamki. CCT centralna grubość rogówki NFI wskaźnik uszkodzenia jaskrowego warstwy włókien nerwowych C/D stosunek zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego MD średni ubytek czułości siatkówki

Czułość, swoistość i iloraz wiarygodności metody dodatni ujemny VAV 0,674 0,716 2,374 0,456 FAV 0,642 0,743 2,501 0,482 PFAV 0,916 0,851 6,161 0,099 PPAV 0,895 6,019 0,124 Do oceny przydatności diagnostycznej metody określono wartości czułości i swoistości metody analizy grubości siatkówki oraz wielkosci ilorazu jej wiarygodności w poszczególnych obszarach plamki (VAV, FAV, PFAV, PPAV). Największe wartości czułości i swoistości metody zaobserwowano w obszarze okołodołkowym PFAV oraz obszarze tylnego bieguna PPAV, ilorazy dodatnie wiarygodności analizy były wieksze niż 6, natomiast ujemne ilorazy wiarygodności były bliskie zeru, co oznacza, że analiza niesie użyteczną informację i może stanowić przydatne narzędzie diagnostyczne

Wnioski (1) Istnieje ścisła zależność między grubością siatkówki w okolicy plamki a występowaniem neuropatii jaskrowej. U pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta siatkówka w okolicy plamki jest istotnie cieńsza niż u pacjentów obserwowanych w kierunku jaskry i u osób zdrowych.

Wnioski (2) Stwierdzono występowanie korelacji między grubością siatkówki w plamce w okolicy okołodołkowej i w okolicy tylnego bieguna a współczynnikiem C/D, wskaźnikiem NFI oraz wartością MD w całej badanej zbiorowości. Wraz ze wzrostem wartości wskaźników jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego malała mierzona grubość siatkówki we wszystkich badanych obszarach.

Wnioski (3) Różnice między grubością siatkówki w okolicy okołodołkowej i w okolicy tylnego bieguna a grubością siatkówki w dołeczku, określające ilość tkanki nerwowej w siatkówce, były statystycznie istotne między grupą osób zdrowych a grupą chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta. Różnice te były zatem dobrym wskaźnikiem jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Wnioski (4) Metoda pomiarów grubości siatkówki w okolicy plamki charakteryzuje się dużą czułością i swoistością, zwłaszcza w obszarze okołodołkowym oraz obszarze tylnego bieguna.

Wyniki przeprowadzonych badań są przedmiotem trzech publikacji. Podsumowanie Pomiar grubości siatkówki w okolicy plamki może znaleźć zastosowanie we wczesnym rozpoznawaniu jaskry pierwotnej otwartego kąta i stanowić cenne uzupełnienie metod, standardowo stosowanych do oceny tarczy nerwu wzrokowego oraz okolicy okołotarczowej siatkówki. Wyniki przeprowadzonych badań są przedmiotem trzech publikacji.

Elementy nowości zawarte w pracy Analiza grubości siatkówki jest badaniem nowym nie stosowanym rutynowo. Liczne grupy pacjentów. Szczegółowa diagnostyka w kierunku jaskry. Porównanie nowej metody z innymi uznanymi metodami diagnostycznymi. Oryginalne stwierdzenie dużej przydatności diagnostycznej pomiarów w okolicy okołodołkowej i okolicy tylnego bieguna. Wykazana podobna siła diagnostyczna analizy grubości siatkówki i innych metod diagnostycznych Badanie grubości siatkówki w okolicy plamki jest badaniem nowym i dotychczas nie było wykorzystywane w rutynowych badaniach diagnostycznych w kierunku jaskry ani w Polsce ani na świecie. Po raz pierwszy do zbadania przydatności tej metody zostały dobrane odpowiednio liczne grupy pacjentów, przebadanych kompleksowo w kierunku jaskry, dzięki czemu możliwe było porównanie metody analizy grubości siatkówki w plamce z innymi metodami stosowanymi we współczesnej diagnostyce jaskry pierwotnej otwartego kąta. Niektóre z uzyskanych wyników są szczególnie nowatorskie. Oryginalne jest stwierdzenie, że pomiary grubości siatkówki w okolicy okołodołkowej i w okolicy tylnego bieguna są obciążone małym rozrzutem wyników, niewielkim względnym błędem pomiaru oraz wysoką czułością i swoistością dzieki czemu można przypisać im dużą wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu jaskry. Wykazana w pracy podobna siła korelacji między grubością siatkówki w okolicy plamki a standardowymi parametrami diagnostycznymi może wskazywać na podobną wartość diagnostyczną tych metod i uzasadniać wykorzystanie metody RTA w diagnostyce jaskry pierwotnej otwartego kąta.

Dziękuję za uwagę