Beata Rzewuska Waldemar Machała Postępowanie w Cucm ad 2017 Beata Rzewuska Waldemar Machała

1995 2000 2007 2016 Living Guidelines

SEVERE TRAUMATIC BRAIN Orlando Regional Medical Center INJURY MANAGEMENT Orlando Regional Medical Center Postępowanie z chorym – poziomy terapii

Postępowanie praktyczne poziomy terapii Poziom 0 – u wszystkich chorych po TBI Poziom 1 – u chorych ocenianych w GCS na 3-8 Poziom 2 – u chorych, u których ICP >22 mmHg, >60 minut Poziom 3 – jeśli ICP >22 mmHg pomimo zastosowania wszystkich dotychczasowych zaleceń

Poziom 0 u wszystkich chorych po TBI Utrzymywać MAP > 70 mmHg Podawać dodatkowo Tlen aby utrzymać SatO2 > 92% Unieść wezgłowie łóżka do 30° Utrzymywać głowę chorego w pozycji neutralnej, aby uniknąć ucisku na żyły szyjne Skorygować poziom natremii do wartości Na+ < 140 mEq/l w osoczu używając izotonicznych płynów (Roztwory Glukozy – Nie)

Poziom 0 u wszystkich chorych po TBI Skorygować koagulopatie używając odpowiednie antidotum w krwawieniach zagrażających życiu Lek Antidotum Warfaryna z INR>2 Koncentrat Czynników Zespołu Protrombiny (II, VII, IX, X) 1000j. w 5 minutowym wlewie Inhibitory Czynnika Xa (Xarelto) Dabigatran Idarucizumab (Praxbind) 2.5 g iv przez 10 min. , 2 dawki Leki Przeciwpłytkowe Koncentrat Krwinek Płytkowych

Poziom 0 u wszystkich chorych po TBI Utrzymać temperaturę < 37°C – podawać NLPZ (Paracetamol) w regularnych odstępach czasu Utrzymać glikemię <180 mg/dl Zapewnić odpowiednio wczesne żywienie Zapobiegać Zakrzepicy Żył Głębokich Zapobiegać wystąpieniu Wrzodu Stresowego Przewodu Pokarmowego Zapobiegać powstawaniu wrzodów / odleżyn skórnych przez odpowiednie przygotowanie łóżka i pielęgnację

Poziom I u chorych ocenianych w GCS na 3-8 Upewnić się, że są spełnione wszystkie zalecenia z poziomu 0 Zaintubować chorego, jeśli GCS ≤8 lub gdy są wskazania w celu ochrony dróg oddechowych Utrzymywać PaCO2 35-40 mmHg i PaO2 80-120 mmHg Założyć linię tętniczą (zerowanie na odpowiednim poziomie) Założyć dojście do żyły centralnej w celu monitorowania OCŻ Utrzymywać euwolemię (Bilans płynów + 500 – 1000 ml w pierwszych 24 h, OCŻ> 8 mmHg)

Wskazania do monitorowania ICP Kryteria Narayan’a Ciśnienie śródczaszkowe powinno być monitorowane u chorych: mających szanse na przeżycie po ciężkim urazie czaszkowo- mózgowym (GCS 3-8 po resuscytacji) ze zmianami w TK głowy (krwiak, stłuczenia, obrzęk, wgłobienie, ucisk zbiorników podstawy) bez zmian w TK jeśli obecne są ≥ 2 z poniższych: Wiek > 40 lat Jedno- lub obustronne zaburzenia ruchowe SBP > 90mmHg

Poziom I u chorych ocenianych w GCS na 3-8 Jeśli niedostępny pomiar ICP: utrzymywać MAP > 80 mmHg Jeśli dostępne pomiar ICP: utrzymywać CPP = 60 - 70 mmHg Jeśli CPP <60 mmHg postępować zależnie od OCŻ: Jeśli OCŻ < 8 mmHg, podać roztwór krystaloidu zbilansowanego Jeśli OCŻ > 8 mmHg, rozpocznij wlew noradrenaliny 0-0,5 𝛍g/kg/min Utrzymywać poziom Hb ≥9 g/dl

Poziom I u chorych ocenianych w GCS na 3-8 Utrzymywać ICP < 22mmHg Rozważyć terapię osmolarną Rozważyć drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego Rozważyć krótką hiperwentylację (PaCO2 30-34 mmHg)

Poziom I u chorych ocenianych w GCS na 3-8 Terapia Osmolarna Terapia Pierwszego Rzutu: 3% NaCl iv – bolus 100-250ml co 2 h w 10-minutowym wlewie lub wrp (gdy ICP>22mmHg), Terapia Alternatywna: Mannitol 0.25-1.0 g/kg iv co 6 godzin lub wrp (ICP > 22 mmHg) Wykonywać badanie osmolarności osocza i poziomu elektrolitów co 6 h Utrzymywać terapię mannitolem do poziomu Na > 160 mEq/l i/lub poziomu osmolarności osocza > 320 mOsm/kgH2O Utrzymywać terapię roztworami NaCl do poziomu Na > 160 mEq/l

Poziom I u chorych ocenianych w GCS na 3-8 Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego: Jeśli ICP>22mm Hg przez 10 minut, otworzyć EVD przy poziomie 0mmHg na 15 minut Jeśli EVD zostaje otwarty więcej niż 3 razy w przeciągu 90 minut, pozostawić EVD otwarty na stałe na poziomie 0 mmHg i powiadomić neurochirurga

Poziom I u chorych ocenianych w GCS na 3-8 Rozpocząć ciągłe monitorowanie EEG celem monitorowania bezdrgawkowego stanu padaczkowego Zapewnić odpowiednią dla chorego analgosedację w celu kontroli bólu i pobudzenia (RASS > -2): Fentanyl 25-150 𝛍/godz Propofol 10-50 𝛍 /kg/godz.iv Zapobiegać napadom drgawkowym: Keppra 500 mg iv przez pierwsze 7 dni (po tym czasie odstawić, jeśli nie występowały drgawki)

Poziom II u jeśli ICP utrzymuje się > 22 mmHg przez czas dłuższy niż 60 minut Upewnić się, że są spełnione wszystkie zalecenia z poziomu 1 Rozważyć wykonanie TK w celu obecności nowych zmian Rozważyć ciągły pomiar EEG w celu monitorowania bezdrgawkowego stanu padaczkowego (jeśli nie został jeszcze włączony) Rozpocząć podaż rokuronium 50 mg iv, potem 8 𝛍 /kg/godz Rozpocząć hipotermię do 35 ̊ C Rozpocząć hiperwentylację z celem PaCO2 30-34 mmHg

Poziom III ICP utrzymuje się > 22 mmHg pomimo zastosowania wszystkich dotychczasowych zaleceń Zastosować maksymalne dawki soli hipertonicznej lub mannitolu Rozważyć podanie 23.4% soli hipertonicznej 30 ml iv Rozważyć zmianę celu leczenia z wyższym ICP = 25 mmHg (jednocześnie przestrzegając zaleceń utrzymania prawidłowego CPP) Rozpocząć monitorowanie EEG (jeśli do tej pory nie było) Rozważyć przeprowadzenie kraniektomii dekompresyjnej Rozważyć hipotermię do 34 ̊C (gdy ICP<22mmHg przez 48 godzin, rozpocząć ogrzewanie nie szybciej niż 0.1 ̊C/godzinę)

Poziom III ICP utrzymuje się > 22 mmHg pomimo zastosowania wszystkich dotychczasowych zaleceń Rozważyć sen barbituranowy 3mg/kg bolus, następnie 10-20mg/kg przez 1 godzinę, następnie stały wlew: 3-5 mg/kg/godzinę (poziom terapeutyczny: 6-8.5 mg/dl)  Miareczkować do „burst suppression” w EEG Odstawić wszystkie inne podawane leki analgosedacyjne oraz zwiotczające Rozważyć inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne (CO, CI, SV, SVR, PVR, PCWP) ze względu na silną depresję krążenia Gdy ICP <22 mmHg przez 48 h, rozpocząć zmniejszanie dawki (48- 72 godzin)

Co obejmują wytyczne? Leczenie: Monitorowanie: Kraniektomia Dekompresyjna Profilaktyczna Hipotermia Terapia hiperosmolarna Drenaż Płynu Mózgowo-Rdzeniowego Wentylacja Sedacja i Analgezja Sterydy Odżywianie Profilaktyka Infekcji Profilaktyka Głębokiej Zakrzepicy Żylnej Profilaktyka Drgawek Monitorowanie: Ciśnienie Śródczaszkowe Ciśnienie Perfuzji Mózgowej CPP Zaawansowane Monitorowanie Cele: Ciśnienie Tętnicze Ciśnienie Śródczaszkowe (ICP) Ciśnienie Perfuzji Mózgowej (CPP)

Przestrzeganie wytycznych Brain Trauma Foundation 75% 48% 29% 13% Przestrzeganie zaleceń 56% Przestrzeganie zaleceń CPP 15% Ilość chorych z ICP⬆25mmHg 42% Śmiertelność 22%

Skale Glasgow Coma Scale: 3 - 8 uraz ciężki jeśli utrzymuje się przez 6 godzin po urazie 9 -12 uraz średni 13 -15 uraz lekki Glasgow Outcome Scale: GOS 1 - Dobry wynik leczenia GOS 2 - Średnia Niepełnosprawność GOS 3 - Ciężka Niepełnosprawność GOS 4 - Przetrwały stan wegetatywny GOS 5 - Śmierć Chorego Wady: Nie uwzględnia niejednorodności i złożoności TBI Nie umożliwia prognozowania wyniku leczenia Umniejsza zagrożenie urazu lekkiego Zmienna ocena chorego TRACK_TBI TRANSFORMING RESEARCH AND CLINICAL KNOWLEDGE IN TRAUMATIC BRAIN INJURY TRACK-TBI Rozwój nowej klasyfikacji

KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Nowe zalecenie

KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Nowe zalecenie

Kraniektomia dekompresyjna Obustronna kraniektomia dekompresyjna nie jest zalecana celem poprawy wyników mierzonych w skali końcowej GOS-E w po 6 miesiącach po urazie u osób po ciężkim TBI i podwyższeniem ICP do wartości> 20 mm Hg przez ponad 15 minut w ciągu 1 godziny, które są oporne na terapie pierwszego rzędu. Procedura zmniejsza ICP i minimalizuje liczbę dni leczenia w OIT.  [IIA] Zalecana jest duża kraniektomia czołowo-ciemieniowo-skroniowa (nie mniej niż 12 x 15 cm lub 15cm) w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy neurologicznych wyników leczenia. [IIA] Możliwa jest zmiana rekomendacji po ukazaniu się wyników RESCUEicp - Trial

2011 DECRA 2016 RESCUEicp

DECRA 155 chorych, 88% pochodziło z Australii lub Nowej Zelandii. Średnie ICP przed randomizacją - 20 mmHg  Niereaktywne źrenice: 27% pacjentów z grupy operacyjnej vs 12% grupy leczonej zachowawczo (różnica znacząca statystycznie) 18% chorych z grupy leczonej zachowawczo miało wykonaną dekompresję w okresie późniejszym jako procedurę ratującą życie  Czas wykonania – 72 godziny od przyjęcia Technika Pollina predestynuje do zaburzeń wchłaniania PMR.

DECRA Złe wyniki leczenia: 70% chorych w grupie CD 51% chorych w grupie terapii standardowej Wyniki: U pacjentów po ciężkim TBI ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego opornym na terapię zalecaną jako pierwszy krok przeprowadzono operację kraniektomii dekopresyjnej, w porównaniu do terapii standardowej uzyskano obniżenie ciśnienia śródczaszkowego oraz skrócenie czasu wentylacji i pobytu chorego w OIT. Jednocześnie wiązało się to z gorszymi wynikami leczenia w skali GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale)

RESCUEicp Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of IntraCranial Pressure 409 pacjentów w 52 ośrodkach w 20 krajach w latach 2004 i 2014. Czas wykonania – bez ograniczeń ICP – powyżej 25mmHg przez czas dłuższy niż jedna godzina Sposób wykonania – boczna jedno- lub obustronna, dwuczołowa Włączono chorych z obecnością ognisk stłuczeń w CT

RESCUEicp wyniki po 6 miesiącach Kraniektomia Leczenie zachowawcze Śmiertelność 26,9% 48,9% Stan wegetatywny 8,5% 2,1% Ciężka niepełnosprawność 21% 14,4% Średnio-ciężka niepełnosprawność 15,4% 8,0% Umiarkowana niepełnosprawność 23,4% 19,7% Dobry wynik leczenia 4% 6,9% Korzystny wynik leczenia 42,8% 34,6%

RESCUEicp wyniki po 6 i 12 miesiącach

KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Nowe zalecenie Wskazania do DC : kliniczne - wyjściowy stan kliniczny GCS<5 lub deterioracja, symptomy wgłabiania radiologiczne - masywny obrzęk mózgu, zaciśnięte zbiorniki podstawy, komory niewidoczne w oparciu o wartości ICP >25 mmHg mimo terapii

KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Wartości ICP a wyniki leczenia

KRANIEKTOMIA DEKOMPRESYJNA Korelacja pomiędzy wartością ICP a wynikami leczenia

Profilaktyczna Hipotermia zalecenia Wczesna (do 2,5 godziny) krótkotrwała (48 godzin) profilaktyczna hipotermia nie jest zalecana w celu poprawy wyników leczenie u chorych po ciężkim TBI [IIB]

Profilaktyczna Hipotermia algorytm Znajduje swoje zastosowanie w leczeniu chorych po ciężkim TBI Stosować chłodzenie 33-35 st. C Kontynuować jeszcze przez 48 godzin po osiągnieciu ICP < 22mmHg Ogrzewać pacjenta nie szybciej niż 0,1st.C/godzinę (ochrona przed wzrostem ICP z odbicia)

Terapia hiperosmolarna zalecenia Terapia hiperosmolarna jest szeroko stosowana w leczeniu chorych po TBI. Nie ma wystarczających dowodów pozwalających na podanie rekomendacji lub zalecających stosowanie konkretnego środka hiperosmolarnego u pacjentów po TBI W czwartej edycji skoncentrowano się na poszukiwaniu nowych dowodów porównujących skuteczność różnych środków hiperosmolarnych i metod ich podawania

Terapia hiperosmolarna zalecenia z 3 Terapia hiperosmolarna zalecenia z 3. edycji nie poparte dowodami spełniającymi aktualne standardy Mannitol jest skutecznym środkiem stosowanym w celu obniżenia ICP w dawce 0,25 – 1,0 g/kg masy ciała. Należy unikać hipotensji tętniczej (SBP <90 mmHg) Ograniczyć zastosowanie Mannitolu przed monitorowaniem ICP do pacjentów z objawami zagrażającego wgłobienia lub pogorszenia stanu neurologicznego nie związanego ze stanami pozaczaszkowymi.

Terapia hiperosmolarna mannitol vs sól hipertoniczna - podobieństwa Ustalenie gradientu osmotycznego przez BBB Poprawa reologii krwinek czerwonych Zmniejszenie lepkości krwi Obkurczenie komórek śródbłonka Zmniejszenie produkcji PMR Immunomodulacja

Terapia hiperosmolarna mannitol vs sól hipertoniczna - różnice HTS Diureza osmotyczna TAK NIE Ciśnienie tętnicze Spadek Wzrost Powikłania Ostre uszkodzenie nerek Hipernatremia* Odwodnienie** * wymaga ścisłej kontroli poziomu sodu ** przy wzroście natremii o 30 mmol/l

Terapia hiperosmolarna sól hipertoniczna lepsza od mannitolu? Bardziej skuteczny w obniżaniu ICP Szybszy początek działania Dłuższy czas działania Bezpieczny hemodynamicznie Brak różnicy w odległych wynikach leczenia Brak dużych randomizowanych kontrolnych badań potwierdzających

Drenaż Płynu Mózgowo-Rdzeniowego zalecenia Drenaż komorowy należy wyzerować na wysokości przewodu słuchowego zewnętrznego (międzymózgowia) [III] Ciągły drenaż płynu mózgowo - rdzeniowego (PMR) jest bardziej skuteczny w obniżaniu ICP niż przerywany. [III] Należy rozważyć zastosowanie drenażu PMR w celu obniżania ICP u pacjentów ocenionych w skali GCS poniżej 6 punktów przez pierwszych 12 godzin po urazie. [III]

Terapia Wentylacyjna (zmiana z „Hiperwentylacja”) Przedłużona profilaktyczna hiperwentylacja z PCO2 we krwi tętniczej 25mmHg lub mniej nie jest zalecana. [IIB]

Terapia Wentylacyjna zalecenia z 3 Terapia Wentylacyjna zalecenia z 3. edycji nie poparte dowodami spełniającymi aktualne standardy Hiperwentylacja jest zalecana jako doraźna metoda obniżania podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Powinno się unikać stosowania hiperwentylacji w pierwszych 24 h po urazie, kiedy CBF jest znacznie obniżony. W czasie stosowania hiperwentylacji zalecane jest monitorowanie dostarczania tlenu przy pomocy SjO2 (saturacji krwi z opuszki żyły szyjnej wewnętrznej) lub PtpO2 (ciśnienia tlenu tkanki mózgowej)

Terapia Wentylacyjna postępowanie Uraz ciężki (GCS 3 – 8): wskazanie do intubacji PCO2 35 – 40mmHg we wczesnym okresie po TBI W opornym na leczenie podwyższonym ICP: PCO2 30 – 34 mmHg

Leki anestetyczne, sedacyjne i przeciwbólowe zalecenia W celu kontroli ciśnienia wewnątrzczaszkowego zalecany jest propofol, ale nie zmniejsza on śmiertelności ani nie poprawia wyników leczenia po 6 miesiącach (uwaga na działania niepożądane propofolu przy dużych dawkach) [IIB] Zalecana jest podaż barbituranów w wysokich dawkach w celu kontrolowania nadciśnienia wewnątrzczaszkowego opornego na maksymalne standardowe leczenie farmakologiczne i zabiegowe. Kluczowa jest stabilność hemodynamiczna przed i w trakcie terapii. [IIB] Nie jest zalecana podaż barbituranów w celu uzyskania burst supression w EEG jako profilaktyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego [IIB]

Leki anestetyczne, sedacyjne i przeciwbólowe zalety Profilaktyka i kontrola ICP Profilaktyka i kontrola napadów drgawek Supresja metabolizmu OUN Redukcja zapotrzebowania tlenowego Zmniejszone wytwarzanie wolnych rodników

Leki anestetyczne, sedacyjne i przeciwbólowe wady Hipotensja Zmniejszenie Rzutu serca Wzrost Przecieku Płucnego Zwiększają ryzyko infekcji szpitalnych - hamują fagocytarną funkcję leukocytów Brak możliwości oceny neurologicznej Zaburzenie tolerancji glukozy – nasilenie metabolizmu beztlenowego Hipoksja ⬇CPP

Sterydy zalecenia Użycie sterydów nie jest zalecane [I] CRASH 2004 The Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury Trial 10 008 pacjentów po TBI 3-14 Śmiertelność: 39,8% - po leczeniu Metyloprednizolonem 34,8% - grupa placebo

Żywienie zalecenia Dostarczenie co najmniej podstawowego zapotrzebowania kalorycznego w 5-7. dniu po urazie jest zalecane w celu zmniejszenia śmiertelności [IIA] Żywienie dojelitowe (z pominięciem żołądka) jest zalecane w celu zmniejszenia ryzyka odrespiratorowego zapalenia płuc [IIB]

Żywienie zalety wczesnego rozpoczęcia żywienia Redukcja infekcji Zmniejszenie śmiertelności Obniżenie podaży energii o każde 10 kcal/kg zwiększa szanse zgonu o 30-40%

Żywienie zalety żywienia dojelitowego Zmniejsza ryzyko zalegania w żołądku Zapobiega opóźnionemu opróżnianiu żołądka Zapobiega aspiracji do dróg oddechowych

Żywienie postępowanie Minimalna zalecana dawka energii to minimum 25 kcal/kg/dobę Podaż kalorii powinna wynosić minimum 100-140% zapotrzebowania podstawowego Poprawa wyników leczenia po podawaniu witaminy E Obniżenie podaży energii o każde 10 kcal/kg zwiększa szanse zgonu o 30-40%

Profilaktyka zakażeń zalecenia Wczesna tracheostomia jest zalecana w celu skrócenia czasu mechanicznej wentylacji, niemniej jednak nie ma dowodów, aby zmniejszała ona śmiertelność ani częstość zapalenia płuc [IIA] Użycie jodopowidonu (Braunol, Betadine) do higieny jamy ustnej nie jest zalecane, ponieważ nie zmiejsza ryzyka VAP, a może zwiększać ryzyko ARDS [IIA] W przypadku EDV można rozważyć użycie cewników pokrytych środkami przeciwbakteryjnymi w celu profilaktyki zakażeń odcewnikowych [III]

Profilaktyka zakażeń gorączka mózgowa Thompson HJ, Pinto-Martin J, Bullock MR. Neurogenic fever after traumatic brain injury: an epidemiological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(5):614-619. Pośród pacjentów po TBI u 4% - 37% zaobserwowano gorączkę, która po wykluczeniu innych przyczyn okazała się być pochodzenia neurogennego.

Oś płuca-mózg badania SOAP study (198 OIT w 24 europejskich krajach) – chorzy OIT z patologią neurologiczną rozwijają powikłania septyczne i ARDS istotnie częściej niż chorzy leczeni w OIT z innych przyczyn. ARDS wiązał się z istotnie wyższym ryzykiem zgonu [Intensive Care Med 2008; 34: 720-7] Uraz mózgowia nie tylko pogarsza funkcje dotychczas zdrowych płuc, ale również prowadzi do nasilenia zmian w płucach już wcześniej uszkodzonych [Intensive Care Med. 2011; 37: 1182-91] Ultrastrukturalne zmiany w pneumocytach typu II (obrzęk mitochondriów, dezintegracja chromatyny w jądrach komórek) pojawiały się w ciągu 2 godzin po TBI [Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 523-9] Po 3 godzinach od TBI, odpowiedź zapalna w płucach jest taka sama, jak ta generowana bezpośrednim uszkodzeniem płuc wentylacją dużymi objętościami [Intensive Care Med 2010; 36: 347-5]

Oś płuca-mózg „dangerous cross-talk”

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich zalecenia Heparyna drobnocząsteczkowa lub niskie dawki heparyny niefrakcjonowanej mogą zostać użyte w połączeniu z profilaktyką mechaniczną. Niemniej jednak istnieje ryzyko nasilenia krwawienia wewnątrzczaszkowego [III] Jeśli uraz mózgu jest stabilny można rozważyć profilaktykę farmakologiczną zakrzepicy jeśli korzyść leczenia przewyższy ryzyko zwiększenia krwawienia śródczaszkowego [III]

Profilaktyka drgawek zalecenia Użycie fenytoiny lub kwasu walproinowego nie jest zalecane w profilaktyce późnych drgawek związanych z urazem [IIA] Fenytoina jest zalecana w celu zmniejszenia częstości wczesnych drgawek związanych z urazem (w ciągu pierwszych 7 dni po urazie) jeśli korzyści wydają się przeważać ewentualne powikłania. Niemniej jednak, wczesne drgawki związane z urazem nie były związane z gorszymi wynikami leczenia [IIA] Nie ma wystarczających dowodów, na wyższą skuteczność lewetiracetamu w porównaniu do fenytoiny w zapobieganiu wczesnych drgawek związanych z urazem

Profilaktyka drgawek postępowanie Profilaktyka drgawek powinna być przerwana po 7 dniach leczenia jeśli nie zaobserwowano aktywności drgawkowej U pacjentów po ciężkim TBI padaczka pourazowa występuje u 12% chorych, ale subkliniczne drgawki w EEG występują u 20-25%

Monitorowanie Ciśnienienia Śródczaszkowego zalecenia Zalecane jest zastosowanie informacji z monitorowania ICP w postępowaniu u chorych po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych celem obniżenia śmiertelności w okresie dwóch tygodni po urazie [IIB]

Monitorowanie Ciśnienienia Śródczaszkowego zalecenia z 3 Monitorowanie Ciśnienienia Śródczaszkowego zalecenia z 3. edycji nie poparte dowodami spełniającymi aktualne standardy Ciśnienie śródczaszkowe powinno być monitorowane u chorych: mających szanse na przeżycie po ciężkim urazie czaszkowo- mózgowym (GCS 3-8 po resuscytacji) ze zmianami w TK głowy (krwiak, stłuczenia, obrzęk, wgłobienie, ucisk zbiorników podstawy) bez zmian w TK jeśli obecne są ≥ 2 z poniższych: Wiek > 40 lat Jedno- lub obustronne zaburzenia ruchowe SBP > 90mmHg

Monitorowanie Ciśnienia Perfuzji Mózgowej (CPP) zalecenia Zalecane jest zastosowanie informacji z monitorowania CPP w postępowaniu u chorych po ciężkich urazach czaszkowo- mózgowych celem obniżenia śmiertelności w okresie dwóch tygodni po urazie. [IIB]

Zaawansowane Monitorowanie Mózgowe zalecenia Epizody hipoksji mózgowej mają związek z gorszymi wynikami leczenia. [II] Zalecenie dotyczące dotyczące monitorowania tlenu w tkankach mózgowych zostało usunięte z powodu wysokiej jakości, sprzecznych dowodów uzyskanych od 3. wydania niniejszych wytycznych Monitorowanie tętniczo-żylnej różnicy zawartości tlenu AVDO2 na podstawie krwi z opuszki żyły szyjnej, może obniżyć śmiertelność i poprawić wyniki leczenia po 3 i 6 miesiącach po urazie. [III]

Cele Leczenia Ciśnienia Tętniczego zalecenia Zaleca się utrzymanie SBP: >100mmHg dla chorych 50– 69rż. >110mHg dla chorych 15 – 49rż i > 70rż. w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy wyników leczenia [III]

Cele Leczenia Ciśnienia Śródczaszkowego zalecenia Zalecane jest utrzymanie ICP ≤ 22mmHg. Ciśnienia powyżej tej wartości związane są z większą śmiertelnością [IIB] Zaleca się podejmowanie decyzji terapeutycznych na podstawie łącznych informacji o wartości ICP oraz wyników badania TK głowy [III]

Cele Leczenia Ciśnienia Perfuzji Mózgowej zalecenia Zaleca się utrzymanie CPP 60 - 70 mmHg w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy wyników leczenia. Wybór progu dla CPP (60 czy 70) jest niejasny i może zależeć od stanu autoregulacji pacjenta. [IIB] Nie zaleca się agresywnych prób utrzymania CPP powyżej 70 mmHg przetaczaniem płynów i podawaniem presorów z powodu ryzyka wystąpienia uszkodzenia płuc. [III]

Cele Leczenia Zaawansowanego Monitorowania Mózgu zalecenia Zaleca się utrzymywanie Saturacji krwi z opuszki żyły szyjnej powyżej 50% w celu zmniejszenia śmiertelności i poprawy wyników leczenia.

Zaawansowane Monitorowanie mózgu

Mikrodializa Naczynie włośniczkowe Płyn zewnątrzkomórkowy Cewnik do mikrodializy

Mikrodializa Rozwój choroby Oznaczanie stężeń: Glukoza, Mleczan, Pirogronian, Glicerol, Glutamina

Mikrodializa Czego dowiedzieliśmy się przez lata doświadczeń? Zaleca się umieszczenie cewnika w strefie Penumbra lub obszarze zagrożonym wtórnym niedokrwieniem Współczynnik Mleczan/Pirogronian wynoszący powyżej powyżej 25-30 z niskim poziomem Pirogronianu świadczy o niedokrwieniu Poziom Pirogronianu przewiduje niedokrwienie lub uszkodzenie mitochondrium Podwyższenie poziomu Glicerolu świadczy o uszkodzeniu komórki Wysoki poziom Glutaminy związany jest ze złymi wynikami leczenia

Mikrodializa

Interpretacja Wyników Mikrodializy Mózgowej Współczynnik Mleczan/Pirogronian Stężenia Mleczanu i Pirogronianu powinny być Interpretowane jako współczynnik Mleczan/Pirogronianu Wzrost współczynnika Mleczan/Pirogronian w obecności niskiego poziomu Pirogronianu i niskiego poziomu Tlenu wskazuje na niedokrwienie Wzrost współczynnika Mleczan/Pirogronian przy poziomie Pirogronianu i Tlenu w normie wskazuje na uszkodzenie Mitochondrium

ZAPRASZAMY

Dziękuję za Uwagę