Reakcja na ciężki stres Adam Wysokiński

Stres wg Hansa Selye’go Stres jest nieswoistą reakcją organizmu na wszelkie stawiane mu „żądania” – czyli stresory. Stresory nie muszą być nieprzyjemne – ważna jest intensywność „żądania” przystosowania do nowej sytuacji, jakie stawia organizmowi.

Rodzaje stresu Według teorii Selye’go wszystkie czynniki, na które jesteśmy wystawieni powodują swoiste działanie i nieswoisty wzrost potrzeby spełnienia funkcji przystosowawczych i powrotu do stanu normalnego. Selye dzielił stres na dwa rodzaje: dystres – przykry, powodujący uszkodzenia, eustres – mobilizujący pozytywnie do działania.

Walter Cannon Opisał reakcję typu „fight or flight” (walcz lub uciekaj). W reakcji tego typu wyróżnił 3 fizjologiczne składowe: przeżywanie, unikanie, pobudzenie.

Fenomenologiczno-poznawcze ujęcie wg Richarda Lazarusa i Susan Folkman Stresem jest określona relacja między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi.

Kategorie stresorów dramatyczne wydarzenia o rozmiarach katastrof, obejmujące całe grupy poważne wyzwania i zagrożenia dotyczące jednostek lub kilku osób drobne, codzienne utrapienia

Ogólny zespół adaptacyjny GAS jest to wzorzec reakcji na stres, który stanowi pierwszą linię obrony organizmu przed potencjalnie szkodliwymi czynnikami. Występuje, gdy organizm styka się z każdym stresorem.

Fazy GAS stadium reakcji alarmowej stadium odporności stadium wyczerpania

Radzenie sobie ze stresem Jest to stale zmieniające się poznawcze i behawioralne wysiłki, mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań, ocenianych przez osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby.

Zasoby, style i strategie Zasoby: te rzeczy, którymi dysponujemy, a które są przydatne przy radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami. Style radzenia sobie: posiadany przez jednostkę, charakterystyczny dla niej repertuar strategii radzenia sobie z sytuacjami trudnymi. Strategie radzenia sobie: poznawcze i behawioralne wysiłki oraz mechanizmy obronne, jakie jednostka stosuje w konkretnej sytuacji stresowej.

Style radzenia sobie ze stresem skoncentrowane na problemie - opanowanie stresora skoncentrowane na emocjach - opanowanie reakcji emocjonalnej

Rys historyczny Antonii Kępiński i Adam Szymusik – badania nad byłymi więźniami obozów koncentracyjnych badania prowadzone nad weteranami wojny w Korei i Wietnamie

Zespół obozu koncentracyjnego Badani byli więźniowie prezentowali: objawy lęku reakcje fobijne nadmierną pobudliwość zaburzenia snu koszmary senne niepokój ruchowy nieustanne wspominanie doświadczeń związanych z prześladowaniem W zakresie odległych następstw pobytu w obozie najsilniej zaznaczone były zmiany cech osobowości.

Swoiste następstwa stresu Późniejsze badania prowadzone nad weteranami wojny w Korei i Wietnamie – obecność cech wspólnych i odmiennych. Było to bodźcem do poszukiwania swoistych następstw ciężkiego stresu. W zakresie tych następstw wyróżniono: depresję lęk utratę inicjatywy utratę napędu życiowego poczucie winy za doznane przeżycie

Koncepcja Horowitza W 1976 Horowitz zaproponował koncepcję, według której ekstremalny uraz psychiczny powoduje ogromną liczbę wewnętrznych i zewnętrznych reakcji, które nie mieszcząc się w skali normalnego doświadczenia jednostki, nie mogą zostać właściwie przetworzone przez tę jednostkę.

Koncepcja Horowitza Te nieprzetworzone informacje nie od początku działają destrukcyjnie. W fazie wstępnej ochronnie działają mechanizmy obronne – zaprzeczania i odrętwienia. Stopniowo następuje przejście informacji traumatycznej na poziom świadomości. Zjawisko to określa się jako intruzję (wdzieranie się).

Fazy reakcji stresowej 5 faz reakcji stresowej: faza krzyku faza zaprzeczania faza intruzji faza przepracowania faza zakończenia

Reakcje emocjonalne faza krzyku – złość, strach, lęk faza zaprzeczania – wypieranie, odrętwienie faza intruzji – nadmierna czujność, agresja faza przepracowania – odbudowa wewnętrznej równowagi faza zakończenia – względna

Stresor ekstremalny Jako stresor ekstremalny określa się czynnik stresujący (sytuacja lub zdarzenie), które wywołałoby skrajnie przerażające przeżycie u prawie każdego zdrowego człowieka, np. poważne zagrożenie utraty życia, katastrofa, wypadek, gwałt, torturowanie, terroryzm, bycie świadkiem czyjejś śmierci.

Stresory ekstremalne poważny wypadek lub katastrofa żywiołowa gwałt, napad przemocy seksualnej lub fizycznej w dzieciństwie tortury przymusowe przesiedlenie uwięzienie bycie świadkiem urazowego wydarzenia nagła śmierć kochanej osoby

Klasyfikacja 2 kategorie reakcji na ciężki stres: zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD, post-traumatic stress disorder), ostra reakcja na stres (ASR, acute stress reaction)

Klasyfikacja Wyróżnia się ponadto zaburzenia adaptacyjne będące reakcją na stresory o mniejszym nasileniu i trwałe zmiany osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej, rozpoznawane w przypadku wieloletniego utrzymywania się objawów.

Epidemiologia 1/3 ludzi doświadcza ciężkiego urazu psychicznego w populacji narażonej na stresory – częstość PTSD od 3 do 75% PTSD u 83-85% byłych więźniów obozów koncentracyjnych 1-2% ma objawy PTSD w 10 lat po urazie gwałt: ASD niemal 100%, PTSD 70-90%, szacunkowo ~35% PTSD

Etiopatogeneza Przyczyna bezpośrednia: obecność stresora ekstremalnego. Około 10% pacjentów spełnia kryteria PTSD bez spełnionego kryterium stresora. Skutki ASD wynikają z cech stresora. Skutki PTSD i zaburzenia adaptacyjnego wynikają z właściwości indywidualnych.

Cechy stresora Nie wiadomo, dlaczego nawet najbardziej ekstremalny stresor nie powoduje w 100% PTSD. Bardziej urazowe są stresory związane z agresją i przemocą, niż katastrofy naturalne (są one traktowane jako nieuniknione). Większe ryzyko przy współistniejącym wyczerpaniu fizycznym i czynnikach organicznych (wiek). Indywidualna wrażliwość sprawia, że nie każdy narażony na działanie stresora ulega tym zaburzeniom.

Czynniki predysponujące wiek – PTSD częściej występuje u ludzi młodych (niewykształcone w pełni mechanizmy obronne) płeć – PTSD częściej występuje u kobiet podatność genetyczna wcześniejsze urazy (w tym w dzieciństwie) niedoskonały system oparcia społecznego niedawne używanie alkoholu i narkotyków poczucie braku kontroli nad sytuacjami stresującymi zaburzenia osobowości czynniki socjokulturowe – udowodniono jedynie ubóstwo rodziców jako czynnik istotnie zwiększający ryzyko PTSD

Współchorobowość Ponad ¾ pacjentów z PTSD ma inne zaburzenia psychiatryczne, m.in.: Zaburzenia nastroju Zaburzenia nerwicowe Zaburzenia pozorowane

Neurobiologia W PTSD – wzmożona reaktywność: wolniejsze przewodnictwo skórne nadreaktywność na bodźce akustyczne sen: dłuższa latencja większa liczba wybudzeń krótszy czas trwania niższa skuteczność brak skrócenia latencji REM i wydłużenia REM

Neurobiologia MRI: mniejsza objętość hipokampa (zwłaszcza lewego). PET: aktywacja jądra migdałowatego (automatyczne przetwarzanie bodźców związanych z zagrożeniem), okolic paralimbicznych dezaktywacja obszaru Broca

Neuroprzekaźnictwo ↑ wydzielania NA i A → dysregulacja osi HPA → ↓ wydzielania kortyzolu niższe stężenie kortyzolu po stresie = ↑ ryzyka PTSD

Neuroprzekaźnictwo stresory ekstremalne → ↑ wydzielania endogennych opioidów → analgezja aktywność układu 5HT → wybuchowość, agresja, wahania nastroju, upośledzenie samokontroli

Oś HPA Depresja PTSD Poziom kortyzolu Wysoki Niski Liczba GC Niska Wysoka Aktywność osi HPA Zmniejszona Zwiększona

ICD-10 F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F43.0 Ostra reakcja na stres (ASR/ASD) F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD) F43.2 Zaburzenia adaptacyjne F62.0 Trwałe zmiany osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej

ASR Kryterium czasowe ASR: 1 – 8 – 48 1 – objawy pojawiają się w ciągu 1 godziny 8 – po 8 godzinach objawy zaczynają ustępować jeśli stresor został wyeliminowany 48 – po 48 godzinach objawy zaczynają ustępować jeśli stresor przedłuża się

ASD Kryterium czasowe ASD: początek: podczas trwania urazu lub bezpośrednio po urazie koniec: do 4 tygodni po urazie czas trwania: ≥2 dni

ASR – postać typowa początkowo oszołomienie zwężenie pola świadomości i zawężenie uwagi niemożność zrozumienia sytuacji zaburzenia orientacji stopniowo oszołomienie może przejść w: wyłączenie się z otaczającej sytuacji (w skrajnej postaci: stupor dysocjacyjny) pobudzenie, nadmierna aktywność (ucieczka, fuga) autonomiczne objawy lęku częściowa lub całkowita niepamięć

ASR Osoby z ASD/ASR mają poczucie braku kontaktu z otoczeniem, świat postrzegają jako nierealny, podobny do snu są bezradne mają poczucie winy mogą zachowywać się impulsywnie lub ryzykowanie Należy wykluczyć, że objawy te nie są następstwem działania substancji psychoaktywnych lub stanu somatycznego.

ASR - progresja zmian 30% - remisja 40% - utrzymywanie się łagodnych objawów 20% - utrzymywanie się umiarkowanych objawów 10% - brak zmiany lub pogorszenie

ASR Nie jest ASD/ASR zaostrzenie objawów u osoby z wcześniej stwierdzonym zaburzeniem psychicznym, z wyjątkiem zaburzeń osobowości.

PTSD Termin PTSD został zdefiniowany po raz pierwszy w 1980 r. w klasyfikacji DSM-III. Cechą wspólną PTSD i ASR jest obecność znanej przyczyny, którą jest zdarzenie urazowe lub stresor ekstremalny, bez którego PTSD/ASR nie mogłoby zaistnieć.

PTSD – typowe objawy przeżywanie na nowo stresora (natrętne wspomnienia lub sny o tematyce dotyczącej stresora) poczucie „odrętwienia” i otępienia uczuciowego odizolowanie się od innych ludzi niereagowanie na otoczenie anhedonia unikanie działań i sytuacji, które mogą przypominać stresor ostre wybuchy strachu, paniki, agresji pobudzenie układu autonomicznego wzmożenie stanu czuwania bezsenność myśli suicydalne lęk depresja nadużywanie substancji psychoaktywnych

PTSD – kryteria czasowe Kryterium czasowe: początek – do 6 miesięcy od zaistnienia stresora jeśli początek po 6 miesiącach, a objawy są typowe i nie można rozpoznać innego zaburzenia, to stawiane jest rozpoznanie prawdopodobne Czas trwania – zwykle do 6 miesięcy. W razie utrzymujących się dłużej objawów rozpoznanie można zmienić na trwałą zmianę osobowości (F62).

PTSD – kryteria diagnostyczne narażenie na stresor ekstremalny uporczywe przeżywanie stresora – wspomnienia, „flashbacks”, gorsze samopoczucie w zetknięciu z okolicznościami przypominającymi stresor unikanie okoliczności przypominających stresor niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia ze stresorem zaburzenia snu drażliwość, wybuchowość zaburzenia koncentracji nadmierna czujność wzmożona reakcja zaskoczenia

Wzmożona reakcja zaskoczenia (startle response) – reakcja przejawiająca się mało celowymi ruchami (wzdrygnięcia, zmiana pozycji) w odpowiedzi na nagły, nieoczekiwany bodziec.

PTSD – progresja zmian po 10 latach 1/3 ofiar ma nadal objawy PTSD 30% - remisja 60% - brak zmiany 10% - nasilenie objawów

PTSD PTSD w kinie: Born on the Fourth of July, Deerhunter. W klasyfikacji ICD-10 poważna choroba somatyczne nie jest przyczyną PTSD, ale zaburzenia adaptacyjnego.

Postacie PTSD (DSM-IV) URAZ 1 m-c 3 m-c 6 m-c ASD PTSD o opóźnionym początku Ostry PTSD Przewlekły PTSD

Zaburzenia adaptacyjne Definicja: reakcja na stresor nie mający cech ekstremalnych. Kryterium czasowe: DSM-IV – objawy do 3 miesięcy po zadziałaniu bodźca ICD-10 – objawy do 1 miesiąca po zadziałaniu bodźca

Zaburzenia adaptacyjne Czas trwania: ICD-10 – do 6 miesięcy DSM-IV do 6 miesięcy – postać ostra >6 miesięcy – postać przewlekła

Zaburzenia adaptacyjne Czynnikiem wyzwalającym jest stresor o nasileniu mniejszym niż stresor ekstremalny (zmiana życiowa, stresujące wydarzenia życiowe, np. osierocenie, separacja, emigracja), bez zaistnienia którego nie wystąpiłoby dane zaburzenie. Indywidualne predyspozycje odgrywają większą rolę niż w przypadku ASR i PTSD.

Zaburzenia adaptacyjne - objawy depresja lęk poczucie niemożności poradzenia sobie ograniczona zdolność do skutecznego wykonywania codziennych czynności zaburzenia zachowania u dzieci – mogą wystąpić objawy regresyjne: moczenie nocne, ssanie palca

Zaburzenia adaptacyjne - postacie F43.20 Krótka reakcja depresyjna F43.21 Reakcja depresyjna przedłużona F43.22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna F43.23 Głównie z zaburzeniami innych emocji F43.24 Głównie z zaburzeniami zachowania F43.25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji F43.28 Z innymi określonymi objawami dominującymi F43.8 Inne reakcje na ciężki stres F43.9 Reakcja na ciężki stres, nie określona

Trwałe zmiany osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej Warunek konieczny: obecność stresora ekstremalnego. Kryterium czasowe: zmiana osobowości potwierdzona przez niezależnego obserwatora trwająca ≥2 lata.

Trwałe zmiany osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej Objawy: wroga postawa wobec świata wycofanie społeczne uczucie pustki lub beznadziejności uczucie bycia w ciągłym zagrożeniu bez zewnętrznej przyczyny poczucie wyobcowania

Leczenie Podejście prewencyjne: wzmocnienie odporności jednostki lub grupy metody psychoterapii tam, gdzie możliwe jest narażenie na stresory ekstremalne (wojsko, policja, straż pożarna, ratownictwo) Leczenie: farmakoterapia + psychoterapia.

Leczenie ASD natychmiastowa interwencja doraźna pomoc psychologiczna: anksjolityki: benzodiazepiny, buspiron, propranolol objawy dysocjacyjne z depersonalizacją i napadami paniki: neuroleptyki w małych dawkach doraźna pomoc psychologiczna: dyskusja o wydarzeniu „wyrzucenie” z siebie emocji edukacja – sposoby radzenia sobie ze stresem cel: obniżenie lęku, zablokowanie mechanizmów autodestrukcyjnych, wzmocnienie mechanizmów obronnych

Leczenie PTSD psychoterapia: poznawczo-behawioralna farmakoterapia: dominujące objawy reminiscencji, czujności, wrogości, impulsywności, natłoku myśli dominujący lęk dominująca depresja dominujące objawy psychotyczne dominujące zaburzenia snu

Formy psychoterapii terapia radzenia sobie z lękiem: trening relaksu, trening oddychania, pozytywne myślenie, trening asertywności, blokowanie myśli terapia kognitywna terapia ekspozycyjna: ekspozycja wyobrażeniowa, ekspozycja in vivo terapia zabawą psychoedukacja

Jak długo kontynuować terapię przy jej efektywności? Psychoterapia: Ostry PTSD >3 m-ce Przewlekły PTSD >6 m-cy Leki: Ostry PTSD: 6-12 m-cy Przewlekły PTSD:12-24 m-cy

Znane są liczne przypadki osób, które opisały pozytywne skutki urazu – świadomość, że potrafią one poradzić sobie w kryzysie, że dzięki urazowi stały się bogatsze w przeżycie jakiegoś wyzwania losu.