Wytyczne praktyki klinicznej Polski Instytut Evidence Based Medicine 18 listopada 2004 Wytyczne praktyki klinicznej i system GRADE title slide Jan Brożek Roman Jaeschke Wiktoria Leśniak

w ciągu najbliższej godziny... podsumowanie i uporządkowanie wytyczne postępowania co po co jak powstają (system GRADE) wykorzystanie wytycznych procesu ich tworzenia orientation

Podsumowanie Prace oryginalne Przeglądy systematyczne

Podsumowanie Podręczniki i wytyczne Podsumowania/streszczenia Prace oryginalne Przeglądy systematyczne Podsumowania/streszczenia Podręczniki i wytyczne

Wytyczne praktyki klinicznej opracowane w sposób systematyczny stwierdzenia mające wspomagać lekarzy w podejmowaniu decyzji co do właściwego postępowania z pacjentami w określonych sytuacjach próba skoncentrowania ogromnej wiedzy medycznej w poręcznej, łatwej do stosowania formie mają na celu poprawę jakości opieki nad pacjentami i zwiększenie efektywności wykorzystywania ograniczonych zasobów

Czyj interes? rządy i organizacje nastawione na zysk aby zmniejszyć koszty towarzystwa naukowe zwiększenie autorytetu zwiększenie wpływów zwiększenie dochodów

Jak się upewnić, że przestrzeganie tych zaleceń przyniesie więcej korzyści niż szkód? statement of the problem

GRADE problem wybór członków zespołu ujawnienie konfliktu interesów uzgodnienie zasad pracy dane ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość korzyści vs koszt zalecenie

członkowie grupy formułującej zalecenie lekarz ekonomista/farmakoekonomista płatnik prawnik etyk pacjent epidemilog „pielęgniarka” socjolog

GRADE PICO problem wybór członków zespołu ujawnienie konfliktu interesów uzgodnienie zasad pracy dane PICO ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość potencjalne grupy chorych opcje postępowania korzyści vs koszt ważne punkty końcowe (konsekwencje) zalecenie

GRADE PICO(T) problem wybór członków zespołu ujawnienie konfliktu interesów uzgodnienie zasad pracy dane PICO(T) ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość potencjalne grupy chorych opcje postępowania korzyści vs koszt ważne punkty końcowe (konsekwencje) zalecenie metodologia

przegląd systematyczny GRADE przegląd systematyczny problem dane istniejący nowy ogólna jakość danych wiarygodność korzyści vs szkodliwość przegląd literatury ≥2 bazy danych piśmiennictwo eksperci przemysł abstrakty zawężenie język czas opublikowane ≥2 osoby korzyści vs koszt zalecenie

przegląd systematyczny GRADE przegląd systematyczny problem zestawienie danych dane ogólna jakość danych jakość danych podsumowanie wyników korzyści vs szkodliwość wszystkie ważne punkty końcowe wszystkie grupy ryzyka korzyści vs koszt zalecenie

Zestawienie danych ocena jakości podsumowanie wyników liczba badań rodzaj jakość zgodność wyników odnie sienie inne liczba osób efekt waga mechaniczne zwykłe względny bezwzględny >1 ubytek po 2 latach oscylacyjne (4) RCT poważne ograniczenie bez poważnych niezgodności tak nie 449 418 RRR 32% (7–51) NNT 18 (10–90) zapalenie dziąseł po 3 miesiącach wskaźnik osadzania kamienia po 2 latach

przegląd systematyczny GRADE przegląd systematyczny problem zestawienie danych dane ogólna jakość danych jakość danych podsumowanie wyników korzyści vs szkodliwość ocena łącznej jakości danych dla każdego ważnego punktu końcowego korzyści vs koszt przypisanie względnej wagi każdemu ważnemu punktowi końcowemu i decyzja, które z nich są krytyczne zalecenie

Kryteria oceny jakości danych jakość danych rodzaj badania obniżają jakość: zwiększają jakość: wysoka badania z randomizacją poważne ograniczenie jakości badań niezgodność wyników niepewność co do możliwości odniesienia nieprecyzyjne oszacowanie efektów lub zbyt mała liczba danych „publication bias” silny związek pomiędzy interwencją a punktem końcowym zależność efektu od dawki wszystkie niewzięte pod uwagę czynniki zakłócające najprawdopodobniej zmniejszyły zaobserwowany efekt średnia niska badania obserwacyjne bardzo niska jakiekolwiek inne dane

Zestawienie danych ocena jakości podsumowanie wyników liczba badań rodzaj jakość zgodność wyników odnie sienie inne liczba osób efekt waga mechaniczne zwykłe względny bezwzględny >1 ubytek po 2 latach oscylacyjne (4) RCT poważne ograniczenie bez poważnych niezgodności tak nie 449 418 RRR 32% (7–51) NNT 18 (10–90) średnia krytyczna zapalenie dziąseł po 3 miesiącach mała wskaźnik osadzania kamienia po 2 latach wysoka

GRADE ogólna jakość danych problem dane najniższa jakość danych dla któregokolwiek z krytycznych punktów końcowych ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość korzyści vs koszt jakość waga średnia krytyczna mała wysoka nie zalecenie

GRADE ogólna jakość danych problem dane najniższa jakość danych dla któregokolwiek z krytycznych punktów końcowych ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość korzyści vs koszt zalecenie

Zestawienie danych ocena jakości podsumowanie wyników liczba badań rodzaj jakość zgodność wyników odnie sienie inne liczba osób efekt waga mechaniczne zwykłe względny bezwzględny >1 ubytek po 2 latach oscylacyjne (4) RCT poważne ograniczenie bez poważnych niezgodności tak nie 449 418 RRR 32% (7–51) NNT 18 (10–90) średnia krytyczna zapalenie dziąseł po 3 miesiącach mała wskaźnik osadzania kamienia po 2 latach wysoka

bilans korzyści i szkodliwości GRADE bilans korzyści i szkodliwości problem dane ogólna jakość danych jednoznaczna przewaga korzyści przewaga korzyści dyskusyjna przewaga korzyści niewiadoma nie ma przewagi korzyści korzyści vs szkodliwość korzyści vs koszt zalecenie

z korzyścią związany jest koszt... GRADE problem dane ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość Niezależnie od tego, czy zadaniem wytycznych jest optymalizacja opieki zdrowotnej, zwiększenie efektywności wykorzystania dostępnych zasobów, czy też oba te cele jednocześnie – łączą się one w wytycznych, czasem ze sobą rywalizując, zwłaszcza w zintegrowanym systemie opieki zdrowotnej korzyści vs koszt z korzyścią związany jest koszt... zalecenie

GRADE siła zalecenia rób to raczej rób to raczej nie rób tego problem siła zalecenia dane rób to raczej rób to raczej nie rób tego nie rób tego ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość korzyści vs koszt bez zalecenia zalecenie

GRADE problem dane ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość korzyści vs koszt zalecenie problem dane ogólna jakość danych korzyści vs szkodliwość korzyści vs koszt zalecenie

umiejętności i doświadczenie Podejmowanie decyzji sytuacja kliniczna umiejętności i doświadczenie lekarza wartości i preferencje pacjenta dane z badań naukowych Wytyczne powinno się zawsze rozpatrywać w kontekście wiedzy na temat patofizjologii oraz indywidualnego doświadczenia, czyli tego, co nazywamy sztuką lekarską. Należy z nich korzystać tylko we właściwych sytuacjach w celu ułatwienia podejmowania świadomych decyzji wspólnie z pacjentami i ich rodzinami, a nie wyręczać się wytycznymi.

GRADE

w ciągu minionej godziny... pojedyncze badania —› przeglądy —› wytyczne przejrzyste i systematyczne tworzenie zaleceń część obiektywna i subiektywna kompromis orientation

GRADE Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation Australasian Cochrane Centre, Park Holm, Australia Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA Center for Outcomes and Evidence, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, USA Centre for Evidence-based Medicine, Oxford, Wielka Brytania Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne, Newcastle, Wielka Brytania Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (CeVEAS), Modena, Włochy Department of Health Services Research, Norwegian Centre for Health Services, Oslo, Norwegia Departments of Clinical Epidemiology and Bio-statistics and Medicine, McMaster University, Hamilton, Kanada Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, Lyon, Francja Finnish Medical Society Duodecim, Helsinki, Finlandia German Cochrane Centre, Freiburg, Niemcy Global Programme on Evidence for Health Policy, World Health Organisation, Genewa, Szwajcaria National Institute for Clinical Excellence, Londyn, Wielka Brytania Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków, Polska Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edynburg, Wielka Brytania