Stany nagłe w onkologii Lek med. Olga Milbrandt Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego

Stany nagłe u chorych na nowotwory metaboliczne neurologiczne kardiologiczne pulmonologiczne gastroenterologiczne urologiczne zaburzenia hemostazy złamania patologiczne kości

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Zespół ostrej lizy guza (ATLS – acute tumor lysis syndrome) samoistnie lub w wyniku chemioterapii lub napromieniania, liza komórek nowotworowych, uwalniania metabolitów wewnątrzkomórkowych w stopniu przekraczającym zdolności wydalnicze nerek, (kwasu moczowego i jonów wewnątrz komórkowych) zależy od czynników związanych z nowotworem, związanych z chorym (upośledzona czynność nerek)

Zespół ostrej lizy guza (ATLS) Przyczyna rozpad komórek nowotworowych powoduje uwolnienie dużych ilości kwasów nukleinowych, potasu i fosforanów kwasy nukleinowe (zbudowane z puryn) metabolizowane są przez oksydazę ksantynową do hipoksantyny, ksantyny, a następnie kwasu moczowego (→ wytrąca się w cewkach nerkowych)

Zespół ostrej lizy guza (ATLS) Objawy hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia (wytrącanie w postaci fosforanu wapnia w tkankach, gł. w nerkach), hipokalcemia, ostra niewydolność nerek, zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) zaburzenia świadomości, senność, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego, tężyczka, drgawki

Zespół ostrej lizy guza (ATLS) Czynniki ryzyka duża masa nowotworu, nowotwór o wysokiej frakcji proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości, podwyższone stężenie kwasu moczowego, LDH, WBC > 50 G/l, upośledzona funkcja nerek, odwodnienie chłoniaki złośliwe (np. Burkitta, limfoblastyczne, DLBCL), ostre białaczki, guzy lite – rak jądra, rak piersi, jajnika cytostatyki, glikokortykoidy, immunoterapia, napromienianie, leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy, niesterydowe leki przeciwzapalne), diuretyki oszczędzające potas

Zespół ostrej lizy guza (ATLS) Zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza nawodnienie 24-48 h przed i w czasie CHT: 4-5 l/dzień + ewentualnie furosemid (diureza 3-4 l/d) alkalizacja moczu: (pH moczu 7-7,5) 50-100 mEq NaHCO3 /1000 ml płynów allopurinol 600-900 mg/dzień codzienna kontrola wagi i bilansu płynów monitorowanie badań 1-2/dobę (kw. moczowy, Na, K, Ca, Mg, fosforany, kreatynina, LDH, glukoza, układ krzepnięcia, morfologia)

Zespół ostrej lizy guza (ATLS) Leczenie stałe monitorowanie (HR, RR, OCŻ, bilans płynów) → OIOM nawodnienie 5/d i diureza (150-200 ml moczu w ciągu godziny) alkalizacja moczu unikać leków nefrotoksycznych allopurinol (zredukować dawkę w niewyd.nerek) rasburicase iv. (Fasturtec) 0,2 mg/kg/d przez 30 min. 1x dziennie 1-7 dni leczenie hiperkaliemii dializoterapia monitorowanie badań 2-3x/d

Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory Hiperkalcemia najczęstsze powikłanie metaboliczne u ok. 20% chorych na nowotwory szpiczak mnogi, rak piersi, rak płuca, rak prostaty, rak nerki

Hiperkalcemia Patogeneza wytwarzanie przez komórki nowotworowe białka związanego z parathormonem (PTHrp) → reabsorbcja wapnia z kości, → reabsorbcja w kanalikach nerkowych, zwiększenie jelitowego wychwytu wapnia, cytokiny (IL-1, IL-6,TNF) → aktywacja osteoklastów

Hiperkalcemia Objawy objawy ogólnie i OUN - osłabienie, senność, zaburzenia psychiczne, śpiączka objawy nerkowe - wielomocz, odwodnienie, nadmierne pragnienie objawy ze strony przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, niedrożność porażenna, objawy zapalenia trzustki objawy ze strony układu krążenia - bradykardia, zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG

Hiperkalcemia Leczenie zapobieganie unieruchomieniu zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków hamujących nerkowe wydalanie wapnia (np. tiazydy) zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków zmniejszających perfuzję nerek (np. NLPZ, ACE) zaprzestanie suplementacji witaminy D, A (np. preparaty wielowitaminowe)

Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotwory zespół ucisku rdzenia kręgowego wzrost ciśnienia śródczaszkowego stan drgawkowy krwotok mózgowy

Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotwory Zespół ucisku rdzenia kręgowego u 5% chorych na nowotwory (guz pierwotny lub przerzutowy) najczęściej w odcinku Th kręgosłupa, rzadziej w L i C, mogą być ogniska mnogie mechanizm – bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie rdzenia, złamania kompresyjne kręgów, niedokrwienie najczęściej - rak prostaty, płuca, piersi, szpiczak mnogi

Zespół ucisku rdzenia kręgowego Objawy objawy kliniczne - ból okolicy kręgosłupa miejscowy lub/i korzonkowy , nasila się podczas wysiłku, kaszlu i w pozycji leżącej, zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji zwieraczy, niedowłady rozpoznanie – RTG kości kręgosłupa, MRI (badanie z wyboru), CT, mielografia, ew. biopsja guza

Zespół ucisku rdzenia kręgowego Leczenie bez objawów neurologicznych kontrola bólu nie ma konieczności podawania kortykosterydów radioterapia do dawki 3000-3500 cGy chemioterapia w nowotworach chemiowrażliwych z objawami neurologicznymi hospitalizacja leczenie przeciwbólowe podanie deksametazonu 4x8g /d + szybka diagnostyka leczenie operacyjne

Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotwory Wzrost ciśnienia środczaszkowego Ciśnienie śródczaszkowe u osoby dorosłej w warunkach prawidłowych wynosi 7-15mmHg Nadciśnienie śródczaszkowe oznacza wzrost wartości > 20-25 mmHg

Wzrost ciśnienia środczaszkowego Przyczyny wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, wzrost ciśnienia tkanki mózgowej wskutek obecności guza pierwotnego lub wtórnego oun Rak płuca (SC, NSC), Rak piersi, Czerniak, Rak nerki

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Objawy, rozpoznanie objawy - bóle głowy, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, objawy oponowe , obrzęk tarczy n. II, nierówność źrenic, ogniskowe objawy neurologiczne badania CT, MRI leczenie objawowe - podanie mannitolu, deksametazonu leczenie przyczynowe w przypadku przerzutów zależnie od rodzaju nowotworu – operacyjne, napromienianie, chemioterapia leczenie wspomagające - KKP, antybiotykoterapia, przeciwzakrzepowe

Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotwory Stan drgawkowy przyczyny - najczęściej przerzuty, jako powikłanie radioterapii i chemioterapii (cytostatyki - MTX, ARA-C, ifosfamid, cisplatyna) Krwotok mózgowy przyczyny - przerzuty, małopłytkowość, inne zaburzenia krzepnięcia (DIC), najczęściej - czerniak, nowotwory zarodkowe, rak nerki, ostre białaczki

Ostre stany kardiologiczne u chorych na nowotwory Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca najczęściej zaawansowany rak płuca, piersi, czerniak u chorych na białaczki, chłoniaki nieziarnicze rzadziej po chemioterapii (np. AraC), radioterapii

Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca Objawy zależą od nasilenia wysięku, często bezobjawowy, duszność, ból w klp, kołatanie serca, osłabienie, zmęczenie Triada Beck’a tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, ciche tony serca, Objawy kliniczne są w ponad 15% fałszywie ujemne

Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca Objawy hipotonia, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, ciche tony serca, tętno paradoksalne (obniżenie ciśnienia skurczowe w czasie wdechu o ponad 10 mmHg),

Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca Rozpozanie RTG kl. piersiowej: symetryczne powiększenie i zaokrąglenie sylwetki serca EKG: tachykardia zatokowa, obniżenie woltażu ECHO serca: potwierdza obecność płynu i stopień zaburzeń hemodynamicznych KT kl.piersiowej

Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca Leczenie leczenie cytostatyczne w wybranych przypadkach radioterapia, ostre popromienne zapalenie osierdzia – podanie kortykosterydów, NLPZ płyny dożylne i leki inotropowe dodatnie,

Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca Perikardiocenteza pod kontrolą USG w przypadku ciężkich zaburzeń hemodynamicznych przy grubości warstwy płynu w worku osierdziowym w fazie rozkurczu >20mm badanie cytologiczne i bakteriologiczne płynu w przypadku nawrotowego charakteru płynu do rozważenia drenaż osierdzia lub fenestracja operacyjna

Zespół żyły głównej górnej Definicja zespół objawów spowodowanych utrudnieniem przepływu krwi przez żyłę główną górną do prawego przedsionka

Zespół żyły głównej górnej Przyczyny ucisk, naciekanie, zakrzepica, w ok. 85-95% przyczyną jest nowotwór rak płuca, chłoniaki przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia nowotwory zarodkowe śródpiersia nowotwory grasicy międzybłoniak złośliwy opłucnej

Zespół żyły głównej górnej Objawy zależnie od przyczyny, szybkości narastania, umiejscowienia niedrożności, występowania zakrzepicy i sprawności krążenia obocznego

Zespół żyły głównej górnej Objawy obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel, zaczerwienienie twarzy, bóle i zawroty głowy, bóle w kl. piersiowej, dysfagia, chrypka, stridor przedmiotowo - obrzęk twarzy i kończyn górnych, poszerzenie żył powierzchownych, sinica, przekrwienie spojówek, tarcza zastoinowa, senność

Zespół żyły głównej górnej Badania RTG, KT, MRI kl.piersiowej (masa guzowata w górnym śródpiersiu lub poszerzenie śródpiersia) bronchoskopia (badanie cytologiczne plwociny) mediastinoskopia, torakotomia (ocena histologiczna pobranych wycinków)

Zespół żyły głównej górnej

Zespół żyły głównej górnej Leczenie radioterapia (skuteczna u 70-90% chorych), chemioterapia, leczenie przeciwkrzepliwe, leczenie operacyjne (stenty, by-passy), leczenie wspomagające, (kortykosterydy, diuretyki, tlen, tracheotomia, intubacja)

Ostre stany pulmonologiczne u chorych na nowotwory Niedrożność dróg oddechowych Stany nagłe w przebiegu chorób miąższu płuc pierwotne lub przerzutowe zajęcie miąższu płuc, zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc, zapalenie płuc po chtp. (bleomycyna), nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych Zmiany w obrębie opłucnej guz opłucnej, wysięk w opłucnej

Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotwory Niewydolność nerek przednerkowa - (hipowolemia, spadek objętości minutowej, układowe rozszerzenie naczyń, skurcz naczyń nerkowych ← hiperkalcemia, zespół nadlepkości) nerkowa – naciek nowotworowy, zapalenie spowodowane radioterapią, toksyczność chemioterapii (ostra martwica cewek), uszkodzenie cewek (szpiczak mnogi), ucisk naczyń nerkowych przez guz lub przerzut pozanerkowa - naciek nowotworu, ucisk przez węzły, zwłoknienie przestrzeni zaotrzewnowej

Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotwory Niewydolność nerek cisplatyna → martwica bliższych cewek, zapobieganie - nawodnienie z manitolem, dawki na podstawie klirensu kreatyniny, unikanie leków nefrotoksycznych karboplatyna → uszkodzenie cewek, zapobieganie - dawki na podstawie klirensu kreatyniny, unikanie leków nefrotoksycznych metotreksat → martwica cewek krętych, zapobieganie - nawodnienie + alkalizacja (pH moczu ≥ 7), folinian wapnia

Zakrzepica u chorych na nowotwory

Zakrzepica u chorych na nowotwory najczęstsze powikłanie i druga przyczyna zgonów w tej grupie u ok. 15% chorych występują kliniczne objawy w badaniach autopsyjnych u chorych onkologicznych diagnozowana jest: u 90% zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych/górnych, u 50% zatorowość płucna

Zakrzepica u chorych na nowotwory najczęściej w przebiegu nowotworów: trzustki (30%), płuca (30%), żołądka (15%), jelita grubego (3-16%), jajnika (7%), macicy (7%), prostaty (2-7%)

DIC Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego występuje u 10-75% chorych na nowotwory najczęściej w przebiegu - ostrych białaczek, - chłoniaków immunoblastycznych, - czerniaka, - raka jajnika, - drobnokomórkowego raka płuca, - raka piersi, - raka żołądka,

NEUTROPENIA

GORĄCZKA NEUTROPENICZNA

GORĄCZKA NEUTROPENICZNA Pojęcie gorączki neutropenicznej: -wzrost ciepłoty ciała>38 C - liczba neutrofilii <500/mm³ - badanie fizykalne i wywiad - pobranie materiału do badań bakteriologicznych i mykologicznych - rtg klp, morfologia z rozmazem, biochemia - empiryczna antybiotykoterapia (początek leczenia przed wynikiem badań mikrobiologicznych) - G-CSF (czynniki wzrostu granulocytów ) -G<500 monoterapia ( łagodna infekcja, dobry stan kliniczny chorego) - G<100 przynajmniej dwa antybiotyki - G<100 (+ ciężki stan/ARDS/zapalenie błon śluzowych) +wankomycyna i/lub karbapenem +/-lek p/grzybiczy

G-CSF czynniki wzrostu granulocytów

G-CSF czynniki wzrostu granulocytów UWAGA! Przeciwwskazane podczas chemioradioterapii okolicy śródpiersia, ryzyko małopłytkowości! Profilaktyka pierwotna: podanie po I cyklu leczenia Profilaktyka wtórna: podanie przed kolejnym cyklem leczenia, z powodu podejrzenia głębokiej neutropenii Leczenie gorączki neutropenicznej lub zakażenia w przebiegu neutropenii Filgrastim 1x1 amp przez 5-14 dni 30mln/0,5ml , 48mln/0,5ml s.c Pegfilgrastin 24 h po CHT 1x1 amp 6 mg/0,6ml s.c