Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Waldemar Machała Zasady leczenia wstrząsu hipowolemicznego i postępowania w czasie Damage Control Resuscitation Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Damage Control Surgery - fazy II: Operacja – ciepła sala. Ogrzewanie w czasie operacji. Zatrzymanie krwawienia. „Packing”/ ew. „vac pack”. Szybkie czasowe zamknięcie. Praca zespołowa (chirurg/ anestezjolog. I: Szybki przewóz do szpitala. Rozpoznanie krwotoku. Zatrzymanie krwotoku. Powiadomienie szpitala (Trauma Team). Zapobieganie hipotermii. RKZ/ Hgb/BE. Przewiezienie do sali operacyjnej. III: Czynności w OIT. Ogrzewanie. Leczenie koagulopatii. Perfuzja i wentylacja. Wyrównywanie BE i TBW (Hgb). IV: Powrót do sali operacyjnej (jeżeli krwawi). Druga operacja (ostateczna) w trybie planowym (12-48 godz.), jeżeli nie krwawi. Control bleeding first – zmniejszenie śmiertelności z powodu krwotoku z kończyn o 90% (OIF i OEF) Krzemian glinu – podstawowy składnik Combat Gause (gorsze wyniki z chitosanem. Granulki zeolitu – silna reakcja egzotermiczna. Kaolin – nie powoduje reakcji egzotermicznej (QuikClot). HIPOTERMIA: 35-32; 32-28 i ciężka < 28 stopni: ta ostatnia wiąże się ze 100% śmiertelnością. Wprowadzenie protokołu hipotermii obniżyło liczbę rannych w hipotermii z 8 do 1%

Szybka identyfikacja krwawienia Mechanizm wypadku. Ogólne wrażenie. Monitorowanie przyrządowe. C(bf)ABC Badania dodatkowe: Rtg: klatka/ miednica/ C (ew. TK C). FAST. Krew: Próba krzyżowa. PCT. Fibrynogen. Hgb. Kreatynina/ mocznik/ glukoza. RKZ.

Szybka identyfikacja krwawienia

Obrażenia ciała wymagające masywnego przetoczenia krwi: Postępowanie wstępne Obrażenia ciała wymagające masywnego przetoczenia krwi: Krwawienie z dużego pnia naczyniowego okolicy pachwinowej, lub pachowej. Amputacja kończyny w części bliższej, związana z uszkodzeniem dużego naczynia krwionośnego. Dwie, lub więcej amputacji urazowych kończyn. Ciężka hipotermia, towarzyszącej utracie krwi. Rozległe uszkodzenie tkanek miękkich, powodujące utratę krwi. Duże rany brzucha, lub złamanie miednicy, z tzw. tylnym rozejściem się.

Postępowanie wstępne Kiedy myśleć o przetoczeniu krwi: Rana penetrująca – przede wszystkim klatki piersiowej i brzucha. I (alternatywnie): Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi ≤ 90 mm Hg. Częstość pracy serca ≥ 120/min. Obecność płynu w jamie otrzewnej (FAST). ALBO: Częstość pracy serca > 105/min. Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 110 mm Hg. pH < 7,25. Hematokryt < 32%. Współistnienie więcej niż dwóch czynników w więcej niż 35% sugeruje konieczność masywnej transfuzji.

Postępowanie wstępne TASH score – trauma associated severe hemorrhage score

Postępowanie wstępne TASH score – trauma associated severe hemorrhage score Rozpoznanie pilnej, masywnej transfuzji: Czułość – 84,4%. Specyficzność: 78,4%. Jeżeli ≥ 15 pkt – potrzeba pilnej transfuzji krwi.

Postępowanie wstępne Co…? i o ile…?

Postępowanie wstępne Drogi oddechowe/ RSI/ intubacja/ natlenienie. Dostęp dożylny. Dostęp tętniczy. Płyny infuzyjne. Preparaty krwi (PRBC/ FFP/ PC/ Cryo). Leki inotropowe/ wazoaktywne. Ogrzewanie + pomiar temp. ciała. Komunikacja: Bank Krwi/ OIT/ sala operacyjna. Radiologia interwencyjna (RAPTOR) ew. sala operacyjna.

Postępowanie wstępne Dostęp dożylny Nie na kończynach, które doznały obrażeń. Jeżeli ranny poniżej przepony – min. 1 kaniula w spływie żyły głównej górnej. Jeżeli ranny powyżej przepony – min. 1 kaniula w spływie żyły głównej dolnej. Jeżeli ranny w klatkę piersiową i brzuch – kaniule w spływach obu żył głównych. Niezalecana rutynowa kaniulacja żyły szyjnej wew. i podobojczykowej. Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji ż. szyjnej wew., lub ż. podobojczykowej – kaniulacja po stronie większych obrażeń ciała. SV – preferowana u rannych w SOR (TR) z unieruchomioną szyją. Dla kaniulacji IJV i SV – techn. Seldingera. Zawsze próba wodna.

Wyposażenie niezbędne do DCS Wózek z pakietem „brzuch”. Wózek z pakietem „naczynia”. Wózek z pakietem „klatka piersiowa”. REBOA. Zestaw do odkażenia skóry (spłukiwanie). Dreny. Zestaw ssący.

Wyposażenie niezbędne do DCS

Monitorowanie szczególne w OIT Temperatura ciała. PCT/ fibrynogen/ Ca2+. BE. Mleczany. SvO2. Ekstrakcja tlenu. pH śluzówkowe.

Możliwe powikłania DCS Zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS). Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Zespół cieśni wewnątrzbrzusznej (ACS). Zespół niewydolności wielonarządowej (MOF). Ostre uszkodzenie płuc (ALI). Zapalenie respiratorowe płuc (VAP). Zakażenie miejsca operacji. Zakrzepica żył głębokich (DVT).

Możliwe powikłania urazu i DCS

Szczególna uwaga w war. OIT ACS. Wentylacja/ perfuzja. Analgezja i sedacja (możliwie szybka ekstubacja). Leczenie przeciwzakrzepowe. Wezgłowie (30-45 st.). Kontrola glikemii i żywienie. Restrykcyjne przetaczanie preparatów krwi po zakończeniu resuscytacji płynowej.

Zespół cieśni wewnątrzbrzusznej >20 mm Hg, lub brzuszne ciśnienie perfuzyjne < 60 mm Hg. Urazy jamy brzusznej i krwawienie do j. otrzewnej. Chirurga jamy brzusznej. Krwiak pozaotrzewnowy. Zapalenie otrzewnej. Masywna resuscytacja płynowa (> 5000 ml/ 24 godz.). Niedrożność. LAPAROSTOMIA

Zespół cieśni wewnątrzbrzusznej

Zespół cieśni wewnątrzbrzusznej

Zespół cieśni wewnątrzbrzusznej

Najważniejsze… Rekomendacja 1: Rekomendujemy, aby: Ciężko ranni byli prosto transportowani do odpowiedniego ośrodka urazowego (Stopień 1B). Czas dzielący uraz i zatamowanie krwotoku był jak najkrótszy (Stopień 1A).

Najważniejsze…

Najważniejsze… Rekomendacja 2: Rekomendujemy, użycie stazy taktycznej dla zatamowania krwotoku zagrażającego życiu z otwartych złamań kończyn w okresie przedszpitalnym. (Stopień 1B).

Najważniejsze… Rekomendacja 4: Rekomendujemy aby oceniając stan rannego, który krwawi w następstwie urazu brać pod uwagę: fizjologię, miejsce doznanych obrażeń, mechanizm urazu oraz odpowiedź na wstępną resuscytację płynową. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 7: Rekomendujemy podjęcie szybkiej diagnostyki (USG, TK z kontrastem) dla uwidoczniania wolnego płynu u rannych, u których podejrzewany jest uraz klatki piersiowej. (Stopień 1B).

Najważniejsze… Rekomendacja 8: Rekomendujemy aby rannych niestabilnych hemodynamicznie z objawami krwawienia do klatki piersiowej, jamy otrzewnej, lub przestrzeni pozaotrzewnowej – operować w trybie natychmiastowym. (Stopień 1A).

Najważniejsze… Rekomendacja 10: Uznajemy, że: Niskie stężenie hemoglobiny jest wyznacznikiem ciężkiego krwotoku, któremu towarzyszy koagulopatia. (Stopień 1B). Powtarzane oznaczenia stężenia HGB, jako laboratoryjnego markera krwawienia (kiedy wstępne stężenie HGB mieściło się w normie) – może świadczyć o krwawieniu (Stopień 1B).

Najważniejsze… Rekomendacja 11: Dla oceny i monitorowania krwawienia oraz głębokości wstrząsu, rekomendujemy użycie czułych testów: oznaczenia w surowicy stężenia: Mleczanów. Niedoboru zasad (BE). (Stopień 1B).

Najważniejsze…

Najważniejsze… Rekomendacja 12: W monitorowaniu parametrów koagulologicznych rekomendujemy, jako rutynowe - wczesne i powtarzane oznaczenia: Czasu protrombinowego (PT), czasu kaolinowo-kefalinowego (APTT), liczby płytek krwi (PLT) i fibrynogenu. (Stopień 1B). TEG. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 13: U chorych we wczesnym okresie po urazie, którzy nie doznali ciężkiego obrażenia mózgu (TBI) do momentu zatamowania krwotoku rekomendujemy utrzymanie MAP: 80-90 mm Hg. (Stopień 1C). U rannych po ciężkich urazach OUN (TBI), z GCS ≤ 8 pkt – rekomendujemy utrzymywanie MAP ≥ 80 mm Hg. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 14: Do momentu opanowania krwotoku, dla utrzymania ciśnienia tętniczego krwi rekomendujemy restrykcyjną terapię płynową. (Stopień 1B).

Najważniejsze… Rekomendacja 15: W okolicznościach, w których istnieje zagrażająca życiu hipotensja dla utrzymania ciśnienia tętniczego krwi rekomendujemy - oprócz przetaczania płynów – podanie amin katecholowych. (Stopień 1C). Rekomendujemy podanie leków zwiększających siłę skurczu mięśnia sercowego (+ inotropowo), jeżeli współistnieją objawy zaburzeń czynności serca. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 17: Rekomendujemy utrzymanie stężenia hemoglobiny w przedziale 7-9 g/dL. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 18: Rekomendujemy pomiar temperatury ciała dla zmniejszenia strat ciepła i ogrzewania chorych znajdujących się w niezamierzonej hipotermii w celu osiągnięcia i utrzymania normotermii. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 19: Rekomendujemy damage control surgery u ciężko rannych, którzy znajdują się w głębokim wstrząsie krwotocznym, mają czynne krwawienie) i objawy koagulopatii. (Stopień 1B). Innymi wskazaniami do DCS są: ciężka koagulopatia, hipotermia, kwasica, rozległe obrażenia struktur anatomicznych wymagające podjęcia czasochłonnych czynności ratunkowych, którym towarzyszą duże obrażenia ciała poza jamą brzuszną. (Stopień 1C). Rekomendujemy ostateczne zaopatrzenie chirurgiczne obrażeń u stabilnych hemodynamicznie pacjentów w okolicznościach, kiedy nie towarzyszą żadne z wcześniej wymienionych czynników. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 20: U rannych ze złamaną miednicą, znajdujących się we wstrząsie krwotocznym rekomendujemy użycie w trybie pilnym stabilizatora dla przywrócenia warunków anatomicznych. (Stopień 1B).

Najważniejsze… Rekomendacja 21: Jeżeli u ranny z ustabilizowaną miednicą jest niestabilny hemodynamicznie, powinien zostać zakwalifikowany w trybie pilnym do: Packing’u pozaotrzewnowego. Embolizacji (w trakcie angiografii). Oraz/ albo chirurgicznego zatrzymania krwawienia. (Stopień 1B).

Najważniejsze… Rekomendacja 29: Rekomendujemy podanie płytek krwi, dla utrzymania ich liczby > 50 000/ml. (Stopień 1C). Sugerujemy utrzymanie liczby płytek krwi > 100 000/ml u chorych, którzy krwawią oraz/i z ciężkim obrażeniem OUN. (Stopień 2C). Jeżeli istnieją wskazania – sugerujemy podanie wstępnej dawki 4-8 jednostek PŁT, lub jednej jednostki uzyskanej drogą aferezy. (Stopień 2C).

Najważniejsze… Rekomendacja 30: Rekomendujemy monitorowanie stężenia wapnia zjonizowanego i utrzymanie go w wartościach normy w czasie masywnych przetoczeń. (Stopień 1C).

Najważniejsze… Rekomendacja 33: Rekomendujemy wczesne podanie czynników zespołu protrombiny (PCC) dla przerwania działania inhibitorów witaminy K, w trybie ratunkowym. (Stopień 1A). Sugerujemy podanie PCC dla zmniejszenia zagrażającego życiu krwawienia pourazowego u chorych przyjmujących doustne antykoagulanty. (Stopień 2C). Pod warunkiem, że stężenie fibrynogenu jest prawidłowe sugerujemy podanie PCC u chorych, którzy krwawią kierując się przeświadczeniem o wystąpieniu zaburzeń krzepnięcia, widocznych w TEG. (Stopień 2C).