W.Bonicki,J.Kunicki,P.Poppe,R.Michalik, P.Nauman,A.Oziębło Zastosowanie neuronawigacji w połączeniu z techniką mikroskopową i endoskopową w leczeniu patologii okołosiodłowych - doświadczenia wstępne. W.Bonicki,J.Kunicki,P.Poppe,R.Michalik, P.Nauman,A.Oziębło Klinika Nowotworów Układu Nerwowego Centrum Onkologii Instytut im.M.Skłodowskiej-Curie Warszawa

Nowoczesne technologie wspomagające działania neurochirurgiczne w zakresie operacji guzów przysadki: Endoskopia Neuronawigacja Obrazowanie śródopreacyjne Radiochirurgia/ radioterapii sterotaktyczna

Cele: Wstępna ocena przydatności systemu nawigacji kierowanej obrazem w operacjach transsphenoidalnych. Porównanie czasu trwania zabiegu wykonywanego klasycznie i z użyciem systemu neuronawigacji Ocena dokładności systemu nawigacji w operacjach transsphenoidalnch.

Materiał i metodyka W okresie od X 2004 - X 2005 operowano 62 chorych z guzami okolicy okołosiodłowej. W tym wg rozpoznania hist.pat: Gruczolaki przysadki – 54 ( makro- 35, mikro- 9,re -10) Craniopharyngioma -3 Rak zatoki klinowej - 2 Esthesioneuroblastoma - 2 Dysplazja włóknista - 1

Materiał i metodyka 52 chorych ( 84 %) operowano drogą transsphenoidalną z wykorzystaniem techniki mikrochirurgicznej lub endoskopowej. U 17 ( 32%) operowanych drogą transsphenoidalną wspomagano się systemem nawigacji Stealth Station,Medtronic.

Grupy chorych Grupa 1 (n=35) operowani metodą transsphenoidalną z użyciem podglądu fluorosokpowego. (Reo - 3 ) Grupa 2 ( n= 17 ) operowani metodą transsphenoidalną z użyciem systemu Neuronawigacji ( Reop – 7)

Obrazowanie przedoperacyjne Wszyscy operowani chorzy w okresie w przedoperacyjnym tj. maks.4-6 tyg.przed operacją mieli wykonane diagnostyczne badanie MR. Pacjenci u których planowano zastosowanie nawigacji śródoperacyjnej systemem kierowanym obrazem mieli dodatkowo wykonywane badanie TK głowy oraz badanie MR wg.protokołu do neuronawigacji. Zastosowanie neuronawigacji wymaga specjalnego przygotowywania chorego i wykonania badań obrazowych koniecznych do odtworzenia przez komputer neuronawigatora trójwymiarowego modelu struktur anatomicznych głowy chorego. Kolejnym etapem przygotowawczym jest tzw. rejestracja , polega ona na „ nauczeniu ” neuronawigatora i odniesieniu struktur anatomicznych modelu komputerowego z rzeczywistą anatomią głowy chorego. Etap ten wymaga ustabilizowania głowy w statywie. Przeprowadzenie powyższych etapów pozwala na użycie neuronawigacji śródoperacyjnie.

Obrazowanie przedoperacyjne Badania w protokole do neuronawigacii wykonywano ze znacznikami przymocowanymi do głowy chorego śr.6 ( 4 – 10 ). Protokół badania wykorzystywanego do neuronawigacji zakłada wykonanie serii przekrojów axialnych o grubośc warstwy 1- 2 mm, obejmujących warstwy od podniebienia twardego do szczytu głowy Badanie MR wykonywano po podaniu kontrastu. Badanie TK wykonywano bez kontrastu

Faza przygotowawcza Ułożenie Fuzja badania MR i TK Rejestracja Wstępne sprawdzenie dokładności działania systemu nawigacji

Fuzja obrazów MR i TK W czasie etapu przygotowawczego konieczne jest wykonanie badania obrazowego w specjalnym protokole neuronawigacyjnym. Możliwe jest wykonanie fuzji obrazów badania MR i TK daje to możliwość wykorzystania zalet obydwu metod obrazowania.

REKONSTRUKCJA MODELU 3D Rekonstrukcja modelu trójwymiarowego elementów anatomii głowy chorego wykonywane jest dzięki komputerowi i oprogramowaniu stacji neuronawigacyjnej. Rekonstrukcja ta jest wykonywana na podstawie uprzednio wykonanych badań obrazowych chorego. Rekonstrukcja modelu dotyczy wszystkich elementów anatomicznych głowy, może być uwidoczniona każda z warstw głowy, istnieje możliwość wybiórczego odtworzenia elementów anatomicznych np. anatomia powierzchowna,rekonstrukcja czaszki, rekonstrukcje naczyń itp.

REJESTRACJA Rejestracja polega na wskazaniu elementów anatomicznych chorego lub specjalnych znaczników umocowanych do skóry chorego kamerze sprzężonej ze stacją neuronawigatora.Wskazanie powyższych punktów pozwala na odniesienie ich do odpowiadających im szczegółom badania obrazowego. Na tym etapie głowa chorego pozostaje unieruchomiona w specjalnym statywie.

Faza operacji Od rozpoczęcia procedury inwazyjnej /nacięcie, wprowadzeni endoskopu/ Do zakończenia operacji.

NAWIGACJA ŚRÓDOPERACYJNA Neuronawigacja jest metodą pozwalającą odnieść położenie narzędzia względem wielopłaszczyznowych przekrojów badania obrazowego, metoda to pozwala na ciągłą, dynamiczną orientację anatomiczna w trakcie zabiegu.W pewnym stopniu pozwala również na ocenę radykalności zabiegu.

Ocena dokładności Ocenianiano dokładność wskazań systemu nawigacji względem charakterystycznych punktów anatomicznych tj.kolec nosowy przedni, dziób i grzebień klinowy, najniższy punkt dna siodła

Metoda Czas trwania poszczególnych faz ustalano w oparciu o retrospekywną analizę standardowej dokumentacji dtyczącej leczenia operacyjnego ( karty znieczulenia, księgi operacyjne, opisy operacji).

Wyniki Czas trwania procedury Grupy operowanych Czas trwania Śr. ( zakres) min. Faza wstępna Faza operacji Gr.1 (Fluoroskopia) N = 35 42 ( 28 - 67 ) min 76 ( 32 – 185) min Gr.2 ( Nawigacja StS) N = 17 65 (43 – 76 ) min 83 ( 35 - 212) min

Czas trwania procedury w przypadku reoperacji Reoperacje Czas trwania Śr. ( zakres) min. Faza operacji Gr.1 (Fluoroskopia) N = 3 110 ( 86 – 185) min Gr.2 ( Nawigacja StS) N = 7 95 ( 65 - 180) min

Wyniki Nie obserwowano różnic w ilości powikłań wczesnych pomiędzy obu grupami chorych.

Wyniki Średni błąd wskazań topograficznych punktów wynosił 1,8  0,5 mm, co nie odbiegało od zakładanej dokładności systemu ( 2 mm)

Zalety zastosownia systemu neuronawigacij w operacji transsphenoidalnej Pozwala na odniesienie położenia narzędzia względem wielopłaszczyznowych przekrojów badania obrazowego. Ułatwia wyznaczanie linii pośrodkowej w jamie nosa i zatoce klinowej względem płaszczyzny poziomej i czołowej Umożliwia pośrednią ocenę radykalności zabiegu

Zalety zastosownia systemu neuronawigacij w operacji transsphenoidalnej z użyciem endoskopu Ułatwia orientację topograficzna w zatoce klinowej - przypadku braku charakterystycznych punktów anatomicznych – /guz, reoperacja/ Operacja poza obszarem zatoki klinowej / fuzja TK i MRI/ - wewnątrzczaszkowo - okreslenie granicy zmiany patologicznej , położenia ICA , N II

Wnioski Neuronawigacja w istotny sposób ułatwia śródoperacyjną orientację anatomiczną Metoda ta pozwala na zwiększenie radykalności operacji przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka powikłań Szczególna przydatność metody w operacjach transsphenoidalnch znajduje w przypadkach powtórnych opreacji.

Wnioski Zastosowanie systemu neuronawigacji wydaje się nieco przedłużać czas trwania zabiegu głównie przez wydłużenie czasu fazy wstępnej procedury. W przypadku reoperacji średni czas zabiegu ulega jednak skróceniu. Z uwagi na zmieniający się kształt i objętość loży po guzie ocena radykalności usunięcia guza może być tylko pośrednia i nie zawsze adekwatna.

Wnioski W przypadkach w których nie istnieje podejrzenie trudności z lokalizacją topograficzną str.linii pośrodkowej, przy jednoczesnym zastosowaniu techniki endoskopowej używanie systemu nawigacji nie wydaje się konieczne. Biorą pod uwagę wstępne doświadczenia z metodą chirurgii przysadki kierowanej obrazem uzasadnione wydaje się stosowanie jej w przypadku reoperacji, oraz w przypadkach trudnych konfiguracji topograficzych guza i str.anatomicznych ( zmiany bliznowate, odmiany anatomiczne, znaczna ekspansja pozasiodłowa guza itp..)