Współpraca ginekologa i onkologa klinicznego w leczeniu chorych na raka jajnika Izolda Mrochen-Domin

Rak jajnika rak jajnika to ciągłe wyzwanie dla współczesnej onkologii swoista etiopatogeneza: możliwość rozwoju choroby z endo-, ekto-, czy mezodermy oraz brak modelu skrinningowego powoduje, że 75% przypadków jest rozpoznawanych w stopniu zaawansowania FIGO III i IV PET -TK, MRI, TK to jedynie element wyznaczający topografię nowotworu

Rak jajnika Wobec powyższego wydaje się być zasadne przytoczenie słów Hipokratesa „ W przypadku ekstremalnych chorób najefektywniejsze są ekstremalne metody leczenia”

Rak jajnika-diagnostyka badanie podmiotowe, przedmiotowe i ginekologiczne USG przezpochwowe, j. b. m. małej badanie krwi moczu Ca 125 (70% podwyższone) Ca 15.3, Ca 19.9, CEA, HE4 – w teście ROMA prognoza występowania nowotworu) RTG/TK klatki piersiowej j b m małej laparoskopia jamy brzusznej jako metoda oceniająca operacyjność torakoskopia z asystą wideo VATS u osób z podejrzeniem rozsiewu wewnątrz jam opłucnych gastroskopia, kolonoskopia, mammografia PET TK?

Rak jajnika rak jajnika jest nowotworem w którym pierwszorzędową rolę odgrywa leczenie systemowe w 1 linii chemioterapii notuje się odpowiedź >70% poprawa wyników leczenia to wprowadzenie platyny (lata 80 XX wiek) i Paklitakselu w latach 90 XX wiek kolejnym krokiem są leki biologiczne czyli 1 dekada XXI wiek koniec 2011r Bewacyzumab uznany jako złoty standard w 1linii chemioterapii z taksanami i pochodnymi platyny od 2014 Olaparyb lekiem w terapii podtrzymującej po uzyskaniu odpowiedzi u chorych platynowrażliwych (Europa), a w USA po wykorzystaniu 3 lub więcej linii chemoterapii

Badanie ICON 7 – schemat badania

Badanie ICON 7 – PFS high – risk (final)

Badanie ICON 7 – OS high – risk (final)

Polskie Reality Show

Polskie Reality Show

Rak jajnika wprowadzenie kolejnych schematów z nowymi lekami do leczenia drugiego i kolejnych rzutów chemioterapii spowodowało, że rak jajnika stał się chorobą przewlekłą z czasem przeżycia przekraczającym 5 lat u ponad 50%pacjentek

Leczenie operacyjne raka jajnika - kluczowa rola Główne cele zabiegów operacyjnych to: 1.diagnoza guza uzyskanie materiału do oceny HP 2.cytoredukacja- zmniejszenie objętości nowotworu w jamie otrzewnowej przed leczeniem systemowym 3.zabiegi radykalne z próbą nie pozostawienia zmian resztkowych 4.zabiegi z próbą radykalnych z pozostawieniem zmian resztkowych 5.zabiegi paliatywne 6.staging –próba ustalenia stopnia zaawansowania choroby 7.zabiegi doraźne (odbarczenie niedrożności i itd…..)

Leczenie operacyjne raka jajnika leczenie operacyjne chorych na raka jajnika wykracza w większości przypadków zakres chirurgii ginekologicznej (limfadenektomia okołoaortalna, rozległe resekcje jelitowe, usunięcie śledziony) zabiegi powinny być wykonywane niezależnie od stopnia zaawansowania w ośrodkach zapewniających opiekę śród i pooperacyjną połączenie chirurgii z chemioterapią Sood AC, Matsuo K. Management of early stage ovarian cancer. W: Bristol R, Karlan Surgery for ovarian cancer. Informa Healthcare, London 2010; 37-60

Leczenie raka jajnika decyzja o przebiegu leczenia powinna zapaść przed rozpoczęciem terapii chirurgiczno-onkologicznej w trakcie wielospecjalistycznego konsylium FIGO Committee on gynecologic oncology. Pratt J on behalf of FIGO committee. Staging classification for cancer of ovary, fallopian tube and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124: 1-5

Dlaczego warto dobrze operować? nadrzędnym celem w leczeniu raka jajnika jest możliwe doszczętne usunięcie tkanek nowotworowych zabiegi radykalne wpływają na przeżycia chorych na raka jajnika powodując nawet 2-krotne zwiększenie odsetka przeżyć całkowitych (OS)

Protokół leczenia operacyjnego raka jajnika w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności komórek nowotworowych poza obrębem miednicy i/ lub w obrębie przestrzeni zaotrzewnowej z oszacowaniem ryzyka operacyjnego u pacjentki i przewidywanie możliwych komplikacji

Główne cele zabiegów operacyjnych (Eisenkop, Bristow, Chi, Dubois) doszczętna cytoredukcja (brak makroskopowych resztek npl, choroba mikroskopowa 2 x > 5 letnie OS, 2 x > PFS dążenie do optymalnej cytoredukcji resztkowa choroba niż >1cm usunięcie największych guzów – poprawa jakości życia pozostawienie resztek >1 cm wg GOG nie poprawia wyników leczenia w porównaniu z paliatywnym zakresem operacji Bristow RE, LagasseLD. Secondary surgical cytoreduction foradvanced epithelial ovarian cancer. Patient selection andreview of the literature. Cancer 1996; 78:

Ale ostrożnie!!!! Zbyt rozległe zabiegi mają swoje konsekwencje: 1.uporczywe biegunki (wycięcie jelita grubego, zaburzenia elektrolitowe) 2.liczne zespolenia jelitowe 3.resekcje żołądka 4.i inne….

Dlaczego cytoredukcja nowotworu jest istotna? stwarza optymalne warunki do następowej chemioterapii pozwala na usunięcie klonów komórek npl opornych na leczenie CT zmniejsza ryzyko rozwinięcia chemiooporności zwiększa potencjał mitotyczny komórek nowotworowych przyczynia się do poprawy unaczynienia guza poprawia odpowiedź immunologiczną pacjentki Skipper HE. Adjuvant chemotherapy. Cancer 1978; 41:

Cytoredukcja nowotworu CYTOREDUKCJA nie jest zabiegiem leczącym chorą, ale stworzeniem optymalnych warunków do leczenia systemowego

Szansa na osiągnięcie przez chorą korzyści z zabiegu operacyjnego to ocena dwóch cech łącznie wydłużenie życia + dobra jakość życia 1.operacyjność ( zabieg cytoredukcyjny na podstawie dobrego stanu chorej i zdiagnozowanej rozległości choroby) 2.resekcyjność – techniczna możliwość osiągnięcia optymalnej lub doszczętnej cytoredukacji Aktualne dane: odsetek doszczętnych zabiegów cytoredukcyjnych sięga 70% a zabiegów cytoredukcji optymalnej 20%

Czy można przewidzieć możliwość leczenia operacyjnego o charakterze radykalnym? Próba poszukiwania czynników 1.rola TK ?? 2.stężenie Ca 125?? 3.laparoskopia zwiadowcza przed zasadniczym zabiegiem operacyjnym przy użyciu skali Fagotti

Pomocne skale a ryzyko okołooperacyjne ASA (AMERICAN SOCIETY of Anesthesiologists) chore w I i II wg FIGO 2x< ryzyko powikłań w stopniu 3 i 4 niż III i IV SCS (Surgical Complexity Score) porządkuje procedury chirurgiczne pod kątem ryzyka powikłań okołooperacyjnych Istotne połączenie skal i ocena wieku chorej, stężenia albumin, kreatyniny

Czy rozważać zabiegi interwałowe? badania kliniczne od 2010 r, w tym ostatnie badanie CHORUS (pierwotna cytoredukacja + 6 xCT vs 3 xCT + zabieg + 3xCT) 1.większy odsetek doszczętnych cytoredukcji 2.bez wpływu na poprawę wyników leczenia 3.mniejszy odsetek powikłań w grupie z zabiegami interwałowymi resekcja jelita 1-9% chorych odma opłucnowa 13-17% uszkodzenie ogona trzustki, ropień zapalenie trzustki pancytopenia 1-9% inne urazy naczyń, niewydolność nerek i inne do 22% śmiertelnośc 2,8% (zator, zawał, sepsa) Dewdney SB, Rimel BJ, Reihart AJ. Therole of neoadjuvant chemotherapy in the management of patients with advanced stage ovarian cancer: Survey results from members of the Society of Ginecologic Oncologists. Gynecol. Oncol 2010; 119: 18-21

Optymalne leczenie i związana z tym współpraca Działania długoterminowe zrozumienie cech klinicznych i biologii raka jajnika wewnątrzotrzewnowy rozsiew, celowość doszczętnej cytoredukcji, leczenie systemowe, rodzaje nawrotów choroby, optymalny plan leczenia Działania krótkoterminowe przygotowanie chorej, diagnostyka przedoperacyjna, OIOM, preparaty krwiopochodne, instrumentarium chirurgiczne

Wtórne zabiegi cytoredukcyjne - wysoka wartość terapeutyczna znamiennie wydłuża PFS oraz OS powikłania około i pooperacyjne 19,2% zgony 1,8% wskazania są następujące : 1. DSF >12 m-cy 2. całkowita cytoredukcja podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego 3. CR na CT pierwszego rzutu 4. ZUBROD 0 5. możliwość usunięcia zmian npl z górnej części j brzusznej 6. brak zmian wtórnych w wątrobie 7. brak płynu w jamie brzusznej 8. młody wiek chorej ??

Czynnik predykcyjny całkowita wtórna cytoredukcja stanowi niezależny czynnik predykcyjny całkowitych przeżyć choroba resztkowa 1 cm Bristow RE, Chang J. Spatial analysis of advanced-stage ovarian cancer mortality in California. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 43.e 1-8

Rak jajnika nowa klasyfikacja

Kontrole po leczeniu - rak jajnika 4 tygodnie po leczeniu: badanie ginekologiczne, badania obrazowe i Ca 125 Zgodnie z zaleceniami ESMO 2009 kontrola po leczeniu 1 rzutu:  co 3 m-ce przez pierwsze 2 lata  co 4 m-ce w trakcie 3 roku  co 6 m-cy w roku 4 i 5 lub do momentu wystąpienia progresji choroby  (wywiad, badanie przedmiotowe w tym ginekologiczne, badania obrazowe jedynie w przypadku podejrzenia wznowy) Ważne aby badanie kontrolne odbyło się przed180 dniem od zakończenia leczenia (zjawisko platynowrażliwości i oporności) Wg ESGO oznaczanie Ca 125 u chorych rekomendowane jest po CT I rzutu z CR:  Leczone w ramach badania klinicznego  Planowany udział w badaniu klinicznym II rzutu  Nie będą rutynowo kontrolowane co 3m-ce  U których rozważa się leczenie operacyjne wtórną cytoredukcję Badania obrazowe: gdy objawy kliniczne lub markerowe Czułość CT 40-93%, MRI 62-91%, PET TK 88%-90%

Dziękuję za uwagę Wykład powstał na zlecenie firmy Roche