Management Oversight and Risk Tree Metoda MORT Management Oversight and Risk Tree

Metoda MORT: Kompleksowa metoda w oparciu o schemat logiczny(drzewo MORT) analizy zaniedbań kierownictwa i wynikającego z nich nadmiernego ryzyka.   Zastosowanie: Złożone wypadki przy pracy. Poszukiwanie przyczyn: zawodności barier, akceptacji nadmiernego ryzyka oraz w obszarze zarządzania przedsiębiorstwem.

Metoda MORT wykorzystuje do analizy wypadku następujące narzędzia: analizę odchyleń; analizę przepływu energii oraz barier; analizę zdarzeń i czynników przyczynowych.

Założenia metody MORT są następujące: Kierownictwo ponosi odpowiedzialność za ryzyko związane z prowadzoną działalnością; Zagrożenia w jednym obszarze działania przedsiębiorstwa wpływają na inne obszary; Zagrożenia i ich konsekwencje powinny być możliwe jak najlepiej rozpoznane; Środki jakimi posługuje się kierownictwo powinny być możliwe łatwe do zastosowania w różnych sytuacjach.

Wypadek definiowany jest jako niepożądany przepływ energii lub warunki środowiskowe, wywołujące negatywne konsekwencje. metodzie MORT przyjmuje się założenie, że do wypadku dochodzi w wyniku przeoczeń kierownictwa (umiejscowionych w systemie zarządzania) i świadomie podjętego ryzyka.

W MORT zdarzenie definiowane jest jako nieadekwatność stosowania barier i kontroli lub jako błąd działań niepowodujący negatywnych konsekwencji. Sugeruje się, że wypadek spowodowany jest zazwyczaj wieloma czynnikami. Dochodzi do niego z braku odpowiednich barier lub kontroli nad niepożądanym przepływem energii (model transferu energii). Wypadek poprzedza pierwotny ciąg błędów w planowaniu oraz błędów operacyjnych i organizacyjnych, które powodują niedostosowanie się do czynników ludzkich lub środowiskowych.

Metoda MORT obejmuje trzy obszary funkcjonowania przedsiębiorstwa w obszarze bezpieczeństwa i higieny pracy, którym odpowiadają trzy gałęzie drzewa, a mianowicie: R - (risk) zajmuje się sprawami związanymi ze świadomym podejmowaniem ryzyka przez kierownictwo przedsiębiorstwa. M - (management) obejmuje zagadnienia sytemu zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy oraz odpowiada na pytanie: dlaczego nastąpiło zdarzenie? S - (specific control factors) analizuje środki, jakie podjęto, aby zapewnić bezpieczne warunki pracy i odpowiada na pytanie co się stało?

Model drzewa MORT umożliwia śledzenie przepływu energii i zawodności barier,analizuje poszczególne wypadki lub awarie systemu. Podaje zależności pomiędzy poszczególnymi zdarzeniami prowadzącymi do wypadku. Drzewo błędów graficznie przedstawia wzajemne zależności między błędami człowieka a awariami sprzętu, które mogą prowadzić do wypadku przy pracy.

Poruszając się po drzewie błędów i odpowiadając na pytania znajdujące się na różnych gałęziach i poziomach znajdujemy przyczyny powstania wypadku oraz mamy możliwość stworzenia poprawy warunków pracy. Niestety jednak przez złożoność w postępowaniu MORT może być trudny w zastosowaniu w przypadku prostych wydarzeń wypadkowych.

PRZYKŁAD 1. Firma budowlana Ajax otrzymała kontrakt na budowę bloku na wzgórzu widokowym miasta. Przed rozpoczęciem projektu , został opracowany kompleksowy program bezpieczeństwa obejmujący wszystkie aspekty projektu . Prace budowlane rozpoczęły się w poniedziałek 7 października i przebiegały bez jakiegokolwiek incydentu do piątku 11 października kiedy to obiekt prac został zamknięty na weekend. W tym czasie kilka pojazdów służbowych miedzy innymi 2,5 tonowa wywrotka były zaparkowane na placu budowy. W sobotę, 12 października dziewięcioletni Jakub który mieszkał około 400 metrów od miejsca prac budowlanych , wspiął się na wzgórze i zaczął zwiedzać plac budowy. Po znalezieniu otwartej wywrotki, wsiadł do kabiny i zaczął bawić się sterownikami pojazdu. Najwyraźniej w czasie tego doszło do zwolnienia hamulca ręcznego i samochód zaczął staczać się w dół wzgórza. W czasie staczania samochód gwałtownie przyspieszył co prawdopodobnie wystraszyło chłopca , który nie potrafił zahamować. Skutkiem tego ciężarówka uderzyła w zaparkowany na dole wzgórza samochód i mimo , że nie wywróciła się chłopiec doznał poważnych obtarć oraz złamania nogi. Badania wypadku wykazały , że pomimo tego iż program bezpieczeństwa wyraźnie zaznaczał że pojazdy pozostawione bez nadzoru powinny być zamknięte a ich koła dokładnie zablokowane , nic nie wskazywało na to , że ludzie odpowiedzialni za bhp pracy przekazali owe zalecenia kierowcom .

PRZYKŁAD 2.

Skład grupy: Weronika Krakowska Szymon Kordaszewski Mateusz Kurowski Paweł Kretowicz Mateusz Moryc Rafał Miedzik Błażej Piotrowski Kamil Knafel Wiktoria Majdańska Teresa Machulec