Europejskie zasady prewencji chorób sercowo-naczyniowych po OZW Warszawa, 7 III 2014 r. Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nad. Tęt. IK CMUJ Kraków

Konflikt interesów Honoraria i granty konferencyjne: Abbott, Adamed, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Pfizer, Polpharma, Sandoz, Servier

Długość życia pacjenta Jakość życia pacjenta Na co zwracam szczególną uwagę ?

Edukacja i rehabilitacja Styl życia Czynniki ryzyka Nowoczesna farmakoterapia

Edukacja i rehabilitacja

Częstość kierowania pacjentów do programów rehabilitacji/edukacji po hospitalizacji z powodu ChNS Jankowski P i wsp

Częstość uczestniczenia wśród skierowanych Jankowski P i wsp., dane niepublikowane.

Optymalny Program Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji u osób po OZW OZW z powikłaniamibez powikłań rehabilitacja szpitalna 4 tygodnie po zakończeniu rehabilitacji kontrola czynników ryzyka Czynniki ryzyka dobrze kontrolowane, leki stosowane Kontynuacja leczenia Czynniki ryzyka niekontrolowane/leki niestosowane III etap rehabilitacji kardiologicznej - program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji rehabilitacja w oddziale dziennym Brak dostępu do rehabilitacji szpitalnej/ w oddziale dziennym, ew. wybór pacjenta rehabilitacja hybrydowa

Test wysiłkowy EACPR Committee for Guidelines. EHJ 2010; 31: Po zawale serca zawsze (klasa I)

Styl życia

Dieta Spożycie soli: 5-6 g/dobę Spożycie alkoholu: M<20 g/dobę K<10 g/dobę Spożycie błonika: g/dobę Spożycie owoców: 200 g/dobę Spożycie warzyw: 200 g/dobę Spożycie ryb: min. 2 x w tyg. w tym 1x tłusta ryba ESC 2012, ESH/ESC 2013

Aktywność fizyczna Osoby z ChNS lub przewlekłą NS: ≥3 sesji/tyd. treningowych o umiarkowanej do dużej intensywności, trwających min. 30 min ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

Aktywność fizyczna Woodcock J i wsp. Int J Epidemiol. 2011; 40: 121. Ryzyko względne zgonu z wszystkich przyczyn MET*h/tydzień Meta-analiza 22 badań, N =

Palenie tytoniu

Mohiuddin SM i wsp. Chest. 2007; 131: Interwencja antytytoniowa poprawia rokowanie miesiące Prawdopodobieństwo hospitalizacji Prawdopodobieństwo zgonu Wpływ intensywnej interwencji antytytoniowej na rokowanie u pacjentów z OZW lub zaostrzeniem niewydolności serca (n=209) interwencja kontrola Częstość palenia po 2 latach: 9% vs 39%, p<0, % 41% 3% 9%

Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej 1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy 2. Poradź, by zaprzestał palenia

PRZESTAŃ PALIĆ

Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej 1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy 2. Poradź, by zaprzestał palenia 3. Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia 4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia

Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej 1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy 2. Poradź, by zaprzestał palenia 3. Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia 4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia 5. Ustal termin wizyty kontrolnej

Rigotti N i wsp. Arch Intern Med. 2009; 168: Interwencję antytytoniową trzeba kontynuować po hospitalizacji Meta-analiza 37 badań z losowym doborem do grup Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, ≤ 15 minut Iloraz szans: 1,16 (0,80 – 1,67), p=NS Interwencja tylko w czasie hospitalizacji, > 15 minut Iloraz szans: 1,08 (0,89 – 1,29), p=NS Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (≤ 1 miesiąca od wypisu) Iloraz szans: 1,09 (0,91 – 1,30), p=NS Interwencja w czasie hospitalizacji + w okresie poszpitalnym (> 1 miesiąca od wypisu) Iloraz szans: 1,65 (1,44 – 1,90), p<0,05 Punkt końcowy: abstynencja > 6 miesięcy po wypisie

Kardiol Pol. 2011; 69:

Nadciśnienie tętnicze

CTK: <140/90 mmHg Cel leczenia NT ESC/ESH 2013

Leki obniżające CTK we wtórnej prewencji u osób bez NT Meta-analiza 25 badań (7 x β-bloker, 14 x inh. EKA, 2 x sartan, 1 x amlodypina, 1 x indapamid) Thompson AM i wsp. JAMA. 2011; 305: 913. Udary mózgu ↓ 23% Zawały serca ↓ 20% Niewydolność serca ↓ 29% Zgony SN ↓ 17% Zgony ↓ 13%

Ciśnienie skurczowe mmHg Cel leczenia NT ESC 2012

Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK Meta-analiza 13 badań ( pacjentów, 9043 zgonów) McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505. Ciśnienie skurczowe Iloraz szans Zgon SN, zawał, udar

Korzyść z blokady ukł. RAA nie zależy od CTK Meta-analiza 13 badań ( pacjentów, 9043 zgonów) McAlister FA i wsp. Eur Heart J 2012; 33: 505. Ciśnienie skurczowe Iloraz szans Zgon z przyczyn SN

Leczenie NT po zawale serca Pacjent po zawale serca Maksymalne dawki inhibitora EKA/sartanu i β-blokera CTK < 140/90 mmHg≥ 140/90 mmHg Leczenie optymalne ! Intensyfikacja leczenia przeciwnadciśnieniowego

Dyslipidemia

Wpływ statyn na ryzyko SN u osób w wieku podeszłym w prewencji wtórnej Afilalo J i wsp. JACC 2008; 51: 37. Meta-analiza 9 badań, N = Wiek: 65 – 82 lata Zawały serca Udary Zgony ChNS Zgony

Jaka dawka ? ESC 2012 Duża

Docelowe stężenie cholesterolu LDL Cholesterol frakcji LDL <1,8 mmol/l lub obniżenie o ≥50% ESC/ESH/EAS/EACPR 2012

Jakie leki ? Leki I wyboru:statyny ESC/ESH/EAS/EACPR 2012 AHA Statement. Circulation 2013; 128: Roślinne sterole i stanole mogą być użyteczne Ezetrol – skutecznie obniża stężenie cholesterolu, wpływ na rokowanie nieznany Fibraty – skutecznie obniżają stężenie triglicerydów i cholesterolu, wpływ na rokowanie niepotwierdzony

Zagadka Jaki odsetek pacjentów w rok po OZW ma chol. LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) A. < 20% B % C % D % E %

Częstość osiągania zalecanego stężenia cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) Jankowski P i wsp.

Częstość osiągania zalecanego stężenia cholesterolu w rok po OZW, PCI lub CABG <3,5 mmol/l <2,0 mmol/l <1,8 mmol/l <3,0 mmol/l Jankowski P i wsp.

ACC/AHA 2013 Wiek ≤75 latDuża dawka silnej statyny Atorwastatyna: (40) – 80 mg Rosuwastatyna: 20 – (40) mg Wiek >75 latStatynoterapia o umiarkowanej intensywności lub nietolerancja dużej dawki, itd. Atorwastatyna: 10 – 20 mg Rosuwastatyna: 5 – 10 mg Simwastatyna: 20 – 40 mg

Częstość stosowania leków hipolipemizujących w rok po OZW, PCI lub CABG Jankowski P i wsp ,5% 2,3%0,5% 0%

Dawki statyn w rok po OZW, PCI lub CABG Simwastatyna Atorwastatyna Rosuwastatyna Dawka 23,7±13,2 32,8±15,2 14,6±8,1 2,46±0,78 2,38±1,00 2,21±1,07 LDL Jankowski P i wsp. dane niepublikowane

Warto wykonywać OGTT EUROASPIRE IV, ESC 2013 Częstość zaburzeń gospodarki węglowodanowej Cukrzyca Świeżo rozpoznana cukrzyca Upośledzona tolerancja glukozy Nieprawidłowa glukoza na czczo

Nowoczesna farmakoterapia

Leki przeciwpłytkowe

1. Aspiryna 2. Tikagrelor Prasugrel Klopidogrel Leki przeciwpłytkowe

Klopidogrel Tikagrelor Miesiące % 9,89,8 11, HR 0,84 (0,77-0,92) P<0,001 Klopidogrel Tikagrelor Wallentin L i wsp. N Engl J Med 2009; 361: Badanie PLATO – zgony SN, zawały serca, udary mózgu

Dni HR 0,75 (0,59-0,96) Montalescot G i wsp. Lancet 2009; 373: 723. Badanie TRITON TIMI 38 – zgony SN, zawały serca, udary mózgu % klopidrogrel prasugrel

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej: Leki przeciwpłytkowe 12 miesięcy Konieczny minimalny czas: Stent powlekany:6 miesięcy Stent niepowlekany:1 miesiąc

Profilaktyka powikłań żoł.-jelitowych Imiela J i wsp. Kardiol Pol 2009; 67: 536. Krwawienie z przew. pokarmowego lub choroba wrzodowa w wywiadzie Podwójna terapia przeciwpłytkowa Antykoagulant + lek przeciwpłytkowy Lub jeden z: wiek ≥60 lat choroba refluksowa przełyku stosowanie sterydów

β-blokery w ChNS U wszystkich osób po zawale serca lub z NS (u osób po zawale serca bez NS, ani dysfunkcji LK jest to zalecenie IIa) ESC 2012

Wpływ wybranych grup leków na ryzyko zgonu u osób z POChP Rutten FH i wsp. PLoS One. 2013; 8: e Nieselektywne Selektywne HR Ant. wapnia Inh. EKA N = 4 493

Inh. ACE w ChNS U wszystkich osób po zawale serca (u osób bez NK, dysfunkcji LK i cukrzycy jest to zalecenie IIa) ESC 2012

Antagonista aldosteronu – gdy EF≤40 % oraz NS lub cukrzyca Wtórna prewencja ESC 2012

1.Leczymy lepiej 2.Leczymy gorzej 3.Jakość leczenia nie zmieniła się istotnie Czy leczymy lepiej niż w ubiegłym wieku ?

1996/ / / /13 Współczynnik wtórnej prewencji KPWP ChNS – dane niepublikowane. p<0,001