CAŁOŚCIOWA OCENA GERIATRYCZNA Specjalista Pielęgniarstwa Opieki Długoterminowej Aneta Sznurowska

Całościowa Ocena Geriatryczna (COG) jest wielowymiarowym, interdyscyplinarnym i zintegrowanym procesem diagnostycznym służącym do określenia problemów zdrowotnych i funkcjonalnych (medycznych, fizycznych, psychicznych, socjalnych i społecznych) starszego pacjenta celem oszacowania obszarów deficytów funkcyjnych i ustalenia priorytetów leczniczo-rehabilitacyjnych. Cele COG: * planowanie terapii; * planowanie rehabilitacji * planowanie opieki długoterminowej * koordynacja celów wyznaczonych przez świadczeniodawców (eliminacja konfliktów) * optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów

Przy tradycyjnym podejściu medycznym do pacjenta w starszym wieku może odczuwać on niezadowolenie z wykonanej usługi medycznej a wręcz być zawiedzionym podejściem do jego stanu. Całościowa Ocena Geriatryczna daje szansę na wykrycie rzeczywistych problemów które czasem wymagają tylko znikomej interwencji aby poprawić jakość życia i funkcjonowanie osoby starszej (np. balkonik, nowe okulary, aparat słuchowy, dobre słowo, porada)

Każda osoba może być objęta oceną COG jednak wśród osób starszych tzw Każda osoba może być objęta oceną COG jednak wśród osób starszych tzw. pacjentów geriatrycznych jest ona szczególnie przydatna a zwłaszcza u osób: * w późnej starości * zniedołężniałych (frail) * o złożonej niesprawności * w krytycznych momentach ich życia ( stan po udarze, zawale, śmierć osoby bliskiej, pogorszenie sytuacji materialnej)

„Pacjentem Geriatrycznym” najczęściej uznaje się pacjenta najstarszego, schorowanego, zniedołężniałego i skomplikowanego u którego stwierdza się wiele chorób i interakcji między nimi i zastosowanym leczeniem. Nie mniej jednak zasadniczą rolę w leczeniu stwarzają warunki środowiskowe (samotność, zubożenie, zaniedbania higieniczne i opiekuńcze). Prowadzi to do wielu obrazów klinicznych zespołów chorobowych, których wykrywanie i prowadzenie jest bardzo trudne. Skutki przebytych, współistniejących chorób manifestują się u takich pacjentów w postaci tzw. wielkich zespołów geriatrycznych do których należy otępienie, depresja, niestabilność chodu, zaburzenia równowagi, upadki, niedożywienie, nietrzymanie moczu lub stolca, odleżyny, zaburzenia układu sercowo-naczyniowego.

Ideą podejścia geriatrycznego jest zespołowa i interdyscyplinarna współpraca wszystkich praktyków geriatrycznych – lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa, opiekuna medycznego, pracownika socjalnego a w razie potrzeby również logopedy, dietetyka, farmaceuty lub kapelana. Niezbędnym warunkiem do efektywności pracy Zespołu są wspólne spotkania służące omawianiu sytuacji poszczególnych podopiecznych i ustaleniu zadań między sobą. Bardzo istotna jest współpraca z rodziną chorego.

Kompleksowe badanie geriatryczne może przeprowadzić lekarz POZ w swoim gabinecie, ale na ogół najlepszej oceny dokonuje grupa specjalistów z kilku dziedzin. Do podstawowych pojęć kompleksowej oceny geriatrycznej należą: - klasyczny wywiad lekarski i badanie przedmiotowe - ocena funkcjonowania opieki społecznej - ocena stanu czynnościowego - metody leczenia wywodzące się z rehabilitacji leczniczej.

Kompleksowe badania geriatryczne powinno być niezbędnym elementem oceny pacjenta w starszym wieku. Człowiek stary, obarczony przewlekłą i nie tylko chorobą, przedstawia sobą szereg problemów z których część przebiega w sposób utajony. Część wykrywa się podczas standardowego wywiadu i badania przedmiotowego, są i takie których się nie wykrywa i dla tego lekarze nie poświęcają im zbyt wiele uwagi. Standardowe lekarskie badanie pacjenta w starszym wieku powinno być uzupełnione instrumentami oceny czynnościowej.

Testy te pozwolą wykryć zaburzenia: - sprawności fizycznej - psychicznej -emocjonalnej - wzroku - lokomocji - nietrzymanie moczu i stolca których nie ujawniło tradycyjne badanie kliniczne. Instrumenty oceny stanu pacjenta można podzielić na: - oceniające sprawność fizyczną - oceniające sprawność intelektualną - oceniające stan emocjonalny

OCENA SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ Niesprawność fizyczna należy do częstych zjawisk w populacji osób starszych. Testy monitorujące stan pacjenta lub wyniki leczenia powinny być odpowiednio czułe i wykrywać istotne kliniczne zmiany w stanie pacjenta. Jako wskaźnik sprawności fizycznej używa się pojęcia ADL, czyli sprawność w zakresie czynności dnia codziennego. Różnicujemy skalę podstawowego ADL (physical ADL - PADL albo standardowe ADL, ADL - activities of daily living), uwzględniające podstawowe czynności życiowe badanego oraz skalę instrumentalnego ADL (instrumental ADL -IADL, IADL - instrumental activities daily living), uwzględniające czynności, których wykonywanie jest niezbędne do samodzielnego funkcjonowania.

Skala Katza (nazwa wymienna ze skalą ADL) ocenia takie parametry, jak: zdolność utrzymywania higieny, umiejętność samodzielnego ubierania się i rozbierania, mobilność chorego (w najbardziej podstawowym zakresie, tj. sprawdzenie czy pacjent jest w stanie wstać z łóżka i przesiąść się na fotel) oraz kontrolowanie podstawowych czynności fizjologicznych (oddawanie moczu i stolca). Niska punktacja w tej skali świadczy o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania, a w konsekwencji o potrzebie świadczenia stałej opieki przez osoby drugie.

SAMODZIELNY Tak Nie 1. Kąpanie się 1 0 2. Ubieranie się i rozbieranie 1 0 3. Korzystanie z toalety 1 0 4. Wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel 1 0 5. Samodzielne jedzenie 1 0 6. Kontrolowane wydalanie moczu i stolca 1 0 Punktacja – 5-6 osoby sprawne 3-4- osoby umiarkowanie niesprawne =<2 – osoby znacznie niesprawne

Do oceny złożonych czynności życia codziennego służy skala Lawtona - IADL, badająca zdolność seniora do radzenia sobie we współczesnym otoczeniu. Bierze się tu pod uwagę takie parametry, jak: zdolność korzystania z telefonu, docierania do miejsc bardziej oddalonych niż zwykły dystans spacerowy, umiejętność kupienia i przyrządzenia sobie posiłku oraz wykonania podstawowych prac domowych (sprzątanie, drobne naprawy, np. wymiana żarówki, pranie), samodzielne przyjmowanie leków i gospodarowanie pieniędzmi.

1. Czy potrafisz korzystać z telefonu? 3= bez pomocy 2= z niewielką pomocą 1= zupełnie nie jesteś w stanie korzystać 2. Czy jesteś w stanie dotrzeć do miejsc poza odległością spaceru? 3= zupełnie nie jesteś w stanie podróżować, dopóki nie poczyni się specjalnych przygotowań 3. Czy wychodzisz na zakupy po artykuły spożywcze? 1= zupełnie nie jesteś w stanie robić jakichkolwiek zakupów 4. Czy możesz samodzielnie przygotować sobie posiłki? 1= nie jesteś w stanie

5. Czy możesz samodzielnie wykonywać prace domowe (np. sprzątanie)? 3= bez pomocy 2= z niewielką pomocą 1= zupełnie nie jesteś w stanie 6. Czy możesz samodzielnie majsterkować / wyprać swoje rzeczy? 1= nie jesteś w stanie 7. Czy samodzielnie przygotowujesz i przyjmujesz leki? 8. Czy samodzielnie gospodarujesz pieniędzmi? Wynik końcowy............../24

Max 24 punkty. Ogólna liczba punktów ma znaczenie tylko w odniesieniu do konkretnego pacjenta, spadek tej liczby w czasie świadczy o pogarszaniu się stanu ogólnego.

SKALA BARTHEL Skala Barthel to międzynarodowa skala powszechnie stosowana w ocenie sprawności chorego, a co za tym idzie – jego zapotrzebowania na opiekę. Taki formularz oceny wypełniają np. pielęgniarki środowiskowe, by pacjent mógł uzyskać skierowanie do opieki długoterminowej. – Na skalę Barthel składa się dziesięć czynności dnia codziennego, takich jak np. spożywanie posiłków, poruszanie się, ubieranie, rozbieranie, higiena osobista, korzystanie z toalety czy kontrolowanie czynności fizjologicznych. Ocenia się zdolność chorego do samodzielnego ich wykonywania

Przede wszystkim chodzi o zdiagnozowanie, jakie czynności i w jakim stopniu chory może wykonać samodzielnie, z czyjąś pomocą lub w ogóle. – W skali Barthel można uzyskać 100 pkt. Są trzy przedziały oceny: uzyskanie od 0 do 20 pkt oznacza całkowitą niesamodzielność, od 20 do 80 pkt oznacza, że w jakimś stopniu pacjent potrzebuje pomocy innych, a ocena w granicy 80 do 100 pkt oznacza, że przy niewielkiej pomocy chory może funkcjonować samodzielnie . Uzyskanie 40 pkt w skali Barthel lub mniejszej ich liczby powoduje zakwalifikowanie chorego do opieki długoterminowej – oznacza to bowiem, że wymaga on stałej opieki.

Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel Załącznik nr 2 do rozporządzenia ministra Zdrowia z dnia 30.08.2009 KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO Ocena świadczeniobiorcy wg skali opartej na skali Barthel Imię i nazwisko pacjenta .................................................................................................................. Adres zamieszkania ......................................................................................................................... PESEL ................................................................... L/p NAZWA CZYNNOŚCI */ WARTOŚĆ PUNKTOWA **/

1. Spożywanie posiłków 0= nie jest w stanie samo przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię lub jejunostomię 5= potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym 10= samodzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem/siadanie 0= nie jest w stanie przemieszczać się. Nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu 5= przemieszcza się z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć 10= samodzielny 3. Utrzymanie higieny osobistej 0= nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych 5=potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych 10=samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z zapewnionymi pomocami 4. Korzystanie z toalety (WC) 0= nie korzysta w ogóle z toalety 5= potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety 10=samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby

5. Mycie i kąpiel całego ciała 0= kąpany w wannie przy pomocy podnośnika 5= wymaga pomocy 10=samodzielny 6. Poruszanie się po powierzchniach płaskich 0= w ogóle nie porusza się 5= porusza się na odległość do 50m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby 10= samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50m, także w użyciem sprzętu wspomagającego 7. Wchodzenie i schodzenie po schodach 0= nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby 5= potrzebuje pomocy fizycznej asekuracji 10= samodzielny

8. Ubieranie się i rozbieranie 0= potrzebuje kompleksowej pomocy innej osoby 5= potrzebuje częściowej pomocy innej osoby 10= samodzielny, niezależny, także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywanie sznurowadeł 9. Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu 0= nie panuje nad oddawaniem stolca 5= sporadycznie bezwiednie oddaje stolec 10= kontroluje oddawanie stolca

Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego 10. Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego 0= nie panuje nad oddawaniem moczu 5= sporadycznie bezwiednie oddaje mocz 10= kontroluje oddawanie moczu WYNIKI KWALIFIKACJI ***/ .…………………………………..…. ................................................................. …………………………………………. data, pieczęć, podpis lekarza i pielęgniarki */ w punktach 1-10 należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta i podkreślić **/ wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości ***/ w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów

SKALA OCENY RÓWNOWAGI I CHODU - TINETTI RÓWNOWAGA (Badany siedzi na twardym krześle bez poręczy) 1. Równowaga podczas siedzenia 0= pochyla się lub ześlizguje z krzesła 1= zachowuje równowagę, zabezpieczony 2. Wstawanie z miejsca 0= niezdolny do samodzielnego wstania 1= wstaje, ale sam pomaga sobie rękoma 2= wstaje bez pomocy rąk 3. Próby wstawania z miejsca 0= niezdolny do wstania bez pomocy 1= wstaje, ale potrzebuje kilku prób 2= wstaje przy pierwszej próbie

4. Równowaga bezpośrednio po wstaniu z miejsca (pierwsze 5 sek) 0= stoi niepewnie (zatacza się, przesuwa stopy, wyraźnie kołysze tułowiem) 1= stoi pewnie, ale podpiera się, używając chodzika, laski lub chwyta inne przedmioty 2= stoi pewnie bez żadnego podparcia 5. Równowaga podczas stania 0= stoi niepewnie 1= stoi pewnie, ale na szerokiej podstawie (obie pięty w odległości >10 cm od siebie) lub podpierając się laską, chodzikiem itp. 2= stoi ze stopami złączonymi bez podparcia 6. Próba trącania (badany stoi ze stopami jak najbliżej siebie, badający lekko popycha go, trzykrotnie trącając dłonią w klatkę piersiową na wysokości mostka) 0= zaczyna się przewracać 1= zatacza się, chwyta się przedmiotów, ale samodzielnie utrzymuje pozycję 2= stoi pewnie

7. Próba trącania przy zamkniętych oczach badanego 0= stoi niepewnie 1= stoi pewnie 8. Obracanie się o 3600 0= ruch przerywany 1= ruch ciągły 2= niepewne ( zataczanie się, chwytanie przedmiotów) 9. Siadanie 0= niepewne (źle ocenia odległość, opada na krzesło) 1= pomaga sobie rękoma lub ruch nie jest płynny 2= pewny płynny ruch Równowaga – Wynik końcowy............/ 16

CHÓD ( Badany stoi obok badającego; idzie wzdłuż korytarza lub przez pokój – najpierw zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w sposób bezpieczny, korzystając z laski lub chodzika, jeśli posługuje się nimi zwykle) 10. Zapoczątkowanie chodu (bezpośrednio po wydaniu polecenia) 0= jakiekolwiek niezdecydowanie (wahanie) lub kilkakrotne próby ruszenia z miejsca 1= start bez wahania 11. Długość i wysokość kroku A. Zasięg ruchu prawej stopy przy wykroku 0= nie przekracza miejsca stania lewej stopy 1= przekracza położenie lewej stopy 0= prawa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi 1= prawa stopa całkowicie unosi się nad podłogą

B. Zasięg ruchu lewej stopy przy wykroku 0= nie przekracza miejsca stania prawej stopy 1= przekracza położenie prawej stopy 0= lewa stopa nie odrywa się całkowicie od podłoża 1= lewa stopa unosi się całkowicie nad podłogą 12. Symetria kroku 0= długość kroku prawej i lewej stopy nie jest jednakowa 1= długość kroku obu stóp wydaje się równa 13. Ciągłość chodu 0= zatrzymywanie się między poszczególnymi krokami lub inny brak ciągłości chodu 1= chód wydaje się ciągły 14. Ścieżka chodu (oceniać na odcinku około 3 metrów, odnotowywać odchylenie rzędu 30 cm) 0= wyraźne odchylenie od toru 1= niewielkie lub średniego stopnia lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych ( laska itp.) 2= prosta ścieżka bez korzystania z pomocy

15. Tułów 0= wyraźne kołysanie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych 1= nie ma kołysania, ale pacjent podczas chodu zgina kolana, plecy lub rozkłada ramiona 2= pacjent nie kołysze tułowiem, nie zgina kolan, pleców, nie angażuje kończyn górnych ani nie korzysta z przyrządów pomocniczych 16. Pozycja podczas chodzenia 0= pięty rozstawione 1= pięty prawie stykają się podczas chodzenia CHÓD – Wynik końcowy......................./12 Łączna liczba punktów............................../28 Wynik poniżej 26 pkt. wskazuje na problem, poniżej 19 pkt. ryzyko upadku wzrasta pięciokrotnie.

OCENA RYZYKA UPADKÓW – SKALA TINETTI Zbiorcza ocena funkcji układu nerwowego i kostno-stawowego. Niska ocena wskazuje na potrzebę wyposażenia badanej osoby w nocne oświetlenie podłogi, poręcze przy łóżku, w łazience, chodzik, itp. Ryzyko upadków: 2- minimalne 1- jeśli wymaga pomocy urządzeń technicznych – ryzyko średnie 0- jeśli wymaga pomocy osób drugich – ryzyko duże Uzyskanie co najmniej jednego 0 lub dwóch 1 – konieczność konsultacji z fizjoterapeutą

TEST OCENY RYZYKA UPADKÓW (skrócony test Tinetti) Zmiana pozycji z siedzącej na stojącą 2= samodzielnie 1= samodzielnie ale z pomocą urządzeń 0= z pomocą drugiej osoby Utrzymanie pozycji stojącej przez 5 sek. Przejście 3 metrów

Obrót o 1800 2= samodzielnie 1= samodzielnie ale z pomocą urządzeń 0= z pomocą drugiej osoby Zmiana pozycji ze stojącej na siedzącą

RYZYKO POWSTANIA ODLEŻYN – SKALA NORTONA ukierunkowanie działań prewencyjnych

STAN FIZYCZNY 4= Dobry 3= Dość dobry 2= Zły 1= Bardzo zły STAN PSYCHICZNY 4= Czujny 3= Apatyczny 2= Splątany 1= Zamroczony AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA 4= Chodzi sam 3= Z pomocą 2= Siedzi 1= Brak

UMIEJĄTNOŚĆ PORUSZANIA 4= Pełna 3= Lekko ograniczona 2= Bardzo ograniczona 1= Brak UTRZYMANIE STOLEC/MOCZ 4= Nie 3= Sporadycznie 2= Nietrzymanie moczu 1= Nietrzymanie kału Wynik poniżej 14 punktów oznacza ryzyko powstania odleżyn

OCENA STANU ODŻYWIANIA (MNA – mini nutritional assesment) SCREENING A. Czy ograniczenie spożywania posiłków w ostatnich 3 miesiącach wiązało się z utratą apetytu, albo z zaburzeniami połykania, żucia czy trawienia? 0= ciężka utrata apetytu 1= umiarkowana utrata apetytu 2= bez utraty apetytu B. Spadek masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy 0= utrata > 3 kg 1= nie wiadomo 2= utrata 1-3 kg 3= bez utraty

C. Stopień aktywności ruchowej 0= unieruchomienie w łóżku lub fotelu 1= umiejętność wstawania z łóżka lub fotela bez opuszczania mieszkania 2= pełna sprawność D. Czy pacjent w ciągu ostatnich 3 miesięcy przeszedł stres psychiczny lub ciężką chorobę? 0= tak 1= nie E. Zaburzenia neuropsychiczne 0= ciężka demencja lub depresja 1= łagodna demencja 2= bez zaburzeń psychicznych F. BMI (kg/m2) – masa ciała (kg)/ wzrost (cm) 0= BMI < 19 1= 19 < BMI < 21 2= 21< BMI < 23 3= BMI > 23 Wynik końcowy............./14 Screening score (max 14 punktów) 12 lub więcej punktów – stan odżywienia prawidłowy, nie wymaga kontynuacji MNA 11 lub mniej punktów – możliwość niedożywienia – kontynuacja MNA

MNA – Assessment G. Czy pacjent mieszka w domu rodzinnym? 0= nie 1= tak H. Czy pacjent zażywa więcej niż 3 leki dziennie? I. Obecność odleżyn, otarć naskórka lub owrzodzeń 0= tak 1= nie J. Ile pełnych posiłków dziennie spożywa pacjent? 0= jeden posiłek 1= dwa posiłki 2= trzy posiłki

K. Czy pacjent spożywa: * Przynajmniej jeden produkt mleczny (mleko, ser, jogurt itp..) dziennie? TAK/NIE * rośliny strączkowe lub jaja 2 lub więcej razy w tygodniu? TAK/NIE * codziennie mięso, ryby lub drób? TAK/NIE 0,0= jeżeli 0-1 razy TAK 0,5= jeżeli 2 razy TAK 1,0= jeżeli 3 razy TAK L. Czy w ciągu dnia pacjent spożywa 2 lub więcej posiłków zawierających owoce lub warzywa? 0= nie 1= tak M. Ile filiżanek/ szklanek napojów (woda, kawa, sok, herbata, mleko, wino itp. ) pacjent wypija dziennie? 0,0= mniej niż 3 0,5 = 3 do 5 1,0= więcej niż 5

N. Ocena sposobu spożywania posiłków 0= wymaga karmienia 1= zjada samodzielnie ale z trudnością 2= pełna samoobsługa O. Subiektywna ocena stanu odżywiania 0= pacjent uważa, że jest niedożywiony 1= nie potrafi ocenić lub stwierdza niewielkie niedożywienie 2= nie stwierdza zaburzeń stanu odżywienia P. Jak pacjent ocenia swój stan zdrowia w porównaniu z rówieśnikami? 0,0= nie tak dobry 0,5= nie potrafi ocenić 1,0= tak samo dobry 2,0= lepszy

Q. Obwód ramienia w połowie jego długości (MAC) w centymetrach 0,0= MAC poniżej 21 0,5= 21 < MAC < 22 1,0= MAC równy lub wyższy 22 R. Obwód łydki (CC) w centymetrach 0= CC poniżej 31 1= CC 31 lub więcej Wynik końcowy..................../30 Interpretacja: 24 lub więcej – stan odżywienia dobry 17 - 23,5 – ryzyko niedożywienia Poniżej 17 - niedożywienie

OCENA STANU UMYSŁOWEGO Skale oceniające ilościowo czynności poznawcze (sprawność umysłową) * SKALA FOLSTEINA (MMSE – mini mental state examination) Bada najważniejsze aspekty sprawności umysłowej – orientacją, zapamiętywanie, liczenie i koncentrację uwagi, pamięć świeżą i funkcje językowe * SKALA NIEDOKRWIENNA HACHINSKIEGO- Różnicowanie otępienia naczyniowego i choroby Alzheimera * SKRÓCONY TEST SPRAWNOŚCI UMYSŁOWEJ wg HODGKINSONA (AMTS – abbreviated mental test score)

* Ile ma pan/pani lat? * Która jest godzina? Z dokładnością do 1 godz. * Adres który Panu/ Pani podam, proszę powtórzyć i postarać się zapamiętać – ul. Gruszkowa 42 * Który mamy rok? * Jaki jest Pana/ Pani adres? * Kiedy się Pan/Pani urodziła? * W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa? * Jak się nazywa Prezydent? * Proszę policzyć wspak od 20 do 1 * Proszę powtórzyć adres który Panu/ Pani podałam. Wynik końcowy......................./10 Każda prawidłowa odpowiedź – 1 punkt. Max 10 punktów do 6 -stan prawidłowy 4 – 6 upośledzenie umiarkowane 0 – 3 upośledzenie ciężkie.

Skale oceniające stan emocjonalny ( afekt, lęk, depresja) * Geriatryczna skala oceny depresji Yasavage`a * Skala depresji Hamiltona

OCENA SOCJALNO-ŚRODOWISKOWA Określenie potrzeb w zakresie opieki i pomocy, zarówno aktualnej jak i długoterminowej. Ocena socjalno-środowiskowa winna być prowadzona z udziałem pracownika socjalnego, pielęgniarki środowiskowej i koniecznie rodziny pacjenta.

Dziękuję za uwagę!!