Układ przywspółczulny Magdalena Nosowicz Anna Jadczak Karolina Ratajczyk Maria Kaczorek

Budowa układu przywspółczulnego

Budowa układu współczulnego

Leki wpływające na układ przywspółczulny Parasympatykomimetyki -działają bezpośrednio -pobudzają receptor M i N acetylocholina i jej estry oraz alkaloidy cholinomimetyczne (+) Parasympatykolityki -działają bezposrednio- konkurencyjni antagoniści receptora muskarynowego -brak wpływu na receptory N! (-) Inhibitory cholinoesterazy -działają pośrednio -pobudzają receptor M i N (+) odwracalne (leki) nieodwracalne (gazy bojowe, pestycydy)

Efekty pobudzenia układu przywspółczulny Narząd Efekt pobudzania oczy (skurcz m. zwieracza źrenicy i m. rzeskowego) zwężenie źrenic akomodacja do bliży zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (odpływ płynu z przedniej komory oka) p. pokarmowy zwiększenie wydzielania rozluźnienie zwieraczy skurcz mięśniówki gładkiej serce chronotropowo (-) dromotropowo (-) oskrzela skurcz oskrzeli wzrost wydzielania naczynia krótkotrwałe rozszerzenie-zmniejszenie oporu pęcherz moczowy skurcz ściany rozkurcz zwieracza gruczoły łzowe, potowe, ślinianki

Synapsa cholinergiczna ACh powstaje w wyniku acetylacji choliny przy udziale acetylotransferazy cholinowej ACh zmagazynowana w pęcherzykach synaptycznych jest uwalniana do synapsy (Wesamikol blokuje magazynowanie ACh - więcej rozkładane w cytoplazmie) Połączenie Ach z rp. -> zwiększenie przepuszczalności błony dla jonów sodu i potasu -> szerzenie pobudzenia w narządach efektorowych W szczelinie synaptycznej niezwiązana z receptorami ACh jest rozkładana przez acetylocholinoesteraze (AChE) do choliny i kwasu octowego. ok. 50% cholina jest transportowane do neuronu presynaptycznego przez białko nośnikowe (Hemicholina blokuje ten proces)

Butyrylocholinoesteraza nieswoista cholinoesteraza, pseudocholinesteraza hydrolizuje ACh i inne estry choliny występuje we krwi i w gleju prawdopodobnie zapobiega działaniu ACh w miejscach odległych od uwolnienia

ACh działa przez receptory: 1. MUSKARYNOWY (metabotropowy) M1-M5 - związane z białkiem G -tkanki unerwione przez nerwy przywspółczulne - blokowany przez atropinę 2. NIKOTYNOWY (jonotropowe=y) - związane z kanałem sodowym - związanie Ach zwiększa przepuszczalność błony dla Na+ -> depolaryzacja - blokowany przez D-tubokurarynę a) Rp. nikotynowy neuronalny - zwoje układu autonomicznego, OUN, rdzeń nadnerczy Jego pobudzenie powoduje depolaryzacje na neuronie pozazwojowym, uwalnianie amin katecholowych z rdzenia nadnerczy. b) Rp. nikotynowy mięśniowy - płytka nerwowo-mięśniowa -> skurcz m. szkieletowego

Fizjologiczny efekt pobudzania Mechanizm pobudzania M1 Receptor Lokalizacja Fizjologiczny efekt pobudzania Mechanizm pobudzania M1 (związany z białkiem Gq) "nerwowy pobudzający" OUN, neurony obwodowe, kom. okładzinowe Depolaryzacja w zwojach, wzrost kurczliwości mięśniówki gładkiej p. pokarmowego i wydzielania soku żołądkowego Stymulacja PLC -> IP3 i DAG -> wzrost Ca++ M2 (związany z białkiem Gi) "sercowy hamujący" M. sercowy zakończenia presynaptyczne w OUN i na obwodzie spowolnienie przewodzenia bodźców, autohamowanie ACh Otwarcie kanałów K+, hamowanie cyklazy adenylanowej, hiperpolaryzacja M3 "gruczołowy pobudzający" Gruczoły, mięśniówka gładka, śródbłonek naczyń zwiększenie wydzielania gruczołów, skurcz m. gładkich, rozszerzenie naczyń (NO! śródbłonek)** M4 OUN czynnościowo odpowiada M2 hamowanie cyklazy adenylanowej M5 czynnościowo odpowiada M3 Stymulacja PLC

Parasymptykomimetyki 1. ACETYLOCHOLINA - brak zastosowania klinicznego - działa b. krótko bo jest rozkładana przez osoczową butyrylocholinoesteraze 2. ESTRY CHOLINY -hydrofilne – słabe wchłanianie z przewodu pokarmowego, słaba penetracja do OUN, mniej wrażliwe na esterazy Betanechol –atonia pooperacyjna jelit i pęcherza moczowego, rzadko stosowany, oporny na cholinoesterazy Karbachol– jaskra, dospojówkowo, w przygotowaniu do zabiegów Metacholina - nie używana

Naturalne alkaloidy PILOKARPINA (wykaz A - trucizny) -jaskra - zwęża źrenicę, odciąga tęczówkę od kąta tęczówkowo- rogówkowego, ułatwia odpływ cieczy wodnistej -> zmniejsza ciśń. -zapalenie tęczówki (zapobiega zrostom soczewkowo-tęczówkowym) - zespół Sjogrena - zwiększa wydzielanie śliny - kserostomia (suchość w jamie ustnej często związana z cukrzycą, alergiami, radioterapią, protezami, itp.) Jest nieselektywna, pobudza wszystkie 3 rp. muskarynowe, dobrze się wchłania i przenika do OUN, wydalana przez nerki (dla osób z niewydolnością nerek należy zmniejszyć dawkę)

Naturalne alkaloidy MUSKARYNA - ma znaczenie toksykologiczne, działanie niemal wyłącznie muskarynowe, w muchomorze czerwonym, strzępiaku, lejkówce -Zespół muskarynowy - ok godzinę po spożyciu muskaryny występuje pobudzenie układu cholinergicznego (ślinienie, łzawienie, biegunka, skurcz oskrzeli, bradykardia, możliwy wstrząs). Nie dochodzi do uszkodzenia narządów wew. i zagrożenie życia jest niewielkie Leczenie: płukanie żołądka + atropina -Zatrucie muchomorem czerwonym - oprócz muskaryny zwiera związki atropinopodobne - znoszą się nawzajem - dochodzi do dominacji związków atropinopodobnych nad muskarynowymi (pobudzenie psychomotoryczne. Leczenie: płukanie żołądka + podawanie środków wiążących trucizne Nie wolno podawać ATROPINY! - nasila tylko objawy AREKOLINA- stosowany w weterynarii jako środek przeciwrobaczy CEWIMELINA - nasila wydzielanie śliny, łez - kserostomia

Podsumowanie zastosowań terapeutycznych cholinomimetyków zastosowanie Lek Atonia jelit betanechol Atonia pęcherza moczowego Zastosowanie okulistyczne pilokarpina - jaskra Karbachol - wewnątrzgałkowo, podanie śródoperacyjne Leczenie suchości w jamie ustnej (kserstomia, zespół Sjogrena) pilokarpina cewimelina

Wskazania dla cholinomimetyków 1. Ze względu na pobudzenie rp. M jaskra atonia jelit i pęcherza moczowego (przeciwskazanie przy mechanicznej obturacji!!) zatrucie cholinolitykami (np. atropiną) zespoły otępienne - Alzhaimer (tylko działające ośrodkowo) 2. Ze względu na pobudzenie rp. N miastenia gravis niedowłady mm. poprzecznie prążkowanych odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego (po środkach zwiotczających-kuraropodobnych)

Działania niepożądane zwężenie źrenicy i utrata zdolności do akomodacji oka przy widzeniu w dal, utrudniona adaptacji do ciemności, ślinotok, potliwość, łzawienie, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, duszność, drżenie, napady drgawek rozszerzenie naczyń skórnych i zaczerwienienie powłok biegunki, wymioty, bóle brzucha

Przeciwwskazania bradykardia, zaburzenia przewodnictwa zawał, hipotonia choroba wrzodowa stany spastyczne p. pokarmowego (jelit, dróg żółciowych) mechaniczne zatrzymanie moczu stany zapalne otrzewnej astma, POChP nadczynność tarczycy padaczka choroba Parkinsona III trymestr ciąży

Pośrednie leki cholinomimetyczne- inhibitory acetylocholinoesterazy

Enzym acetylocholinoesteraza Swoista- w neuronach cholinergicznych Nieswoista- w wątrobie i krwi, nie występuje w elementach neuronalnych OUN i obwodowego układu nerwowego, zapobiega działaniu acetylocholiny w miejscu odległym od miejsca uwalniania.

Acetylocholina rozkładana jest do kwasu octowego i choliny

Acetylocholina ulega hydrolizie pod wpływem enzymu acetylocholinoesterazy. W wyniku zablokowania tego enzymu za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy zwiększa się stężenie acetylocholiny w synapsie. Zatrzymanie hydrolizy acetylocholiny  nagromadzenie ACh w synapsie, wzmocnienie odpowiedzi na Ach, (bezpośrednia stymulacja cholinergiczna np. neostygmina)

Inhibitory te możemy podzielić na: pochodne kwasu karbaminowego  inhibitory odwracalne (szybka regeneracja acetylocholinoesterazy, ok. 25min) pochodne kwasu fosforowego  inhibitory nieodwracalne (bardzo wolna reakcja regeneracji enzymu AChEsterazy)

Inhibitory odwracalne (pochodne kwasu karbaminowego) DZIAŁAJĄCE BARDZO KRÓTKO Edrofonium- (Tensilon), do diagnostyki miastenii  krótkie zwiększenie siły skurczu mięśni u chorych na miastenię

Inhibitory odwracalne (pochodne kwasu karbaminowego) DZIAŁAJĄCE KRÓTKO Fizostygmina- 0,5-2 h, obecnie jedynie jako antidotum w zatruciach związkami parasymatykolitycznymi, dobrze przenika do OUN, zbyt szybko wykonana iniekcja może wywołać drgawki, bradykardię. Neostygmina- 0,5-2h, nie przenika przez barierę krew-mózg, wskazana w przypadku atonii jelit i pęcherza moczowego, w jaskrze i miastenii.

Inhibitory odwracalne (pochodne kwasu karbaminowego) DZIAŁAJĄCE KRÓTKO C.D. Pirydostygmina- ok. 6h, nie przenika bariery krew-mózg, stos. w miastenii i profilaktyce przeciwko gazom bojowym. Ambenonium- ok. 6-7h, stos. w atonii pooperacyjnej jelit i pęcherza moczowego oraz miastenii Distygmina- w atoniach pooperacyjnych i pomocniczo w terapii miastenii

Inhibitory odwracalne (pochodne kwasu karbaminowego) Przenikające barierę krew-mózg: takryna, donepezil, riwastygmina, galantamina. Stosowane w terapii otępień Alzheimerowskich. Działają wybiórczo na AChE w OUN. Wspomagają funkcje poznawcze, zwiększają zdolności intelektualne, polepszają adaptację do życia w społeczeństwie. Ulegają silnemu efektowi pierwszego przejścia, wydalane głównie przez nerki.

Leki hamujące czynność układu przywspółczulnego = parasypatykolityki = cholinolityki Wyłącznie antagoniści receptora muskarynowego! (blokada receptora nikotynowego tylko w niewielkim stopniu)

PODZIAŁ LEKÓW CHOLINOLITYCZNYCH Leki cholinolityczne naturalne = alkaloidy tropanowe Leki cholinolityczne półsyntetyczne = pochodne alkaloidów tropanowych Leki cholinolityczne syntetyczne Nieposiadające działanie ośrodkowe Posiadające działania ośrodkowego atropina metyloskopolamina biperinden tropikamid homatropina skopolamina = hioscyna butyloskopolamina benzatropina ipratropium tiotropium bromowodorek skopolaminy triheksyfenidyl telenzepina pirenzepina tolterydyna i podobne oksybutynina derafenacyna fezoterodyna solifenacyna

Właściwości farmakologiczne atropiny OKO porażenie akomodacji (cycloplegia)  zaburzenie widzenia z bliska – utrzymuje się 8-12 dni rozszerzenie źrenicy (mydriasis)  światłowstręt – utrzymuje się 7-10 dni OUN dawki terapeutyczne – łagodna aktywacja nerwu błędnego dawki toksyczne - pobudzenie ośrodkowe – niepokój, drażliwość, zaburzenia orientacji, halucynacje, majaczenie - depresja OUN – porażenie, śpiączka, zapaść krążeniowa, niewydolność oddechowa

Właściwości farmakologiczne atropiny SERCE blokowanie wpływu nerwu X na receptory M2 w węźle SA  tachykardia dawki ~0,5 mg często zwolnienie akcji serca o 4-8 uderzeń/minutę KRĄŻENIE OBWODOWE znosi działanie estrów choliny brak wyraźnego wpływu PRZEWÓD POKARMOWY działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie, hamowanie motoryki hamowanie wydzielania śliny i wydzielania żołądkowego

Właściwości farmakologiczne atropiny UKŁAD ODDECHOWY hamowanie wydzielania gruczołów oskrzelowych hamowanie zwężenia oskrzeli powodowanego przez histaminę, bradykininę i eikozanoidy INNE MIĘŚNIE GŁADKIE zmniejszenie napięcia i amplitudy skurczów moczowodu i pęcherza moczowego działanie przeciwskurczowe na pęcherzyk i przewód żółciowy INNE GRUCZOŁY EGZOKRYNOWE zahamowanie wydzielania potu  sucha i gorąca skóra  możliwy wzrost temperatury

Właściwości farmakologiczne skopolaminy OUN dawki terapeutyczne: - osłabienie czynności OUN – senność, amnezja, zmęczenie, sen - euforia - działanie na narząd przedsionkowy SERCE niskie dawki – zwolnienie HR wyraźniejsze niż po atropinie wysokie dawki – przyspieszenie HR

Kolejność objawów działania atropiny (w zależności od dawki) zmniejszenie wydzielania śliny, śluzu w oskrzelach , p. pokarmowym rozszerzenie źrenicy zahamowanie akomodacji do bliży zahamowanie wpływu n. X na serca retencja moczu ( rozkurcz m. wypieracza moczu) zmniejszenie motoryki jelit zahamowanie motoryki żołądka zmniejszenie wydzielania żołądkowego

Wskazania ATROPINA bradykardia zatokowa wprowadzenie do znieczulenia ogólnego (premedykacja) stany spastyczne mięśniówki gładkiej w jamie brzusznej zatrucie związkami fosforoorganicznymi (insektycydy), lekami cholinomimetycznymi, grzybami zawierającymi muskarynę badania diagnostyczne oka oraz badania refrakcji u małych dzieci leczenie zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego w celu zapobiegania zrostom tęczówkowo-soczewkowym przygotowanie do diagnostyki radiologicznej

Postępowanie przy zatruciu związkami fosforoorganicznymi ATROPINIZACJA NATYCHMIAST po stwierdzeniu objawów zatrucia, początkowo 2-5 mg i.v., a następnie 1-2 mg co 5-15 minut do momentu wystąpienia suchości błon śluzowych, rozszerzenia źrenic, zaczerwienia i suchości skóry oraz tachykardii 120/min Utrzymywać chorego w stale na granicy przedawkowania atropiny Tachykardia nie stanowi p/wskazania do stosowania atropiny u osób zatrutych związkami fosforoorganicznymi NIE PODAWAĆ atropiny u osób z sinicą ze względu na możliwość wystąpienie migotania komór (pierwotnie należy natlenić chorego) Jeżeli nie można podać i.v. należy wówczas podawać p.o.

Wskazania SKOPOLAMINA LEKI PÓŁSYNTETYCZNE choroba lokomocyjna premedykacja przedoperacyjna LEKI PÓŁSYNTETYCZNE stany spastyczne mięśniówki gładkiej diagnostyka radiologiczna przewodu pokarmowego

Wskazania HOMATROPINA I TROPIKAMID IPRATROPIUM I TIOTROPIUM diagnostyka okulistyczna IPRATROPIUM I TIOTROPIUM POChP, astma TOLTERODYNA I PODOBNE (SOLIFENACYNA, OKSYBUTYNINA, DARYFENACYNA, FEZOTERODYNA) leczenie niestabilnego wypieracza pęcherza moczowego z objawami parć naglących, częstomoczu lub nietrzymania moczu

Wskazania PIRENZEPINA I TELENZEPINA choroba wrzodowa BIPERINDEN, BENZATROPINA, TRIHEKSYFENIDYL choroba Parkinsona

Myadriatyki DŁUGO DZIAŁAJĄCE ŚREDNIO DZIAŁAJĄCE KRÓTKO DZIAŁAJĄCE SUBSTANCJA atropina homatropina tropikamid CZAS DZIAŁANIA 6-7 dni 1-2 dni kilka godzin

Działania niepożądane = objawy cholinolityczne = objawy atropinopodobne suchość w ustach zaburzenia akomodacji światłowstręt tachykardia trudności w oddawaniu moczu zaparcie

Przeciwwskazania jaskra (z wąskim katem przesączania !!!) przerost gruczołu krokowego choroba wrzodowa tachykardia zwężenie odźwiernika atonia jelit niedrożność porażenna przebywanie w wysokich temperaturach prowadzenie pojazdów (po kroplach)

Objawy zatrucia atropiną 1. Suchy jak pieprz 2. Gorący jak piec 3. Czerwony jak burak 4. Ślepy jak nietoperz 5. Niespokojny jak tygrys w klatce suchość w jamie ustnej i drogach oddechowych suchość i zaczerwienienie skóry tachykardia i tachypnia światłowstręt (rozszerzenie źrenicy) podwyższona temperatura ciała pobudzenie psychoruchowe, omamy, zaburzenia pamięci, śpiączka skrajnie depresja ośrodka oddechowego - zgon Podobne objawy podczas stosowania: - leków przeciwhistaminowych, -pochodnych fenotiazyny o działaniu przeciwpsychotycznym (szczególnie po amitriptylinie i protriptylinie) -TLPD

Leczenie zatrucia atropiną płukanie żołądka zawiesiną z węglem aktywnym podanie środka przeczyszczającego o działaniu osmotycznym podanie fizostygminy lub pilokarpiny

Leki porażające złącze nerwowo-mięśniowe

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe Działające obwodowo: - niedepolaryzujące (stabilizujące) Chlorek tubokuraryny, chlorek alkuronium, bromek pankuronium, bromek wekuronium, bromek rokuronium, benzenosulfonian atrakurium, benzenosulfonian cisatrakurium, chlorek miwakurium - depolaryzujące Chlorek suksametonium Działające ośrodkowo np. Tetrazepam, Baklofen Inne np. Dantrolen, toksyna botulinowa

Środki zwiotczające mięśnie działające obwodowo

Mechanizm działania Niedepolaryzujące Depolaryzujące Kompetytywnie wypierają acetylocholinę z miejsca wiązania w receptorze (kompetycyjni antagoniści Ach) Nie dochodzi do depolaryzacji, a tym samym do skurczu mięśnia Prowadzą do depolaryzacji płytki motorycznej, ale uniemożliwiają jej repolaryzację, gdyż znacznie wolniej ulegają rozkładowi Po podaniu leku mięsień kurczy się (drżenie), lecz po pewnym czasie mięśnie rozluźniają się (zwiotczenie) i nie mogą być dalej pobudzane (nie dochodzi do repolaryzacji błony komórkowej)

Wskazania - niedepolaryzujące Operacje chirurgiczne Zatrucie strychniną Łagodzenie objawów tężca, wścieklizny

Działania niepożądane - niedepolaryzujące Obniżenie ciśnienia krwi Skurcz oskrzeli Uwalnianie histaminy → pokrzywka, ślinotok, zwiększonego wydzielania kwasu żołądkowego Zatrucie

Leczenie zatrucia – leki niedepolaryzujące Podajemy leki, które powodują wzrost stężenia Ach i wyparcie leku z receptora Neostygmina, fizostygmina, galantamina Aby zapobiec nadmiernej aktywacji układu przywspółczulnego podajemy atropinę

Wskazania - depolaryzujące Intubacja Nastawienie zwichnięć i złamań Endoskopia Kurcz krtani Elektrowstrząsy

Przeciwwskazania - depolaryzujące Nietypowa esteraza cholinowa → może dojść do drastycznego wydłużenia czasu trwania blokady nerwowo-mięśniowej Hiperkaliemia Hipertermia złośliwa Długotrwałe unieruchomienie Choroba oparzeniowa Miotonie, dystrofie mięśniowe Liczne uraza Jaskra z wąskim kątem przesączania

Działania niepożądane - depolaryzujące Hiperkaliemia Pobudzenie zwojów układu autonomicznego Podwyższone ciśnienie śródgałkowe Bóle wysiłkowe mięśni Mioglobinuria

Leki układu przywspółczulnego obowiązujące na egzamin

Leki cholinolityczne ATROPINA, Atropinum Atropinum sulfuricum WZF ampułki, 0,5mg/ml, 1mg/ml bradykardia, arytmia- i.m. lub i.v. 0,3-0,6mg co 4-6h premedykacja- 0,3-0,6mg s.c. lub i.m. 30-60 min przed zabiegiem, i.v. bezpośrednio przed zabiegiem zatrucia- 1-2mg i.m./i.v., powtarzać co 5-60min do ustąpienia objawów lub do osiągnięcia max dawki 100mg. odwracanie blokady n-m- 0,6-1,2mg i.v. kolka wątrobowa/nerkowa- 0,5-1,0mg i.m./i.v. diagnostyka radiologiczna- 1,0mg i.m.

Leki cholinolityczne Atropinum sulfuricum WZF 1% Krople do oczu, 10mg/ml W. Leczenie zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego (zapobieganie zrostom tęczówkowo-soczewkowym) PW. jaskra S. 1 kropla max 2xdziennie, po zaaplikowaniu uciskać kąt szpary powiekowej ok. 1min

Leki cholinolityczne Bellapan tabletki, 0,25mg W. Stany skurczowe przewodu pokarmowego (kolka żołądkowa, jelitowa), dróg żółciowych i moczowych, stany, w których konieczne jest zmniejszenie wydzielania śliny i wydzieliny oskrzelowej. PW. Jaskra, astma oskrzelowa, przerost gruczołu krokowego, zatrzymanie moczu, tachykardia, niewydolność krążenia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego S. 1 tabl 3xdz

Leki cholinolityczne BUTYLOBROMEK SKOPOLAMINY, Butylscopolamine Scopolan tabletki drażowane, 10mg/ czopki, 10mg W. Stany skurczowe przewodu pokarmowego (kolka jelitowa, zespół jelita drażliwego), dróg żółciowych (kolka wątrobowa), układu moczowo-płciowego (kolka nerkowa, bóle menstruacyjne, hiperrefleksja wypieracza). PW. Jaskra, rozrost gruczołu krokowego, zaparcia atoniczne, niedrożność porażenna jelit, zwężenie przełyku, wpustu lub odźwiernika, zwężenie szyi pęcherza moczowego, zaburzenia rytmu serca, myasthenia gravis, megacolon. S. 1tabl/czopek 3xdz

Leki cholinolityczne Buscolysin ampułki, 20mg/ml W. Ostre stany skurczowe przewodu pokarmowego, zapalenie żołądka i dwunastnicy oraz wrzód żołądka i dwunastnicy, kolka żółciowa, ostre stany skurczowe dróg moczowych, pomocniczo w diagnostyce radiologicznej przewodu pokarmowego i dróg moczowych oraz po zabiegach operacyjnych, w położnictwie i ginekologii: skurcze kanału porodowego podczas porodu, połogowe zapalenie macicy, usuwanie łożyska, miesiączkowanie bolesne kurczowe, wspomagająco podczas aborcji (w początkowym etapie). PW. j.w. S. i.v./i.m. 10-20 mg 2-4xdz

Leki cholinolityczne OXYBUTYNINA Ditropan tabletki, 5mg W. niestabilność pęcherza moczowego, hiperrefleksja wypieracza PW. jw S. 5mg 2-3xdz

Leki cholinolityczne SOLIFENACYNA Vesicare tabletki, 5mg, 10mg W. Leczenie objawowe naglącego nietrzymania moczu i (lub) częstomoczu oraz parcia naglącego S. 1tabl 1xdz

Leki cholinolityczne BROMEK IPRATROPIUM, Ipratropium bromide Atrovent N Aerozol wziewny, 0,02mg/dawkę W. w leczeniu podtrzymującym stanów skurczowych oskrzeli w POChP, obejmującej przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc oraz w astmie oskrzelowej. S. 2 rozpylenia 4x dziennie. max 12 rozpyleń dziennie.

Leki cholinolityczne Berodual N (0,02mg bromku ipratropium i 0,05mg fenoterolu) aerozol wziewny W. leczenie POChP, astmy oskrzelowej, a zwłaszcza przewlekłego zapalenia oskrzeli (z rozedmą lub bez rozedmy płuc) S. napad astmy: 2 rozpylenia  po 5 min brak poprawy  2 rozpylenia, leczenie przewlekłe: 1-2 rozpylenia 3xdz

Leki stosowane w leczeniu jaskry i zwężające źrenicę PILOKARPINA Pilocarpinum WZF 2% krople do oczu, 20mg/ml W. jaskra PW. stany, w których zwężenie źrenicy jest niepożądane np.: ostre i przewlekłe zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego, zapalenie rogówki i przedniego odcinka błony naczyniowej S. 1-2 krople co 6-8 h. W stanach nagłych - napad ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania: 1 kropla do worka spojówkowego co 5 min do uzyskania zwężenia źrenicy. Jednocześnie z podaniem preparatu należy przez 1 min. uciskać kanaliki łzowe.