Kobieta w ciąży z zaburzeniami rytmu serca – czy strach ma wielkie oczy? dr n. med. Katarzyna Mitręga Katedra Kardiologii,Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Czy płeć odgrywa rolę w arytmologii ?

Gender w arytmologii Kobiety cechuje... Podstawowa czynność serca Czas powrotu rytmu zatokowego (SNRT) QTc Zespół LQT, indukowany lekami TdP SCD Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT)

Zmiany adaptacyjne towarzyszące ciąży Ciąża – zmiany hemodynamiczne Objętość krążącej krwi (40%) Stężenie katecholamin Wrażliwość receptorów adrenergicznych rzut serca 2x Naprężenie mięśniówki komór/przedsionków Objętości końcowoskurczowe

Gender w arytmologii ? HORMONY???

Zmiany adaptacyjne towarzyszące ciąży Ciąża – zmiany hormonalne Estrogen β-gonadotropina kosmówkowa Zmiana aktywności kanałów jonowych (Ca i Na)

EKG w ciąży PP PQ QRSQT

EKG w ciąży Rotacja serca (powiększona macica) Zmiana osi QRS (lewogram) Rozciągnięcie ścian/katecholaminy Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe i komorowe

Czy ciążą jest pro-arytmiczna? Prawdopodobnie TAK, ale Objawy Nasilenie (objawowość?) niegroźnych arytmii Objawowości w WPW (?), AVNRT (?), RVOT (?)

Objawy arytmii u ciężarnych Osłabienie Niepokój Duszność Zawroty głowy Bóle w klatce piersiowej Zasłabnięcie Utrata przytomności Kołatanie serca/palpitacje

Objawy arytmii u ciężarnych Kołatanie serca – jedna z najczęstszych przyczyn wizyty u lekarza 110 objawowych ciężarnych 52 kontrola SVPDs VPDs VPDs/24h >50 VPDs/h 56%58% 59%50% % 2% Tylko 10% objawowych epizodów było skorelowanych z obecnością arytmii w holterze (w większości sinus tachy) Shotan A, AmJCardiol 1997

Diagnostyka arytmii u ciężarnych Objawowość ? (skala EHRA) Rodzaj arytmii? Obecność/stopień uszkodzenia/wada serca?

Diagnostyka arytmii u ciężarnych Wywiad (rodzaj, nasilenie objawów), bad fizykalne EKG (WPW, QT, Brugada, inne) UKG (morfologia/funkcja serca) Holter EKG, 12-odpr Holter, 7-dniowy Holter, event-Holter Implantable-loop recorder? Test wysiłkowy ? (mały wysiłek, monitorowanie HR płodu) Inwazyjne EPS? (inwazyjne, promieniowanie)

Leczenie ciężarnych z arytmią Obserwacja Farmakoterapia Inwazyjne

Leczenie ciężarnych z arytmią Obserwacja – zdecydowana większość Upewnienie ciężarnej o braku zagrożenia Unikanie stymulantów (kofeina, alkohol, nikotyna) Manewry wzmagające napięcie n. X (SVT - WPW/AVNRT)

Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia Większość leków przeciwskazana!!!!

Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia Znajdują zastosowanie: BBA (Propranolol, Metoprolol, Sotalol), Digoxin, Adenozyna, Lidokaina, Flekainid

Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia – jeśli nie można jej uniknąć: włącz lek najpóźniej jak się da (największa teratogenność - pierwsze 8 tygodni) stosuj najmniejszą efektywną dawkę monitoruj często EKG i stężenie leku w ciąży na stężenie w osoczu wpływa: wzrost ukrwienia nerek/klirensu nerkowego zwiększenie objętości krwi krążącej szybszy metabolizm wątrobowy zwiększona reabsorpcja jelitowa

Leczenie ciężarnych z arytmią Ablacja Ablacje SVT wykonać przed ciążą Kazuistyka w ciąży Jedynie w bardzo objawowych/ niestabilnych, nawracających, opornych na leki arytmiach Jeżeli ablacja niezbędna – wykonać w II trymestrze Stosować pulsowe promieniowanie RTG z osłonami na brzuch

Leczenie ciężarnych z arytmią Implantowalny defibrylator-kardiowerter (ICD) Rozrusznik serca Kazuistyka w ciąży Jedynie w złośliwych (zagrażających życiu) arytmiach komorowych/zaburzeniach przewodnictwa Jeżeli implantacja niezbędna – wykonać w II trymestrze Stosować pulsowe promieniowanie RTG z osłonami na brzuch (implantacja elektrod pod kontrolą UKG?)

Pacjentka z ICD/PM planuje zajść/zachodzi w ciążę ICD lub rozrusznik serca NIE stanowią przeciwskazania do zajścia w ciążę!!! ICD lub rozrusznik serca NIE stanowią przeciwskazania do PSN!!! ICD – PSN – kontrola, nie przeprogramowywać cięcie cesarskie – wyłączyć detekcję arytmii, terapie antyarytmiczne (kardiomonitor,kardiolog) PM u zależnych od stymulacji PSN – kontrola, nie przeprogramowywać cięcie cesarskie – tryb asynchroniczny

Najczęstsze rodzaje arytmii

SVT (AVNRT/WPW) Występowanie w ciąży? Ciąża może nasilać objawy Tawan et al, Am J Card 1993: 34% wzrost ryzyka SVT de novo 29% zaostrzenie epizodów SVT

SVT (AVNRT/WPW) Postępowanie Zabiegi wzmagające napięcie n. X Adenozyna i.v. (bezpieczna w II i III trym brak danych w I trym) Propranonol lub Metoprolol i.v. (Verapamil - BP) Kardiowersja

SVT (AVNRT/WPW) Postępowanie przewlekle Obserwacja, chyba że epizody SVT bardzo częste bardzo źle tolerowane niestabilne hemodynamicznie B-bloker, Digoxin Sotalol, Flekainid, Propafenon Ablacja RF Jawna prekscytacja

Trzepotanie/migotanie przedsionków Rzadko występuje w ciąży Zwykle u pacjentek z: wrodzoną wadą serca hypertyreoidyzmem wadą zastawkową

Trzepotanie/migotanie przedsionków Postępowanie B-Bloker lub Digoxin w celu kontroli częstości Kontrola rytmu – kardiowersja (ale wtedy do 48h) Jeśli antykoagulacja – Heparyna (UHF/LMWH) VKA – teratogenne (zwłaszcza do 13 tyg) krwawienia do OUN płodu (INR płodu może być INR matki)

Arytmie komorowe Zwykle idiopatyczne i łagodne Jeżeli złośliwe, zwykle u pacjentek z: Kardiomiopatią okołoporodową Kardiomiopatią przerostową Chorobą wieńcową Chorobą reumatyczną (stenoza aortalna) Wrodzoną wadą serca LQT, ARVD UKG (strukturalnie zdrowe serce?) EKG (choroba „elektryczna”?)

Arytmie komorowe Łagodne arytmie komorowe Najczęściej RVOT (LBBB+oś w dół)

Arytmie komorowe Łagodne arytmie komorowe RVOT – postępowanie Zwykle nie leczymy Jeśli bardzo częste i bardzo objawowe – B-bloker, Werapamil

Arytmie komorowe Złośliwe arytmie komorowe Postępowanie Kardiowersja (50-100J J) – NIESTABILNE/STABILNE Sotalol i.v. – STABILNE (ew. Procainamid, Ajmalina) Nie używamy Cordarone!!! (chyba że nie ma innej możliwości) Profilaktyka – B-bloker Sotalol, Flekainid, Propafenon Implantacja ICD !!!! (jeśli brak odwracalnej przyczyny)

Czy faktycznie, strach ma wielkie oczy?

Wnioski Palpitacje są częstą dolegliwością w ciąży, ale zwykle nie są związane z istotną arytmią Ciąża predysponuje do nasilenia pewnych typów arytmii Zdecydowana większość z nich jest łagodna i nie wymaga terapii Większość leków jest przeciwskazana w ciąży (najbezpieczniejsze – B-bloker, Digoxin) Groźne arytmie występują skrajnie rzadko – ale po ich stwierdzeniu nie można zaniechać terapii!!!!

Dziękuję za uwagę