Zaburzenia lękowe rozpoczynające się w dzieciństwie Agnieszka Słopień Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży AM Poznań

Raczej przerysowanie normalnych tendencji rozwojowych Uzasadnienie rozróżnienia między zaburzeniami emocjonalnymi specyficznymi dla dzieciństwa i okresu młodzieńczego a zaburzeniami nerwicowymi dorosłych Nie ma ciągłości: większość dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi staje się normalnymi dorosłymi wiele nerwicowych zaburzeń dorosłych zaczyna się w wieku dojrzałym, bez prekursorów w dzieciństwie. Raczej przerysowanie normalnych tendencji rozwojowych Odmienne mechanizmy psychiczne Trudniej wyodrębnić specyficzne jednostki

Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się w dzieciństwie Lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0) Zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie (F93.1) Lęk społeczny w dzieciństwie (F93.2) Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie (F93.3) Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa Uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie (F93.80) Zaburzenie emocjonalne okresu dzieciństwa, nie określone (F93.9)

Lęk przed separacją Rozpowszechnienie: Etiologia: 7-11 r.ż. – 4,1% szczyt zachorowań: 7,5 r.ż. Etiologia: czynniki psychiczne: poziom bezpieczeństwa dziecka i stymulacja jego rozwoju ze strony opiekunów teoria przywiązania Bowlby’ego, zaburzenie procesu separacji/indywiduacji czynniki neurofizjologiczne „dobre przywiązanie”-rola w rozwoju struktur układu limbicznego prawej półkuli mózgu między 2-18 m.ż.

Lęk przed separacją kryteria diagnostyczne (1) Nierealistyczne, utrwalone martwienie się szkodami, jakie miałyby dotknąć postaci darzone przywiązaniem, utrata tych osób lub uporczywe myśli o śmierci Nierealistyczne, utrwalone martwienie się, że jakieś nieoczekiwane wydarzenia rozdzielą dziecko od osoby darzonej dużym przywiązaniem Utrwalona niechęć lub odmowa chodzenia do szkoły z obawy przed rozdzieleniem od postaci darzonej dużym przywiązaniem lub w celu pozostania w domu

Lęk przed separacją kryteria diagnostyczne (2) Trudności w rozstaniu na noc: utrwalona niechęć lub odmowa zasypiania bez obecności w pobliżu osoby darzonej przywiązaniem, częste wstawanie podczas nocy w celu sprawdzenia obecności osoby darzonej przywiązaniem lub w celu spania w jej bliskości, niechęć lub odmowa spania z dala od domu. Utrwalona, bezzasadna obawa przed osamotnieniem, pozbawieniem dostępu do osoby darzonej dużym przywiązaniem, w domu, w ciągu dnia Powtarzające się sny dotyczące tematu rozdzielenia

Lęk przed separacją kryteria diagnostyczne (3) Powtarzające się objawy somatyczne (nudności, bóle brzucha, bóle głowy wymioty) w sytuacjach związanych z rozdzieleniem od osoby darzonej dużym przywiązaniem (np. opuszczenie domu w celu udania się do szkoły lub w innych sytuacjach obejmujących oddzielenie) Pogorszenie się samopoczucia w sytuacji spodziewanego rozdzielenia od osoby darzonej przywiązaniem lub natychmiast po nim - lęk, płacz, złość, uporczywa niechęć opuszczenia domu, nadmierna potrzeba rozmowy z rodzicami, pragnienie powrotu do domu, poczucie nieszczęścia, apatia, społeczne wycofanie się.

Lęk przed separacją kryteria diagnostyczne (4) Występują  3 punkty z w/w Początek < 6 r.ż. Czas trwania –  4 tygodnie Nie spełnione kryteria uogólnionego zaburzenia lękowego w dzieciństwie Zaburzenie nie jest częścią szerszego zaburzenia emocji, zachowania lub osobowości, albo PDD, zaburzenia psychotycznego ani związanego z używaniem substancji psychoaktywnych

Lęk przed separacją Różnicowanie Rokowanie Leczenie inne zaburzenia lękowe zaburzenia funkcjonowania społecznego (F94) zaburzenia depresyjne i psychotyczne Rokowanie u niektórych - można zaobserwować regres rozwoju może zmieniać się w kombinację lęków bardziej typowych dla uogólnionych zaburzeń lękowych czasami - przewlekle utrzymujący się lęk z okresami zaostrzeń w sytuacjach odczytywanych jako zagrożenie brak związku z zaburzeniami panicznymi i fobią Leczenie psychoterapia indywidualna i rodzinna, psychoedukacja farmakoterapia

Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie Rozpowszechnienie 2,4-9,2% dzieci obojga płci szczyt zachorowań: 5-13 r.ż. Etiologia podłoże ewolucyjne doświadczenia traumatyczne przeżywane lub wyobrażane przez dziecko na podstawie usłyszanych informacji Obraz kliniczny 2-4 r.ż. – obawy przed zwierzętami 4-6 r.ż. – obawy przed ciemnością częste – lęki przed zastrzykami, owadami, wysokością, hałasami

Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie Kryteria diagnostyczne Dziecko przejawia utrwaloną lub nawracającą obawę (fobię), która odpowiada fazie rozwoju (lub była taka na początku), lecz jest nieprawidłowa pod względem nasilenia i towarzyszy jej istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego Czas trwania -  4 tygodnie Spełnione są kryteria uogólnionego zaburzenia lękowego w dzieciństwie Zaburzenie nie stanowi części szerszego zaburzenia emocji, zachowania lub osobowości ani PDD, zaburzenia psychotycznego czy związanego z używaniem substancji psychoaktywnych.

Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie Różnicowanie lęk społeczny w dzieciństwie zaburzenia obsesyjno-kompulsywne zaburzenie stresu pourazowego lęk paniczny Rokowanie łagodne – przemijające nasilone i przewlekłe – wpływ na rozwój dziecka, mogą utrzymywać się w okresie dorosłości Leczenie psychoterapia indywidualna (behawioralna, poznawcza), techniki relaksacyjne terapia rodzinna

Lęk społeczny w dzieciństwie Rozpowszechnienie 1% dzieci i adolescentów obu płci najczęściej: 2 r.ż. – młodszy wiek szkolny Etiologia czynniki psychiczne (zmiany fizyczne i urazy psychiczne wywołujące w dziecku przekonanie o wrodzonej bezwartościowości lub niższości) czynniki biologiczne (m.in. genetyczne) Kryteria diagnostyczne Utrwalony lęk przejawiający się zachowaniem o cechach społecznego unikania w sytuacjach, w których dziecko jest narażone na obecność nieznanych sobie ludzi, w tym rówieśników

Lęk społeczny w dzieciństwie Dziecko wykazuje koncentrację na sobie, zakłopotanie lub nadmierne skupienie na sprawie stosowności swego zachowania w czasie kontaktów z nieznanymi sobie ludźmi. Zachodzi istotne zakłócenie relacji społecznych, które ulegają konsekwentnemu ograniczaniu. Gdy doświadczane są nowe lub wymuszone sytuacje społeczne, powodują znaczne cierpienie i dyskomfort, przejawiane w postaci płaczu, braku spontanicznych wypowiedzi lub wycofaniu się. Dziecko ma zadawalające relacje społeczne z członkami rodziny lub dobrze znanymi rówieśnikami

Lęk społeczny w dzieciństwie Początek zaburzenia współistnieje z fazą rozwoju, w której takie reakcje są adekwatne (do 30 m.ż.). Nieprawidłowy stopień, utrwalanie w czasie i towarzyszące upośledzenie funkcjonowania społecznego ujawniają się < 6 r.ż. Czas trwania -  4 tygodnie Nie spełnione kryteria uogólnionego zaburzenia lękowego w dzieciństwie Zaburzenie nie stanowi części szerszego zaburzenia emocji, zachowania lub osobowości ani PDD, zaburzenia psychotycznego czy związanego z używaniem substancji psychoaktywnych.

Lęk społeczny w dzieciństwie Różnicowanie lęk przed separacją w dzieciństwie fobia szkolna przebieg ciężki – może być początkiem depresji, zaburzeń lękowych z napadami paniki, schizofrenii dziecięcej Rokowanie możliwe negatywne efekty w rozwoju dziecka skłonność do nadużywania alkoholu Leczenie psychoterapia indywidualna, rodzinna, grupowa farmakoterapia

Uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie Rozpowszechnienie 2,9-4,6% we wczesnym dzieciństwie równie często u obu płci w okresie adolescencji stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 6:1 Etiologia predyspozycje osobowościowe (bierna, unikająca postawa, pełna lęku i nieśmiałości, z tendencją do małomówności w nowych sytuacjach międzyludzkich) zaburzenia lękowe lub depresyjne u 1 z rodziców więzi nie dające poczucia bezpieczeństwa w okresie niemowlęcym charakterystyczne wzory zachowań rodziców

Uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie Kryteria diagnostyczne Rozległy lęk i martwienie się występują w ciągu  połowy dni w okresie 6 miesięcy. Lęk i martwienie się dotyczą  kilku wydarzeń lub aktywności Możliwość zapanowania nad martwieniem się jest odczuwana jako zbyt trudna Lęk i martwienie się wiążą się z  3 z następujących objawów ( 2 z nich utrzymują się w ciągu  połowy całego czasu trwania): niepokój, uczucie „zapędzenia” lub znajdywania się „na krawędzi” (przejawiane np. uczuciem napięcia psychicznego połączonym z niemożnością rozluźnienia się) poczucie zmęczenia, „zużycia” lub męczliwości z powodu zmartwień i lęku trudności koncentracji lub poczucie psychicznego „jałowienia”

Uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie drażliwość napięcie mięśniowe zaburzenia snu (trudności zasypiania, podtrzymania snu lub sen nie dający wypoczynku) z powodu zmartwień i lęku Liczne lęki i zmartwienia występują w  2 sytuacjach, aktywnościach i okolicznościach. Uogólniony lęk nie występuje w postaci napadowych epizodów, a głównych zmartwień nie można odnieść do jednego ważniejszego tematu. Początek w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym Lęk, zmartwienia lub objawy somatyczne powodują istotne klinicznie cierpienia, albo też upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach

Uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie Zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednim efektem działania substancji (np. psychoaktywnych, leków) ani stanami ogólnoustrojowymi oraz nie występuje wyłącznie w toku zaburzeń nastroju, zaburzeń psychotycznych lub PDD Różnicowanie inne zaburzenia lękowe zaburzenia depresyjne Rokowanie u 80% dzieci i adolescentów mija w ciągu 4 lat Leczenie psychoterapia indywidualna, rodzinna, psychoedukacja rodziców, trening relaksacyjny farmakoterapia (SSRI, buspiron)

Zaburzenia związane z rywalizacją w rodzeństwie Rozpowszechnienie brak danych najczęściej: wczesne i przedszkolne dzieciństwo Etiologia narodziny drugiego dziecka–wydarzenie traumatyczne postawa rodziców Kryteria diagnostyczne Nieprawidłowo nasilone negatywne uczucia wobec bezpośrednio po nim urodz. młodszego rodzeństwa Zaburzenie emocjonalne przejawia się regresją, złością dysforią, trudnościami snu, zachowaniem opozycyjnym lub przyciągającym uwagę jednego bądź obojga rodziców (2)

Zaburzenia związane z rywalizacją w rodzeństwie Początek w okresie 6 miesięcy od urodzenia (bezpośrednio po nim) młodszego rodzeństwa Czas trwania zaburzenia  4 tygodnie Różnicowanie inne zaburzenia emocjonalne i zachowania Rokowanie zależy od nasilenia objawów u dziecka i stopnia zaangażowania rodziców w proces leczenia Leczenie Psychoterapia rodzin i indywidualna Farmakoterapia

Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym Mutyzm wybiórczy (F94.0) Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie (F94.1) Zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie (F94.2) Inne dziecięce zaburzenia funkcjonowania społecznego (F94.8) Dziecięce zaburzenia funkcjonowania społecznego, nie określone (F94.9) Tiki (F95.0)

Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się w dzieciństwie i wieku młodzieńczym Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne (F98.0) Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne (F98.1) Zaburzenie odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie (F98.2) Pica w niemowlęctwie lub dzieciństwie (F98.3) Stereotypie ruchowe (F98.4) Jąkanie (zacinanie się) (F98.5) Mowa bezładna (F98.6) Inne specyficzne zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie i wieku młodzieńczym (F98.8)

Zespół stresu pourazowego Epidemiologia 1/3 ludzi doświadcza ciężkiego urazu psychicznego 10-20% ludzi, którzy doświadczyli silnego urazu psychicznego doświadcza również PTSD 3-6% ogólnej populacji choruje na PTSD 1-2% ma objawy PTSD w 10 lat po urazie większość ludzi z PTSD nie wymaga terapii Typy przebiegu PTSD ostry PTSD – objawy do 3 miesięcy po stresie PTSD o opóźnionym początku – objawy po 6 miesiącach przewlekły PTSD – objawy > 6 miesięcy

Zespół stresu pourazowego Obraz kliniczny pacjent doświadczył urazowego lub stresującego wydarzenia w ciągu ostatniego miesiąca powtórnie przeżywał to zdarzenie i jego efekty (wyobrażenia, resentymenty koszmary nocne) usiłował nie myśleć o tym wydarzeniu lub unikać obiektów przypominających je miał kłopoty w przypomnieniu ważnych szczegółów tego zdarzenia wykazywał mniejsze zainteresowanie w codziennych zajęciach miał uczucie oszołomienia

Zespół stresu pourazowego doświadczał „odrętwienia” miał wrażenie, że jego życie będzie krótsze miał kłopoty ze snem był drażliwy lub wybuchał gniewem miał kłopoty w koncentracji był zdenerwowany lub czujny był pobudliwy na lekkie nawet bodźce objawy te w okresie ostatniego miesiąca pogorszyły społeczne lub zawodowe funkcjonowanie pacjenta

Zespół lęku panicznego Kryteria diagnostyczne wyraźny nagły lęk - do 1h; szczyt - pierwsze 10 min.; wystąpienie  4 z wymienionych objawów : kołatanie serca, przyspieszenie tętna pocenie się uczucie duszności uczucie dławienia się ból w klatce piersiowej zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie dreszcze lub uczucie „oblewającego ciepła” drżenie nudności lub niepokój w jamie brzusznej derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o „inności” otoczenia lub własnej osoby)

Zespół lęku panicznego obawa przed utratą kontroli nad sobą obawa przed śmiercią parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn) Objawom tym towarzyszą często: agorafobia lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest udzielenie pomocy prowadzi to do pozostawania chorego w domu, rezygnacji z wyjść,często rezygnacji z pracy) lęk antycypacyjny (obawa przed ponownym napadem paniki)

Zespół lęku panicznego Występowanie 10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia 1 napad panicznego lęku 4-5% rozwija zespół lęku panicznego 7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi na agorafobię Problemy somatyczne i psychiczne o obrazie „napadów paniki” nadczynność tarczycy choroba wieńcowa nadciśnienie tętnicze pheochromocytoma uzależnienie od alkoholu narkomania, uzależnienie od benzodiazepin

Fobia społeczna Rozpowszechnienie Typowy początek ok. 7% w populacji ogólnej dwukrotnie częściej u kobiet trzecie (po depresji i uzależnieniu od alkoholu) pod względem częstości występowania zaburzenie psychiczne w populacji ogólnej Typowy początek I i II dekada życia, rzadko początek po 25 r.ż. ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci: mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów socjalnych w dzieciństwie, fobia szkolna

jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie – fobia społeczna Kryteria diagnostyczne wg ICD-10 (MINI) F1a W ciągu ostatniego miesiąca pacjent obawiał się znalezienia w ośrodku uwagi lub kompromitacji w sytuacjach społecznych... b Ta obawa była nadmierna lub nieuzasadniona c Pacjent unika takich sytuacji lub cierpi w ich toku... d Pogorszyło to jego zwykłe funkcjonowanie zawodowe lub społeczna lub powoduje znaczny dyskomfort... jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie – fobia społeczna

Moczenie mimowolne nieorganiczne Rozpowszechnienie 5-7 r.ż.: 7% chłopcy, 3% dziewczynki 10 r.ż.: 3% chłopcy, 2% dziewczynki 18 r.ż.: 1% chłopcy, rzadko dziewczynki Etiologia rodzice moczenie nocne: ryzyko u dziecka 77% jedno z rodziców: ryzyko 43% w rodzinach z wywiadem negatywnym: 15% opóźnione dojrzewanie kontroli nad czynn. pęcherza faza snu i jego głębokość  status społ.-ekonom., duże rodziny, instytucje społ.

Moczenie mimowolne nieorganiczne współwystępowanie zaburzeń psychicznych w 3-4 r.ż. – rozpad rodziny, zmiana miejsca zamieszkania, pobyt w szpitalu, oddzielenie od matki, narodziny młodszego rodzeństwa  moczenie mimowolne moczenie mimowolne  poczucie winy wobec rodziców, lęk przed oceną, wycofanie się z sytuacji - nocleg poza domem lub zapraszania kolegów do domu; zakłopotane, upokorzone, poniżone, odmienne od rówieśników  zaburzenia psychiczne 2-6 razy częściej niż w populacji ogólnej Kryteria diagnostyczne Kalendarzowy i umysłowy wiek dziecka -  5 lat Mimowolne lub zamierzone oddawanie moczu do łóżka lub w ubranie występujące  2x w miesiącu u dzieci do 7 r.ż.,  1x w miesiącu u dzieci starszych

Moczenie mimowolne nieorganiczne Nie jest następstwem napadów padaczkowych ani nietrzymania moczu uwarunkowanego neurologicznie; nieprawidłowości budowy dróg moczowych ani żadnych innych stanów somatycznych Brak potwierdzenia innych zaburzeń psychicznych spełniających kryteria innych kategorii ICD-10 Czas trwania  3 mies. moczenie pierwotne – u dzieci, które nigdy nie nabyły kontroli zwieracza moczenie wtórne – po  6 mies. kontroli najczęściej: dzieci 5-7 letnie, sporadycznie >11 r.ż. moczenie wyłącznie dzienne moczenie wyłącznie nocne moczenie nocne i dzienne

Moczenie mimowolne nieorganiczne Różnicowanie wykluczenie chorób układowych, układu nerwowego, wad anatomicznych, zakażeń dróg moczowych współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych Rokowanie w większości przypadków - ustępuje wraz z wiekiem 2-5% - utrzymuje się w okresie pokwitania 1-3% - u osób dorosłych czynniki niekorzystne: płeć męska,  poziom społ.-ekonom., moczenie się wtórne, regularne moczenie się każdej nocy Leczenie psychoedukacja, techniki behawioralne; terapia rodzin farmakoterapia: dezmopresyna, imipramina

Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne pierwotne – niewykształcenie fizjologicznej kontroli wtórne -  1 rok kontroli, dzieci kilkuletnie zanieczyszczanie się prowokacyjne (właściwa kontrola z prawidłowym stolcem oddawanym w niewłaściwych miejscach) fizjologiczne zatrzymanie stolca (zanieczyszczenie towarzyszące nadmiernej płynności stolca, jak w zatrzymaniu z przepełnieniem) Rozpowszechnienie 1% u dzieci 5 letnich chłopcy/dziewczynki - 3:1 Etiologia głębokie problemy w funkcjonowaniu rodziny i dziecka strukturalne lub funkcjonalne schorzenia dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne Obraz kliniczny typ agresywny – zaburzone relacje rodzice-dziecko; obsesyjne i kontrolujące cechy osobowości rodziców charakter retencyjny: odmowa wypróżn.  zmiany somat. charakter nieretencyjny typ regresywny – cofnięcie się do wcześniejszej fazy rozwoju, związany z ostrym niepokojem lub stresem Kryteria diagnostyczne Dziecko ponawia oddawanie stolca w miejscach nieodpowiednich albo mimowolnie, albo w sposób zamierzony Wiek kalendarzowy i umysłowy dziecka -  4 lata Występuje  1 epizod w miesiącu Czas trwania -  6 miesięcy

Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne Brak stanów organicznych wystarczająco wyjaśniających przyczynę zanieczyszczania się Różnicowanie ch. Hirschprunga, rozszczep kręgosłupa, urazy odbytu, stany po inf. przewodu pokarmowego, zaburz. endokrynne, zaparcia upośledzenie umysłowe, PDD Rokowanie rzadko do okresu dorosłości przebieg może być przewlekły – towarzyszące inne zaburzenia (zachowania, rozwoju, problemy szkolne, rodzinne, społeczne) Leczenie psychoedukacja, terapia indywidualna i rodzinna farmakoterapia (imipramina, metoklopramid)