Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Ubezpieczenie chorobowe Tomasz Bakalarz Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 1.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Ubezpieczenie chorobowe Tomasz Bakalarz Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 1."— Zapis prezentacji:

1 Ubezpieczenie chorobowe Tomasz Bakalarz Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 1

2 Źródła prawa Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 2 ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ustawa z dnia r. o systemie ubezpieczeń społecznych ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (m.in. art. 92, 53, art. 177 i n.)

3 3 Charakterystyka ubezpieczenia chorobowego gwarancja wypłaty świadczenia kompensującego utratę zdolności do zarobkowania lub zmniejszenia tej zdolności; przedmiotem ochrony jest tzw. zdarzenie ubezpieczeniowe (ryzyko socjalne); chroni zdolności zarobkowe ubezpieczonego, a nie jego osobę lub majątek; składka jest ceną ubezpieczeniowej gwarancji; opiera się na zasadzie sprawiedliwości społecznej, zakładając redystrybucję środków w społeczeństwie.

4 Ryzyka socjalne w ubez. chor. czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby z tzw. ogólnego stanu zdrowia (samoistna) oraz z powodu wypadku w drodze do pracy lub z pracy; sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby; zmniejszona sprawność do pracy (tylko ubezpieczeni pracownicy!); niemożność świadczenia pracy z powodu powiększenia się rodziny; niemożność świadczenia pracy z powodu opieki nad członkiem rodziny. 4

5 Ochrona związana z chorobą Zasiłek chorobowy Świadczenie rehabilitacyjne Zasiłek wyrównawczy W zakresie niezdolności do pracy z powodu choroby ustawa rozróżnia ochronę niezdolności: z tzw. ogólnego stanu zdrowia będącej skutkiem wypadku w drodze do pracy lub z pracy. 5

6 Wypadek w drodze z pracy lub do pracy Art. 57b ustawy o emeryturach i rentach z FUS Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 6

7 Uwaga! Nie należy mylić! Wypadek w drodze z pracy lub do pracy to nie wypadek przy pracy! Świadczenia z ubezpieczenia społecznego w przypadku wypadków przy pracy określa ustawa o ubezpieczenie społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Ubezpieczenie chorobowe to nie ubezpieczenie zdrowotne. Ubezpieczenie zdrowotne ma odrębny przedmiot ochrony Odrębną regulację – ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organizację i funkcjonowanie Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 7

8 Kazus Jan Niecały (52 lata ), dążąc do skorzystania z ochrony gwarantowanej pracowniczym ubezpieczeniem społecznym, zawarł w dniu 30 kwietnia 2014 r. umowę o pracę na okres próbny trzech miesięcy na stanowisku konserwatora zieleni w Centrum Ogrodniczym Flora Sp. z o.o. zatrudniającym 5 pracowników. W umowie wskazano jako dzień rozpoczęcia pracy dzień 1 czerwca 2014 r. Jan Niecały postanowił jeździć do pracy rowerem. Była to dla niego najdogodniejsza forma dojazdu do miejsca zatrudnienia. W dniu 8 czerwca 2014 r. z uwagi na złe prognozy pogody pojechał do pracy środkami komunikacji miejskiej, co oznaczało, że będzie jechał do pracy ponad pół godziny dłużej niż zwykle (droga do pracy środkami komunikacji miejskiej była bowiem dłuższa o 10 km). W pewnym momencie kierujący autobusem, którym jechał Jan Niecały, zahamował uderzając w jadący przed nim samochód dostawczy. W następstwie tej kolizji Jan Niecały złamał rękę i stał się niezdolny do pracy łącznie na okres 45 dni. Pracodawca za pierwsze 14 dni niezdolności do pracy wypłacił mu tzw. wynagrodzenie chorobowe (art. 92 k.p.), informując go że po tym okresie za pozostały okres niezdolności do pracy może ubiegać się o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił mu jednak przyznania prawa do zasiłku chorobowego. Jan Niecały nie został bowiem w terminie zgłoszony przez pracodawcę do ubezpieczenia społecznego, w tym chorobowego. W odwołaniu od decyzji organu rentowego Jan Niecały podniósł, że nie może ponosić negatywnych konsekwencji zaniechań pracodawcy i wniósł o przyznanie mu zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy następujący po 14 dniach tej niezdolności w wysokości wynagrodzenia za pracę. Do odwołania załączył kopię umowy o pracę oraz listy obecności za okres poprzedzający niezdolność do pracy, skierowanie na badania wstępne potwierdzające, jego zdaniem, fakt świadczenia pracy. Polecenie: oceń zasadność odwołania Jana Niecałego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 8

9 Orzecznictwo Bardzo ważne z punktu widzenia tego kazusu i wcześniejszego kazusu o osobach współpracujących. Wyrok SN z dnia 6 marca 2007 r., I UK 302/2006, OSNP 2008/7-8/110 Dążenie do uzyskania świadczenia z ubezpieczenia społecznego jako cel podjęcia zatrudnienia nie świadczy o zamiarze obejścia prawa, jeżeli umowa o pracę jest faktycznie realizowana. Uchwała 7 SN z 21 kwietnia 2010 r., II UZP 1/10 ZUS nie jest uprawniony do kwestionowania kwot zadeklarowanych przez osobę prowadzącą działalność pozarolniczą jako podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, jeśli mieści się ona w granicach określonych ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych 9 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

10 10 Zakres podmiotowy ubezpieczenia chorobowego Zakres podmiotowy obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ust.1 USUS) Pracownicy Członkowie rolniczych spółdzielni kółek rolniczych Osoby odbywające służbę zastępczą Zakres podmiotowy dobrowolnego ubezpieczenia (art. 11 ust. 2 USUS) np. zleceniobiorcy i osoby z nimi współpracujące, osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące

11 Czasowa niezdolność do pracy spowodowana chorobą choroba to każde organiczne lub funkcjonalne uszkodzenie stanu zdrowia; w ubezpieczeniu chorobowym choroba jest przyczyną chronionego zdarzenia, a nie zdarzeniem podlegającym ochronie; niezdolność do pracy aktualnie wykonywanej ; nie każda choroba powoduje niezdolność do danej pracy; istotny jest związek danej choroby z charakterem wykonywanej pracy w przypadku ubezpieczenia chorobowego: choroba, czyli zdarzenie przemijające- niezdolność czasowa w przypadku ubezpieczenia rentowego: naruszenie sprawności organizmu- kalectwo/inwalidztwo- niezdolność bardziej trwała 11

12 Kazus Alojzy Pawlak od 1 grudnia 2000 r. prowadził działalność gospodarczą, ale dopiero 1 listopada 2014 r. złożył do ZUS-u wniosek o objęcie go ubezpieczeniem chorobowym, deklarując jako podstawę wymiaru składki kwotę zł. 13 grudnia 2014 r. Alojzy Pawlak uległ wypadkowi w komunikacji, przemieszczając się z siedziby swojej firmy do domu. Doznał wielu urazów i stłuczeń, z których najpoważniejszym było złamanie w trzech miejscach kości lewej ręki. Alojzy Pawlak, zgodnie z zaświadczeniem lekarskim, uzyskał z organu rentowego (ZUS-u) zasiłek chorobowy na okres 60 dni. Powrót Alojzego Pawlaka do pełnej sprawności przedłużył się jednak o kolejne 120 dni, gdyż złamanie ręki okazało się wyjątkowo skomplikowane i konieczne było przeprowadzenie dwóch operacji. Po odzyskaniu zdolności do pracy, Alojzy Pawlak wrócił do wykonywania działalności gospodarczej. Po niespełna dwóch tygodniach znowu złożył do organu rentowego wniosek o zasiłek chorobowy, załączając zaświadczenie o niezdolności do pracy na okres 3 tygodni. Jak się okazało, tym razem Alojzy Pawlak złamał kość prawej ręki. Polecenie: Ustal, czy Alojzy Pawlak nabył prawo do zasiłku chorobowego na kolejne 3 tygodnie, po uprzednim wyczerpaniu 182 dni pobierania zasiłku chorobowego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 12

13 Czas powstania niezdolności Art. 6 ust. 1 Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Art. 7. Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała: 1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego; 2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 13

14 Kazus Jan Nicpoń był zatrudniony na podstawie umowy o pracę w okresie od 1 stycznia 2000 r. do 30 czerwca 2014 r. W okresie od 1 czerwca 2014 r. do 30 czerwca 2014 r. Jan Nicpoń przebywał na urlopie bezpłatnym, a w okresie od 7 lipca do 8 sierpnia 2014 r. Jan Nicpoń. pozostawał niezdolny do pracy z powodu choroby, w związku z czym wystąpił o wypłatę zasiłku chorobowego za powyższy okres. Polecenie: ustal czy Jan Nicpoń spełnił warunki nabycia zasiłku chorobowego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 14

15 Do kazusu Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 12 czerwca 2002 r. III UZP 4/02 Pracownik, który w ostatnim miesiącu zatrudnienia przebywał na urlopie bezpłatnym, a niezdolnym do pracy stał się przed upływem 14 dni od ustania stosunku pracy, nie nabywa prawa do zasiłku chorobowego na podstawie art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 ze zm.). 15 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

16 Oceń przykład Osoba prowadząca działalność pozarolniczą przystąpiła dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego. Osoba ta zgłosiła wniosek o wyłączenie z ubezpieczenia chorobowego mimo, że nadal prowadzi działalność pozarolniczą. Z dniem 31 grudnia została z ubezpieczenia chorobowego wyłączona. Od 10 stycznia osoba ta stała się niezdolna do pracy z powodu choroby. Czy w tym przypadku osoba nabędzie prawo do zasiłku chorobowego? Czy niezdolność do pracy powstała w okresie ochronnym? 16 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

17 Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego POZYTYWNE: niezdolność do pracy (czasowa); okres wyczekiwania (art. 4 ustawy chorobowej); wystąpienie niezdolności w okresie ubezpieczenia (art. 6 ust. 1 ustawy chorobowej) lub w okresie ochronnym (art. 7 ustawy chorobowej). NEGATYWNE: nabycie prawa do wynagrodzenia lub innego świadczenia (art. 12 ust. 1 oraz art. 13 ust. 1 pkt 1,2,4 i 5 ustawy) niezdolność do pracy przypadająca w czasie: urlopu bezpłatnego; urlopu wychowawczego; tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania (art. 12 ust. 2 ustawy). Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 17

18 Czas wyczekiwania - przykład Pracownik zawarł umowę o pracę od 1 października, a w dniu 17 października stał się niezdolny do pracy z powodu choroby. Przed podjęciem zatrudnienia, od 1 czerwca do 15 września, wykonywał umowę zlecenia i z tego tytułu podlegał dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu. W związku z tym, że łączny okres ubezpieczenia chorobowego, przed przerwą nieprzekraczającą 30 dni i po tej przerwie, wynosi ponad 30 dni, pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy. 18 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

19 Czas wyczekiwania - kazus Inż. Hieronim Krocionóg ( 34 l.) od 12 miesięcy pracował w WKPLiBRK S.A. Niestety z dniem 30 czerwca 2014 r. został zwolniony z pracy w ramach zwolnień grupowych. Inż. Krocionóg postanowił się nie poddawać i po intensywnej lekturze ogłoszeń o pracy od 4 sierpnia 2014 r. podjął zatrudnienie w ramach umowy na okres próbny zawartej na czas do 29 sierpnia 2014 r. Niestety po tym terminie nowy pracodawca nie zaproponował mu kontynuacji zatrudnienia. Hieronim nie rezygnował i z dniem 15 września 2014 r. po załatwieniu wszystkich formalności rozpoczął prowadzenie jednoosobowej działalności gospodarczej. Niestety w życiu nic nie jest pewne – w związku z nagłym zaostrzeniem się sytuacji na Ukrainie i groźbami Rosji pod adresem Polski połączonymi z koncentracją jej wojsk w obwodzie kaliningradzkim inż. Krocionóg otrzymał na 20 października 2014 r. powołanie do odbywania czynnej służby wojskowej jako żołnierz niezawodowy. W ten właśnie sposób spędził czas gdzieś w mazurskich lasach do końca 2014 r. Ponieważ na szczęście sytuacja światowa zaczęła się uspokajać już 2 stycznia 2015 r. Hieronim wyszedł „do cywila” i powrócił do prowadzenia swojej działalności gospodarczej. Niestety wydarzenia z zeszłego roku nadszarpnęły jego zdrowie – 15 stycznia 2015 r. zrobiło mu się zdecydowanie niedobrze. Postanowił skorzystać z pomocy lekarskiej licząc na to, że w razie uznania za niezdolnego do pracy z powodu choroby będzie miał zapewnione środki na utrzymanie w postaci zasiłku chorobowego. Polecenie: Czy inż. Hieronim Krocionóg nabył prawo do zasiłku chorobowego? Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 19

20 Skutki prawne zaistnienia przesłanek negatywnych wstrzymanie wypłaty zasiłku (art. 66 ust. 1 ustawy); zwrot zasiłku jako świadczenia nienależnie pobranego w sytuacji określonej w art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej (USUS) w zw. z art. 66 ust. 2 ustawy chorobowej (świadczenie nienależnie pobrane zależne od winy ubezpieczonego/świadczeniobiorcy) Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 20

21 Kazus Bożena Miś jest zatrudniona na podstawie umowy o pracę w Ośrodku Pomocy Społecznej w Kowalewie na stanowisku pracownika socjalnego. Bożena Miś jest również przewodniczącą Komisji do Spraw Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Kosowie. Powyższa Komisja realizuje zadania własne gminy, opisane w Gminnym Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Zgodnie z tym Programem, członkom komisji przysługuje wynagrodzenie ryczałtowe za każde z posiedzeń w wysokości: przewodniczący Komisji – 15% minimalnego wynagrodzenia za pracę określonego na podstawie odrębnych przepisów; pozostali członkowie – 10 % minimalnego wynagrodzenia za pracę określonego na podstawie odrębnych przepisów. Posiedzenia Komisji odbywały się średnio 2 razy w miesiącu. W okresie od 19 czerwca 2014 r. do 2 lipca 2014 r. oraz od 3 lipca 2014 r. do 23 lipca 2014 r. Bożena Miś przebywała na zwolnieniu chorobowym. W czasie zwolnienia lekarskiego ubezpieczona pobierała z ZUS zasiłek chorobowy. W okresie zasiłkowym Bożena Miś czterokrotnie uczestniczyła w posiedzeniach Komisji ds. Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w K., a za jedno posiedzenie pobierała wynagrodzenie w wysokości zryczałtowanej w kwocie 123,60 zł. Bożena Miś zwróciła wypłacone jej ryczałtowe wynagrodzenie za lipiec 2004 w kwocie 207,60 zł. Mimo to organ rentowy zażądał od niej zwrotu pobranego zasiłku jako świadczenia nienależnego. Polecenie: oceń prawidłowość tej decyzji. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 21

22 Przesłanki utraty prawa do zasiłku spowodowanie niezdolności do racy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia; spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu; wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej („każda praca zarobkowa, niezależnie od stanu zdrowia stanowi samodzielną podstawę utraty prawa do zasiłku” I UK 606/12) wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem; sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego; niepodjęcie zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej. Skutki: wstrzymanie wypłaty zasiłku (art. 66 ust. 1 ustawy); uznanie zasiłku za świadczenie nienależnie pobrane niezależne od winy ubezpieczonego/świadczeniobiorcy (art. 66 ust. 2 i 3 ustawy). 22

23 Zwrot nienależnie pobranych świadczeń Nie można żądać zwrotu kwot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający świadczenia o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane, a w pozostałych przypadkach - za okres dłuższy niż ostatnie 3 lata. Kwotę pobranych nienależnie świadczeń z ubezpieczeń społecznych ZUS określa w decyzji administracyjnej, której adresatem jest podmiot zobowiązany do jej zwrotu. Od przedmiotowej decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych przepisami kodeksu postępowania cywilnego. Termin przedawnienia tych należności wynosi 10 lat, a jego bieg rozpoczyna się w dniu uprawomocnienia się decyzji ustalającej kwotę pobranych nienależnie świadczeń z ubezpieczeń społecznych. 23 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

24 Kazus Zdzisława Wysoka była zatrudniona w Fabryce Porcelany na stanowisku kierownika do spraw sprzedaży na podstawie umowy o pracę, w pełnym wymiarze czasu pracy. Dodatkowo Zdzisława Wysoka od grudnia 2011 do marca 2014 była zatrudniona w firmie przewozowej na podstawie umowy o pracę w wymiarze 1/8 etatu jako kierownik biura rachunkowego. Czynności wchodzące w skład jej obowiązków w związku z zatrudnieniem w biurze rachunkowym Zdzisława Wysoka wykonywała w miejscu swojego zamieszkania. W dniu 17 stycznia 2013 r. ubezpieczona uległa wypadkowi i doznała urazu prawej nogi w związku z czym przebywała na zwolnieniu lekarskim od 19 stycznia do 17 lipca 2013 r. Z tego tytuł pobierała zasiłek chorobowy od 21 lutego do 17 lipca 2013 r. Powyższe zwolnienia lekarskie zostały przekazane wyłącznie do pierwszego z zatrudniających ją pracodawców (Fabryka Porcelany). W czasie przebywania na zwolnieniu Zdzisława Wysoka wciąż świadczyła pracę w biurze rachunkowym, w dni weekendowe w wymiarze 7 godzin tygodniowo. Decyzją ZUS Zdzisława Wysoka została zobowiązana do zwrotu zasiłku chorobowego za wskazany okres. Polecenie: oceń prawidłowość decyzji organu rentowego (ZUS). 24 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

25 Okres zasiłkowy okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okres niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy. okres nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy do 182 dni; okres nieprzerwanego trwania niezdolności do pracy do 270 dni w razie gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży. Na podstawie ustawy do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (art. 9 ust. 2 ustawy); 25

26 Do okresu zasiłkowego nie wlicza się: nie wlicza się okresu niezdolności do pracy przypadającego w czasie wyczekiwania (art. 9 ust. 3 ustawy); okresów niezdolności do pracy, o których mowa w art. 12 ust. 2 ustawy, w których zasiłek nie przysługuje. Okres urlopu bezpłatnego Okres urlopu wychowawczego Tymczasowe aresztowanie etc. 26

27 Wynagrodzenie chorobowe Zgodnie z art. 92 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy, pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby lub odosobnienia, w związku z chorobą zakaźną. trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego, a w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia – trwającej łącznie do 14 dni w ciągu roku kalendarzowego. Pracownikowi, który ukończył 50 rok życia, prawo do czternastodniowego okresu wypłaty wynagrodzenia przysługuje począwszy od następnego roku kalendarzowego po roku, w którym ukończył 50 rok życia. 27 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

28 Sposób obliczania zasiłku chorobowego Zasiłek chorobowy wymierza się od tzw. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, którą stanowi kwota przychodów ubezpieczonego ustalona zgodnie z przyjętymi zasadami. art. 36 i n. – pracownicy; Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu będącemu pracownikiem stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. art. 48 i n. ubezpieczeni niebędący pracownikami; Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego ubezpieczonemu niebędącemu pracownikiem stanowi przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 28

29 Zróżnicowanie wysokości zasiłku chorobowego Pracownica w wieku 53 lat przedłożyła zaświadczenia lekarskie ZUS ZLA wystawione przez szpital na okres: od 3 stycznia do 10 lutego (39 dni), w tym w okresie od 3 do 18 stycznia (16 dni) przebywała w szpitalu, od 11 do 28 lutego (18 dni), zaświadczenie to obejmowało wyłącznie okres pobytu w szpitalu. Jakie świadczenia, za jaki okres i w jakiej procentowej wysokości przysługują Pracownicy? 29 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

30 Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego trwanie niezdolności do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego; rokowania odzyskania zdolności do pracy po leczeniu lub rehabilitacji. Wymagania formalne: orzeczenie lekarza ZUS; decyzja ZUS deklarująca nabycie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Przesłanki negatywne uprawnienie do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 30

31 Warunki nabycia zasiłku wyrównawczego status pracownika, zmniejszona sprawność do pracy, podjęcie rehabilitacji zawodowej, obniżenie wynagrodzenia. Wymagania formalne: orzeczenie o potrzebie rehabilitacji zawodowej Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 31

32 Prawo do zasiłku wyrównawczego Ustanie: z dniem zakończenia rehabilitacji zawodowej i przesunięcia do innej pracy, nie później jednak niż po 24 miesiącach od dnia, w którym ubezpieczony będący pracownikiem podjął rehabilitację; jeżeli z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego będącego pracownikiem rehabilitacja zawodowa stała się niecelowa. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 32

33 Zasiłek macierzyński jest świadczeniem mającym na celu rekompensatę utraconego zarobku w okresie okołoporodowym, w czasie pielęgnacji niemowlęcia, czy sprawowania opieki nad małym dzieckiem przyjętym na wychowanie. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 33

34 Podmioty uprawnione do zasiłku macierzyńskiego ubezpieczona matka dziecka; ubezpieczony ojciec dziecka, uprawniony do urlopu ojcowskiego; ubezpieczeni, którzy dziecko przysposobili lub przyjęli dziecko na wychowanie w ramach rodziny zastępczej (art. 29 ustawy) ubezpieczony ojciec dziecka, w sytuacji uprawniającej pracownika ojca dziecka do urlopu macierzyńskiego (art. 29a ustawy w zw. z art. 180 § 6 1 k.p.). Warunki nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka: urodzenie dziecka; podleganie ubezpieczeniu w chwili urodzenia dziecka 34

35 Czas pobierania zasiłku macierzyńskiego Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, okres dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz okres urlopu rodzicielskiego, z zastrzeżeniem ust. 6. Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego. 35 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

36 Kazus Waleria Miła jest zatrudniona na podstawie umowy zlecenia od stycznia 2014 r. Umowy zlecenia zawierane są ze zleceniodawcą co miesiąc. Z tego tytułu odprowadza składki na ubezpieczenie społeczne, w tym na ubezpieczenie chorobowe. Obecnie Waleria Miła jest w ciąży. Polecenie Oceń zakres ochrony ubezpieczeniowej Walerii Miłej w okresie ciąży. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 36

37 Zasiłek macierzyński po ustaniu tytułu ubezpieczenia Warunki nabycia urodzenie dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało w okresie ciąży: wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu urodzenie dziecka po ustaniu tytułu ubezpieczenia w przypadku ubezpieczonej będącej pracownicą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę na czas określony lub na czas wykonania określonej pracy, z którą umowa o pracę na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy została przedłużona do dnia porodu. 37

38 Kazus Joanna Przypadek była zatrudniona w Grupie Prawno – Finansowej FP sp. z o.o. w ramach umowy o pracę na czas nieokreślony na stanowisku specjalisty do spraw logistyki od 10 września 2001 r. W czerwcu 2013 r. otrzymała niedostateczną ocenę swojej pracy i została objęta "planem naprawczym". We wrześniu 2013 r. bezpośredni przełożony powódki złożył wniosek do prezesa zarządu spółki o rozwiązanie z Joanną Przypadek umowy o pracę za wypowiedzeniem. W dniu 5 października 2013 r. wypowiedziano Joannie Przypadek umowę o pracę z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na dzień 31 stycznia 2014 r. Jako przyczynę podano nienależyte wykonywanie obowiązków pracowniczych, poprzez nieterminowe wykonywanie powierzonych zadań. 6 października 2013 r. powódka przedstawiła pracodawcy zaświadczenie stwierdzające że jest w 3 miesiącu ciąży oraz zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy, na którym przebywała do dnia porodu. Znajomy student III roku prawa poinformował ją, że w takiej sytuacji pracodawca nie może rozwiązać z nią umowy o pracę, a stażysta w dziale kadr zasugerował, że zapewne pracodawca cofnie oświadczenie woli o wypowiedzeniu umowy o pracę. Kierując się uzyskanymi informacjami Joanna Przypadek za bezzasadne uznała wniesienie odwołania od dokonanego wypowiedzenia umowy o pracę. W dniu 2 lutego 2014 r. Joanna Przypadek otrzymała od pracodawcy świadectwo pracy, informujące o rozwiązaniu umowy o pracę z dniem 31 stycznia 2014 r. W kwietniu 2014 r. urodziła córkę i wystąpiła do ZUS z wnioskiem o przyznanie zasiłku macierzyńskiego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 38

39 Uzupełnienie do art. 30 ust. 4 Konsekwencją regulacji zawartej w art. 177 § 3 Kodeksu pracy jest to, że kobieta, która zawarła umowę o pracę na czas określony lub na czas wykonania określonej pracy albo na okres próbny przekraczający miesiąc, a umowa ta uległaby rozwiązaniu po upływie trzeciego miesiąca ciąży, zachowuje status pracownicy do czasu porodu. W dniu porodu traci jednak ten status, a co za tym idzie, jako niepracownicy nie przysługuje jej prawo do urlopu macierzyńskiego. W takiej sytuacji kobieta ma jednak zapewnione prawo do zasiłku macierzyńskiego 39 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

40 Kazus Joanna Leksus jest adwokatem. Egzamin adwokacki złożyła z wynikiem celującym w marcu 2013 r. W dniu 1 czerwca 2013 r. rozpoczęła prowadzenie działalności gospodarczej pod firmą Kancelaria Adwokacka „Iuris”. Dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia emerytalnego i rentowego, wypadkowego oraz chorobowego deklarując, że w okresie pierwszych 24 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej będzie odprowadzać składki od najniższej podstawy wymiaru tj. od kwoty 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę (art. 18a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych - tj. 480 zł ). 28 maja 2014 r., będąc w 2 miesiącu ciąży, wystąpiła do ZUS z wnioskiem o objęcie jej od dnia 1 czerwca 2014 r. dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym deklarując jako podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, w tym ubezpieczenie chorobowe, kwotę 8000 zł. W dniu 30 listopada 2014 r. urodziła córkę Annę Leksus. Choć dziewczynka urodziła się przed terminem jej stan zdrowia był na tyle dobry, że obie po czterech dniach opuściły szpital. Jeszcze przed rozwiązaniem Joanna Leksus ustaliła z mężem – Leonem Leksusem, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę na zastępstwo, że po 14 tygodniach pobierania zasiłku macierzyńskiego powróci do pracy, a córką zaopiekuje się mąż i przejmie jej prawo do zasiłku macierzyńskiego. Polecenia: 1. Oceń czy Joanna Leksus nabędzie prawo do zasiłku macierzyńskiego, a jeśli tak to przez jaki okres będzie mogła z niego korzystać; w jakiej wysokości, w tym wskaż kwotę, która będzie stanowiła podstawę jego wymiaru. 2. Rozważ możliwość planowanego przez małżonków skorzystania przez Leona Leksusa z prawa do zasiłku macierzyńskiego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 40

41 Zasiłek opiekuńczy Warunki nabycia: status ubezpieczonego; niemożność świadczenia pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem do 8.roku życia; niemożność świadczenia pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem do 14.roku życia; niemożność świadczenia pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad innym chorym członkiem rodziny; pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą wymagającą opieki, z wyjątkiem dziecka do 14. roku życia; brak innego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, mogącego zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny; z wyjątkiem dziecka w wieku do 2 lat. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 41

42 Kazus W dniu 1 maja 2014 r. Adam Rozwodnik zawarł umowę zlecenia. Ponieważ wychowywał już wtedy swoje dwuletnie dziecko, a także spodziewał się narodzin drugiego potomka, złożył do organu rentowego (ZUS) wniosek o objęcie go od 1 maja 2014 r. dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Do czasu narodzin drugiego dziecka, pierworodnym dzieckiem Adama Rozwodnika stale opiekowała się matka tego dziecka. 15 czerwca 2014 r. Adam Rozwodnik został ojcem po raz kolejny. W czasie pobytu noworodka i jego matki w szpitalu, Adam Rozwodnik, po wcześniejszym uzgodnieniu tego ze swoim Zleceniodawcą, przerwał wykonywanie pracy w celu sprawowania osobistej opieki nad swym starszym dzieckiem. Z powodu komplikacji okołoporodowych, pobyt noworodka i jego matki w szpitalu przedłużył się do 14 dni. Po dwóch tygodniach od powrotu do pracy, Adam Rozwodnik ze zdziwieniem stwierdził, że otrzymał znacznie zaniżoną wpłatę na konto z tytułu umowy zlecenia za ostatni miesiąc. W sekretariacie Zleceniodawcy wyjaśniono mu, że za czas sprawowania opieki nad dzieckiem nie otrzymał żadnego świadczenia. Nie mogąc uzyskać satysfakcjonujących wyjaśnień od Zleceniodawcy, Adam Rozwodnik złożył do organu rentowego wniosek o ustalenie prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 15 czerwca 2014 r. do 30 czerwca 2014 r. Także decyzja organu rentowego zawierała odmowę ustalenia mu prawa do wnioskowanego świadczenia. Wobec braku pełnego i wyczerpującego uzasadnienia decyzji, Adam Rozwodnik udał się do radcy prawnego, który wyjaśnił mu, że nie nabył prawa do zasiłku opiekuńczego, gdyż matka jego dzieci nie pozostaje z nim w związku małżeńskim. Adam Rozwodnik złożył więc odwołanie do sądu pracy, podnosząc, że doszło do naruszenia wobec niego zasady równego traktowania ubezpieczonych. Polecenie: oceń prawidłowość działania Zleceniodawcy i organu rentowego. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 42

43 Dodatkowy zasiłek opiekuńczy Art. 32a. 1. W przypadku określonym w art. 180 § 6 1 Kodeksu pracy ubezpieczonemu-ojcu dziecka przysługuje dodatkowo, niezależnie od zasiłku określonego w art. 32, zasiłek opiekuńczy w wymiarze do 8 tygodni, jeżeli przerwie zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do innego ubezpieczonego członka najbliższej rodziny. Kodeks pracy stanowi: Po wykorzystaniu przez pracownicę po porodzie urlopu macierzyńskiego w wymiarze 8 tygodni, pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko przysługuje prawo do części urlopu macierzyńskiego odpowiadającej okresowi, w którym pracownica uprawniona do urlopu wymaga opieki szpitalnej ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 43

44 Realizacja prawa z ubezpieczenia chorobowego Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć odpowiednio płatnikowi zasiłku albo płatnikowi składek w ciągu 7 dni od daty otrzymania. Przykład: W dniu 10 września pracownik otrzymał zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby obejmujące okres od 10 do 28 września. Termin 7 dni, w którym pracownik jest zobowiązany złożyć to zaświadczenie u pracodawcy jest liczony od 11 września i upływa w dniu 17 września. Sankcja za uchybienie terminu – obniżenie zasiłku o 25% Przykład: Pracownik był niezdolny do pracy z powodu choroby w okresie od 16 do 31 sierpnia. Zaświadczenie lekarskie, które otrzymał w dniu 16 sierpnia, złożył u pracodawcy w dniu 28 sierpnia. Termin 7 dni, w którym pracownik był zobowiązany złożyć to zaświadczenie u pracodawcy, jest liczony od 17 sierpnia i upłynął w dniu 23 sierpnia. Ponieważ pracownik nie dotrzymał tego terminu, zasiłek chorobowy zostanie mu obniżony o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolność. Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 44

45 Rola płatnika w wypłacie świadczeń Prawo do zasiłków ustalają oraz zasiłki te wypłacają: płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych – swoim ubezpieczonym w czasie trwania ubezpieczenia. Liczbę ubezpieczonych ustala się na rok kalendarzowy według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego – według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia. Jeżeli oddział ZUS rozpoczął wypłatę zasiłku przed dniem 1 stycznia, kontynuuje tę wypłatę za nieprzerwany okres niezdolności do pracy w nowym roku kalendarzowym, nawet jeżeli od dnia 1 stycznia płatnik składek jest zobowiązany do wypłaty zasiłków swoim ubezpieczonym. W razie wątpliwości dotyczących ustalania prawa do zasiłku lub jego wypłaty, płatnik składek wypłacający zasiłek może wystąpić do oddziału ZUS o wydanie decyzji. 45 Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych


Pobierz ppt "Ubezpieczenie chorobowe Tomasz Bakalarz Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych 1."

Podobne prezentacje


Reklamy Google