Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Evidence Based Medicine Prof. Hanna SZAJEWSKA II Katedra Pediatrii AM w Warszawie

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Evidence Based Medicine Prof. Hanna SZAJEWSKA II Katedra Pediatrii AM w Warszawie"— Zapis prezentacji:

1 Evidence Based Medicine Prof. Hanna SZAJEWSKA II Katedra Pediatrii AM w Warszawie

2 Kim jestem? Lekarzem pediatrą Od ok. 14 lat zajmuję się badaniami klinicznymi Od ok. 8 lat zajmuję się EBM Szkolenia w Oxford Centre for EBM –2002 – How to practice EBM –2004 – Systematic reviews –2004 – Randomised controlled trials –2006 – Diagnostic tests –2007 – How to teach EBM Współpraca z Medycyną Praktyczną i PIEBM Pracownia EBM

3 O czym będziemy mówić? Cel zajęć Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Czy wszystkie publikacje naukowe są wiarygodne? –Kryteria oceny publikacji dotyczącej leczenia Tradycyjny vs systematyczny przegląd piśmiennictwa Alternatywy dla EBM

4 Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji Lekarz –Czy u chorej zastosować lek A czy B, aby uzyskać efekt Z? –Czy u pacjentki zlecić badanie laboratoryjne A czy B w celu rozpoznania choroby Z? Menadżer –Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z Płatnik/system opieki zdrowotnej –Które leki refundować chorym na chorobę X?

5 Dlaczego EBM? Zalew informacji

6 Dlaczego EBM? EBM pozwala na: –odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych –wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli istotnych dla pacjentów –zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji medycznych –zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom –uniezależnienie lekarzy

7 Dlaczego EBM? Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników Efekt? –Ograniczenie niezależności lekarzy –Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny

8 Evidence based medicine

9 sytuacja kliniczna dane z badań naukowych wartości i preferencje pacjenta umiejętności i doświadczenie lekarza

10 Dwie fundamentalne zasady EBM Zasada 1 Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych Zasada 2 Hierarchizacja (wartościowanie) dowodów naukowych

11 Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania 1.Opis przypadków 2.Badanie na zwierzętach 3.Badanie in vitro 4.Badanie kohortowe 5.Opinia ekspertów 6.Badanie z grupą kontrolną

12 Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania WIARYGODNOŚĆWIARYGODNOŚĆ RYZYKOBŁĘDURYZYKOBŁĘDU Przegląd syst /metaanaliza Badanie z randomizacją (RCT) Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne

13 Badanie z randomizacją Randomised controlled trial RCT

14 Jak można wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją? Przy planowaniu własnego badania Do oceny badania przeprowadzonego przez innych

15 Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że: 1.Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej 2.Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej 3.Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent

16 Pytanie 2 Celem randomizacji jest: 1.Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności 2.Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych 3.Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania

17 Badana populacja Randomizacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe

18 Czy istotne jest jak zostało zaplanowane i przeprowadzone badanie z randomizacją?

19 Błąd systematyczny Bias (systematic error) Błąd systematyczny, czyli nielosowy to błąd w ocenie uzyskanych wyników, którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.

20 Badana populacja Alokacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe

21 Badana populacja Alokacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe Błąd związany ze znajomośca interw. Błąd związany z kwalifikacją Błąd związany z dyskwalifikacją Błąd związany z oceną punkt. końc.

22 Badana populacja Alokacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe Błąd związany z kwalifikacją

23 Błąd systematyczny związany z kwalifikacją badanych Selection bias Jak uniknąć? –Prawidłowa randomizacja –Utajnienie randomizacji (alokacji)

24 Czy randomizacja była przeprowadzona prawidłowo? Rzut monetą Rzut kostką Tabela liczb losowych Lista kodów randomizacyjnych generowana komputerowo Numer historii choroby Data urodzenia Dni parzyste / nieparzyste Dzień / noc Oddział Juni, Altman, Egger 2001

25 Czy randomizacja była przeprowadzona prawidłowo? Rzut monetąTak Rzut kostkąTak Tabela liczb losowychTak Lista kodów randomizacyjnych generowana komputerowo Tak Numer historii chorobyNie Data urodzeniaNie Dni parzyste / nieparzysteNie Dzień / nocNie OddziałNie Juni, Altman, Egger 2001

26 Utajnienie randomizacji Allocation concealment Procedury stosowane w celu uniknięcia świadomego lub nieświadomego wpływu na alokację uczestników do grup Procedury zapewniające, że wiedza badacza o rodzaju następnej interwencji nie wpłynie na sposób podejmowania przez niego decyzji o wprowadzeniu pacjenta do badania Zawsze jest możliwe!

27 Utajnienie randomizacji Ponumerowane pojemniki wcześniej przygotowane przez niezależną aptekę Centralna randomizacja Informacja w kodowanych, nieprzezroczystych kopertach, których badacz nie może otworzyć. Procedury wynikające z pseudorandomizacji Otwarta alokacja Otwarte, przezroczyste koperty Juni, Altman, Egger 2001

28 Utajnienie randomizacji Ponumerowane pojemniki wcześniej przygotowane przez niezależną aptekę Tak Centralna randomizacjaTak Informacja w kodowanych, nieprzezroczystych kopertach, których badacz nie może otworzyć Tak Procedury wynikające z pseudorandomizacji Nie Otwarta alokacjaNie Otwarte, przezroczyste kopertyNie Juni, Altman, Egger 2001

29 Badana populacja Alokacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe Błąd związany ze znajomośca interw.

30 Błąd systematyczny związany ze znajomością interwencji Performance bias Jak uniknąć? –Maskowanie (ślepa próba)

31 Maskowanie Blinding, masking Procedury zapobiegające identyfikacji rodzaju interwencji (leczenia), której została poddana osoba otrzymująca interwencję (pacjent) przez wszystkich uczestników badania eksperymentalnego na wszystkich jego etapach Maskowanie nie zawsze jest możliwe!

32 Maskowanie – kto może być zaślepiony? Pacjent Randomizujący Lekarz leczący pacjentów Oceniający punkty końcowe Autor analizy Autor artykułu Badanie –Metodą otwartą –Pojedynczo ślepej próby –Podwójnie ślepej próby –Potrójnie ślepej próby –Poczwórnie ślepej próby

33 Metodologia RCT Schulz i wsp. JAMA, 1995; 273: 408 Przegląd 250 badań z randomizacją Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji –Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem! Badania z podwójną ślepą próbą –Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez metody podwójnie ślepej próby

34 Badana populacja Alokacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe Błąd związany z dyskwalifikacją

35 Błąd systematyczny związany z dyskwalifikacją (wykluczeniem) Attrition (exclusion) bias Jak uniknąć? –Analizą objęto wszystkich pacjentów poddanych randomizacji (completeness of follow up) –Analiza wykonana zgodnie z zaplanowanym leczeniem (intention to treat analysis)

36 Leczenie A Kontrola B 100 pacjentów R 15 nie toleruje A 85 otrzymuje A 100 pacjentów Analiza zgodnie z protokołem Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem Analiza w badaniu z randomizacją Dzięki uprzejmości J Mrukowicza

37 Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali zanalizowani w swojej pierwotnej grupie? Analiza wyników W grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem (Intention to treat, ITT) W grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem (Analysis per protocol)

38 Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem Analiza wystąpienia punktów końcowych w grupach, do których badane osoby zostały wyjściowo przydzielone przez randomizację, niezależnie od tego czy ostatecznie zostały poddane zaplanowanej interwencji, czy nie Pozwala zachować istotę randomizacji!

39 Analiza zgodnie z protokołem Grupy tworzą tylko osoby, które faktycznie zostały poddane i niepoddane badanej interwencji Nie ma pewności co do wyjściowego podobieństwa porównywanych grup Wiarygodność wyników jest podważalna!

40 Badana populacja Alokacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe Błąd związany z oceną punkt. końc.

41 Błąd systematyczny związany z oceną punktów końcowych Detection bias Jak uniknąć? –Maskowanie (ślepa próba) –oceniający punkty końcowe –autor analizy –autor artykułu

42 Badana populacja Alokacja Gr. eksperymentalnaGr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Punkty końcowe Błąd związany ze znajomośca interw. Błąd związany z kwalifikacją Błąd związany z dyskwalifikacją Błąd związany z oceną punkt. końc.

43 Pytanie 3: Badanie z randomizacją oznacza, że: 1.Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent 2.Badany jest związek pomiędzy występowaniem określonej choroby a ekspozycją na dany czynnik w określonej populacji i jednym punkcie czasowym 3.Wszystkie osoby są poddane zarówno interwencji eksperymentalnej, jak i kontrolnej, a kolejność interwencji u każdej osoby może być losowa lub nie. 4.Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej

44 Jak czytać publikacje naukowe dotyczące leczenia?

45 Podstawowe kryteria oceny badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

46 Podstawowe kryteria oceny badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

47 Czy wyniki badania są wiarygodne? Czy sposób leczenia był zdeterminowany przez proces randomizacji? Czy randomizacja była przeprowadzona prawidłowa? Czy było utajnienie randomizacji? Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu? Czy wszyscy pacjenci zostali zanalizowani w swojej pierwotnej grupie?

48 Podstawowe kryteria oceny każdego badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

49 Jakie są wyniki badania? Oszacowanie wielkości efektów jakich można się spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji Istotność statystyczna –Trudna do interpretacji, wnosi niewiele informacji Istotność kliniczna –Ryzyko względne –Względne zmniejszenie ryzyka –Bezwzględne zmniejszenie ryzyka –Number needed to treat –Przedział ufności

50 N Engl J Med 2004; 351:

51 Ablacja RF w bezobjawowym z. WPW N Engl J Med. 2004; 351: Pytanie kliniczne –Jaka jest skuteczność profilaktycznej ablacji o częstotliwości radiowej (RF) w zapobieganiu zaburzeniom rytmu u dzieci z bezobjawowym zespołem Wolff- Parkinson-White? Metodyka –badanie z randomizacją Badani –N=47, w tym grupa badana n=20; grupa kontrolna n=27 Punkt końcowy –Zaburzenia rytmu

52 Ablacja RF w bezobjawowym z. WPW N Engl J Med. 2004; 351: Ablacja RF Bez leczenia RRRRRARRNNT 1/20 (5%) 12/27 (44%) 0.11 (11%) 0.89 (89%) 39%3 P<0.05

53 Ablacja RF w bezobjawowym z. WPW N Engl J Med. 2004; 351: Ablacja RF Bez leczenia RR (95% CI) RRR (95% CI) ARR (95% CI) NNT (95% CI) 1/20 (5%) 12/27 (44%) 11% (2-16%) 89% (42-98%) 39% (15-59) 3 (2-7) P<0.05

54 Słownik EBM RR –relative risk; ryzyko względne –określa część ryzyka, która „pozostała” po interwencji RRR –relative risk reduction; względne zmniejszenie ryzyka –część ryzyka „usunięta” w wyniku leczenia

55 Słownik EBM ARR –absolute risk reduction, bezwzględne zmniejszenie ryzyka –Określa bezwzględną wielkość „usuniętego” ryzyka

56 Słownik EBM NNT –number needed to treat –Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu

57 Słownik EBM CI –confidence interval; przedział ufności –określa stopień precyzji danego oznaczenia –zwykle 95% CI

58 Podstawowe kryteria oceny każdego badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

59 Czy pacjenci w badaniu są podobni do mojego pacjenta? Czy rozważono wszystkie znaczące klinicznie skutki leczenia? Czy spodziewane korzyści leczenia przewyższają potencjalne skutki niepożądane?

60 Kryteria wiarygodności Czy wyniki badania są wiarygodne? Czy była randomizacja? Prawidłowa? Utajniona? Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu? Czy wszyscy pacjenci zostali zanalizowani w swojej pierwotnej grupie? Jakie są wyniki badania? RR, RRR, ARR, NNT, 95% CI Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej? Czy pacjenci w badaniu są podobni do mojego pacjenta? Czy rozważono wszystkie znaczące klinicznie skutki leczenia? Czy spodziewane korzyści leczenia przewyższają potencjalne skutki niepożądane?

61 O czym mówiliśmy? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Badanie z randomizacją Czy wszystkie publikacje naukowe są wiarygodne? –Kryteria oceny publikacji dotyczącej leczenia

62 Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania WIARYGODNOŚĆWIARYGODNOŚĆ RYZYKOBŁĘDURYZYKOBŁĘDU Przegląd syst /metaanaliza Badanie z randomizacją (RCT) Badania obserwacyjne (kliniczno-kontrolne, kohortowe) Badania obserwacyjne (opis przypadku, seria przypadków) Badania doświadczalne

63 Tradycyjny przegląd piśmiennictwa Metodyka wyszukiwania, selekcji i oceny danych ? Proces identyfikacji badań? Ryzyko pominięcia ważnych danych Duże Ryzyko tendencyjnościDuże

64 Systematyczny przegląd piśmiennictwa Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego z użyciem odpowiednich metod zmniejszających błąd systematyczny

65 Przegląd systematyczny  metaanaliza Przegląd systematyczny –Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego Metaanaliza –Ilościowa synteza wyników wszystkich wiarygodnych badań dotyczących tego samego pytania klinicznego za pomocą odpowiednich metod statystycznych

66 RCT N 0 4 RCT N 0 3 RCT N 0 1 RCT N 0 2 RCT N 0 5 RCT N 0 6 Przegląd systematyczny Opis

67 RCT N 0 1 RCT N 0 2 RCT N 0 3 RCT N 0 4 RCT N 0 5RCT N 0 6 Podsumowany wynik 6 badań z randomizacją Metody statystyczne Metaanaliza

68 Przegląd systematyczny 5 etapów 1.Zdefiniowanie pytania klinicznego 2.Wyszukiwanie publikacji 3.Wybór publikacji do dalszej analizy zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia 4.Ekstrakcja danych 5.Analiza danych

69 Etap 1 Zdefiniowanie pytania klinicznego Sprecyzowane kryteria włączenia i wyłączenia –Populacja –Interwencja –Porównanie –Punkt końcowy Metodyka (typ) badania, które odpowiada na zadane pytanie kliniczne

70 Metodyka badania PytanieOptymalny typ badania LeczenieBadanie z randomizacją DiagnostykaBadanie przekrojowe Etiologia, ryzykoBadanie kohortowe RokowanieBadanie kohortowe

71 Etap 2 Wyszukiwanie publikacji Opracowanie strategii wyszukiwania publikacji oraz wybór słów kluczowych –Elektroniczne bazy danych (min. 2) –Rejestr badań klinicznych Biblioteki Cochrane’a –Piśmiennictwo do wyszukanych publikacji –Kontakt z ekspertami Decyzja odnośnie ograniczeń –Czas, dane nieopublikowane, język

72 Jedna baza danych to za mało! MEDLINE –Tylko 30-80% badań z randomizacją MEDLINE & EMBASE –Tylko ok. 34% czasopism jest indeksowanych w obu bazach danych –Zależy od dziedziny (10-75%)

73 Badania nieopublikowane Dowody związku pomiędzy znamiennym wynikiem a publikacją! Identyfikacja badań trudna Kontakt z badaczami, listy z zapytaniem itp.

74 Przykład D’Souza AL. et al. BMJ 2002; 324: 361-4

75 Przykład Dretzke J. et al. The Cochrane Library, Issue 3, Search Strategy –The Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library Issue 3, 2002), MEDLINE (1966 to 2002), EMBASE (1980 to 2002) and the Science Citation Index (1980 to 2002) were searched on 19th August Citation lists and web sites were checked and researchers in the field contacted.

76 Etap 3 Wybór publikacji zgodnie z kryteriami kwalifikacji i wyłączenia Tytuły i streszczenia publikacji Pełna wersja publikacji Selekcja odpowiednich artykułów Ocena stopnia zgodności pomiędzy osobami dokonującymi wyboru prac

77 Etap 4 Ekstrakcja danych Ekstrakcja danych w ujednoliconej tabeli Wiarygodność metodologiczna – dwie osoby! Ocena stopnia zgodności pomiędzy osobami dokonującymi oceny wiarygodności badań

78 Ocena wiarygodności Nie ma „złotego standardu” wiarygodności badania Najważniejsze –Utajenie alokacji –Maskowanie (ślepa próba) –Analiza wszystkich pacjentów poddanych randomizacji

79 Etap 5 Analiza danych Decyzja odnośnie sumowania wyników Po co metaanaliza? –  moc (siła statystyczna) –  precyzja Kiedy przeprowadzenie metaanalizy jest uzasadnione? –Badania jednorodne pod względem pytania klinicznego i metodyki

80 Interpretacja D’Souza AL. et al. BMJ 2002; 324: 361-4

81 Interpretacja D’Souza AL. et al. BMJ 2002; 324: L EFT L ESS EFFECT R IGHT MO R E EFFECT

82 Przegląd systematyczny 5 etapów 1.Zdefiniowanie pytania klinicznego 2.Wyszukiwanie publikacji 3.Wybór publikacji do dalszej analizy zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia 4.Ekstrakcja danych 5.Analiza danych

83 Tradycyjny versus systematyczny przegląd piśmiennictwa TradycyjnySystematyczny Metodyka wyszukiwania, selekcji i oceny danych ?Ściśle zdefiniowana Proces identyfikacji badań ?Opisany, przejrzysty, sprawdzalny Ryzyko pominięcia ważnych danych DużeMinimalne Ryzyko tendencyjnościDużeMinimalne

84 Źródło wiarygodnych przeglądów systematycznych Cochrane Library

85 Pytanie 4 Celem randomizacji jest uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych –Tak –Nie

86 Pytanie 5 Analiza ITT (intention to treat) oznacza, że uzyskane wyniki analizowano w grupach wyodrębnionych na podstawie faktycznie przyjmowanej dawki leku w trakcie badania (tzn. jeśli osoba włączona do badania została wyjściowo przydzielona do leczenia większą dawką, a faktycznie przyjmowała dawkę mniejszą, to została przeniesiona do grupy leczonej mniejszą dawką - i odwrotnie) –Tak –Nie

87 Pytanie 6 NNT równe 100 w okresie 2 lat oznacza, że stosowanie danego leku u 100 chorych przez 2 lata zapobiega wystąpieniu jednego niekorzystnego punktu końcowego –Tak –Nie

88 Pytanie 7 Próba otwarta oznacza badanie, w którym pacjenci i badacze znają przynależność do grupy eksperymentalnej albo kontrolnej –Tak –Nie

89 Pytanie 8 Metaanaliza badań jest uzasadniona jeżeli dotyczą tego samego pytania klinicznego (podobne: populacja, interwencja i punkty końcowe) –Tak –Nie

90 Alternatywy dla EBM

91 Alternatywy dla EBM Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 EBM – eminence based medicine EBM – eloquence based medicine VBM – vehemence based medicine PBM – providence based medicine DBM – diffidence based medicine NBM – nervousness based medicine CBM – confidence based medicine

92 EBM, czyli eminence based medicine Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu –im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dowody naukowe

93 EBM, czyli eloquence based medicine Praktyka medyczna oparta na elokwencji –opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych

94 Vehemence based medicine Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi –zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii

95 Providence based medicine Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności –kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego

96 Nervousness based medicine Praktyka medyczna oparta na strachu –strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia

97 Confidence based medicine Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie –dotyczy jedynie chirurgów!

98 Wybór należy do Państwa!

99 O czym mówiliśmy? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Czy wszystkie publikacje naukowe są wiarygodne? –Kryteria oceny publikacji dotyczącej leczenia Tradycyjny vs systematyczny przegląd piśmiennictwa Alternatywy dla EBM

100 Fakultety Jak czytać publikacje naukowe? Podstawy EBM Centrum EBM przy II Katedrze Pediatrii Sprawy organizacyjne: Dr med. A. Horvath

101 Pierwsze zajęcia Czwartek, 25 października godz ul. Działdowska 1

102 Dziękuję!

103 Jak sobie poradzić z zalewem informacji, czyli tradycyjny vs. systematyczny przegląd piśmiennictwa

104 Tradycyjny przegląd piśmiennictwa Metodyka wyszukiwania, selekcji i oceny danych ? Proces identyfikacji badań? Ryzyko pominięcia ważnych danych Duże Ryzyko tendencyjnościDuże

105 Systematyczny przegląd piśmiennictwa Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego z użyciem odpowiednich metod zmniejszających błąd systematyczny

106 Przegląd systematyczny  metaanaliza Przegląd systematyczny –Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego Metaanaliza –Ilościowa synteza wyników wszystkich wiarygodnych badań dotyczących tego samego pytania klinicznego za pomocą odpowiednich metod statystycznych

107 Przegląd systematyczny 5 etapów 1.Zdefiniowanie pytania klinicznego 2.Wyszukiwanie publikacji 3.Wybór publikacji do dalszej analizy zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia 4.Ekstrakcja danych 5.Analiza danych

108 Etap 1 Zdefiniowanie pytania klinicznego Sprecyzowane kryteria włączenia i wyłączenia –Populacja –Interwencja –Porównanie –Punkt końcowy Metodyka (typ) badania, które odpowiada na zadane pytanie kliniczne

109 Metodyka badania PytanieOptymalny typ badania LeczenieBadanie z randomizacją DiagnostykaBadanie przekrojowe Etiologia, ryzykoBadanie kohortowe RokowanieBadanie kohortowe

110 Przykład Osborn DA, Sinn J. The Cochrane Library, Issue 3, Objective –To determine whether use of hydrolysed formulas for infant feeding prevents allergy and food intolerance. If hydrolysed formulas are effective, to determine what type of hydrolysed formula is most effective including extensively and partially hydrolysed formulas. Selection Criteria –Randomised and quasi-randomised trials that compare the use of a hydrolysed infant formula to human milk or cow's milk formula. Trials with >80% follow up of participants were eligible for inclusion.

111 Etap 2 Wyszukiwanie publikacji Opracowanie strategii wyszukiwania publikacji oraz wybór słów kluczowych –Elektroniczne bazy danych (min. 2) –Rejestr badań klinicznych Biblioteki Cochrane’a –Piśmiennictwo do wyszukanych publikacji –Kontakt z ekspertami Decyzja odnośnie ograniczeń –Czas, dane nieopublikowane, język

112 Jedna baza danych to za mało! MEDLINE –Tylko 30-80% badań z randomizacją MEDLINE & EMBASE –Tylko ok. 34% czasopism jest indeksowanych w obu bazach danych –Zależy od dziedziny (10-75%)

113 Badania nieopublikowane Dowody związku pomiędzy znamiennym wynikiem a publikacją! Identyfikacja badań trudna Kontakt z badaczami, listy z zapytaniem itp.

114 Przykład D’Souza AL. et al. BMJ 2002; 324: 361-4

115 Przykład Osborn DA, Sinn J. The Cochrane Library, Issue 3, Search Strategy –The standard search strategy of the Cochrane Neonatal Review Group was used including searches of the Cochrane Controlled Trials Register (2003, Issue 1), MEDLINE ( January 2003), EMBASE ( January 2003) and CINAHL ( January 2003) and previous reviews including cross references.

116 Etap 3 Wybór publikacji zgodnie z kryteriami kwalifikacji i wyłączenia Tytuły i streszczenia publikacji Pełna wersja publikacji Selekcja odpowiednich artykułów Ocena stopnia zgodności pomiędzy osobami dokonującymi wyboru prac

117 Etap 4 Ekstrakcja danych Ekstrakcja danych w ujednoliconej tabeli Wiarygodność metodologiczna – dwie osoby! Ocena stopnia zgodności pomiędzy osobami dokonującymi oceny wiarygodności badań

118 Ocena wiarygodności Nie ma „złotego standardu” wiarygodności badania Najważniejsze –Prawidłowość randomizacji, utajnienie –Maskowanie (ślepa próba) –Analiza wszystkich pacjentów poddanych randomizacji –Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem

119 Etap 5 Analiza danych Decyzja odnośnie sumowania wyników Po co metaanaliza? –  moc (siła statystyczna) –  precyzja Kiedy przeprowadzenie metaanalizy jest uzasadnione? –Badania jednorodne pod względem pytania klinicznego i metodyki

120 Interpretacja D’Souza AL. et al. BMJ 2002; 324: 361-4

121 Interpretacja D’Souza AL. et al. BMJ 2002; 324: L EFT L ESS EFFECT R IGHT MO R E EFFECT

122 Przegląd systematyczny 5 etapów 1.Zdefiniowanie pytania klinicznego 2.Wyszukiwanie publikacji 3.Wybór publikacji do dalszej analizy zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia 4.Ekstrakcja danych 5.Analiza danych

123 Tradycyjny versus systematyczny przegląd piśmiennictwa TradycyjnySystematyczny Metodyka wyszukiwania, selekcji i oceny danych ?Ściśle zdefiniowana Proces identyfikacji badań ?Opisany, przejrzysty, sprawdzalny Ryzyko pominięcia ważnych danych DużeMinimalne Ryzyko tendencyjnościDużeMinimalne

124 Źródło wiarygodnych przeglądów systematycznych Cochrane Library

125 Alternatywy dla EBM

126 Alternatywy dla EBM Isaacs D, Fitzgerald D. BMJ 1999; 319: 1618 EBM – eminence based medicine EBM – eloquence based medicine VBM – vehemence based medicine PBM – providence based medicine DBM – diffidence based medicine NBM – nervousness based medicine CBM – confidence based medicine

127 EBM, czyli eminence based medicine Praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu –im lekarz bardziej zasłużony i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu, jak dowody naukowe

128 EBM, czyli eloquence based medicine Praktyka medyczna oparta na elokwencji –opalone przez cały rok ciało, goździk w butonierce, elegancja w ubiorze jako substytuy dowodów naukowych

129 Vehemence based medicine Praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi –zastąpienie dowodów głośnym i porywczym wyrażaniem swych opinii

130 Providence based medicine Praktyka medyczna oparta na zrządzeniu opatrzności –kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia co zrobić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego

131 Nervousness based medicine Praktyka medyczna oparta na strachu –strach przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych i stosowania niepotrzebnego leczenia

132 Confidence based medicine Praktyka medyczna oparta na niezachwianej pewności siebie –dotyczy jedynie chirurgów!

133 Wybór należy do Państwa!

134 O czym mówiliśmy? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Badanie z randomizacją Czy wszystkie publikacje naukowe są wiarygodne? –Kryteria oceny publikacji dotyczącej leczenia Tradycyjny vs systematyczny przegląd piśmiennictwa Alternatywy dla EBM

135 Fakultety Jak czytać publikacje naukowe? Podstawy EBM Centrum EBM przy Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Sprawy organizacyjne: Dr med. A. Horvath

136 Zajęcia Trzeci czwartek miesiąca godz ul. Działdowska 1

137 EER CER Częstość występowania punktu końcowego w grupie eksperymentalnej Experimental event rate (EER) Częstość występowania punktu końcowego w grupie kontrolnej Control event rate (CER)

138 EER CER ARR Ryzyko względne Relative risk (RR) = EER/CER

139 EER CER ARR Bezwzględne zmniejszenie ryzyka Absolute risk reduction (ARR)

140 Co to jest? Evidence Based Medicine MEDLINE Cochrane Collaboration Badanie z randomizacją Przegląd piśmiennictwa Systematyczny przegląd piśmiennictwa Ryzyko względne 0.5 NNT 15 95% przedział ufności = 7-25 P<0.05

141 Dlaczego EBM? Zalew informacji 30 kg wytycznych praktyki klinicznej w ciągu roku czasopism biomedycznych publikacji naukowych dziennie!


Pobierz ppt "Evidence Based Medicine Prof. Hanna SZAJEWSKA II Katedra Pediatrii AM w Warszawie"

Podobne prezentacje


Reklamy Google