Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej

Prezentacja na temat: "Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej"— Zapis prezentacji:

1 Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej

2 Częstość występowania 5-10% Etiopatogeneza nieznana
Nadciśnienie tętnicze jest jedną z głównych przyczyn zgonów ciężarnych oraz umieralności okołoporodowej płodów i noworodków Częstość występowania 5-10% Etiopatogeneza nieznana

3 Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
American College of Obstetricians Gynecologist (ACOG) z 1972 i 1986 World Health Organisation Study Group 1987 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) 1986 National High Blood Preassure Education Working Group 1990

4 Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ACOG z 1986r
1. Nadciśnienie indukowane ciążą - nadciśnienie ciążowe izolowane - nadciśnienie z białkomoczem i patologicznymi obrzękami = stan przedrzucawkowy - rzucawka 2. Nadciśnienie przewlekłe 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą = nałożony stan przedrzucawkowy lub rzucawka 4. Nadciśnienie przemijające

5 Kryteria diagnostyczne
Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą jest stanem swoistym dla ciąży, występuje po 20 tygodniu i ustępuje w okresie poporodowym

6 Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą
RR>140/90 mmHg lub wzrost RR skurczowego o 30 a rozkurczowego o 15 mmHg w stosunku do wartości wyjściowych Białkomocz>0.3g na dobę lub 0.1g/L Obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po 12 godz odpoczynku nocnego lub tygodniowy przyrost masy ciała>2000g Rzucawka - napad drgawek

7 Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przewlekłego
RR>140/90 mmHg. Istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży. Rozpoznane powyżej 20 tygodnia ciąży ale utrzymujące się powyżej 42 dni po porodzie.

8 Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przewlekłego z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą
Stan przedrzucawkowy lub rzucawka u chorej z przwlekłym nadciśnieniem tętniczym

9 Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przemijającego
Nadciśnienie pojawiające się w III trymestrze ciąży lub 2 godziny po porodzie, ustępujące po 2 tygodniach połogu.

10 Czynniki predysponujące do wystąpienia nadciśnienia
Pierworódki Czynnik dziedziczny Ciąża wielopłodowa Obrzęk płodu Ciążowa choroba trofoblastyczna Nadciśnienie indukowane ciążą w wywiadzie

11 Testy przesiewowe Test z dożylnym wlewem angiotensyny - 1mg angiotensyny na 1000ml 5% glukozy - wynik obciążający gdy <8ng AgII na 1kg masy ciała na 1 min wystarcza do wzrostu RR rozkurczowego o 20 mmHg

12 Testy przesiewowe Średnie RR tętnicze=MAP=wzór Page'a MAP=RR skurczowe+ (2xRR rozkurczowe)/3 Zgodnie z ACOG wzrost MAP o 20 mmHg lub powyżej 105 mmHgprzy nieznanych parametrach wyjściowych stanowi kryterium rozpoznania nadciśnienia Jeżeli MAP >90 mmHg to wynik obciążający ( ok. 21% pacjentek rozwinie nadciśnienie

13 Testy przesiewowe Test obrotowy - pomiar RR w pozycji siedzącej i leżącej na lewym boku (co 5 min do ustabilizowania się RR rozkurczowego), następnie na wznak od razu i po 5 min. Wynik testu jest obciążający jeżeli RR rozkurczowe w pozycji na wznak będzie wyższe nie mniej niż 20 mmHg niż na boku.

14 Oprócz testu z angiotesyną, żaden nie ma odpowiedniej wartości predykcyjnej w diagnostyce nadciśnienia indukowanego ciążą

15 Etiopatogeneza Obecnie uważa się, że nadciśnienie indukowane ciążą jest dziedzicznym zaburzeniem adaptacyjnym o podłożu immunologicznym

16 Etiopatogeneza W ciąży prawidłowej trofoblast niszczy warstwę oraz unerwienie autosomalne tt. spiralnych zmieniając je w tt. maciczno- łożyskowe → obniżenie oporu obwodowego w łożysku → większy przepływ krwi pod mniejszym ciśnieniem. W ciąży z nadciśnieniem proces ten jest znacznie ograniczony.

17 Substancje produkowane przez komórki śródbłonka naczyniowego mające wpływ na prawidłową drożność naczyń i właściwy przepływ krwi Substancje wielkocząsteczkowe Fibronektyna Siarczan heparyny Interleukina 1 Tkankowy aktywator plazminogenu Substancje drobnocząsteczkowe Prostacyklina Śródbłonkowy czynnik relaksujący Czynnik aktywujący płytki Endotelina 1

18 Etipatogeneza Endotelina1 ↑ Prostacyklina ↓ Tromboksan A2 ↑
Śródnabłonkowy ↓ Czynnik relaksujący ↓ Tlenek azotu ↓

19 Zmiany narządowe - OUN Ogniskowe przekrwienie, zakrzepica, krwiaki, prawidłowy przepływ przez mózg Zmniejszenie przepływu przez mózg tylko w rzucawce o około 20%

20 Zmiany narządowe - wątroba
Martwica krwotoczna w rzucawce Krwiak podtorebkowy, pęknięcie wątroby w zespole HELLP AST i ALT ↑

21 Zmiany narządowe – narząd wzroku
Zaburzenia widzenia , płatki śniegu, mgła, zmiany na dnie oka ↓ Badanie okulistyczne

22 Zmiany narządowe - nerki
Obniżenie zdolności wydalania wody i sodu → gromadzenie płynów pozanaczyniowo → obrzęki → HEMOKONCENTRACJA Zmiany mikroskopowe - niedokrwienie kłębków, zwężenie naczyń włosowatych, obrzęk cytoplazmy komórek śródbłonka i odkładanie się w niej bezpostaciowych mas.

23 Zaburzenia narządowe - hematologia
W ciężkich postaciach nadciśnienia indukowanego ciążą ↓ DIC

24 Zaburzenia narządowe układ oddechowy
Obrzęk płuc

25 Nadzór nad matką i płodem
Morfologia Kreatynina Mocznik Kwas moczowy Białko AST, ALT Układ krzepnięcia Mocz bad. ogólne Pomiary RR Dobowa zbiórka moczu na utratę białka Monitorowanie masy ciała Bilans płynów – diureza dobowa Ruchy płodu KTG USG- przepływy USG – test Meninga Ocena dojrzałości układu oddechowego

26 Leczenie Wypoczynek - ograniczenie aktywności fizycznej.
Dieta - wysokobiałkowa z ograniczeniem tłuszczów. Ograniczenie soli ? Leczenie farmakologiczne

27 Leczenie farmakologiczne - lek idealny
Szybkie ale stopniowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Działanie bezpośrednie na naczynia maciczno-łożyskowe. Brak działań ubocznych i niepożądanych

28 Hydrazynoftalazyny Działanie bezpośrednie na błonę mięśniową naczyń obwodowych Pobudzenie układu współczulnego – przyspieszenie czynności serca, wzrost objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny, zwiększenie retencji sodu. Objawy uboczne – kołatanie serca, bóle głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk śluzówek nosa W większym stopniu obniżają ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe

29 Hydrazynoftalazyny Dihydralazyna – tabl. po 25 mg. Początek terapii od 3 x 12.5mg i stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 50mg. Nepresol – tabl. i amp. po 25mg. Możliwość podawania dożylnego np. 5mg iv co 5-10 min w zależności od wartości RR lub w pompie 50mg w 50ml 5% glukozy.

30 Diazoksyd Silnie działający wzodylatator podawany w dawce 30-50mg iv. co 3-5 min. Szczególne zastosowanie w czasie porodu. Może spowodować nagły spadek RR → niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Działania uboczne- hamowanie czynności skurczowej macicy, hiperglikemia u płodu.

31 Leki blokujące receptor α- metyldopa
Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego bez wpływu na przepływ nerkowy. Objawy uboczne – senność, Ortostatyczny spadek RR, depresja. Preparaty – Aldomet tabl. 250 i 500mg, Dopegyt tabl. 250 i 500mg, Dopanol tabl. 500mg. Dawkowanie – 2 x mg zwiększając dawkę do 3 -4 g na dobę w 3 dawkach.

32 Leki blokujące receptor α i β- labetalol
Poprawia przepływ łożyskowy. Preparaty – Lamitol tabl. 100 i 200mg, amp 100mg w 20 ml, Pressocard tabl. 100 i 200mg, Trandate tabl.100, 200 i 300mg, amp 100 i 200 mg w 20 i 40ml. Dawkowanie – doustnie 100mg 3-4 x dziennie do dawki maksymalnej 1200mg na dobę. Dożylnie w pompie 1-2 mg na min.

33 Leki blokujące receptor β
Atenolol – mg 1 x dziennie lub mg 2 x dziennie. Metoprolol – Betaloc tabl.50 i 100mg amp 5mg, Beloc jw., Metocard tabl 50 i 100mg. Dawkowanie mg 2 x dziennie.

34 Leki blokujące kanał wapniowy - nifedypina
Działania uboczne – bóle głowy, nudności, wymioty, zaczerwienie skóry twarzy. Może osłabić czynność skurczową macicy. Preparaty – Adalat kaps. 5, 10 i 20mg, tabl 20mg, amp 5mg w 50ml, Cordafen tabl. 10mg. Dawkowanie – 5-10mg podjęzykowo lub doustnie co 30 min do obniżenia RR, lub 10-20mg 3 x dziennie.

35 ↑ próg drgawkowy ↓ opór obwodowy ↓ napięcie macicy
Siarczan magnezu ↑ próg drgawkowy ↓ opór obwodowy ↓ napięcie macicy

36 Siarczan magnezu Dawkowanie w rzucawce – 2.5g w 10ml iv bardzo wolno możliwości porażenia ośrodka oddechowego a następnie g na godzinę. Domięśniowo 20ml 25% roztworu 3 x co 4 godziny. Preparat – Magnesium sulfuricum amp po 2.0g w 10ml oraz 5.0g w 20ml. Objawem wskazującym na osiągnięcie dawki toksycznej jest osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych - dożylne podanie wapnia.

37 Rzucawka Ciężka postać nadciśnienia tętniczego z napadem drgawek toniczno- klonicznych i utratą świadomości.

38 Rzucawka - fazy Objawy przepowiadające – bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój. I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk, oczopląs. II faza – sekund – skurcz toniczny mięśni szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej. III faza – 30sek do 2 min – skurcze kloniczne twarzy, tułowia i kończyn IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu spiączkowego.

39 Rzucawka - postępowanie
Odpowiednie ułożenie i ochrona chorej. Udrożnienie dróg oddechowych i zabezpieczenie dostępu do żyły. Siarczan magnezu. Barbiturany – diazepam 5mg iv, a następnie 20mg im co 6 godzin. Nepresol.

40 Rzucawka – wskazania matczyne do ukończenia ciąży
Bezmocz lub skąpomocz Śpiączka Tętno ≥ 100/min Ciepłota ciała powyżej 39st Atak rzucawki nie ustępujący pomimo leczenia Objawy odklejania łożyska