Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Nadciśnienie tętnicze krwi w ciąży II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie Justyna Teliga-Czajkowska Monika Grymowicz.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Nadciśnienie tętnicze krwi w ciąży II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie Justyna Teliga-Czajkowska Monika Grymowicz."— Zapis prezentacji:

1 Nadciśnienie tętnicze krwi w ciąży II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie Justyna Teliga-Czajkowska Monika Grymowicz

2 Zmiany fizjologiczne układu krążenia w ciąży – objętość krwi krążącej od 6 do 32 tc, potem – osocze o 40-50% – aktywność osoczowej reniny w odpowiedzi na wysoki poziom estrogenów i progesteronu – poziom angiotensynogenu, angiotensyny i aldosteronu (zatrzymanie Na i wody w ustroju) – ME o 20% – stężenie hemoglobiny – wartość hematokrytu – lepkość krwi

3 Zmiany fizjologiczne układu krążenia w ciąży (c.d.) – ciśnienie tętnicze krwi (norma MAP<90mmHg) – obwodowy opór naczyniowy – minutowa objętość wyrzutowa serca – objętość późnorozkurczowa lewej komory – częstość akcji serca – ciśnienie żylne

4 Typowe dolegliwości ze strony układu krążenia w ciąży obniżona tolerancja wysiłku okresowa duszność „kołatanie serca” obrzęki obwodowe omdlenia

5 Definicja nadciśnienia tętniczego w ciąży Ciśnienie skurczowe  140 mmHg i / lub Ciśnienie rozkurczowe  90 mmHg Dawniej ew. Wzrost ciśnienia skurczowego o co najmniej 30 mmHg I ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 15 mmHg w stosunku do wartości sprzed ciąży.

6 Technika pomiaru: Dwukrotny pomiar w spoczynku (min. ok. 15 min.) w odstępie co najmniej godz. Pozycja leżąca lub siedząca Aparat do mierzenia ciśnienia najlepiej rtęciowy Manometr na wysokości serca Co najmniej 40 – 60 min. bez papierosa Uwaga na nadciśnienie „białego fartucha”

7 Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u ciężarnych : Częstość występowania 1 – 10% wszystkich ciąż POLSKA – 6-8% ciąż /Umtata General Hospital – 4.6%, n = 16376/

8 Podział nadciśnienia tętniczego u ciężarnych (wgACOG)  Nadciśnienie ciążowe (PIH) – po 20 Hbd  Stan przedrzucawkowy i rzucawka  Nadciśnienie przewlekłe (PPH) pierwotne wtórne (np. nerkowe, endokrynne)  Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym

9 Podział nadciśnienia tętniczego u ciężarnych (wgESH i ECG 2003)  Nadciśnienie przewlekłe (PPH)  Nadciśnienie tętnicze ciążowe ( + Białkomocz = Stan przedrzucawkowy)  Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym  Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem

10 Białkomocz Utrata białka z moczem  300 mg / dobę w teście ilościowym tj. /++/ w teście papierkowym Białkomocz poniżej 300 mg/dobę  „fizjologiczna proteinuria” – większe ryzyko rozwinięcia patologicznego białkomoczu w przyszłości Różnicować z białkomoczem: ۰ Gorączkowym ۰ Wysiłkowym ۰ W zakażeniu dróg moczowych

11 Dieta bogatobiałkowa:  Nieprzydatna przy minimalnym białkomoczu (rzędu 0.3 g/d)  Niebezpieczna (szkliwienie kłębków nerek) przy znacznym białkomoczu (rzędu 5 g/d) Do zaakceptowania w umiarkowanym białkomoczu

12 Etiologia nadciśnienia tętniczego u ciężarnych 1.Nadciśnienie przewlekłe:  Pierwotne – nieznana  Wtórne – najczęściej: choroby nerek choroby endokrynne – ch. Cushinga, pheochromocytoma, nadczynność tarczycy inne – koarktacja aorty nadciśnienie „białego fartucha” – 3-4%

13 2. Nadciśnienie ciążowe i stan przedrzucawkowy Nieznana – hipotezy:  nieprawidłowa implantacja trofoblastu  zaburzenia przepływu krwi w łożysku  uszkodzenie śródbłonka (tłuszczowy stres oxydacyjny - nadtlenki lipidowe)  aktywacja ukł. krzepnięcia, upośledzenie produkcji EDRF, zaburzenie równowagi w układzie prostacyklina – tromboksan, wzrost wrażliwości mięśniówki naczyń na aminy presyjne  reakcja odrzucenia (niedobór p-ciał blokujących)  zwiększona wrażliwość OUN  teoria pierwotnego DIC  czynniki genetyczne, dietetyczne  teoria toksyn krążących zawartych w płynie owodniowym i łożysku

14 Nadciśnienie przedciążowe - PPH  NT rozpoznane i leczone przed ciążą  NT przed ciążą nieleczone  NT przed 20 tyg. ciąży lub utrzymujące się powyżej 6 tyg. po porodzie

15 Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciąży i ustępujące po 6 tygodniach po porodzie. Przy chorobie trofoblastycznej może pojawić się przed 20 tygodniem ciąży. Częstość występowania 5 – 7 % wszystkich ciąż. NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ - PIH

16 Czynniki ryzyka PIH  Pierwiastka (b.młoda, starsza)  Ciąża mnoga  Wielowodzie  Cukrzyca  Choroby nerek  Ciążowa choroba trofoblastyczna  Kolagenozy  Dodatni wywiad rodzinny  Nadciśnienie w poprzednich ciążach

17 Powikłania nadciśnienia u ciężarnych 1. Dla matki:  stan przedrzucawkowy  ciężki stan przedrzucawkowy  rzucawka (sekwencja ???)  przedwczesne oddzielenie się łożyska  działania uboczne leków hipotensyjnych  przełom nadciśnieniowy  niewydolność krążenia, obrzęk płuc  krwawienie do OUN  rozwarstwienie aorty  HELLP, pęknięcie wątroby  martwica cewek lub kory nerek  ONNN  DIC  ARDS

18 Buga GA, University of Transankei – RPA: n=16376 Ciąże powikłane nadciśnieniem tętniczym – 4.6% W tym częstość powikłań u matki:  Białkomocz – 66%  Rzucawka – 15%  Odklejenie łożyska – 1.7%  HELLP – 1.2%  Śmierć matki – 1.0%  Ostra niewydolność nerek – 0.9%  Śpiączka, uszkodzenie OUN – 0.5%  DIC – 0.5%

19 Powikłania nadciśnienia u ciężarnych cd.. 2. Dla płodu:  wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR)  wcześniactwo  obumarcie wewnątrzmaciczne  przedwczesne oddzielenie się łożyska  ostre niedotlenienie Noworodek: hipoglikemia, opóźnienie rozwoju umysłowego, padaczka, predyspozycje do nadciśnienia w przyszłości /Yamaguchi/

20 Częstość powikłań nadciśnienia w ciąży u dzieci:  Poród przedwczesny – 34%  Niska masa urodzeniowa – 19.9%  IUGR – 6.6%  Zgon okołoporodowy – 3.8%

21 Powikłania wcześniactwa Wczesne:  Zespół zaburzeń oddychania – RDS  Krwotoki wewnątrzczaszkowe  Posocznica  NEC Odległe: Upośledzenie umysłowe, padaczka, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzania słuchu, wzroku

22 Zasady leczenia nadciśnienia w ciąży  Stopniowe obniżanie  Samokontrola RR  Monitorowanie rozwoju i dobrostanu płodu

23 Leczenie nadciśnienia w ciąży 1. Metody niefarmakologiczne:  Ścisły nadzór – ambulatoryjny, częściowa hospitalizacja, ciągła hospitalizacja  Oszczędzający tryb życia  Dieta – normalna ograniczenie soli - ?? bogatobiałkowa - ?? suplementacja Ca -??, tłuszczy wielonienasyconych -??, Ew. małe dawki kwasu acetylosalicylowego

24 Leczenie nadciśnienia w ciąży cd.. 2. Metody farmakologiczne: Kiedy? : zazwyczaj przy ciśnieniu tętniczym  150/100 Intensywna farmakoterapia – RR  170/110 Jakie leki? :   - metyldopa (Dopegyt) – lek pierwszego rzutu  Nifedypina,  Labetalol  Dihydralazyna  β - blokery

25 POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY Wspólne dla różnych grup leków: Nadmierna hipotensja  upośledzony przepływ przez łożysko  ostre niedotlenienie płodu - kwasica  przewlekłe niedotlenienie płodu – IUGR

26 POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH  Diuretyki – nasilanie hipowolemii (za wyj. stanów nagłych – obrzęk płuc, czasem pomocne w znacznych obrzękach)  Inhibitory konwertazy angiotensyny – działanie teratogenne na płód  W przypadku dużego białkomoczu – Werapamil  Atenolol – IUGR  Dihydralazyna – zespół toczniopodobny u noworodków

27 POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH Zawroty głowy Zaczerwienienie twarzy (dihydralazyna, nifedypina) Ból głowy (nifedypina) Tachykardia, kołatania serca Przejściowe zaburzenia neurologiczne (metyldopa, dihydralazyna) Można stosować w czasie karmienia: metyldopa, labetatol

28 Rzucawka Ciężki stan przedrzucawkowy Stan przedrzucawkowy = nadciśnienie + białkomocz

29 Parametry kliniczne (wartości ciśnienia tętniczego, objawy wzrokowe, brzuszne) oraz laboratoryjne (białkomocz, albuminy w surowicy, aminotransferazy, kwas moczowy, kreatynina, bilirubina) wydają się nie mieć znaczenia w przewidywaniu wystąpienia odklejenia łożyska ani rzucawki u ciężarnych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym.

30 Wyznaczniki ciężkiego stanu przedrzucawkowego  Ciśnienie tętnicze  160/100  Białkomocz  2 g (>5g)/ dobę  Kreatynina w surowicy > 1.2 mg%  Oliguria lub anuria  Małopłytkowość (< /mm 3 )   enzymów wątrobowych  Objawy przedmiotowe (brzuszne, oczne, itd.)  Obrzęk płuc  IUGR

31 NAPAD RZUCAWKI  stan uogólnionego niepokoju;  okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp;  rozszerzenie źrenic;  okres skurczów tonicznych ( zaciśnięcie dłoni, zębów, zatrzymanie oddechu, zasinienie twarzy );  okres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzuca rękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięcie głowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięcie kręgosłupa;  pojawia się piana na ustach ( wzmożone wydzielanie );  po około 1 minucie drgawki ustępują;  pojawia się chrapliwy oddech;  chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.

32 POWIKŁANIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI  Wczesne:  przełom nadciśnieniowy;  obrzęk mózgu, śpiączka, krwawienie śródmózgowe, ślepota korowa;  śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową;  zachłystowe zapalenie płuc;  niewydolność lewokomorowa z obrzękiem płuc;  uszkodzenie nerek i niewydolność nerek;  niewydolność wątroby;  krwiak podtorebkowy wątroby – pęknięcie wątroby;  DIC;  Niewydolność krążeniowo – oddechowa.  Późne:  encefalopatia;  charakteropatia;  zaburzenia widzenia;  ubytkowe objawy neurologiczne.

33 LECZENIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI Reżim łóżkowy - ( cicho, ciemno, bez stymulacji )  Monitorowanie:  RR;  HR;  oddechu;  diurezy;  bilans płynów;  białkomocz dobowy;  poziom białka całkowitego i albumin w surowicy krwi;  stężenie kwasu moczowego, kreatyniny;  stężenie wapnia;  poziom enzymów wątrobowych;  poziom bilirubiny ( głownie pośredniej );  LDH;  koagulogram z oceną poziomu antytrombiny III i D – dimerów;  morfologia z rozmazem ( schizocyty ).

34 LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE W przypadku RR >170/110 – bezwzględna konieczność obniżenia ciśnienia tętniczego – ryzyko powikłań u matki – nie więcej niż o 30 mmHg (rozkurczowe) Leki obniżające ciśnienie krwi:  dihydralazyna i.v. ( Nepresol ) – tachyfilaksja;  nifedypina podjęzykowo - tachyfilaksja;  metylodopa;  labetalol iv;  beta-blokery  diazoksyd;  nitroprusydek, nitrogliceryna;  diuretyki.

35 wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek Siarczan magnezu Fenytoina Benzodwuazepiny LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE – cd. Barbiturany

36 WYBÓR METODY PORODU  wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek;  ciążę ukończyć w sposób najbezpieczniejszy i najmniej urazowy, o sposobie ukończenia ciąży decyduje położnik;  główna zasada postępowania – po krótkim leczeniu zachowawczym, kiedy kontrolujemy już stan pacjentki kończymy ciążę.

37 ZESPÓŁ HELLP  hemoliza wewnątrznaczyniowa ( H - hemolisis );  podwyższone stężenie enzymów wątrobowych ( EL – elevated liver enzymes) ;  niska liczba płytek krwi ( LP – low plateles ).

38 HELLP  sygnalizuje ciężką postać PIH;  trudny do przewidzenia przebieg kliniczny;  złe rokowanie dla matki i płodu.

39 Zespół HELLP  0,2-0,3% kobiet ciężarnych  Początek choroby  po 32 tygodniu (2/3)  po porodzie (1/3)  do 48 godzin

40 Zespół HELLP – objawy kliniczne  Ból w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu (86- 90%)  Nudności i/lub wymioty (45-84%)  Bóle głowy (50%)  RR rozkurczowe > 110mmHg (67%)  Białkomocz patologiczny (85-96%)  Uogólnione obrzęki (55-67%) Weinstein 1985 AJOG 66; Sibai i wsp 1986 AJOG 155,501-9

41 Zespół HELLP - badania laboratoryjne Bilirubina pośrednia i bezpośrednia AlAT AspAT LDH D-dimery Płytki

42 Nadciśnienie tętnicze w ciąży Wikła 6-8% ciąż Etiopatogeneza zw. z nieprawidłową inwazją trofoblastu i uszkodzeniem śródbłonka Ciąża + nadciśnienie = ciążą wysokiego ryzyka Poważne powikłania (oddzielenie łożyska, HELLP, rzucawka, przełom nadciśnieniowy itp) – ryzyko zgonu matki i płodu Samo leczenie nadciśnienia nie zapobiega większości poważnych powikłań B ważny wzmożony nadzór nad ciążą i szybkie reagowanie Pamiętać o działaniach niepożądanych leków hipotensyjnych (przepływ łożyskowy, teratogenność)

43 Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "Nadciśnienie tętnicze krwi w ciąży II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie Justyna Teliga-Czajkowska Monika Grymowicz."

Podobne prezentacje


Reklamy Google