Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Znieczulenie regionalne w położnictwie Dr med. S. Wiczyńska I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Znieczulenie regionalne w położnictwie Dr med. S. Wiczyńska I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie."— Zapis prezentacji:

1 Znieczulenie regionalne w położnictwie Dr med. S. Wiczyńska I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

2 2 Ból porodowy około 94 % rodzących kobiet doświadcza ciężkiego lub nieznośnego bólu. około 94 % rodzących kobiet doświadcza ciężkiego lub nieznośnego bólu. I.Mettam, M.Wee; Current Anaest.and Critical Care, t.6,Nr4 str I.Mettam, M.Wee; Current Anaest.and Critical Care, t.6,Nr4 str odczucie bardzo subiektywne Znieczulenie regionalne w położnictwie

3 3 Czynniki wpływające na stopień odczuwania bólu porodowego: Znieczulenie regionalne w położnictwie psychiczne*, kulturowe, fizyczne*. niewiedza, strach, nierzetelna informacja stan narządu rodnego, szybkość rozwierania się szyjki macicy. Przebyte operacje, i t.p.

4 4 Drogi przewodzenia bólu porodowego I okres receptory nocyceptywne macicy i szyjki włókna A δ i C sploty podbrzuszne zwoje współczulne dolne piersiowe i lędźwiowe korzenie tylne Th 10 – L 1 rogi przednie rdzenia tractus spinothalamicus II okres aferentne przywspółczulne włókna nerwowe w n.n. sromowych odcinek krzyżowy rdzenia S 2 - S 4

5 5 Znieczulenie regionalne w położnictwie Najskuteczniejszym sposobem analgezji porodu jest znieczulenie regionalne głownie bloki centralne: znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe CEA znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe CSA połączone znieczulenie pp i cea - CSE

6 6 Znieczulenie regionalne w położnictwie Częstość analgezji przewodowych porodu USA > 66% > 2,5 mln W.Brytania W.Brytania >25% Polska ~5%

7 7 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 1.Jakość analgezji 2.Wpływ na częstość cięć cesarskich 3.Wpływ na zabiegowe ukończenie porodu 4.Wpływ na czas porodu 5.Bóle pleców a CEA 6.Wpływ na płód i dziecko

8 8 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 1. Jakość i ocena analgezji przez rodzącą na satysfakcję rodzącej wpływa: - sposób ukończenie porodu - wspomaganie i dobra interakcja między rodzącą a zespołem medycznym - dobra kontrola bólu we wszystkich okresach porodu

9 9 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 2. Wpływ na częstość cięć cesarskich bez wpływu!! * wiele meta-analiz nie wykazało wzrostu liczby cc mimo wzrostu liczby zn. reg.

10 10 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 3. Wpływ na zabiegowe ukończenie porodu opinie rozbieżne Dane z 9 meta-analiz obejmujących porodów - bez wpływu na sposób ukończenia porodu w ośrodkach wykonujących zo u >25% rodzących * - Może mieć wpływ typ analgezji zewnątrzoponowej ważne- doświadczenie zesp. położniczego, liczba odbieranych porodów w roku, doświadczenie anestezjologa

11 11 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 4. Wpływ na czas porodu moment rozpoczęcia znieczulenia ( rozwarcie) rodzaj porodu (indukcja, PROM, duży płód) Generalnie: nieznacznie wydłuża czas I i II okresu * Wg stanowiska ACOG i ASA optymalne rozwarcie 4- 5 cmmniejsze we wskazaniach lekarskich Halpern H i wsp 98 :Io – o 41min IIo – o 14 min

12 12 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 4. Wpływ na czas porodu cd 1 Wg stanowiska ACOG przedłużenie II okresu porodu u pacjentek z CEA występuje gdy trwa : u pierwiastek - > 3h u wieloródek - > 2h

13 13 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 4. Wpływ na czas porodu cd 2 Nie wpływa na czynność skurczową macicy ** -Nadmierne nawodnienie ( ~1l) może spowodować zmniejszenie aktywności skurczowej na ~1h – zmiana stężeń oksytocyny W meta-analizach nie wykazano zwiększonego wspomagania oksytocyną czynności skurczowej

14 14 Siła i częstość skurczów macicy przed i po wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego Przed zo 1h przed n=40 Po zo 1h n=402hn=373hn=334hn=255hn=20 Skurcze Śr.(od do) 2 (1-3) 2 ( 1-2) 2(1-3) 2 (1-3) Częstośćśr.(S.D.)3,5(0.8) 3.4 (1.1) 3.5 (1.2) 4 (0.9) 3.6(1.2)3.5(1.2) PCEA – wlew 5ml/h 0,1 bupiwakainy z fentanylem 2 μg/ ml i bolusy 5 ml z karencją 20 min ( MN lim i S.Ong IJGyn&Obst.2005 ) Znieczulenie regionalne w położnictwie

15 15 Wpływ analgezji zewnątrzoponowej na przebieg i ukończenie porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Obecnie 2 tzw mobilne techniki ( umożliwiające poruszanie się) * Kwestionuje się opinię, że chodzenie przyspiesza poród CEA ( ZZOC) z niskimi stężeniami LMZ CEA ( ZZOC) z niskimi stężeniami LMZ bolusy, wlew, PCEA CSE CSE

16 16 Konwencjonalna analgezja zewnątrzoponowa Konwencjonalna analgezja zewnątrzoponowa Znieczulenie regionalne w położnictwie Bolusy LMZ w stężeniach np. bupiwakainy 0,2% do 0,5% Zalety: - brak jakiegokolwiek dyskomfortu i odczuć w czasie porodu Wady Wady: - zwiotczenie mięśniowe w tym przepony miednicznej - większa zabiegowość w II okresie - niestabilność hemodynamiczna po każdym bolusie

17 17 Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ (LD) 1 Znieczulenie regionalne w położnictwie W odniesieniu do bupiwakainy stężenia od 0,06 do 0,125% bez opioidu stężenia 0,04 do 0,1% z opioidem Podobne stężenia dla ropiwakainy ,5%

18 18 Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem niskich stężeń LMZ (LD) 2 Znieczulenie regionalne w położnictwie Zalety: - szybkie i efektywne znieczulenie - nieistotne zwiotczenie mięśniowe - mobilność rodzącej + jej satysfakcja - brak niestabilności hemodynamicznej - możliwość podawania kolejnych bolusów przez personel średni - bez wpływu na sposób ukończenia porodu Wady: - konieczność indywidualnego dobrania stężenia LMZ dla każdej pacjentki

19 19 Technika wykonania CSE. Ułożenie pacjentki: - przy cienkich igłach ( G29) - na siedząco - większe ciśnienie CSF i łatwiejsza identyfikacja przestrzeni pp; ciśnienie CSF i łatwiejsza identyfikacja przestrzeni pp; - na boku - najczęstsza. Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej - rutynowa - metoda spadku oporu Ułożenie pacjentki: - przy cienkich igłach ( G29) - na siedząco - większe ciśnienie CSF i łatwiejsza identyfikacja przestrzeni pp; ciśnienie CSF i łatwiejsza identyfikacja przestrzeni pp; - na boku - najczęstsza. Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej - rutynowa - metoda spadku oporu Znieczulenie regionalne w położnictwie

20 20 CSE dawkowanie leków - analgezja podpajęczynówkowa LMZ: - bupiwakaina 1,0 - 2,5 mg - ropiwakaina 1,5 – 3,5 mg. - lewobupiwakaina 1,2 - 3,0 mg LMZ: - bupiwakaina 1,0 - 2,5 mg - ropiwakaina 1,5 – 3,5 mg. - lewobupiwakaina 1,2 - 3,0 mg Opioidy: - sufentanyl 2, g - fentanyl 12, g Opioidy: - sufentanyl 2, g - fentanyl 12, g Adrenalina g Znieczulenie regionalne w położnictwie

21 21 Znieczulenie regionalne w położnictwie Minimalne dawki analgetyczne LMZ (MLAD) podawanych podpajęczynówkowo w porodzie CSE dawkowanie leków -analgezja podpajęczynówkowa LekDawka Bupiwakaina mg ( 2,17 – 2,58 ) 2,37 ( 2,17 – 2,58 ) Lewobupiwakaina mg 2,94 ( 2,73 – 3,16 ) 2,94 ( 2,73 – 3,16 ) Ropiwakaina mg 3,64 ( 3,33 – 3,96 ) 3,64 ( 3,33 – 3,96 ) Grupy badane po 30 pacjentek – LMZ podawany bez adjuwantów M.Camorcia,G.CApogna,M.O.Columb – Anesthesiology t 102,v3, 2005

22 22 CSE dawkowanie leków - analgezja zewnątrzoponowa 2 sposoby podawania leków do przestrzeni zo. I sposób : po ustąpieniu analgezji podpajęczynówkowej po ustąpieniu analgezji podpajęczynówkowej podanie dawki testowej LMZ z adrenaliną podanie dawki testowej LMZ z adrenaliną i następnie bolusy lub stały wlew anestetyku miejscowego. i następnie bolusy lub stały wlew anestetyku miejscowego. II sposób: po ustabilizowaniu się analgezji podpajęczynówkowej po ustabilizowaniu się analgezji podpajęczynówkowej wlew LMZ o niskich stężeniach np. 0,04 – 0,06% bupiwakainy wlew LMZ o niskich stężeniach np. 0,04 – 0,06% bupiwakainy lub ropiwakainy. lub ropiwakainy. Znieczulenie regionalne w położnictwie

23 23 Wysokość i stopień bloku czuciowego w analgezji podpajęczynówkowej zależy: - od dawek środka m.-zn. i opioidu; - od ciśnienia w przestrzeni zo * nie zależy nie zależy - od ułożenia pacjentki - aczkolwiek mieszanka leków jest hipobaryczna. leków jest hipobaryczna. Wysokość i stopień bloku czuciowego w analgezji podpajęczynówkowej zależy: - od dawek środka m.-zn. i opioidu; - od ciśnienia w przestrzeni zo * nie zależy nie zależy - od ułożenia pacjentki - aczkolwiek mieszanka leków jest hipobaryczna. leków jest hipobaryczna. dodanie 10 ml 0,9% NaCl do zo do 5min od podania LMZ do pp podwyższa wysokość bloku o 2 segmenty wysokość bloku o 2 segmenty Znieczulenie regionalne w położnictwie

24 24 1. Sam opioid sufentanyl- 5-10g, fentanyl g - we wczesnym I okresie porodu do 120 (?)min. - w zaawansowanym I okresie porodu do 60 min. 2. LMZ - bupiwakaina, ropiwakaina 1-2,5 mg do 60 min. 3. LMZ + opioid min. 4. LMZ+ opioid+ adrenalina( g) min. 1. Sam opioid sufentanyl- 5-10g, fentanyl g - we wczesnym I okresie porodu do 120 (?)min. - w zaawansowanym I okresie porodu do 60 min. 2. LMZ - bupiwakaina, ropiwakaina 1-2,5 mg do 60 min. 3. LMZ + opioid min. 4. LMZ+ opioid+ adrenalina( g) min. Czas trwania analgezji podpajęczynówkowej. Znieczulenie regionalne w położnictwie

25 25 Adrenalina w analgezji podpajęczynówkowej. R. Kazody i R.J. Palahniuk i wsp. wykazali, że adrenalina podana podpajęczynówkowo zmniejsza przepływ w naczyniach opony, ale nie w naczyniach rdzenia. (The effect of subarachnoid epinephrine and phenylephrine on spinal cord blood flow.Can J Anaest. 1984:31: ) R. Kazody i R.J. Palahniuk i wsp. wykazali, że adrenalina podana podpajęczynówkowo zmniejsza przepływ w naczyniach opony, ale nie w naczyniach rdzenia. (The effect of subarachnoid epinephrine and phenylephrine on spinal cord blood flow.Can J Anaest. 1984:31: ) Znieczulenie regionalne w położnictwie

26 26 Celem podpajęczynówkowego podania adrenaliny jest skrócenie czasu wystąpienia i wydłużenie działania środków m. -znieczulających i opioidów. Celem podpajęczynówkowego podania adrenaliny jest skrócenie czasu wystąpienia i wydłużenie działania środków m. -znieczulających i opioidów. Adrenalina w analgezji i anestezji podpajęczynówkowej.

27 27 Wpływ CSE na przebieg i sposób ukończenia porodu Szybsze rozwieranie się ujścia zewnętrznego - krótszy I okres porodu. Mniejsza liczba zabiegowego ukończenia porodu. Nie wpływa na czas I i II okresu w porównaniu z CEA. u Nie wpływa na sposób ukończenia porodu w porównaniu z CEA. u Bez wpływu na dziecko. Szybsze rozwieranie się ujścia zewnętrznego - krótszy I okres porodu. Mniejsza liczba zabiegowego ukończenia porodu. Nie wpływa na czas I i II okresu w porównaniu z CEA. u Nie wpływa na sposób ukończenia porodu w porównaniu z CEA. u Bez wpływu na dziecko. Znieczulenie regionalne w położnictwie

28 28 CSE porodu a blokada ruchowa Blokada ruchowa zależna jest od dawki LMZ Dawki bupiwakainy 1,0-1,25 mg - blokada ruchowa nieistotna - blokada ruchowa nieistotna ( w skali Bromage w mod. Breena - 5 ); ( w skali Bromage w mod. Breena - 5 ); - duża mobilność i współpraca pacjentek. - duża mobilność i współpraca pacjentek. Dawki bupiwakainy > 1,5 do 2,5 mg - zauważalna blokada ruchowa ( sk.B. - 4 ) - zauważalna blokada ruchowa ( sk.B. - 4 ) ustępująca po około 60 min. ustępująca po około 60 min. - dobra współpraca pacjentek - dobra współpraca pacjentek Dawki bupiwakainy 1,0-1,25 mg - blokada ruchowa nieistotna - blokada ruchowa nieistotna ( w skali Bromage w mod. Breena - 5 ); ( w skali Bromage w mod. Breena - 5 ); - duża mobilność i współpraca pacjentek. - duża mobilność i współpraca pacjentek. Dawki bupiwakainy > 1,5 do 2,5 mg - zauważalna blokada ruchowa ( sk.B. - 4 ) - zauważalna blokada ruchowa ( sk.B. - 4 ) ustępująca po około 60 min. ustępująca po około 60 min. - dobra współpraca pacjentek - dobra współpraca pacjentek Znieczulenie regionalne w położnictwie

29 29 Objawy niepożądane w CSE porodu 1. Hipotensja- jak w CEA z LD 2. Świąd - przy suplementacji sufentanylu (zależnie od dawki) do 50% rodz., przy suplementacji sufentanylu (zależnie od dawki) do 50% rodz., w znieczuleniu fentanylem do 25%. w znieczuleniu fentanylem do 25%. 3. Retencja moczu – częściej u pacjentek otrzymujących opioid. 4. Bóle głowy - b. rzadkie - związane z traumatyczną identyfikacją przestrzeni zo. - związane z traumatyczną identyfikacją przestrzeni zo. Znieczulenie regionalne w położnictwie

30 30 Zalety CSE porodu. 1. Bardzo szybki efekt analgetyczny. 2. Małe dawkowanie leków. 3. Nieznaczna blokada ruchowa. 4. Duża mobilność rodzącej. 5 Mniejsze zużycie LMZ i opioidów. 6. Brak lekozależnej depresji noworodka. Znieczulenie regionalne w położnictwie

31 31 Ograniczenie dla CEA Znieczulenie regionalne w położnictwie Ograniczeniem dla CEA z LMZ są pewne choroby serca: -przecieki wewnątrzsercowe i przetrwały przewód Botala z nadciśnieniem płucnym; - nadciśnienie płucne; - stenoza aortalna, - koarktacja aorty, - zesp. Fallota - serce przeszczepione** Niekorzystny jest spadek oporu obwodowego wywołany sympatectomią farmakologiczną. Jeśli LMZ- to małe stężenia, podanie sekwencyjne oraz konieczne pełne inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne.

32 32 CSE z użyciem samych opioidów do przestrzeni pp Znieczulenie regionalne w położnictwie Podpajęczynówkowo - sufentanyl 10-15μg lub fentanyl 25-50μg + morfina 100 – 200μg analgezja do 180 min Zewnątrzoponowo - opioidy - w II okresie blok siodłowy z LMZ w LD + opioid Konieczna obserwacja pacjentki z monitorowaniem co najmniej 12 godz. od ostatniego podania MF

33 33 CSE z użyciem samych opioidów do przestrzeni pp Znieczulenie regionalne w położnictwie Zalety: - dobra analgezja - stabilność hemodynamiczna Wady: - nieprzewidywalny czas działania podanych podpajęczynówkowo opioidów - świąd - retencja moczu - możliwość wystąpienia depresji oddechowej we wczesnym połogu

34 34 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie 1.Popunkcyjne bóle głowy PDPH 2.Podanie LMZ donaczyniowo 3.Podanie pełnej dawki leku podpajęczynówkowo 4.Neuropatie i powikłania neurologiczne 5.Inne

35 35 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu 2 Znieczulenie regionalne w położnictwie 1.Popunkcyjne bóle głowy PDPH ( 1 do 20%) Objawy: - bóle głowy ok. potyliczna i czołowa - występowanie przy pionizacji - nudności 60% - bóle i usztywnienie karku 43% - wymioty 24% - zaburzenia oczne 13% - zaburzenia słuchowe

36 36 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu 3 Znieczulenie regionalne w położnictwie 1.Popunkcyjne bóle głowy PDPH Terapia: - płaskie ułożenie - płynoterapia - NLPZ + kofeina + metyloksantyny - wlew do przestrzeni zo soli fizjologicznej - łata z krwi - łata z dekstranu 40tys

37 37 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu 4 Znieczulenie regionalne w położnictwie 1.Popunkcyjne bóle głowy PDPH łata z krwi – ml Mechanizm działania – prawdopodobnie ciśnienia CSF i zmniejszenie objawów * Warunek – pacjentka bez objawów infekcji Powikłania: przejściowe bóle krzyża i bóle korzonkowe zapalenia opon ropnie uszk. neurologiczne do padaczki włącznie efekt b. szybki

38 38 Powikłania znieczulenia regionalnego porodu Znieczulenie regionalne w położnictwie Neuropatie i powikłania neurologiczne – najczęstsze -TNS -Uszkodzenie korzonków -Zespół ogona końskiego -Uszkodzenia rdzenia * -Zapalenie opon -Inne Może się zdarzyć przy wykonywaniu znieczulenia > L 2 - L 3

39 39 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Niniejsze wytyczne dotyczą tylko blokad centralnych: znieczulenia zewnątrzoponowego (ZZOC), znieczulenia podpajęczynówkowego (ZPP), połączonego znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego (CSE).

40 40 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Kwalifikacja do przeprowadzenia znieczulenia regionalnego stan ogólny ciężarnej i rodzącej choroby współistniejące oraz ocenę ryzyka powikłań anestezjologicznych wg skali ASA. dokonuje specjalista anestezjolog lub wytypowany przez niego i pozostający pod nadzorem lekarz specjalizujący się w anestezjologii w porozumieniu z prowadzącym poród specjalista położnikiem. Kwalifikacja uwzględnia:

41 41 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Decyzję podejmuje specjalista anestezjologii i intensywnej terapii w porozumieniu ze specjalistą położnikiem i rodzącą pacjentką. Wybór sposobu znieczulenia

42 42 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Niezbędny zakres informacji dla pacjentki przebiegu znieczulenia, jego wpływie na przebieg porodu i płód, możliwych powikłaniach działaniach niepożądanych.* Informacji udziela specjalista anestezjolog lub lekarz przez niego upoważniony.** Każda pacjentka powinna uzyskać informację o

43 43 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Niezbędny zakres informacji dla pacjentki Najczęstsze powikłania i działania uboczne ZZOC: 1. niepełna analgezja; 2. przebicie opony mózgowej; 3. kaniulacja splotu żylnego; 4. konieczność ponownej identyfikacji przestrzeni jeśli dojdzie do powikłań jak w p2,3; 5. popunkcyjne bóle głowy jeśli dojdzie do powikłania jak w p 2; 6. świąd skóry w przypadku stosowania opioidów; 7. bóle kręgosłupa (?). * Załącznik 1

44 44 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu ** Zalącznik 2 Zalecane - optymalnym sposobem udzielania informacji powinna być wizyta u anestezjologa w czasie ciąży. W szpitalach, gdzie wykonywane są znieczulenia regionalne porodu, powinny być stworzone warunki do wcześniejszej oceny i kwalifikacji anestezjologicznej ( wizyty ambulatoryjne) Niezbędny zakres informacji dla pacjentki

45 45 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Ból Życzenie rodzącej. Lekarskie - medyczne ( patrz załącznik 3) Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu.

46 46 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 I.Towarzyszące choroby matki, * wady te wymagają niestandardowego sposobu znieczulenia regionalnego z rozszerzonym monitorowaniem krążenia A. Choroby układu krążenia: - nadciśnienie tętnicze; - wady serca z wyłączeniem * ciasnej stenozy aortalnej, nadciśnienia płucnego, wad przeciekowych z nadciśnieniem płucnym, stanu po przeszczepie serca;

47 47 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 A.Choroby układu krążenia: - zaburzenia rytmu; - kardiomiopatie ; - choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego; - niewydolność serca; - stany po korekcji chirurgicznej wad serca; - choroby naczyń tętniczych; - przebyta choroba zakrzepowo – zatorowa. I.Towarzyszące choroby matki

48 48 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 I.Towarzyszące choroby matki B. Choroby płuc z ograniczeniem wydolności oddechowej w tym: - przewlekle obturacyjne choroby płuc, - astma oskrzelowa, - mukowiscydoza, - rozstrzenia oskrzeli.

49 49 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 I.Towarzyszące choroby matki C. Schorzenia neurologiczne: - padaczka, - miastenia i miopatie, - przerwanie rdzenia kręgowego na poziomie Th6

50 50 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 I.Towarzyszące choroby matki D. Choroby układu dokrewnego m.in.: - cukrzyca insulinozależna; - choroby tarczycy, włączając duże wole obojętne ograniczające drożność górnych dróg oddechowych; - choroby nadnerczy.

51 51 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 I.Towarzyszące choroby matki E. Stany po transplantacji narządów. F. Niewydolność wątroby, marskość, żylaki przełyku. E. Miopia > 6 D lub miopia ze zmianami na dnie oka z zagrożeniem odklejenia siatkówki.

52 52 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 A.Nadciśnienie indukowane ciążą, st. przedrzucawkowy ( bez zaburzeń krzepnięcia). B. Cukrzyca ciężarnych leczona insuliną. C. Zaburzenia przepływu łożyskowego. D. Ciąża przeterminowana > 42 tyg. E. Poród przedwczesny < 36 tyg. II. Powikłania ciąży i wskazania położnicze.

53 53 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wskazania do znieczulenia regionalnego porodu. * Zalącznik 3 F. Ciąża mnoga. G. Nieskoordynowana czynność skurczowa. H. Dystokia czynnościowa. I. Wskazania do skrócenia II okresu porodu. II. Powikłania ciąży i wskazania położnicze.

54 54 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego porodu. 1.Brak zgody pacjentki 2.Brak współpracy z pacjentką 3.Zaburzenia krzepnięcia 4.Leczenie antykoagulantami z uwzględnieniem wytycznych Konsultanta Krajowego 5.Trombocytopenia ( poziom płytek < w ml krwi) 6.Wstrząs bez względu na etiologię 7.Zakażenie skóry w miejscu wkłucia 8.Niektóre choroby OUN( rozrostowe, infekcyjne, SM, SLA) 9.Niektóre choroby i wady serca ( omówione w załączniku 3)

55 55 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu 1. Znieczulenia regionalne w położnictwie wykonuje specjalista anestezjolog przeszkolony w technice znieczulenia porodu lub anestezjolog szkolący się w anestezjologii pod bezpośrednim nadzorem specjalisty. Warunki kadrowe 2. Specjalista anestezjolog powinien być dostępny cała dobę.

56 56 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu 3.Wszyscy członkowie zespołu anestezjologicznego powinni posiadać wiedzę i umiejętności, pozwalające niezwłocznie wdrożyć odpowiednie postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań anestezjologicznych lub położniczych. Warunki kadrowe / cd/ 4. Skład zespołu anestezjologicznego dostępnego całą dobę: - lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii - pielęgniarka anestezjologiczna

57 57 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Sala porodowa dopuszczona do działalności przez przepisy sanitarne PIS, z bezpośrednim dostępem do sali operacyjnej * i możliwością natychmiastowego wykonania znieczulenia ogólnego, posiadająca wyposażenie umożliwiające prowadzenie resuscytacji krążeniowo- oddechowej matki i noworodka**. Warunki lokalowe * Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej ** Rozporządzenie Min. Zdrowia z 1998r

58 58 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu a. Zestawy do wykonania znieczulenia zo, cse, pp. b. Źródło tlenu. c. Aparat do pomiaru nieinwazyjnego RR. d. Pulskoksymetr przy każdym łóżku porodowym. Wymagania sprzętowe w sali porodowej

59 59 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Wymagania sprzętowe w sali porodowej e. Dostępny monitor EKG. f. Pompa infuzyjna przy każdym łóżku porodowym. g. Zestaw do CPR, defibrylator. h. Dostępny aparat do anestezji ogólnej. i. Ssak elektryczny. j. Prawidłowe oświetlenie.

60 60 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu a. badanie i ocena ryzyka wg skali ASA oraz kwalifikacja do znieczulenia ; b. badanie położnicze uwzględniające postęp porodu, istniejące zagrożenia i stan płodu przez specjalistę położnika, który będzie nadzorował przebieg porodu i w razie powikłań położniczych był w stanie wdrożyć odpowiednie postępowanie; Warunki do rozpoczęcia znieczulenia regionalnego. Wstępne:

61 61 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu a. założenie dokumentacji – karta znieczulenia porodu; b. kaniulacja naczynia żylnego i rozpoczęcie wlewu krystaloidów, który będzie utrzymywany w czasie całego znieczulenia regionalnego; c. Wstępne pomiary RR, HR, SpO 2 i FHR. Warunki do rozpoczęcia znieczulenia regionalnego. Indukcja

62 62 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu 1. Metodą z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z dostępu lędźwiowego. Zalecane jest takie prowadzenie analgezji, aby jej jakość była akceptowana przez rodząca oraz aby zachować mobilność pacjentki. Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu Rekomendowane leki i sposób znieczulenia podane są w załącznikach 4,5.

63 63 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu 2. Każde znieczulenie regionalne porodu powinno być rozpoczęte w aktywnej fazie I okresu porodu ( 4-5 cm rozwarcia ujścia zewnętrznego szyjki macicy). W uzasadnionych przypadkach możliwe jest wcześniejsze rozpoczęcie analgezji ( np. niektóre choroby serca ASA I/II, NYHA 1/2).

64 64 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu Od informacji o potrzebie znieczulenia regionalnego porodu do jego rozpoczęcia przez zespól anestezjologiczny nie powinno upłynąć więcej niż 30 min. Wydłużenie tego czasu może się zdarzyć się tylko w uzasadnionych okolicznościach.

65 65 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Rozpoczęcie znieczulenia regionalnego porodu 3.Po wykonaniu znieczulenia i podaniu LMZ do przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim nadzorem anestezjologa przez 20 – 30 min.

66 66 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Przed rozpoczęciem analgezji zo konieczna jest kontrola: ciśnienia tętniczego krwi mierzonego w przerwie międzyskurczowej (RR), częstości tętna ( HR), saturacji krwi obwodowej (SPO2), częstości tętna płodu ( FHR). Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia.

67 67 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia. Pomiary powinny być powtarzane co 5 min od podania dawki LMZ inicjującej znieczulenie do momentu jego stabilizacji ~20-30 min. Powtarzane po każdej następnej dawce LMZ. W tym czasie anestezjolog powinien znajdować się w pobliżu rodzącej.

68 68 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Monitorowanie rodzącej w czasie znieczulenia. Zalecana jest ocena stanu pacjentki nie rzadziej niż co godzinę przez anestezjologa lub osobę przez niego upoważnioną ( lekarz, pielęgniarka). Wyniki pomiarów, ocena poziomu bloku, jego jakości oraz mobilności pacjentki powinny być odnotowywane w karcie znieczulenia.

69 69 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Powinien je wykonywać specjalista anestezjolog lub lekarz specjalizujący się pod bezpośrednim nadzorem specjalisty. Monitorowanie w czasie anestezji winno odpowiadać podstawowym wymogom monitorowania w czasie znieczulenia chirurgicznego ( RR, EKG, HR, SpO 2 ). Lekarz z uprawnieniami w położnictwie powinien znajdować się w bezpośredniej bliskości w momencie rozpoczęcia znieczulenia. Znieczulenie regionalne do cięcia cesarskiego

70 70 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu Jeśli zachodzi potrzeba udziału anestezjologa w czynnościach resuscytacyjnych należy ocenić dobro dziecka z ewentualnym ryzykiem zaniechania opieki nad matką Ocena stanu i resuscytacja noworodka Lekarz neonatolog ocenia dziecko i gdy konieczne prowadzi resuscytację noworodka.

71 71 Wytyczne i zalecenia znieczulenia regionalnego porodu znieczuleniu regionalnym Po znieczuleniu regionalnym i porodzie położnica powinna pozostawać pod kontrolą oddziału położniczego do ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej, jeśli stosowane były dokanałowo długo działające opioidy. Opieka nad położnicą po znieczuleniu przewodowym. W opiece poanestetycznej należy uwzględnić natychmiastową dostępność kwalifikowanego personelu do wdrożenia CPR, jeśli zajdzie taka konieczność.

72 72

73 73 Dzi ę kuj ę za uwag ę i prosz ę o pytania


Pobierz ppt "Znieczulenie regionalne w położnictwie Dr med. S. Wiczyńska I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google