Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

ENDOMETRIOZA Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "ENDOMETRIOZA Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi."— Zapis prezentacji:

1 ENDOMETRIOZA Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi

2 Endometrioza Choroba, która charakteryzuje się obecnością aktywnych ognisk błony śluzowej macicy (komórek gruczołowych i zrębu) występujących poza jej jamą. Choroba, która charakteryzuje się obecnością aktywnych ognisk błony śluzowej macicy (komórek gruczołowych i zrębu) występujących poza jej jamą. Ektopowe endometrium wykazuje funkcjonalnie podobieństwo do eutopowej błony śluzowej macicy. Ektopowe endometrium wykazuje funkcjonalnie podobieństwo do eutopowej błony śluzowej macicy.

3 Endometrioza Patogeneza: zmieniające się poglądy Do lat 20 poprzedniego wieku endometrioza była uważana za niezłośliwą chorobę rozrostową występującą pod różnymi nazwami: cystadenoma, cystic fibrosis, adenomyoma Do lat 20 poprzedniego wieku endometrioza była uważana za niezłośliwą chorobę rozrostową występującą pod różnymi nazwami: cystadenoma, cystic fibrosis, adenomyoma W 1927 roku Sampson wprowadził termin endometrioza i zaproponował wsteczną menstruację ektopową implantację żywych fragmentów endometrium jako przyczynę tej choroby W 1927 roku Sampson wprowadził termin endometrioza i zaproponował wsteczną menstruację ektopową implantację żywych fragmentów endometrium jako przyczynę tej choroby Teoria implantacji współistnieje z teoriami metaplazji (1870) i indukcji (1955). Teoria implantacji współistnieje z teoriami metaplazji (1870) i indukcji (1955).

4 Endometrioza Patogeneza: Zmieniające się poglądy c.d. Od początku lat 80 wiadome jest, że reflux krwi miesiączkowej występuje u prawie wszystkich kobiet wieku rozrodczego Od początku lat 80 wiadome jest, że reflux krwi miesiączkowej występuje u prawie wszystkich kobiet wieku rozrodczego Fragmenty endometrium można znaleźć w jamie otrzewnowej niezależnie od tego czy endometrioza występuje czy nie Fragmenty endometrium można znaleźć w jamie otrzewnowej niezależnie od tego czy endometrioza występuje czy nie Dlatego poszukuje się mechanizmów, które zapobiegają implantacji zagubionych komórek Dlatego poszukuje się mechanizmów, które zapobiegają implantacji zagubionych komórek Odporność komórkowa i humoralna organizmu ma decydujące znaczenie w patogenezie endometriozy Odporność komórkowa i humoralna organizmu ma decydujące znaczenie w patogenezie endometriozy

5 Teorie powstawania endometriozy Recklinghausen1885-z przewodów Wolffa, Cullen1896-z przewodów Mullera, Iwanhofen metaplazja nabłonka otrzewnej, Meyer j.w. wpuklanie się nabłonka w podścielisko, sprzyjają : działanie hormonów, czynniki zapalne, Pick j.w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika, Sampson "miesiączkowanie wsteczne", Halban rozplem dróg limfatycznych, Navrital i Kramer1936- rozplem naczyniowy, Mc Weigh z komórek wieńca promienistego komórki jajowej, Weed i wsp niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera, Malick wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność fibrynolityczna otrzewnej. Teorie powstawania endometriozy Recklinghausen1885-z przewodów Wolffa, Cullen1896-z przewodów Mullera, Iwanhofen metaplazja nabłonka otrzewnej, Meyer j.w. wpuklanie się nabłonka w podścielisko, sprzyjają : działanie hormonów, czynniki zapalne, Pick j.w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika, Sampson "miesiączkowanie wsteczne", Halban rozplem dróg limfatycznych, Navrital i Kramer1936- rozplem naczyniowy, Mc Weigh z komórek wieńca promienistego komórki jajowej, Weed i wsp niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera, Malick wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność fibrynolityczna otrzewnej.

6 Czynniki predysponujące 1. Hyperestrogenizm a) Mięśniaki macicy i obfite krwawienia. a) Mięśniaki macicy i obfite krwawienia. b) Późne małżeństwo i bezdzietność. b) Późne małżeństwo i bezdzietność. c) Guzy jajników produkujące estrogeny: guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki, lub długotrwała terapia estrogenowa. c) Guzy jajników produkujące estrogeny: guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki, lub długotrwała terapia estrogenowa. 2. Zwężenie szyjki 3. Łyżeczkowanie.

7 - Miednica mniejsza - Inne Pępek Pępek Blizny Blizny Płuca Płuca Inne Inne Umiejscowienie

8 Macica – adenomioza – 50% Macica – adenomioza – 50% Poza macicą: Poza macicą: - Jajnik - 30% - Otrzewna zatoki -10%. - Jajowody - Pochwa - Pęcherz moczowy i odbytnica. - Jelito grube. - Więzadła Endometrioza miednicy mniejszej – umiejscowienie

9 Lokalizacja endometriozy w obrębie miednicy mniejszej Więzadła krzyżowo-maciczne 63% Jajnikina powierzchni56% głęboko (endometrioma)19,5% Dołek jajnikowy32,5% Zagłębienie pęcherzowo-maciczne21,5% Zatoka Douglasa18,5% Więzadło szerokie macicy7,5% Jelita5,0% Jajowody mesosalpinx4,5% salpingitis isthmica nodosa3,0% Macica4,5% (Atlas of endometriosis) (Atlas of endometriosis)

10 Główne objawy w endometriozie wg Litschgi dysmenorrhoe 42,4% - niepłodność 31,0% - bóle przedmiesiączkowe 30,5% - dolegliwości brzuszne 18,0% - dyspareunia 13,8% - krwawienia maciczne 15,8% - bóle podczas oddawania stolca i moczu 5,8% - liczne dolegliwości 10,2% - bez dolegliwości bólowych 24,2

11 Objawy Asymptomatyczna Asymptomatyczna Bolesne (DYS…….): Bolesne (DYS…….): - Dysmenorrhea (crescendo = postępujący) - Dysmenorrhea (crescendo = postępujący) - Dyspareunia. - Dyspareunia. - Dyschesia. - Dyschesia. - Dysuria. - Dysuria. Bóle okolicy krzyżowej. Bóle okolicy krzyżowej. Ostry brzuch. Ostry brzuch. Napięcie przedmiesiączkowe Napięcie przedmiesiączkowe

12 Objawy cd. Krwawienie: Krwawienie: - Obfite miesiączki. - Obfite miesiączki. - Cykliczny krwinkomocz podczas miesiączki. - Cykliczny krwinkomocz podczas miesiączki. - Krew w kale podczas miesiączki. - Krew w kale podczas miesiączki. Niepłodność Niepłodność Okresowo podwyższona temperatura. Okresowo podwyższona temperatura.

13 Badanie ginekologiczne może wykazać 1. Napięcie w obrębie powłok miednicy mniejszej. 1. Napięcie w obrębie powłok miednicy mniejszej. 2. Utrwalone tyłozgięcie macicy. 2. Utrwalone tyłozgięcie macicy. 3. Obecność guzków w obrębie sklepień więzadeł. 3. Obecność guzków w obrębie sklepień więzadeł. 4. Jajniki mogą być powiększone, mogą być badalne torbiele 4. Jajniki mogą być powiększone, mogą być badalne torbiele Oznaki

14 1. Laparoskopia 2. Cystoskopia i rektoskopia. 4. Techniki obrazowe (MRI – adenomyosis) 5. CA-125. Badania diagnostyczne

15 Rozpoznanie - Poziom A W porównaniu do laparoskopii ultrasonografia przezpochwowa nie ma wartości w rozpoznaniu endometriozy otrzewnowej, ale jest bardzo przydatna w rozpoznaniu torbieli i może przyczynić się do rozpoznania choroby odbytnicy i pęcherza moczowego W porównaniu do laparoskopii ultrasonografia przezpochwowa nie ma wartości w rozpoznaniu endometriozy otrzewnowej, ale jest bardzo przydatna w rozpoznaniu torbieli i może przyczynić się do rozpoznania choroby odbytnicy i pęcherza moczowego W porównaniu do laparoskopii MRI ma ograniczone możliwości rozpoznania endometriozy W porównaniu do laparoskopii MRI ma ograniczone możliwości rozpoznania endometriozy Ca-125 mogą być podwyższone w endometriozie. Jednak w porównaniu do laparoskopii pomiary stężeń Ca-125 nie mają żadnej wartości diagnostycznej Ca-125 mogą być podwyższone w endometriozie. Jednak w porównaniu do laparoskopii pomiary stężeń Ca-125 nie mają żadnej wartości diagnostycznej

16 Laparoskopia Wartość diagnostyczna i lecznicza: Wartość diagnostyczna i lecznicza: - Rozpoznanie morfologiczne powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym - Rozpoznanie morfologiczne powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym - Pozwala zobaczyć i leczyć ale skuteczność może być ograniczona ze względu na charakter choroby i doświadczenie lekarza. - Pozwala zobaczyć i leczyć ale skuteczność może być ograniczona ze względu na charakter choroby i doświadczenie lekarza.

17 Endometrioza może mieć wygląd Brązowych ognisk Brązowych ognisk Czarnych Czarnych Jasnych Jasnych Laparoskopia

18

19 Podział wg. Martiusa Endometriosis genitalis interna (adenomyosis) Endometriosis genitalis interna (adenomyosis) Endometriosis genitalis externa (występująca w pozostałych elementach narządu płciowego) Endometriosis genitalis externa (występująca w pozostałych elementach narządu płciowego) Endometriosis extragenitalis (lokalizacja poza narządem płciowym) Endometriosis extragenitalis (lokalizacja poza narządem płciowym)

20 KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA WG. BROSENSA (1993) 1. Typ śluzówkowy (występuje w torbielach endometrialnych jajnika) 2. Typ otrzewnowy (wykazuje wieloogniskowość oraz różnorodność morfologiczną) - Zmiany wczesne, aktywne, gruczołowe lub pęcherzykowe. - Zmiany zaawansowane, czarne, pomarszczone - Zmiany białe fibrotyczne 3. Typ gruczołowaty (głównym elementem jest tkanka włóknisto-mięśniowa i dotyczy endometriozy głęboko naciekającej)

21 Klasyfikacja / stopnie zaawansowania Wiele propozycji klasyfikacji Wiele propozycji klasyfikacji Revised AFS System: Najczęściej używany. Revised AFS System: Najczęściej używany. Stopnie od I (minimalna) do IV (ciężka) Stopnie od I (minimalna) do IV (ciężka) Ocena na podstawie wielkości głębokości,obecności torbieli i towarzyszących zrostów Ocena na podstawie wielkości głębokości,obecności torbieli i towarzyszących zrostów

22

23 Revised AFS 1985 Stopień I (minimalna) 1 – 5. Stopień I (minimalna) 1 – 5. Stopień II (lekka) 6 – 15. Stopień II (lekka) 6 – 15. Stopień III (średnia) 16 – 40. Stopień III (średnia) 16 – 40. Stopień IV (ciężka) > 40. Stopień IV (ciężka) > 40.

24 Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny Przyczyny jajnikowe Przyczyny jajnikowe Niewłaściwy rozwój pęcherzyków Niewłaściwy rozwój pęcherzyków Niewłaściwa sterydogeneza w jajnikach Niewłaściwa sterydogeneza w jajnikach Zespół zluteinizowanego niepękniętego pęcherzyka Zespół zluteinizowanego niepękniętego pęcherzyka Gorsza jakość oocytów Gorsza jakość oocytów Defekty fazy lutealnej Defekty fazy lutealnej Przyczyny jajowodowe Przyczyny jajowodowe Zwężenie jajowodów Zwężenie jajowodów Niedrożność jajowodów Niedrożność jajowodów Nieprawidłowa funkcja śluzówki jajowodów Nieprawidłowa funkcja śluzówki jajowodów

25 Endometrioza i niepłodność – prawdopodobne przyczyny Przyczyny immunologiczne Przyczyny immunologiczne Autoimmunizacja Autoimmunizacja Przeciwciała przeciwśluzówkowe Przeciwciała przeciwśluzówkowe Przeciwciała antyfosfolipidowe Przeciwciała antyfosfolipidowe Hyperprolaktynemia Hyperprolaktynemia Miejscowe czynniki wpływające na funkcje gamet i embrionów Miejscowe czynniki wpływające na funkcje gamet i embrionów Cytokiny Cytokiny Prostaglandyny Prostaglandyny Makrofagi Makrofagi Nieprawidłowa implantacja Nieprawidłowa implantacja

26 Wpływ endometriozy na ciążę Odsetek poronionych ciąż wynosi 40% ( w całej populacji 15-20%). Odsetek poronionych ciąż wynosi 40% ( w całej populacji 15-20%). Wysoki odsetek poronień subklinicznych Wysoki odsetek poronień subklinicznych

27 Leczenie - aspekty Wiek Wiek Objawy Objawy Stopień zaawansowania Stopień zaawansowania Płodność Płodność Umiejscowienie ognisk Umiejscowienie ognisk Reakcja na uprzednio stosowane leczenie Reakcja na uprzednio stosowane leczenie

28 LECZENIE CELEM LECZENIA JEST LIKWIDACJA OGNISK ENDOMETRIOZY CELEM LECZENIA JEST LIKWIDACJA OGNISK ENDOMETRIOZY USTĄPIENIE ZESPOŁU BÓLOWEGO USTĄPIENIE ZESPOŁU BÓLOWEGO PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI

29 LECZENIE Operacyjne usunięcie: Operacyjne usunięcie: - izolowanych ognisk (torbieli endometrialnych) - całego jajnika - macicy z przydatkami (wyjątkowo!!)

30 Trójstopniowe leczenie endometriozy wg Semma I koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy II leczenie hormonalne III koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk endometriozy (ewentualnie operacje rekonstrukcyjne) wyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semma Trójstopniowe leczenie endometriozy wg Semma I koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy II leczenie hormonalne III koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk endometriozy (ewentualnie operacje rekonstrukcyjne) wyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semma

31 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Hormonalne Hormonalne (supresja czynności jajników i atrofia ektopowych ognisk endometrialnych) (supresja czynności jajników i atrofia ektopowych ognisk endometrialnych) Objawowe (przeciwbólowe) Objawowe (przeciwbólowe)

32 Leczenie hormonalne endometriozy - c.d. Danazol - ( Greenblatt i wsp ) pochodna 17β etynylo-testosteronu 200 mg, 400 mg, mg/dz przez miesięcy, - w/g Barbieri i Ryan zapobiega okołoowulacyjnym pikom FSH i LH i nie obniża podstawowych stężeń tych hormonów, nie wiąże wewnątrzkomórkowych receptorów estrogenowych. Powoduje powstawanie pseudomenopauzy z zahamowaniem jajeczkowania i zmianami atroficznymi w endometrium

33 Danazol - c.d. przyrost masy ciała, trądzik, zmniejszenie gruczołów sutkowych, wary (uderzenia krwi do głowy, nocne pocenie się), drażliwość. - działania uboczne: przyrost masy ciała, trądzik, zmniejszenie gruczołów sutkowych, wary (uderzenia krwi do głowy, nocne pocenie się), drażliwość. - zanik ognisk endometriozy: zupełny %, częściowy %, bez poprawy 4 - 5%, pogorszenie 1%, ciąże % ?

34 GnRh agoniści Najnowocześniejszą metodą leczenia jest podawanie analogów gonadoliberyny. W sytuacji fizjologicznej wydzielanie gonadotropin jest regulowane przez gonadoliberyne uwalniana przez podwzgórze do układu krążenia wrotnego przysadki. W przypadku stymulowania receptorów GnRH w przysadce w sposób ciągły dochodzi do zablokowania osi podwgórze- przysadka-jajnik. Analogi gonadoliberyn hamują wydzielanie gonadotropin. Prowadzi to do tzw farmakologicznej kastracji doprowadzając stężenia 17- beta-estradiolu w surowicy krwi do wartości poniżej 20 pg/ml spotykanych zazwyczaj w okresie pomenopauzalnym. Najnowocześniejszą metodą leczenia jest podawanie analogów gonadoliberyny. W sytuacji fizjologicznej wydzielanie gonadotropin jest regulowane przez gonadoliberyne uwalniana przez podwzgórze do układu krążenia wrotnego przysadki. W przypadku stymulowania receptorów GnRH w przysadce w sposób ciągły dochodzi do zablokowania osi podwgórze- przysadka-jajnik. Analogi gonadoliberyn hamują wydzielanie gonadotropin. Prowadzi to do tzw farmakologicznej kastracji doprowadzając stężenia 17- beta-estradiolu w surowicy krwi do wartości poniżej 20 pg/ml spotykanych zazwyczaj w okresie pomenopauzalnym.

35 GnRh agoniści - po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm - działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjo- nalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego, obniżenie libido suchość pochwy, odwapnienie kości - zanik endometriozy: zupełny %, częściowy %, bez wpływu 3 - 4%, pogorszenie 3 - 4%, ciąże po leczeniu % GnRh agoniści - po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm - działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjo- nalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego, obniżenie libido suchość pochwy, odwapnienie kości - zanik endometriozy: zupełny %, częściowy %, bez wpływu 3 - 4%, pogorszenie 3 - 4%, ciąże po leczeniu %

36 GnRh agoniści Triptorelin – Triptorelin – Decapeptyl depot a 3.75 mg inj i.m.1x/28d, Dipherelinum SR a 3.75 mg inj i.m. 1x/28d Goserelin – Goserelin – Zoladex a 3.6 mg inj s.c 1x/28d Therapy 3 – 6 months

37 Progestageny Należy stosować progestageny o silnym działaniu antygonadotropowym i antyestrogennym. Powinny być podawane w sposób ciągły, celem uzyskania braku miesiączki i braku owulacji oraz atrofii endometrium. Lynestrenol - pochodna 19 - nortestosteronu (Orgametril, Endometril) mg/dz. przez miesięcy, -wyleczenie całkowite 81,2 %, częściowe 12,7%, brak poprawy 6,1%, ciąże 35,8% w/g Palatyńskiego Octan medroksyprogesteronu - 30 mg/dz doustnie lub Depo - Provera 150 mg/tyg. przez miesięcy Objawy uboczne: acykliczne krwawienia z macicy, zatrzymanie płynów w ustroju, bolesne obrzmienie piersi Progestageny Należy stosować progestageny o silnym działaniu antygonadotropowym i antyestrogennym. Powinny być podawane w sposób ciągły, celem uzyskania braku miesiączki i braku owulacji oraz atrofii endometrium. Lynestrenol - pochodna 19 - nortestosteronu (Orgametril, Endometril) mg/dz. przez miesięcy, -wyleczenie całkowite 81,2 %, częściowe 12,7%, brak poprawy 6,1%, ciąże 35,8% w/g Palatyńskiego Octan medroksyprogesteronu - 30 mg/dz doustnie lub Depo - Provera 150 mg/tyg. przez miesięcy Objawy uboczne: acykliczne krwawienia z macicy, zatrzymanie płynów w ustroju, bolesne obrzmienie piersi

38 OC – oral contraceptives - niską dawką estrogenów - efekt androgenny


Pobierz ppt "ENDOMETRIOZA Dr n. med. Grzegorz Guzowski Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii UM w Łodzi."

Podobne prezentacje


Reklamy Google