Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

SKŁADNIKI ONTOCENOZ NARZĄDOWYCH CZŁOWIEKA W RÓŻNYCH OKRESACH ONTOGENEZY.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "SKŁADNIKI ONTOCENOZ NARZĄDOWYCH CZŁOWIEKA W RÓŻNYCH OKRESACH ONTOGENEZY."— Zapis prezentacji:

1 SKŁADNIKI ONTOCENOZ NARZĄDOWYCH CZŁOWIEKA W RÓŻNYCH OKRESACH ONTOGENEZY

2 W rozwoju osobniczym - ontogeneza wyróżnia się: rozwój prenatalny - ontogeneza utajona okresy: zarodkowy, płodowy rozwój postnatalny - ontogeneza ujawniona okresy: noworodkowy, niemowlęcy, poniemowlęcy, przedszkolny, szkolny, młodzieńczy, dojrzałości, starzenia i wieku późnego.

3 Zespół organizmów zasiedlających narządy (ontohabitat, mikrohabitat) ustroju człowieka nazywa się ontocenozą, na którą składają się mikroorganizmy oraz niektóre makroorganizmy z różnych grup systematycznych (wspólnota wielogatunkowa). Ustrój człowieka stanowi dla nich część środowiska życia, określanego terminem ontosfera.

4 Narządy wchodzące w ciągły kontakt ze środowiskiem zewnętrznym np. jamy nosa, jama ustna, przewód pokarmowy, narządy płciowe, skóra są zajmowane w różny sposób, w kolejnych okresach rozwojowych. Narządy wewnętrzne zasiedlane są w toku transmisji wewnątrzosobniczej żywiciela.

5 W ontogenezie utajonej transmisja zarazka odbywa się poprzez ustrój matki. Noworodek może urodzić się z zakażeniem wrodzonym - wirusy, bakterie lub zarażeniem wrodzonym - grzyby, pasożyty.

6 Stopień uszkodzenia zarodka lub płodu przez określony zarazek zależy od czasu trwania ciąży. Na przykład zakażenie kobiety ciężarnej wirusami różyczki w pierwszym trymestrze może spowodować poronienie, a więc zmiany patologiczne zarodka (embriopatia), zaś w drugim trymestrze prowadzi do obumarcia lub poważnego uszkodzenia płodu (fetopatia) i urodzenia się dziecka z chorobą wrodzą (głuchota, zaćma, wady serca).

7 Podobne uszkodzenia płodu występują również w zakażeniu innymi wirusami (Coxackie B., Influenza virus) bakteriami (Treponema pallidum, Listeria monocytogenes), w zarażeniu grzybami drożdżopodobnymi (Candida albicans) pasożytami ( Toxoplasma gondi, Plasmodium sp., Trypanosoma sp., Schistosoma sp., Ascaris lumbricoides i inne).

8 W ontogenezie ujawnionej kontakt z czynnikami chorobotwórczymi zwiększa się w miarę usamodzielniania się dziecka i jego przechodzenia do środowiska pozadomowego.

9 Z medycznego punktu widzenia wyróżnia się między ontogenezą utajoną i ujawnioną ważny okres porodu, któremu towarzyszą infekcje okołoporodowe. W czasie porodu dziecko przejmuje od matki składniki ontocenozy pochwy, m.in.. pałeczki kwasu mlekowego zajmujące jamę ustną, tlenowe pałeczki Gram ujemne (np Escherichia coli) osiedlające się w przewodzie pokarmowym na całe życie (ang. permanent residents = stali rezydenci).

10 Obok tych bakterii, uznanych za tzw. florę fizjologiczną, do ustroju dziecka mogą jednocześnie dostać się wirusy, bakterie, grzyby lub pasożyty zwierzęce cechujące się wysoką patogennością.

11 Osiedlenie się tych mikroorganizmów w narządach noworodka zależy w pewnym stopniu od poziomu przeciwciał, głównie immunoglobulin klasy IgG otrzymanych od matki przez łożysko (odporność bierna – drogą przezłożyskową). Krążące w płynach ustrojowych przeciwciała mogą skutecznie przez pewien czas chronić noworodka przed zasiedlaniem jego ustroju chorobotwórczymi mikroorganizmami.

12 Reakcja immunologiczna noworodka na większość antygenów ogranicza się do wytworzenia przeciwciał klasy IgM. W surowicy noworodka więc dominującą immunoglobuliną jest IgM, chociaż jej poziom stanowi zaledwie 10% stężenia u dorosłych. Odporność bierna może być dodatkowo wspomagana przez przeciwciała klasy IgA przekazywane dziecku z mlekiem matki.

13 Okołoporodowe zakażenie wirusami z rodziny Herpesviridae może spowodować trwałe zasiedlenie ustroju człowieka ujawniające się przez wszystkie okresy rozwojowe do późnej starości.

14 Herpes simplex - typ 1, wnikając do komórek nabłonka jamy ustnej, spojówek lub skóry, wywołuje tzw. opryszczkowe zapalenie, pojawiające się zwłaszcza często w okresach niemowlęcym i poniemowlęcym, a w późniejszych fazach życia rozwijające się w stanach zachwiania równowagi między wirusem i jego żywicielem (inne infekcje, niedobory odporności, zaburzenia hormonalne itd.).

15 W okresie dojrzałości u kobiet opryszczka wargowa może pojawiać się w określonej fazie cyklu miesięcznego. Osiedlanie się wirusów Herpes simplex – typ 1 nie zawsze następuje w czasie porodu jako transmisja wirusa od matki.

16 Zarażenie niemowląt może pochodzić także od innych osób z ich otoczenia. Może to być np. pierwotne ostre opryszczkowe zapalenie dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej, w następstwie którego mogą rozwinąć się - w toku wiremii - zapalenie mózgu lub opon mózgowordzeniowych oraz zmiany w innych narządach.

17 Epidemie opryszczkowych zapaleń dziąseł i jamy ustnej opisywane są w dużych rodzinach, skupiskach dziecięcych (domy dziecka, żłobki, przedszkola, szkoły) oraz na oddziałach szpitalnych wśród osób w różnym wieku.

18 Infekcje rodzinne może też powodować wirus Herpes simplex - typ 2, wywołujący u dzieci, częściej u dziewcząt, w różnych okresach rozwojowych opryszczkowe zapalenie błon śluzowych i skóry zewnętrznych narządów płciowych.

19 Wirusy grupy Herpes wywołują różne choroby: typ 3 (Herpes Simplex Virus - HSV-3) u dzieci i młodzieży wywołuje - ospę wietrzną, u osób dojrzałych natomiast - półpasiec typ 5 (HSV-5) u kobiet ciężarnych prowadzi do patologicznych zmian w łożysku.

20 Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii powoduje u noworodka małogłowie, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, wady serca, zaś u dzieci, młodzieży i osób dorosłych niecharakterystyczne objawy chorobowe. Wspomniane wirusy tej grupy mogą powodować zakażenia środowiskowe, zwłaszcza w rodzinach wielodzietnych i domach dziecka.

21 Wyizolowano kolejne dwa typy wirusów z rodziny Herpesviridae oznaczone jako Herpes wirus człowieka typ 6 (HHV-6 = Human Herpes Virus type 6) oraz Herpes wirus człowieka typ 7 (HHV-7). Już w pierwszym miesiącu życia płodowego u prawie 2/3 występowały przeciwciała pochodzenia matczynego dla HHV-6, których poziom IgG zmalał w okresie niemowlęcym, zaś istotnie wzrastał w okresach poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym.

22 Adenowirusy przez całe życie człowieka zasiedlają narządy układu oddechowego i pokarmowego. Zakażenie u niemowląt i małych dzieci bywa bezobjawowe lub przebiega z symptomami nieżytu błony śluzowej jam nosa i gardła. W następnych okresach rozwojowych, u dzieci do dziesiątego roku życia, obserwuje się zapalenia spojówek i rogówki oraz zapalenia górnych dróg oddechowych, natomiast u młodzieży występuje ostre, o ciężkim przebiegu, zapalenie płuc.

23 Adenowirusy wydalane drogami kropelkową i pokarmową łatwo przenoszą się w środowisku, także przez infestowane nimi przedmioty, żywność, za pośrednictwem wody w pływalniach itd., przez co wywołują zakażenia rodzinne, w skupiskach dziecięcych, w jednostkach wojskowych.

24 Spośród wirusów chorobotwórczych człowieka najwięcej uwagi poświęca się zaliczanemu do rodzaju Lentivirus - wirusowi HIV = Human Immunodeficiency Virus (HIV-l, HIV-2), którego obecność prowadzi do zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS = Acquired Immune Deficiency Syndrome).

25 W ciągu kilku lat rozprzestrzenienie wirusa HIV przybrało postać pandemii (epidemia choroby zakaźnej, szybko obejmująca populację ludzką wszystkich kontynentów). Światowa Organizacja Zdrowia (WHC)) szacuje liczbę nosicieli na 11 mln, chorych - na 2 mln, w tym 0,5 mln dzieci. Okazało się, że zakażenie dziecka wielokrotnie częściej następuje podczas porodu niż w okresie płodowym.

26 Okołoporodowe zakażenia bakteriami prowadzą do zasiedlania skóry, narządów układu oddechowego, pokarmowego, worków spojówkowych i uszu noworodka przez pałeczki Gram-ujemne (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas i in.) lub ziarenkowce Gram-dodatnie (Staphylococcus, Streptococcus), a także bakterie beztlenowe: pałeczki Gram-ujemne (Bacteriodes, Fusobacterium) i ziarenkowce Gram-dodatnie (Peptococcus, Peptostreptococcus).

27 W części przypadków są to zakażenia wywołujące wybiórczo zapalenia spojówek, np. przez Chlamydia trachomatis. Ten sam gatunek wywołuje - w różnych okresach rozwojowych - jaglicę u ok. 600 mln ludzi w Afryce, Azji i USA.

28 Niektóre bakterie zasiedlają ustrój noworodka w wyniku zakażenia szpitalnego. Opisano mikroepidemie spowodowane przez infestowane pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) smoczki, butelki, umywalki, nawilżacze powietrza itp.

29 Zagrożenie zakażeniem noworodka stwarzają spośród personelu medycznego osoby, które są nosicielami lub przenosicielami ( noworodek – noworodek) określonych mikroorganizmów.

30 Paciorkowce i gronkowce zajmują ontocenozy narządowe człowieka przez całe życie. W górnych drogach oddechowych wykrywane są najczęściej w okresach od przedszkolnego do młodzieńczego. Dotyczy to zwłaszcza paciorkowca ropotwórczego hemolizującego odpowiedzialnego za anginę i płonicę.

31 W anginie paciorkowcowej lub paciorkowcowo-gronkowcowej zmiany zapalne obejmują gardło, migdałki podniebienne oraz często węzły chłonne podżuchwowe. Podobny obraz kliniczny, jednocześnie z wyraźnymi, rozsianymi zmianami skóry cechuje ostrą chorobę zakaźną - płonicę, która nadal - wobec braku szczepionek uodparniających - utrzymuje się na wysokim poziomie ekstensywności w populacjach dziecięcych (infekcje środowiskowe).

32 Streptococcus pneumoniae natomiast u pacjentów do szóstego roku życia częściej powoduje zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym niż w drogach oddechowych. Podobne znaczenie epidemiologiczne, mają łatwo przenoszące się wśród dzieci zakażenia mikoplazm wywołującą zapalenia narządów oddechowych - wzdłuż toru oddechowego, od gardła do płuc.

33 Rzadko występują masowo zakażenia maczugowcem błonicy, laseczką tężca lub pałeczką krztuśca), co wiąże się z obowiązkowymi w Polsce szczepieniami dzieci szczepionką Di –Per - Te (Diphteria – Pertussis- Tetanus).

34 Szczepienia przeciw gruźlicy (BCG) u noworodków oraz u dzieci i młodzieży z ujemnymi wynikami próby tuberkulinowej Mantoux obniżyły istotnie w latach minionych częstość tej choroby w naszym kraju. Nadal jednak obserwuje się przypadki czynnej gruźlicy, zwłaszcza w niektórych rodzinach oraz u osób z czynnikami zwiększonego ryzyka". Oddzielny problem stanowią zakażenia Mycobacterium w okresie starzenia się i wieku późnego u osób wcześniej nie szczepionych.

35 Grzyby drożdżopodobne mogą wchodzić w skład ontocenoz narządowych przez wszystkie okresy życia człowieka. U dziecka urodzonego przez matkę zarażoną grzybami rodzaju Candida ( kandydozy należą do najczęstszych chorób pochwy u ciężarnych!) grzyby osiedlają się w czasie porodu na skórze, w jamie ustnej, przewodzie pokarmowym, a nierzadko też na zewnętrznych narządach płciowych.

36 Zarażenia wieloogniskowe grzybami u dzieci przewlekle chorych są 2 – 4 x częstsze niż u zdrowych. Najwyższe odsetki zarażeń wieloogniskowych wykrywa się w grupach dzieci z zespołem upośledzonego wchłaniania (okresy: niemowlęcy, poniemowlęcy, przedszkolny) oraz z cukrzycą (okresy: szkolny, młodzieńczy).

37 U dziewcząt (0-18 lat) zarażenia te najczęściej powodowały zapalenie narządów płciowych; dodatkowe ogniska inwazji występowały w jamie ustnej, przewodzie pokarmowym lub w zmianach skóry. W okresach od noworodkowego do szkolnego prewalencja zarażeń grzybami (ok. 50%) w poszczególnych fazach rozwojowych nie różniła się istotnie, zaś była znamiennie wyższa w okresie młodzieńczym (ok. 70%).

38 Wśród osób dojrzałych, 2 x częściej niż u zdrowych, są wieloogniskowe zarażenia Candida u pacjentów z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego (białaczki, ziarnica złośliwa i in.) oraz z innymi chorobami narządów wewnętrznych, zaś aż 5-krotnie częściej - u pacjentów z cukrzycą.

39 U kobiet w ontocenozie pochwy grzyby występowały istotnie częściej: w okresie dojrzałości niż w późniejszych fazach życia, u ciężarnych niż poza ciążą, u cierpiących na zapalenia narządów rodnych niż u osób zdrowych. W zarażeniach wieloogniskowych - podobnie jak u dziewcząt - dodatkowe ogniska rozwoju grzybów były w jamie ustnej, przewodzie pokarmowym lub zmianach skóry.

40 Kandydozy (candidosis) narządowe cechuje różnorodność postaci klinicznych. Grzyby drożdżopodobne - zarówno antropofilne, jak i zoofilne charakteryzuje łatwość bezpośredniej transmisji w kontaktach środowiskowych np. podczas kąpieli w basenie.

41 Epidemię zaś grzybicy skóry wywołaną przez grzyby rodzaju Trichophyton opisano w jednym z domów akademickich Krakowa; stwierdzono związek między nią a rozpowszechnionym zwyczajempożyczania obuwia. W Polsce większość pasożytów ze świata zwierząt zasiedla określone narządy w okresie poniemowlęcym lub w dalszych fazach życia człowieka.

42 Zarażenia okołoporodowe najczęściej wiążą się z rzęsistkiem pochwowym (Trichomonas vaginalis), który z pochwy matki przenosi się do narządów układu moczowo-płciowego lub oddechowego noworodka. Każda z tych inwazji wywołuje u dziecka poważne zaburzenia. Możliwe jest także zarażenie w czasie porodu rzęsistkiem rodzącego się chłopca.

43 W ontocenozie przewodu pokarmowego w okresie niemowlęcym rzadko występują pasożyty, natomiast w okresie poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym zasiedlanie określonym pasożytem przewodu pokarmowego może dotyczyć nawet wszystkich dzieci z danego skupiska (np. rodzina, grupa przedszkolaków, klasa uczniów, mieszkańcy domu dziecka), a także ich rodziców lub opiekunów, nauczycieli itd. W okresie młodzieńczym i dalszych fazach życia prewalencja zarażenia może być różna.

44 Do pierwotniaków najczęściej wykrywanych w różnych siedliskach przewodu pokarmowego należy wiciowiec lamblia (Giardia lamblia), kokcidia z rodzajów Cryptosporidium lub Sarcocystis oraz ameby z rodzaju Entamoeba (E. coli, E. histolytica). Zarażenie tymi pierwotniakami następuje per os postaciami cysty (Giardia, Entamoeba), oocysty (Cryptosporidium, Sarcocystis) lub sarcocysty (mięso zwierząt roślinożernych).

45 W ontocenozie jelita cienkiego obecność trofozoitów lamblii, uwolnionych z cyst, zaburza w dużym stopniu funkcjonowanie przewodu pokarmowego, prowadząc do lambliozy o różnym przebiegu, zwłaszcza ciężkim przy dodatkowym zakażeniu grzybami. Trofozoity lambli okresowo tworzą postać cyst, które są wydalane do środowiska (do 70 mln cyst/24 h/1 g kału) i od razu stają się inwazyjne.

46 Helminty, najczęściej zasiedlające przewód pokarmowy per os w różnych okresach rozwoju postnatalnego człowieka, to w Polsce spośród płazińców: tasiemiec nieuzbrojony i tasiemiec uzbrojony, zaś spośród obleńców: owsiki, glisty, włosienie kręte, a także - transmitowane do innych narządów przez jelito cienkie postacie larwalne tasiemca uzbrojonego, nicieni z rodzaju Toxocara canis i Toxocara cati ( glista psia i glista kocia ).

47 Zarażenie wągrami- postacie inwazyjne tasiemców, następuje z mięsem wołowym lub wieprzowym. Dzieci - w okresie poniemowlęcym i starsze - zarażają się zwykle razem z innymi członkami rodziny; wiąże się to ze zwyczajem spożywania pół­ surowego lub surowego mięsa. Tasiemczyce mogą się rozwijać jednocześnie w szerszych kręgach krewnych i przyjaciół przebywających czasowo razem.

48 Człowiek może być nie tylko żywicielem ostatecznym tasiemca uzbrojonego, lecz również pośrednim, gdy do przewodu pokarmowego trafiają jaja zawierające onkosferę, która czynnie po uwolnieniu się w świetle jelita, przedostaje się z krwią do ośrodkowego układu nerwowego - także gałki ocznej, wątroby, płuc, nerek i mięśni - wytwarzając wągier, którego obecność u człowieka pozwala na rozpoznanie wągrzycy.

49 Owsik ludzki może zasiedlać jelito grube przez wszystkie okresy rozwoju postnatalnego człowieka. Zarażenie następuje drogą pokarmową lub wziewną larwą inwazyjną znajdującą się w otoczce jajowej, której lepne" właściwości sprzyjają infestacji środowiska; sprzyja to inwazjom rodzinnym (może obejmować wszystkich jej członków), a także inwazjom środowiskowym w skupiskach ludzkich.

50 Powszechny u dzieci nawyk wkładania do ust- palców lub ołówków oraz ogryzania paznokci zwiększa szanse zarażenia przewodu pokarmowego pasożytami, zwłaszcza lamblią jelitową lub owsikiem ludzkim.

51 Glista ludzka, włosogłówka ludzka, glista psia i glista kocia dostają siędo przewodu pokarmowego per os, w postaci larwy inwazyjnej wykształconej w glebie w otoczce jajowej, z pokarmem zanieczyszczonym ziemią. Postacie larwalne glisty ludzkiej i prawdopodobnie też glisty psiej i kociej, wędrując z krwią kobiety ciężarnej dostają się do płodu wywołując glistnicę lub toxocarozę wrodzoną.

52 Inwazje Toxocara często dotyczą wszystkich szczeniąt lub kociaków z jednego miotu; stwarza to zagrożenie zarażenia się, zwłaszcza dzieci, już w okresie poniemowlęcym.

53 Odrębny problem stanowią zarażenia włośniem krętym (Trichinella spiralis), dotyczące dzieci i dorosłych, często obejmujące nie tylko rodziny, lecz także np. gości weselnych, gdy larwy inwazyjne włośnia (mięso wieprzowe lub dzika) dostają się do przewodu pokarmowego większej liczby osób w tym samym czasie (transmisja grupowa).

54 W Polsce występuje kilka - kilkanaście mikroepidemii rocznie. Poza ustrojem człowieka włosień w łańcuchu pokarmowym transmitowany jest wśród zwierząt (np. lis - dzik - gryzonie - świnia.)

55 Wśród osób mieszkających w Domu Opieki Społecznej czasem można obserwować epidemię świerzbu, wywołanego świerzbowcem ludzkim. Czasami po wakacjach letnich można obserwować epidemię wszawicy głowy obejmującej dzieci w przedszkolach i szkołach.

56 We wszystkich okresach rozwoju prenatalnego i postnatalnego człowiek (żywiciel pośredni) ulega zarażeniu pierwotniakiem Toxoplasma gondii. Pierwotniak ten rozwija się wewnątrzkomórkowo w różnych tkankach i narządach. Transmisja pasożyta z ustroju kobiety ciężarnej do zarodka lub płodu może skomplikować przebieg ciąży, prowadząc do urodzenia się dziecka z toksoplazmozą wrodzoną, ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, gałce ocznej, mięśniu sercowym i in.

57 Konieczność zapobiegania infekcjom wrodzonym spowodowała opracowanie międzynarodowego programu TORCH, którego nazwę twarzą pierwsze litery najważniejszych czynników etiologicznych tych zakażeń:

58 Toxoplasma gondii; Other - inne zakażenia mikroorganizmami (pierwotniaki: Plasmodium Trypanosoma; wirusy: odry, świnki, ospy wietrznej, grypy, żółtaczki zakaźnej; bakterie: kiły, rzeżączki, listeriozy); Rubivirus; Cytomegalovirus; Herpes simplex virus.

59 W Polsce podobnie jak i w innych krajach Europy – opracowuje się program profilaktyki toksoplazmozy wrodzonej. Od roku 1987 prowadzi się obowiązkowe szczepienia przeciw różyczce wśród 13-letnich dziewcząt

60 Międzynarodowe programy zwalczania chorób zakaźnych i pasożytniczych tworzone przy udziale WHO obejmują również zakażenia HIV. Większość czynników etiologicznych chorób człowieka omówionych poprzednio może towarzyszy zakażeniu HIV, a rozwijająca się infekcja wyprzedza rozpoznanie AIDS.

61 PODSUMOWANIE Na składniki ontocenoz narządowych wpływają m.in.: ze strony żywiciela – okres rozwojowy ( wiek ), płeć, hormony i czynniki immunologiczne, ze strony zarazka jego chorobotwórczość ( zjadliwość – wirulencja ).

62 Zasiedlaniu ontocenoz narządowych człowieka przez potencjalne chorobotwórcze zarazki nie zawsze towarzyszą objawy chorobowe. Wiele składników ontocenoz może bytować na skórze lub innych narządach bezobjawowo do czasu zachwiania równowagi w układzie żywiciel – zarazek ( wirus, bakteria, grzyb, pasożyt ).

63 Obecność grup podwyższonego ryzyka rozwoju choroby zakaźnej, grzybicy lub parazytozy – osoby niedożywione – brak pokarmu, upośledzone wchłanianie w przewodzie pokarmowym, choroby wyniszczające, cukrzyca, kwasica metaboliczna, niedobory hormonalne, osoby po przeszczepach nerek, serca, wątroby, po wszczepieniach zastawek, stany pourazowe, oparzenia i in.

64 Osobna grupę stanowią osoby z AIDS i nowotworami. Wpływ uzależnienia od alkoholu, narkotyków lub leków psychotropowych na rozwój chorób zakaźnych.

65 Wpływ czynników środowiskowych – obszar geograficzny, klimat, zwyczaje dietetyczne, nawyki higieniczne, stan sanitarno – higieniczny otoczenia człowieka. Stałe narażenie pracowników służb medycznych i weterynaryjnych.

66 Wpływ transmisji międzyosobniczych – matka – płód ( transmisja drogą krwi, matka rodząca dziecko – z ontocenozy pochwy matki mikroorganizmy dostają się do narządów noworodka, zasiedlanych także w dalszych godzinach życia przez czynniki biotyczne i w toku transmisji miedzyosobniczych z osobami najbliższego otoczenia.

67 Wpływ transmisji między osobami związanymi wspólnotą przestrzenną – w rodzinie, żłobki, przedszkola, szkoła, kolonie, wspólne podróże, skupiska ludzi w szpitalach i sanatoriach.


Pobierz ppt "SKŁADNIKI ONTOCENOZ NARZĄDOWYCH CZŁOWIEKA W RÓŻNYCH OKRESACH ONTOGENEZY."

Podobne prezentacje


Reklamy Google