Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi."— Zapis prezentacji:

1 NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

2 4 Podstawowym zadaniem medycyny perinatalnej jest zapewnienie optymalnych warunków umożliwiających urodzenie żywego, zdrowego i prawidłowo rozwijającego się dziecka.

3 Współczesne metody przed i śródporodowej oceny czynności serca płodu Osłuchiwanie Osłuchiwanie Monitorowanie elektroniczne Monitorowanie elektroniczne - kardiotokografia - kardiotokografia * ze wzrokową oceną zapisów * ze wzrokową oceną zapisów * z cyfrową analizą kardiotokogramów * z cyfrową analizą kardiotokogramów - elektrokardiografia - elektrokardiografia * bezpośrednia * bezpośrednia * pośrednia * pośrednia

4 Osłuchiwanie tonów serca płodu Akustyczny sygnał czynności serca płodu można uzyskać za pomocą : Akustyczny sygnał czynności serca płodu można uzyskać za pomocą : -słuchawki Pinarda (używanej w położnictwie od 200 lat) -słuchawki Pinarda (używanej w położnictwie od 200 lat) -przenośnych lub stacjonarnych echosond wykorzystujących zjawisko Dopplera -przenośnych lub stacjonarnych echosond wykorzystujących zjawisko Dopplera

5

6 Osłuchiwanie tonów serca płodu Prawidłowa czynności serca płodu wynosi /min Prawidłowa czynności serca płodu wynosi /min Częstość osłuchiwania: Częstość osłuchiwania: I okres porodu: co 15 min przez 30 s po skurczu I okres porodu: co 15 min przez 30 s po skurczu II okres porodu: co 5 min II okres porodu: co 5 min

7 Osłuchiwanie tonów serca płodu cd. Badanie polega na ocenie liczby uderzeń serca płodu w ciągu minuty i w określonym czasie obserwacji Badanie polega na ocenie liczby uderzeń serca płodu w ciągu minuty i w określonym czasie obserwacji Tony serca płodu mają charakter dwubitny w odróżnieniu od tonów serca dorosłych Tony serca płodu mają charakter dwubitny w odróżnieniu od tonów serca dorosłych

8 Osłuchiwanie tonów serca płodu cd Czynność serca płodu należy monitorować każdorazowo przed podaniem i po podaniu leków Czynność serca płodu należy monitorować każdorazowo przed podaniem i po podaniu leków Po odpłynięciu płynu owodniowego Po odpłynięciu płynu owodniowego Przy zaburzeniach czynności skurczowej macicy Przy zaburzeniach czynności skurczowej macicy Krwawieniu z jamy macicy Krwawieniu z jamy macicy W II okresie porodu w przerwach między skurczowych W II okresie porodu w przerwach między skurczowych

9 4 Prawidłowe zaopatrzenie płodu w tlen związane jest z wieloma czynnikami warunkującymi właściwą wymianę gazową w obrębie łożyska, do których zaliczyć można między innymi: odpowiednią wentylację płuc ciężarnej odpowiednią wentylację płuc ciężarnej nie zaburzony stan układu krążenia, nie zaburzony stan układu krążenia, prawidłową hematopoezę ciężarnej i płodu. prawidłową hematopoezę ciężarnej i płodu.

10 4 Redystrybucja przepływu krwi jest niezbędna dla zaopatrzenia w tlen najważniejszych dla życia płodu narządów wewnętrznych głównie serca, OUN, nadnerczy. 4 Redystrybucja przepływu krwi jest niezbędna dla zaopatrzenia w tlen najważniejszych dla życia płodu narządów wewnętrznych głównie serca, OUN, nadnerczy. 4 Znaczny postęp metod intensywnego nadzoru płodu, umożliwiający wprowadzenie nowych technik biofizycznych oraz zastosowanie nowych metod matematycznej analizy otrzymanych sygnałów biologicznych przyczynił się do zmniejszenia liczby noworodków, u których stwierdzono biochemiczne wykładniki przebytego niedotlenienia.

11 OCENA STANU PŁODU Obiektywna ocena stanu płodu pozostaje nadal najistotniejszym elementem postępowania diagnostycznego zarówno w okresie perinatalnym jak i śródporodowym. Obiektywna ocena stanu płodu pozostaje nadal najistotniejszym elementem postępowania diagnostycznego zarówno w okresie perinatalnym jak i śródporodowym.

12 4 Kardiotokografia (KTG) jest powszechnie stosowaną metodą monitorowania stanu płodu i właściwie stała się złotym standardem postępowania w wykrywaniu grożącego niedotlenienia płodu, znacząco przyczyniając się do obniżenia odsetka zgonów płodów 4 Kardiotokografia (KTG) jest powszechnie stosowaną metodą monitorowania stanu płodu i właściwie stała się złotym standardem postępowania w wykrywaniu grożącego niedotlenienia płodu, znacząco przyczyniając się do obniżenia odsetka zgonów płodów.

13 Monitorowanie kardiograficzne płodu wciąż jest podstawową powinnością lekarzy i położnych, umożliwia w sposób ciągły i precyzyjny nadzorować stan wewnątrzmaciczny płodu. Monitorowanie kardiograficzne płodu wciąż jest podstawową powinnością lekarzy i położnych, umożliwia w sposób ciągły i precyzyjny nadzorować stan wewnątrzmaciczny płodu.

14 Reakcja płodu na niedotlenienie centralizacja krążenia centralizacja krążenia płód może zmniejszyć zużycie tlenu o 1/3, bez powstania objawów kwasicy metabolicznej płód może zmniejszyć zużycie tlenu o 1/3, bez powstania objawów kwasicy metabolicznej obniżenie aktywności OUN płodu obniżenie aktywności OUN płodu obniżenie aktywności ruchowej płodu obniżenie aktywności ruchowej płodu

15 HISTORIA - EFM (1) 1818-Francios Izaak Major w Genewie-wskazał różnicę pomiędzy FH (Fetal Heart) i MP( Maternal Pulse) 1818-Francios Izaak Major w Genewie-wskazał różnicę pomiędzy FH (Fetal Heart) i MP( Maternal Pulse) John C Ferguson – opisał tony serca płodu (FHR) 26.XII.1821r, posiedzenie Królewskiej Akademii Nauk w Paryżu John C Ferguson – opisał tony serca płodu (FHR) 26.XII.1821r, posiedzenie Królewskiej Akademii Nauk w Paryżu 1876-Pinard stworzył według swego projektu pierwszy stetoskop do osłuchiwania tonów serca płodu Pinard stworzył według swego projektu pierwszy stetoskop do osłuchiwania tonów serca płodu Winkel wprowadził normy dla FHR ( bpm) Winkel wprowadził normy dla FHR ( bpm).

16 HISTORIA - EFM(2) 1958-Hon w USA i Hammacher w Europie wprowadzili jako pierwsi EFM ( Electronic Fetal Monitoring) 1958-Hon w USA i Hammacher w Europie wprowadzili jako pierwsi EFM ( Electronic Fetal Monitoring) 1962 – Hammacher, Niemcy opracował metodę rejestracji czynności serca płodu beat-to beat z wykorzystaniem technik ultradźwiękowych i zjawiska Dopplera tworząc podstawy nowoczesnej kardiotokografii 1962 – Hammacher, Niemcy opracował metodę rejestracji czynności serca płodu beat-to beat z wykorzystaniem technik ultradźwiękowych i zjawiska Dopplera tworząc podstawy nowoczesnej kardiotokografii 1963-Hon w Los Angeles, USA zapis czynności czynności serca płodu za pomocą elektrody bezpośredniej umieszczonej na główce płodu 1963-Hon w Los Angeles, USA zapis czynności czynności serca płodu za pomocą elektrody bezpośredniej umieszczonej na główce płodu

17 HISTORIA - EFM(3) Saling w Berlinie wprowadził FBS Saling w Berlinie wprowadził FBS Hamacher i Hewitt-Packard stworzyli pierwszy kardiotokograf 1968-Hamacher i Hewitt-Packard stworzyli pierwszy kardiotokograf Dublin RCT zmienił terminologię w opisie i interpretacji KTG Dublin RCT zmienił terminologię w opisie i interpretacji KTG

18 Międzynarodowy Kongres Jakość Narodzin, Jakość Życia /Warszawa 1993r / Jakość Narodzin, Jakość Życia /Warszawa 1993r / Zmiana modelu opieki położniczej w Zmiana modelu opieki położniczej w Polsce Polsce

19 Rekomendacja technik komputerowego wspomagania interpretacji zapisów KTG ( problem obserwatora) Rekomendacja technik komputerowego wspomagania interpretacji zapisów KTG ( problem obserwatora) Analiza komputerowa obiektywizuje ocenę wartości podstawowych parametrów zapisu KTG Analiza komputerowa obiektywizuje ocenę wartości podstawowych parametrów zapisu KTG Użyteczność komputerowych systemów przetwarzania danych w interpretacji zapisów i podejmowaniu decyzji klinicznych Użyteczność komputerowych systemów przetwarzania danych w interpretacji zapisów i podejmowaniu decyzji klinicznych / Electronic fetal heart rate monitoring. AmJ Obstet Gynecol 1997,177; / / Electronic fetal heart rate monitoring. AmJ Obstet Gynecol 1997,177; / National Institiute of Child Health and Human Development ( NICHD USA, 1997)

20 Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (1) Czynnik Mechanizm działania Efekt Układ współczulny Stymulacja adrenergicznych zakończeń nerwowych w myocardium Wzrost podstawowej czynności serca płodu, siły skurczowej i pojemności wyrzutowej m. sercowego Układ przywspółczulny Stymulacja cholinergicznych połączeń nerwowo- mięśniowych poprzez nerw błędny węzłów mięśnia sercowego: zatokowo- przedsionkowego i przedsionkowo- komorowego Obniżenie podstawowej czynności serca płodu zachowanie zmienności serca płodu z uderzenia na uderzenie

21 Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (2) Czynnik Mechanizm działania Efekt OUN Reakcja kory mózgowej na aktywność ruchową płodu. Reakcja kory mózgowej na sen płodu. Podwzgórzowa regulacja i koordynacja funkcji układów: współczulnego i przywspółczulnego Wzrost wartości zmienności czynności serca płodu Obniżenie wartości zmienności czynności serca płodu Przyspieszenie / zwolnienie podstawowej czynności serca płodu

22 Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (3) Czynnik Mechanizm działania Efekt OUN Rdzeń przedłużony pośredniczy pomiędzy ośrodkami kontrolującymi czynność serca płodu i wpływającymi na średnicę naczyń krwionośnych. Zachowanie równowagi pomiędzy wpływem czynników przyspieszających i zwalniających podstawową czynność serca płodu

23 Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (4) Czynnik Mechanizm działania Efekt Baroreceptory Wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi, będący wynikiem pobudzenia mechanoreceptorów zlokalizowanych w obrębie ściany łuku aorty i tętnicy szyjnej wiąże się z przesyłaniem impulsów do śródmózgowia poprzez nerw błędny i krtaniowo- gardłowy. Zwolnienie podstawowej czynności serca płodu, zmniejszenie siły wyrzutowej mięśnia sercowego, spadek wartości ciśnienia tętniczego krwi.

24 Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (5) Czynnik Mechanizm działania Efekt Chemoreceptory Chemoreceptory obwodowe zlokalizowane w obrębie tętnicy szyjnej, reagują na stopień wysycenia krwi O² i CO² Chemoreceptory zlokalizowane centralnie w rdzeniu przedłużonym reagują na stopień wysycenia krwi i płynu mózgowo- rdzeniowego O² i CO² Bradykardia płodowa połączona w niektórych przypadkach ze wzrostem wartości zmienności FHR Tachykardia płodowa, wzrost ciśnienia tętniczego, obniżenie wartości zmienności czynności serca płodu

25 Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (6) Czynnik Mechanizm działania Efekt Układ hormonalny Rdzeń nadnerczy uwalnia adrenalinę i noradrenalinę w reakcji na objawy ostrego niedotlenienia płodu Kora nadnerczy w reakcji na spadek ciśnienia tętniczego krwi u płodu wydziela aldosteron, powodując wzrost resorpcji zwrotnej sodu i wody, zwiększając objętość krwi krążącej Bradykardia płodowa połączona w niektórych przypadkach ze wzrostem wartości zmienności FHR Tachykardia płodowa, wzrost ciśnienia tętniczego, obniżenie wartości zmienności czynności serca płodu

26 Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (7) Czynnik Mechanizm działania Efekt Układ hormonalny Tylny płat przysadki mózgowej w reakcji na niedotlenienie płodu wydziela wazopresynę, która obkurczając naczynia krwionośne powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Niedotlenienie kłębków stymuluje układ renina- angiotensyna z następowym wzrostem ciśnienia tętniczego krwi. Poprzez wpływ na dystrybucję krwi krążącej wpływa na utrzymanie podstawowej czynności serca płodu i zmienności Utrzymanie podstawowej czynności serca płodu i zmienności

27

28

29 4 4 Duża złożoność krzywych kardiotokograficznych stwarza problemy interpretacyjne. Interpretacja wzrokowa, nie oparta na mierzalnych parametrach, zależy w znacznym stopniu od czynników subiektywnych jak doświadczenie, zmęczenie, nastawienie emocjonalne obserwatora.

30 4 4 Liczni autorzy wykazują wysoką rozbieżność ocen zapisów pomiędzy różnymi lekarzami oraz wielokrotnej analizie zapisu przez tego samego lekarza. Nie bez znaczenia jest ciągłość zapisu i możliwość archiwizacji.

31 Najistotniejsze zadania komputerowego systemu analizy KTG: odbieranie danych z kardiotokografu wstępne przetwarzanie danych, analiza artefaktów i strat sygnału prezentację krzywych kardio i toko na ekranie w czasie rzeczywistym automatyczna analiza sygnału( FHR, UC) i aktywności ruchowej płodu i zależności między nimi wyznaczanie parametrów ilościowej analizy sygnałów sygnalizowanie sytuacji alarmowych archiwizowanie zapisów i innych danych położniczych

32 4 4 Bogata jest możliwość wpisywania notatek i informacji klinicznych ( dane pacjentek, przebiegu porodu, podawane leki) 4 4 Systemy komputerowe umożliwiają liczbową ocenę szeregu parametrów zapisu kardiotokograficznego w tym szeregu parametrów nieuchwytnych w ocenie wzrokowej 4 4 Możliwości indywidualnego dopasowania kryteriów interpretacji, programów alarmowania

33 EFM Deceleracje Deceleracje- Deceleracje- Spadek wartości FHR poniżej linii podstawowej o ponad 15 bpm i trwający 15 sek.

34 Deceleracje wczesne

35 Deceleracje póżne

36 Deceleracje zmienne

37 Deceleracja przedłużone

38 Ograniczenia kardiotokografii z wzrokową analizą zapisu problem obserwatora – zgodność miedzy obserwatorami problem obserwatora – zgodność miedzy obserwatorami powtarzalność oceny przez tego samego obserwatora powtarzalność oceny przez tego samego obserwatora przediagnozowanie (over diagnosis) przediagnozowanie (over diagnosis) niedodiagnozowanie ( underdiagnosis) niedodiagnozowanie ( underdiagnosis) spójność wewnętrzna ( intraobserver consisrency) spójność wewnętrzna ( intraobserver consisrency) Grant JM The fetal heart ratetracingis normal, isnt`it? Lancet 1991;337; Grant JM The fetal heart ratetracingis normal, isnt`it? Lancet 1991;337;

39 Przykład monitorowania kardiotokograficznego w systemie OXFORD Przykład monitorowania kardiotokograficznego w systemie OXFORD

40 Przykład możliwości wprowadzania dodatkowych danych monitorowanej pacjentki (OXFORD) Przykład możliwości wprowadzania dodatkowych danych monitorowanej pacjentki (OXFORD)

41 Obraz patologicznego zapisu KTG w systemie OXFORD

42 Cyfrowa analiza zapisu patologicznego

43 Komputerowy System Nadzoru Przedporodowego wielostanowiskowy (KOMPOR) wielostanowiskowy (KOMPOR) jednostanowiskowy (MONAKO) jednostanowiskowy (MONAKO) Instytut Techniki i Aparatury Medycznej ( ITAM) w Zabrzu. ( ITAM) w Zabrzu. Praca może odbywać się w jednym z trzech trybów: MONITOROWANIE MONITOROWANIE ARCHIWUM ARCHIWUM ADMINISTRATOR ADMINISTRATOR

44

45 Parametry oceny Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów 4 Acc [ Accelerations] (n) - liczba wykrytych akceleracji, których czas trwania wynosi > 15 s i amplituda > 15 bpm. 4 Dec [Decelerations] (n) - liczba wykrytych deceleracji, których czas trwania wynosi > 10 s i amplituda > 15 bpm 4 FHR [Fetal Heart Rate] ( bpm) –częstość uderzeń serca płodu 4 STV [Short Term Variability] (ms) – średnia wartość bezwzględnych różnic z dwóch sąsiednich próbek sygnału FHR

46 4 LTV [Long Term Variability] (ms) średnia wartość zmienności wyliczanych z okresów minutowych jako różnica wartości maksymalnej i minimalnej próbek sygnału FHR 4 HE [High Episodes] (min) – okresy wysokiej zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 z 6 kolejnych minut wynosi >32ms LE [Low Episodes] (min) – okresy niskiej zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 z 6 kolejnych minut wynosi <30 ms LE [Low Episodes] (min) – okresy niskiej zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 z 6 kolejnych minut wynosi <30 ms

47 Parametry oceny Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów czas wykonywanego badania ( min) czas wykonywanego badania ( min) utrata sygnału (%) utrata sygnału (%) wartość podstawowa FHR ( ud/min) wartość podstawowa FHR ( ud/min) częstość ruchów płodu ( liczba/h) częstość ruchów płodu ( liczba/h) częstość skurczów macicy ( liczba/ h) częstość skurczów macicy ( liczba/ h) częstość akceleracji ( liczba/ h) częstość akceleracji ( liczba/ h) częstość deceleracji ( liczba/h) częstość deceleracji ( liczba/h)

48 Parametry oceny Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów cyfrowej analizy kardiotokogramów odsetek oscylacji milczącej (%) odsetek oscylacji zawężonej (%) odsetek oscylacji falującej (%) odsetek oscylacji skaczącej (%)

49 Parametry oceny Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów cyfrowej analizy kardiotokogramów czas trwania okresów wysokiej zmienności ( min) czas trwania okresów wysokiej zmienności ( min) czas trwania okresów niskiej zmienności ( min) czas trwania okresów niskiej zmienności ( min) wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów wysokiej zmienności ( ms) wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów wysokiej zmienności ( ms) wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów niskiej zmienności ( ms) wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów niskiej zmienności ( ms) wskaźnik zmienności długoterminowej (LTV) ( ms) wskaźnik zmienności długoterminowej (LTV) ( ms)

50 Parametry oceny Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów cyfrowej analizy kardiotokogramów wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STV) ( ms) wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STV) ( ms) wskaźnik skalujący zmienność FHR STV/ LTV wskaźnik skalujący zmienność FHR STV/ LTV wskaźnik zmienności długoterminowej (II) Yeha wskaźnik zmienności długoterminowej (II) Yeha wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( DI) Yeha wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( DI) Yeha wskaźnik zmienności długoterminowej ( LTI) de Haana wskaźnik zmienności długoterminowej ( LTI) de Haana wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STI) de Haana ( ms) wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STI) de Haana ( ms)

51 Epizody wysokiej i niskiej zmienności czynności serca płodu Epizody wysokiej zmienności mogą być określane jedynie w nieprzerwanie trwającym zapisie. Zdrowy płód wykazuje częste epizody wysokiej zmienności ( aktywny sen płodu z towarzyszącymi ruchami) Epizody wysokiej zmienności mogą być określane jedynie w nieprzerwanie trwającym zapisie. Zdrowy płód wykazuje częste epizody wysokiej zmienności ( aktywny sen płodu z towarzyszącymi ruchami) Epizody niskiej zmienności- korespondują z nieaktywnym snem i u zdrowego płodu mogą trwać jedynie do 50 min. Epizody niskiej zmienności- korespondują z nieaktywnym snem i u zdrowego płodu mogą trwać jedynie do 50 min. Niedotlenienie płodu (hypoxemia) - objawia się długotrwałym > 50 min występowaniem okresów niskiej zmienności czynności serca płodu. Niedotlenienie płodu (hypoxemia) - objawia się długotrwałym > 50 min występowaniem okresów niskiej zmienności czynności serca płodu.

52 Epizody wysokiej i niskiej zmienności czynności serca płodu Epizody wysokiej zmienności czynności serca płodu pojawiają się po raz pierwszy w rejestrowanym sygnale kardiotokograficznym w 24 hbd ciąży Epizody wysokiej zmienności czynności serca płodu pojawiają się po raz pierwszy w rejestrowanym sygnale kardiotokograficznym w 24 hbd ciąży Wraz z rozwojem ciąży, od ok. 28 hbd ciąży kiedy płód zaczyna stabilizować cykle snu i czuwania znamiennie wzrasta czas trwania okresów wysokiej zmienności rejestrowanych w czasie aktywnego snu a obniża się czas występowania okresów niskiej zmienności obserwowanych w czasie snu spokojnego Wraz z rozwojem ciąży, od ok. 28 hbd ciąży kiedy płód zaczyna stabilizować cykle snu i czuwania znamiennie wzrasta czas trwania okresów wysokiej zmienności rejestrowanych w czasie aktywnego snu a obniża się czas występowania okresów niskiej zmienności obserwowanych w czasie snu spokojnego Okres nieaktywnego snu płodu nie może trwać dłużej niż 50 min. Okres nieaktywnego snu płodu nie może trwać dłużej niż 50 min.

53 Kardiotokograficzne cechy dobrostanu płodu (wg G. Dawesa i C. Redmana) W zapisie są obecne epizody wysokiej zmienności W zapisie są obecne epizody wysokiej zmienności Podstawowa czynność serca płodu w zakresie ud/min. Podstawowa czynność serca płodu w zakresie ud/min. Brak deceleracji Brak deceleracji Brak cech rytmu sinusoidalnego Brak cech rytmu sinusoidalnego Wartość STV > 4 ms Wartość STV > 4 ms Wartość LTV < 30ms Wartość LTV < 30ms

54 Kardiotokograficzne cechy niedotlenienia płodu (wg G. Dawesa i C. Redmana) W trwającym ponad 60 minut zapisie nie stwierdza się epizodów wysokiej zmienności W trwającym ponad 60 minut zapisie nie stwierdza się epizodów wysokiej zmienności Podstawowa czynność serca płodu > 165 bpm lub 165 bpm lub < 100 bpm Obecność głębokich deceleracji lub powtarzających się częstych, płytkich deceleracji Obecność głębokich deceleracji lub powtarzających się częstych, płytkich deceleracji Wartość STV <3 Wartość STV <3 Wartość LTV < 20 ms Wartość LTV < 20 ms

55 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (NST) 1. Test niestresowy ( NST) tzw test akceleracyjno –ruchowy 1. Test niestresowy ( NST) tzw test akceleracyjno –ruchowy - trwa ok. 30 min. u ciężarnych leżących w pozycji lewobocznej a/ test reaktywny: są co najmniej 2 akceleracje o amplitudzie 15 uderzeń na minutę w związku czasowym z ruchami płodu. są co najmniej 2 akceleracje o amplitudzie 15 uderzeń na minutę w związku czasowym z ruchami płodu. - - Bręborowicz Poł. I Gin.2005

56 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (NST) cd. NST reaktywny pozwala prognozować dobrostan płodu w perspektywie siedmiodniowej z wyjątkiem niektórych powikłań w przebiegu ciąży NST reaktywny pozwala prognozować dobrostan płodu w perspektywie siedmiodniowej z wyjątkiem niektórych powikłań w przebiegu ciąży NST niereaktywny: NST niereaktywny: brak akceleracji zmniejszona zmienność długoterminowa w trwający 60 min. Zapisie. Jest on wskazaniem do wykonania testu skurczowego (CST). brak akceleracji zmniejszona zmienność długoterminowa w trwający 60 min. Zapisie. Jest on wskazaniem do wykonania testu skurczowego (CST). Bręborowicz Poł. I Gin.2005

57 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (NST) cd. NST wątpliwy : NST wątpliwy : mniej niż dwie akceleracje w zapisie lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie. mniej niż dwie akceleracje w zapisie lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie. Stanowi on wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24 godzin. Stanowi on wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24 godzin.

58 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (Wibroakustyczny) Test wibroakustyczny -stymulacja płodu za pomocą sondy emitującej drgania o częstotliwości około 100Hz i natężeniu około 90 dB, przyłożona do powłok jamy brzusznej ciężarnej w okolicy główki płodu. Test wibroakustyczny -stymulacja płodu za pomocą sondy emitującej drgania o częstotliwości około 100Hz i natężeniu około 90 dB, przyłożona do powłok jamy brzusznej ciężarnej w okolicy główki płodu. Brak akceleracji po bodźcu akustycznym może świadczyć o niedotlenieniu OUN lub o wadzie narządu słuchu Brak akceleracji po bodźcu akustycznym może świadczyć o niedotlenieniu OUN lub o wadzie narządu słuchu

59 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (CST) Test skurczowy (CST): test rezerwy oddechowej łożyska, polegający na wystąpieniu ciążowych skurczów macicy indukowanych endogenną oksytocyną ( wydzielaną odruchowo w wyniku ucisku na brodawki sutkowe ciężarnej) lub egzogenną, podawaną w dożylnym wlewie kroplowym (test oksytocynowy -OCT) Test skurczowy (CST): test rezerwy oddechowej łożyska, polegający na wystąpieniu ciążowych skurczów macicy indukowanych endogenną oksytocyną ( wydzielaną odruchowo w wyniku ucisku na brodawki sutkowe ciężarnej) lub egzogenną, podawaną w dożylnym wlewie kroplowym (test oksytocynowy -OCT)

60 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (CST) cd. Test skurczowy (CST) negatywny: brak deceleracji w czynności serca płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje po ruchach płodu. Test skurczowy (CST) negatywny: brak deceleracji w czynności serca płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje po ruchach płodu. Potwierdza dobrostan płodu, brak objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego i prawidłową funkcję OUN. Potwierdza dobrostan płodu, brak objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego i prawidłową funkcję OUN.

61 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (CST) cd. Test skurczowy (CST) pozytywny: po większości skurczów macicy (>50%) obserwuje się obecność późnych deceleracji. Test skurczowy (CST) pozytywny: po większości skurczów macicy (>50%) obserwuje się obecność późnych deceleracji. Co najmniej 5 następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji z prawie 100% czułością koreluje z objawami wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu i upośledzeniem funkcji OUN. Co najmniej 5 następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji z prawie 100% czułością koreluje z objawami wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu i upośledzeniem funkcji OUN. Stanowi wykładnik bezpośredniego zagrożenia życia płodu i jest wskazaniem do natychmiastowego rozwiązania ciąży. Stanowi wykładnik bezpośredniego zagrożenia życia płodu i jest wskazaniem do natychmiastowego rozwiązania ciąży.

62 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (CST) cd. Test wątpliwy : po mniej niż 50% skurczów macicywystępują późne deceleracje. Test wątpliwy : po mniej niż 50% skurczów macicywystępują późne deceleracje. Stanowi on wskazanie do intensywnego monitorowania i wykonania innych badań diagnostycznych aby wykluczyć lub potwierdzić istniejące zagrożenie dla płodu. Stanowi on wskazanie do intensywnego monitorowania i wykonania innych badań diagnostycznych aby wykluczyć lub potwierdzić istniejące zagrożenie dla płodu.

63 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE (CST) cd. Test nieudany : nie nadaje się do oceny z powodu nieuzyskania skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu wstęgi FHR. Test nieudany : nie nadaje się do oceny z powodu nieuzyskania skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu wstęgi FHR. Hiperstymulacja :skurcze macicy występują częściej niż co 2 minuty i (lub) trwają poniżej 90 sek.Należy przerwać podawanie oksytocyny i zastosować środki tokolityczne, monitorować czynność serca płodu i czynność skurczową macicy. Hiperstymulacja :skurcze macicy występują częściej niż co 2 minuty i (lub) trwają poniżej 90 sek.Należy przerwać podawanie oksytocyny i zastosować środki tokolityczne, monitorować czynność serca płodu i czynność skurczową macicy.

64 TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE Test ten maW 92-96% przypadków brak zmian patologicznych w analizowanym zapisie nie budzi zastrzeżeń też po porodzie stan u noworodka. Test ten maW 92-96% przypadków brak zmian patologicznych w analizowanym zapisie nie budzi zastrzeżeń też po porodzie stan u noworodka. Pozytywna wartość prognostyczna i czułość nie są zadawalające gdyż tylko % zapisów w których odnotowano wcześniej wykładniki zagrożenia znalazło potwierdzenie w złym stanie urodzeniowym noworodka. Pozytywna wartość prognostyczna i czułość nie są zadawalające gdyż tylko % zapisów w których odnotowano wcześniej wykładniki zagrożenia znalazło potwierdzenie w złym stanie urodzeniowym noworodka.

65

66

67

68

69

70

71

72

73 Obraz prawidłowego zapisu KTG w Systemie Monako

74 Obraz patologicznego zapisu KTG w systemie Monako

75 Patologiczny zapis KTG - deceleracja. (Monako) Patologiczny zapis KTG - deceleracja. (Monako)

76 Zapis nieprawidłowy– deceleracja (Monako) Zapis nieprawidłowy– deceleracja (Monako)

77 Cyfrowa analiza kardiotokogramu systemie Monako

78 Szczegółowa analiza powyższej deceleracji w systemie Monako

79 Patologiczny zapis KTG– deceleracje, tachykardia wyrównawcza. Patologiczny zapis KTG– deceleracje, tachykardia wyrównawcza.

80 Patologiczny zapis KTG– deceleracje późne.

81 Ocena aktywności ruchowej płodu Ocena ruchów płodu charakteryzuje się wysoką wartością prognostyczną i powinna być zalecana wszystkim ciężarnym bez względu na przebieg ciąży. Ocena ruchów płodu charakteryzuje się wysoką wartością prognostyczną i powinna być zalecana wszystkim ciężarnym bez względu na przebieg ciąży. Większość ciężarnych odczuwa więcej niż 10 ruchów płodu w ciągu 12 godzin. Większość ciężarnych odczuwa więcej niż 10 ruchów płodu w ciągu 12 godzin. Wieloródki pierwsze ruchy płodu odczuwają ok..18 tyg. Trwania ciązy zaś pierwiastki ok. 18 tyg. Wieloródki pierwsze ruchy płodu odczuwają ok..18 tyg. Trwania ciązy zaś pierwiastki ok. 18 tyg.

82 ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA Metoda bezpośrednia: elektroda umocowana w obrębie skóry części przodującej płodu rejestruje czynność serca płodu Metoda bezpośrednia: elektroda umocowana w obrębie skóry części przodującej płodu rejestruje czynność serca płodu Metoda pośrednia: elektrody zewnętrzne umiejscowione w obrębie skóry powłok jamy brzusznej matki Metoda pośrednia: elektrody zewnętrzne umiejscowione w obrębie skóry powłok jamy brzusznej matki

83 ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA cd. Sygnał płodowego EKG uzyskany bezposrednio z powierzchni ciała płodu charakteryzuje się dobrą jakością, jest pozbawiony zakłóceń. Sygnał płodowego EKG uzyskany bezposrednio z powierzchni ciała płodu charakteryzuje się dobrą jakością, jest pozbawiony zakłóceń. Badanie można prowadzić jedynie śródporodowo, po odpłynięciu płynu owodniowego i przy rozwarciu kanału szyjki 2 cm. Badanie można prowadzić jedynie śródporodowo, po odpłynięciu płynu owodniowego i przy rozwarciu kanału szyjki 2 cm.

84 ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA (bezpośrednia) Uzyskuje się czytelny obraz zespołu QRS i załamków P i T. Zapisy analizowane są za pomocą systemów komputerowych np. STAN S 21. Uzyskuje się czytelny obraz zespołu QRS i załamków P i T. Zapisy analizowane są za pomocą systemów komputerowych np. STAN S 21. Istotne prognostycznie parametry i współczynniki takie jak stosunek T/QRS zachowanie się linii podstawowej współczynnika T/QRS czy morfologii odcinków ST, których dwufazowy (dodatnio-ujemny) kształt jest charakterystycznym objawem niedotlenienia komórek mięśnia sercowego. Istotne prognostycznie parametry i współczynniki takie jak stosunek T/QRS zachowanie się linii podstawowej współczynnika T/QRS czy morfologii odcinków ST, których dwufazowy (dodatnio-ujemny) kształt jest charakterystycznym objawem niedotlenienia komórek mięśnia sercowego.

85 ELEKTROKARDIOGRAFIA PŁODOWA (pośrednia) Jest metodą nieinwazyjną i może być wykonywaną od 12 tyg. ciąży. Jest metodą nieinwazyjną i może być wykonywaną od 12 tyg. ciąży. Jakość uzyskiwanych sygnałów jest gorsza w porównaniu z metodą bezpośrednią. Jakość uzyskiwanych sygnałów jest gorsza w porównaniu z metodą bezpośrednią. Aktualnie jest w fazie prób klinicznych. Aktualnie jest w fazie prób klinicznych.

86

87 Zakresy wartości parametrów równowagi kwasowo – zasadowej z krwi żyły pępowinowej Parametr RKZ Zakresy wartości prawidłowychzagrożeniapatologi- cznych pH < 7.30 PCO2 [ mmHg] >51.0 HCO3 [mmol/l] <20.0 BE [mmol/l] (+6.1) - (- 1.9) (-2.0) - (-5.3) >(- 5.3) PO2 [ mmHg] < 19.2 SO2 [%] < 29.2

88 Zakresy wartości parametrów równowagi kwasowo- zasadowej z krwi tętnic pępowinowych Para- metry RKZ Zakresy wartości prawidł owych zagro żenia patologicznych pH < 7.25 PCO2 [mmH] >61.7 HCO3 [mmol/] <21.0 BE [mmol/] (+6.1)- (- 1.9) (-2.0)- (-5.0) > (-5.0) PO2 [mmH] < 11.8 SO2 [%] < 10.9

89 Wartości parametrów równowagi kwasowo – zasadowej we krwi Bręborowicz Poł. I Gin.2005 Parametr RKZ Zakresy wartości żyłatętnica pH PCO2 mmHg] 35 ± 845 ± 15 BE [mmol/l]5 ± 47 ± 4 PO2 [mmHg] 30 ± 1515 ± 10

90 Wartości parametrów równowagi kwasowo – zasadowej we krwi Dolna granica prawidłowego pH we krwi z tętnicy pępowinowej waha się według poszczególnych autorów od Dolna granica prawidłowego pH we krwi z tętnicy pępowinowej waha się według poszczególnych autorów od Istotny wzrost ryzyka umieralności i zachorowalności następuje dopiero przy wartości pH poniżej 7.00 Istotny wzrost ryzyka umieralności i zachorowalności następuje dopiero przy wartości pH poniżej 7.00 Bręborowicz Poł. I Gin.2005

91 Wartości parametrów równowagi kwasowo – zasadowej we krwi U pierwiastek zaznaczona jest tendencja do niższych wartości pH niż u wieloródek co wiąże się z różnicą w czasie trwania porodu. U pierwiastek zaznaczona jest tendencja do niższych wartości pH niż u wieloródek co wiąże się z różnicą w czasie trwania porodu. Po elektywnych cięciach cesarskich stwierdza się natomiast wyższe wartości pH, PO 2 mniejszy deficyt zasad i PCO 2 Po elektywnych cięciach cesarskich stwierdza się natomiast wyższe wartości pH, PO 2 mniejszy deficyt zasad i PCO 2 Bręborowicz Poł. I Gin.2005

92

93

94 Dziękuję za uwagę Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi."

Podobne prezentacje


Reklamy Google