Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Przewlekła białaczka limfocytowa Dr n.med. Marta Barańska.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Przewlekła białaczka limfocytowa Dr n.med. Marta Barańska."— Zapis prezentacji:

1 Przewlekła białaczka limfocytowa Dr n.med. Marta Barańska

2 Przewlekłe białaczki limfocytowe Grupa chorób limfoproliferacyjnych wywodzących się z dojrzałych, obwodowych limfocytów linii B lub rzadziej linii T i NK

3 Przewlekłe białaczki limfocytowe Do przewlekłych białaczek limfocytowych B- komórkowych zaliczane są: –Przewlekła białaczka limfocytowa –Białaczka prolimfocytowa z komórek B –Chłoniak śledzionowy strefy brzeżnej z komórek B z krążącymi limfocytami włochatymi –Białaczka włochatokomórkowa Przewlekłe białaczki limfocytowe T- i NK-komórkowe występują rzadko. Należą do nich: –Białaczka prolimfocytowa z komórek T –Białaczka z dużych limfocytów ziarnistych

4 Przewlekła białaczka limfocytowa B komórkowa - definicja monoklonalna choroba limfoproliferacyjna, która charakteryzuje się gromadzeniem sprawiających wrażenie dojrzałych morfologicznie, ale niesprawnych czynnościowo limfocytów B we krwi obwodowej, szpiku kostnym, węzłach chłonnych i śledzionie Limfocyty te charakteryzują się obecnością powierzchniowych antygenów B-komórkowych CD19, CD20, CD23 oraz typowego dla limfocytów T antygenu CD5

5 Rozpoznanie Stwierdzenie przynajmniej 5 x 10 9 /l monoklonalnych limfocytów B o immunofenotypie CD19+, CD20+, CD23+, CD5+ we krwi obwodowej lub Stwierdzenie cytopenii (niedokrwistości lub małopłytkowości) i dowolnej liczby monoklonalnych limfocytów B o immunofenotypie CD19+, CD20+, CD23+, CD5+

6 Epidemiologia CLL Najczęstszy rodzaj białaczki- w Europie i Ameryce Północnej stanowi 25-30% wszystkich białaczek osób dorosłych Współczynnik zachorowalności 4/100 tys. osób rocznie (po 80rż ponad 30/100tys.osób rocznie) Mediana wieku rozpoznania zbliżona do 70 lat Mężczyźni chorują ok.2-krotnie częściej niż kobiety U ok. 10% osób zachorowania na CLL występują rodzinnie

7 Patogeneza CLL W przewlekłej białaczce limfocytowej opisano liczne dysregulacje genetyczne i epigenetyczne, co znacznie przyczyniło się do poznania patomechanizmu choroby; etiopatogeneza pozostaje jednak nieznana.

8 Patogeneza CLL Zmiany cytogenetyczne występują u ponad 80% chorych –Delecja części ramienia długiego chr.13 (del13q ) 55% chorych –Delecja części ramienia długiego chr.11 (del11q ) 18% chorych –Trisomia 12- u 16% chorych –Delecja części ramienia krótkiego chromosomu 17 (del17p13.1) 7% chorych –Delecja części długiego ramienia ch.6 (del 6q21- q23) 6% chorych

9 Patogeneza CLL Znaczenie zmian cytogenetycznych: Trisomia chr.12 nie jest czynnikiem obciążającym Del 17p i del 11q- niekorzystne czynniki prognostyczne (del 17p rokuje najgorzej, w del 11q znaczne powiększenie węzłów chłonnych) Del 17p: utrata jednego allelu genu TP53 (białko p53 jest regulatorem cyklu komórkowego i supresorem nowotworów) Del 11q: utrata funkcji genu ATM odpowiedzialnego za kontrolę cyklu komórkowego i mechanizmu naprawy DNA

10 Patogeneza CLL Immunoglobuliny powierzchniowe: Łańcuchy lekkie kappa u 60% chorych, lambda u 40% chorych Łańcuchy ciężkie IgD i IgM u ponad 50%, tylko łańcuchy ciężkie IgM u 25% chorych Heterogenność części zmiennej łańcuchów ciężkich (IgVH) –Chorzy z mutacjami IgVH- łagodny przebieg choroby –Chorzy bez mutacji IgVH- agresywny przebieg choroby –Markery mutacji IgVH: ekspresja CD38 ( w >30% limfocytów- brak mutacji IgVH), ekspresja ZAP70 (w >20% limfocytów – brak mutacji IgVH)

11 Patogeneza CLL Defekty immunologiczne: Zmniejszone stężenie immunoglobulin we krwi (hipogammaglobulinemia) Dysfunkcje limfocytów T Zmniejszenie stężenia składowych dopełniacza Upośledzona prezentacja antygenów Częstsze występowanie infekcji wirusowych i bakteryjnych

12 Objawy kliniczne Początek bezobjawowy Osłabienie, bladość powłok Nawracające infekcje Skaza krwotoczna Gorączka, utrata masy ciała, nocne poty Limfadenopatia, hepato- splenomegalia Naciekanie płuc, skóry, tkanek miękkich...

13 Naturalny przebieg choroby Wstępne rozpoznanie zwykle na podstawie przypadkowo wykrytej limfocytozy Zmienny przebieg kliniczny: - U części chorych łagodny przebieg i długie przeżycie nawet bez leczenia - U części przebieg agresywny i pomimo leczenia zgon w ciągu kilku lat Immunosupresja- infekcje oportunistyczne i nawracające zakażenia Choroby autoimmunologiczne (niedokrwistość, małopłytkowość)

14 Badania dodatkowe Leukocytoza z bezwzględną limfocytozą powyżej 5 G/l Niedokrwistość z wyparcia i/lub autoimmunohemolityczna (dodatnie odczyny Coombsa u 20% chorych), rzadko aplazja czystoczerwonokrwinkowa Małopłytkowość z wyparcia i/lub immunologiczna Hipogammaglobulinemia Neutropenia z wyparcia i/lub autoimmunologiczna

15 Badania dodatkowe cd Rozmaz krwi obwodowej: limfocytoza(małe, dojrzałe), cienie Gumprechta Biopsja aspiracyjna szpiku: nacieczenie dojrzałymi limfocytami (powyżej 30%) Trepanobiopsja: naciekanie limfocytami (guzkowy lub śródmiąższowy lub rozlany) Immunofenotyp: CD5+/CD19+/CD23+/CD20+, u części chorych CD38+, brak CD 10, CD 103; u 90% obecność immunoglobulin powierzchniowych (kappa, lambda, IgM, IgD)

16 PBL-B badania dodatkowe cd Badania obrazowe (rtg, usg, KT,...) Badanie histopatologiczne węzła chłonnego Badania serologiczne (odczyny Coombsa) Badania biochemiczne (LDH, 2 mikroglobulina) Badania cytogenetyczne Badania molekularne

17 Ocena zaawansowania choroby Klasyfikacja Rai Klasyfikacja Bineta

18 Klasyfikacja wg Rai Stopień zaawansowania Średnie przeżycie (lata) 0Limfocytoza krwi>5G/l,>12,5 IKryteria stadium 0 + limfadenopatia 8 IIKryteria stadium 1 + powiększenie wątroby i śledziony 6 IIIKryteria stadium 2 + niedokrwistość (Hb < 11g/dl) 1,5-2 IVKryteria stadium 3 + małopłytkowość (< /ul) 1,5-2

19 Klasyfikacja Bineta A – zmiany obejmują nie więcej niż dwa obszary, nie ma niedokrwistości ani małopłytkowości (przeżycie >10 lat) B – występują zmiany (powiększenia) w trzech lub więcej obszarach (przeżycie ok. 7 lat) C – stężenie Hb niższe niż 10g/dl lub liczba Plt mniejsza niż /μl, niezależnie od powiększenia narządów (przeżycie ok. 2 lata) Badane obszary: 1. głowa, szyja, kark, pierścień Waldeyera jako jeden obszar, 2. pachy, 3. pachwiny, 4. śledziona, 5. wątroba

20 Leczenie Wyleczenie przewlekłej białaczki limfocytowej chemioterapią nie jest możliwe Celem terapii jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości Allotransplantacja komórek macierzystych- jedyna metoda prowadząca do wyleczenia (u niewielkiej grupy chorych)

21 Leczenie choroby o niskim stopniu zaawansowania Zasada watch and wait Chorzy w stadium A i bezobjawowym B wg Bineta oraz w stadium 0, I i bezobjawowym II wg Rai)

22 Kryteria progresywnej postaci CLL 1. Postępująca niewydolność szpiku (niedokrwistość, małopłytkowość) 2. Masywne (>6cm poniżej łuku żebrowego) powiększenie śledziony 3. Masywna(>10cm) limfadenopatia 4. Postępująca limfocytoza (wzrost powyżej 50% w ciągu 2 miesięcy lub czas podwojenia limfocytozy <6 miesięcy) 5. Autoimmunologiczna niedokrwistość lub małopłytkowość ze złą odpowiedzią na sterydy 6. Objawy ogólne (przynajmniej jeden): –Utrata wagi powyżej 10% w ciągu 6 miesięcy –Znaczne osłabienie (stan ogólny 2 wg skali ECOG) –Gorączka >38ºC 2 tyg bez dowodu na infekcję –Nocne poty 1 miesiąc bez dowodu na infekcję

23 Leczenie choroby zaawansowanej lub progresywnej Zaawansowane stadium kliniczne (C wg Bineta, III i IV wg Rai) Niższe stadium zaawansowania (A i B wg Bineta oraz 0, I i II wg Rai) gdy spełnione chociaż jedno kryterium progresywnej postaci choroby

24 Monoterapia Glikokortykosteroidy Leki alkilujące- chlorambucyl, cyklofosfamid Analogi nukleozydów purynowych- fludarabina, kladrybina, pentostatyna Bendamustyna- analog puryn o właściwościach alkilujących Przeciwciała monoklonalne –Rituximab (anty CD20) –Alemtuzumab (anty CD52) –Ofatumumab (rozpoznaje inny epitop CD20)

25 Terapia skojarzona FCR lub FC (fludarabina + cyklofosfamid+/- rituximab) LP (chloramnucyl + prednizon) CHOP/CHOP-R (Cyklofosfamid + Vinkrystyna + Doxorubicyna + Prednizon) RCD (rituximab + cyklofosfamid + dexamethason) BR (bendamustyna + rituxamab)

26 Przeszczepienie allogeniczne Jako pierwsza linia leczenia u chorych –z progresywną postacią choroby i del 17p –z zespołem Richtera Jako druga linia leczenia u chorych –bez odpowiedzi na leczenie FCR –z częściową odpowiedzią na FCR Obarczona dużym ryzykiem wczesnej śmierci i późnych powikłań Stosowana u chorych do 70 rż (zredukowane kondycjonowanie)

27 Leczenie cd. Radioterapia w przypadku masywnej limfadenopatii Immunoglobuliny iv (w przypadku niskiego stężenia immunoglobin w surowicy) Splenektomia w przypadku hipersplenizmu Leki w trakcie badań –Nowe przeciwciała monoklonalne (anty CD23) –Antysensowne oliginukleotydy anty BCL-2 –Leki immunomodulujące (talidomid, lenalidomid)

28 Powikłania Zakażenia –Przyczyny: defekty immunologiczne, granulocytopenia, immunosupresyjne działanie leków przeciwnowotworowych –Bakteryjne zakażenia dróg oddechowych –Infekcje oportunistyczne (zwłaszcza po leczeniu alemtuzumabem)- CMV, Pneumocystis jireveci, Herpes simplex, mykobakterie, grzyby

29 Powikłania cd. Choroby autoimmunologiczne: Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (AIHA) Małopłytkowość immunologiczna (ITP) Aplazja czysto czerwonokrwinkowa (PRCA) Autoimmunizacyjna granulocytopenia (AIG) Zespół Evansa: AIHA+ITP(+ w 50% AIG)

30 Powikłania cd. Zespół Richtera – transformacja do postaci histopatologicznie bardziej złośliwej (DLBCL, białaczka prolimfocytowa, chłoniak Hodgkina) Nowotwory – rak skóry, płuca, czerniak złośliwy

31 Rokowanie Niekorzystne czynniki rokownicze: Rozlany typ naciekania szpiku Czas podwojenia liczby limfocytów krótszy niż 6 miesięcy Obecność prolimfocytów we krwi >10% Aktywność dehydrogenazy mleczanowej >325j/l Aktywność kinazy tymidynowej >7 j/l Stężenie β2-mikroglobuliny >3,5 mg/l Aberracje chromosomowe np. del 17p Brak mutacji części zmiennej łańcucha ciężkiego immunoglobulin (IgVH) Ekspresja CD38 Ekspresja białka towarzyszącego łańcuchowi zeta (ZAP70)

32 Kryteria odpowiedzi Całkowita remisja Przynajmniej 2 miesiące po zakończeniu chemioterapii Prawidłowa morfologia (Hg>11 g/dl; Pt> /ul, limfocyty 1500 G/l) Brak objawów ogólnych Brak organomegalii i limfadenopatii Mniej niż 30% limfocytów w biopsji aspiracyjnej szpiku Częściowa remisja Przynajmniej 2 miesiące po zakończeniu chemioterapii 50% zmniejszenie liczby limfocytów w krwi obwodowej 50% redukcji limfadenopatii i organomegalii Jeden z poniższych: –Pt> /ul –Hg >11 g/dl

33 Kryteria odpowiedzi cd. Choroba progresywna Wzrost o 50% liczby limfocytów w krwi obwodowej Zespół Richtera Powiększenie o 50% wątroby i/lub śledziony Powiększenie przynajmneij 2 węzłów chłonnych o 50%, każdy musi być większy niż 2 cm Pojawenie się nowych węzłów chłonnych Choroba stabilna W przypadku gdy nie ma spełnionych powyższych kryteriów


Pobierz ppt "Przewlekła białaczka limfocytowa Dr n.med. Marta Barańska."

Podobne prezentacje


Reklamy Google