Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

NOWOTWORY JĄDRA STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "NOWOTWORY JĄDRA STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO."— Zapis prezentacji:

1 NOWOTWORY JĄDRA STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO

2 Epidemiologia guzów jąder w Polsce Epidemiologia guzów jąder w Polsce stanowią 1,6 % nowotworów złośliwych u mężczyzn stanowią 1,6 % nowotworów złośliwych u mężczyzn zachorowalność wyraźnie wzrasta 1980 r r. – r. – r. – r. – 1094 ! zachorowalność wyraźnie wzrasta 1980 r r. – r. – r. – r. – 1094 !

3 Większość zachorowań na nowotwory złośliwe jądra występuje między 20 a 39 rokiem życia (70% zachorowań) Większość zachorowań na nowotwory złośliwe jądra występuje między 20 a 39 rokiem życia (70% zachorowań)

4

5 Czynniki ryzyka w raku jądra Czynniki ryzyka w raku jądra Epidemiologiczne : Epidemiologiczne : 1. Niezstąpione jądro ( wnętrostwo powoduje wzrost ryzyka 20 do 40x ) 2. Zespół Klinefeltera ( wrodzona wada genetyczna ) 3. Obciążenie rodzinne ( 6 x wzrost ryzyka ) 4. Guz w pozostałym drugim jądrze (20 x wzrost ryzyka) 5. Niepłodność

6 Czynniki ryzyka w raku jądra cd. Czynniki ryzyka w raku jądra cd. Patologiczne ( dla I zaawansowania ) Patologiczne ( dla I zaawansowania ) 1. Rodzaj histologicznego utkania guza 2. Wielkość nowotworu 3. Obecność naciekania naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych w tkankach otaczających

7 Czynniki ryzyka w raku jądra cd. Czynniki ryzyka w raku jądra cd. Kliniczne ( w chorobie przerzutowej ) Kliniczne ( w chorobie przerzutowej ) 1. Pierwotna lokalizacja nowotworu 2. Podwyższenie poziomu markerów 3. Obecność przerzutów narządowych do innych narządów niż płuca ( seminoma )

8 Objawy kliniczne Objawy kliniczne 1. NIEBOLESNE powiększenie się jądra ( tylko 10% przypadków tu testis towarzyszy ból ) 2. Uczucie ciężkości w mosznie 3. Tępy ból w dole brzucha i/lub pachwinie 4. Ginekomastia i/lub tkliwość sutków 5. Bóle lędźwiowe, trudności w oddychaniu, krwioplucie, utrata wagi, nudności i obrzęki kończyn dolnych mogą być objawami zaawansowanej choroby.

9 W przypadku stwierdzenia obecności zmiany w worku mosznowym – konieczna jest pilna konsultacja urologiczna W przypadku stwierdzenia obecności zmiany w worku mosznowym – konieczna jest pilna konsultacja urologiczna

10 guz jądra prawego

11 duży guz jądra lewego

12 Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe * DELIKATNYM (!) badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy, nieelastyczny guz * Najądrze daje się dość łatwo oddzielić * UWAGA! Może towarzyszyć hydrocoele ( USG, ew. transluminacja moszny ) ( USG, ew. transluminacja moszny ) * Dokładne badanie palpacyjne ( węzły chłonne, guz w p-ni zaotrzewnowej (?) * Chłoniak ( rzadziej przerzuty ) mogą dawać OBUSTRONNE zmiany

13 Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe * badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy guz w worku mosznowym

14 Badania obrazowe * podstawowym badaniem jest wykonanie usg jąder – rozpoznanie guza jądra * Tomografia komputerowa – ocena przerzutów do węzłów chłonnych zlokalizowanych w przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż aorty

15 Przerzut nasieniaka do węzła zaotrzewnowego (strzałka)

16 guz jądra prawego w obrazie rezonansu magnetycznego oznaczony strzałkami; T - jądro prawidłowe

17 Powiększenie jądra nie zawsze oznacza guz nowotworowy Powiększenie jądra nie zawsze oznacza guz nowotworowy kilka innych chorób również powoduje powiększenie jądra kilka innych chorób również powoduje powiększenie jądra ważna jest więc dokładna diagnostyka urologiczna ważna jest więc dokładna diagnostyka urologiczna

18 Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak moszny * Gruźlica jądra

19 Markery nowotworowe - alfa-fetoproteina (AFP) * P owstaje m.in. w woreczku żółtkowym płodu * W nasieniakach poziom prawidłowy; w NSGCT podwyższony w 50-70% guzów * Okres połowicznego rozpadu – 5-7 dni * Podwyższony poziom po orchidektomii – przetrwała choroba ( residuum, przerzuty ) * U około 1/3 pacjentów AFP pozostaje w normie mimo zaawansowanej choroby

20 Markery nowotworowe - podjednostka ß gonadotropiny kosmówkowej (ß-hCG) * Podwyższony poziom ß-hCG w r.j. z obecnością komórek syncytiotrofoblastu : - chorioncarcinoma - 100% - chorioncarcinoma - 100% - embryonal ca - do 80% - embryonal ca - do 80% - teratoma - ok. 25% - teratoma - ok. 25% - seminoma % - seminoma % * Okres połowicznego rozpadu – 24 – 36 h; powrót do normy w 5-7 dni po doszczętnej orchidektomii orchidektomii

21 Markery nowotworowe - dehydrogenaza mleczanowa (LDH) * Mniej specyficzna dla r.j. niż AFP czy ß-hCG * Podwyższony poziom : - nasieniaki – 80% - nasieniaki – 80% - nienasieniaki - 60% - nienasieniaki - 60% * Zawartość LDH ( izoformy LDH1 ) w surowicy koreluje z ilością kopii chromosomu 12p – chromosomowego markeru r.j.

22 Badania obrazowe * Transluminacja moszny ( historyczne ) * USG!!! * Zdjęcie klatki piersiowej ( w przypadku zmian węzłowych powinno się wykonać TK KP ) * Tomografia komputerowa - ograniczenia – trudności diagnostyczne ( tk. tłuszczowa w przestrzeni zaotrzewnowej, niepowiększone węzły chłonne – niediagnostyczne - ograniczenia – trudności diagnostyczne ( tk. tłuszczowa w przestrzeni zaotrzewnowej, niepowiększone węzły chłonne – niediagnostyczne - wyniki fałszywie negatywne ( do 20% ) - wyniki fałszywie negatywne ( do 20% )

23 Badania obrazowe c.d. * Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI): - ograniczenie napromieniania Rtg gonad - ograniczenie napromieniania Rtg gonad - nie wykazuje istotnej przewagi nad TK - nie wykazuje istotnej przewagi nad TK * Pozytronowa tomografia emisyjna (PET): - może odróżniać zwłóknienia od żywych tkanek guza ( wg Richie & Stevensa ) - może odróżniać zwłóknienia od żywych tkanek guza ( wg Richie & Stevensa ) - wysoki koszt i nikła dostępność badania - wysoki koszt i nikła dostępność badania

24 Diagnostyka różnicowa * Zapalenie jądra i najądrza * Skręt jądra * Wodniak jądra (UWAGA! 5-10% guzów jądra może współistnieć z wodniakiem – przy podejrzeniu npl NIE WOLNO aspirować treści) * Wodniak powrózka nasiennego * Żylaki powrózka nasiennego * Krwiak * Gruźlica jądra

25 Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU 1. Do postawienia prawidłowego rozpoznania NJ może wystarczyć badanie fizykalne 2. USG worka mosznowego konieczne dla rozwiania jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych 3. Badanie preparatu operacyjnego konieczne dla potwierdzenia rozpoznania i określenia lokalnego zasięgu choroby.

26 Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU cd. Rozpoznanie i staging – zalecenia EAU cd. 4. Określenie poziomu markerów osoczowych przed i po orchidektomii 5. Należy ocenić stan zaotrzewnowych, śródpiersiowych i nadobojczykowych węzłów chłonnych, jak również narządów wewnętrznych, pod kątem ew. przerzutów

27 Klasyfikacja TNM (1997 ) r.j. Klasyfikacja TNM (1997 ) r.j. pT – guz pierwotny : pT – guz pierwotny : * pTx – brak informacji o guzie ( np. przed orchidektomią ) * pT0 – brak utkania guza w preparacie * pTis – ca in situ, intratubular germ cell neoplasia * pT1 – guz ograniczony do jądra i najądrza, bez naciekania naczyń; może dochodzić do tunica albuginea

28 Klasyfikacja TNM c.d. Klasyfikacja TNM c.d. * pT2 – guz ograniczony do jądra i najądrza, cechy naciekania naczyń, może naciekać tunica vaginalis * pT3 – guz nacieka powrózek nasienny; opcjonalnie cechy naciekania naczyń * pT4 – guz nacieka mosznę bez lub z cechami naciekania naczyń

29 Klasyfikacja TNM c.d. Klasyfikacja TNM c.d. pN – regionalne węzły chłonne : pN – regionalne węzły chłonne : * pNx – brak informacji o węzłach * pN0 – brak przerzutów w węzłach * pN1 – przerzut w węźle do 2 cm lub do 5 meta węzłowych, żaden pow. 2 cm * pN2 – węzły od 2 do 5 cm lub więcej niż 5 meta węzłowych, żaden pow. 5 cm lub przejście guza poza torebkę węzła * pN3 – węzły większe niż 5 cm

30 Klasyfikacja TNM c.d. Klasyfikacja TNM c.d. Markery osoczowe ( S ) : AFP, ß-HCG, LDH Markery osoczowe ( S ) : AFP, ß-HCG, LDH * Sx – markery niedostępne lub nie oznaczone * So – poziom znaczników w granicach normy

31 Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Dobre rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP < ng/ml i HCG < ng/ml i LDH < 1.5 x N - AFP < ng/ml i HCG < ng/ml i LDH < 1.5 x N - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów - dowolny poziom markerów - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach

32 Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Pośrednie rokowanie ( wszystkie kryteria ) A. Nienasieniaki A. Nienasieniaki - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej - AFP – ng/ml lub HCG ng/ml lub LDH 1.5xN - 10xN - AFP – ng/ml lub HCG ng/ml lub LDH 1.5xN - 10xN - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach B. Nasieniaki B. Nasieniaki - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolna lokalizacja guza pierwotnego - dowolny poziom markerów - dowolny poziom markerów - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach - brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach

33 Klasyfikacja IGCCCG (International Germ Cell Cancer Cooperative Group) 1. Niekorzystne rokowanie ( spełnione przynajmniej JEDNO kryterium ) A. Nienasieniaki A. Nienasieniaki - guz pierwotny w śródpiersiu - guz pierwotny w śródpiersiu - guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej i przynajmniej jeden z poniższych warunków: - guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni zaotrzewnowej i przynajmniej jeden z poniższych warunków: * przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach * przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach * AFP > ng/ml lub HCG > ng/ml lub * AFP > ng/ml lub HCG > ng/ml lub LDH > 10xN LDH > 10xN

34 Orchidectomia pachwinowa – linia cięcia

35 Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne DOSTĘP: TYLKO PRZEZ KANAŁ PACHWINOWY !!!

36 Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WCZESNE ZAKLEMOWANIE POWRÓZKA NASIENNEGO

37 Nowotwory jąder - leczenie chirurgiczne WYTOCZENIE JĄDRA

38 Radykalna orchidektomia z dostępu pachwinowego Radykalna orchidektomia z dostępu pachwinowego

39 Guzy jąder

40 Leczenie – Seminoma I° ( EAU ) Leczenie – Seminoma I° ( EAU ) 1. Od 15 –20% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Profilaktyczna radioterapia (dog-leg, 24 – 30 Gy ) redukuje nawroty do 1-3% 3. Aktywny nadzór ( WW ) 4. Chemioterapia (?)

41 Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) 1. Do 30% pacjentów może mieć nawrót choroby po orchidektomii 2. Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez naciekania naczyń ) A. RPLND B. Aktywny nadzór ( koszty !!! ) C. Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP

42 Retroperitoneal Lymph Node Dissection ( RPLND ) * Roberts JB: Excision of lumbar lymphatic nodes and spermatic vein in malignant diseases of the testicle:A Contribution from the Surgical Laboratory of the Philadelphia Polyclinic. Ann Surg. 1902; 36: * Rukstalis DB, Chodak GW. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in a patient with stage 1 testicular carcinoma. J Urol. 1992; 148:

43

44 Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) Leczenie – NSGCT Iº ( EAU ) 1. Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-pT4, naciekanie naczyń ) A. Obustronne RPLND – przy pN+, z nerve-sparing po stronie przeciwnej B. Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy BEP). Brak długotrwałych obserwacji odnośnie ew. zaotrzewnowej wznowy

45 Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) Seminoma : Seminoma : 1. Do stopnia zaawansowania N3M1 : A. Początkowo radioterapia B. Ew. chemioterapia jako salvage procedure 1. Powyżej N3M1 : A. Chemioterapia z ew. następową radioterapią jako salvage; procedury chirurgiczne ekstremalnie trudne technicznie

46 Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) c.d. Leczenie choroby przerzutowej ( EAU ) c.d. NSGCT NSGCT 1. Guz IIº o niewielkiej objętości : pierwotna chemioterapia lub RPLND + aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii 1. Guz IIIº o dobrej prognozie : 3 kursy BEP 2. Guz IIIº o średniej lub złej prognozie : 4 kursy BEP 3. Wycięcie mas po chemioterapii po normalizacji poziomu markerów osoczowych

47 Nadzór – seminoma Iº - po orchidektomii i radioterapii Nadzór – seminoma Iº - po orchidektomii i radioterapii Procedura 1 rok 2 rok 3 rok 4-5 rok Badaniefizykalne 4x 4x 3x 3x 2/rok 2/rok Rtg klatki 4x 4x 3x 3x 2/rok 2/rok Markeryosoczowe 4x 4x 3x 3x 2/rok 2/rok CT brzucha 1x 1x w miarę potrzeby potrzeby USG brzucha 1x 1x w miarę potrzeby

48 Nadzór – seminoma I° po orchidektomii – aktywna obserwacja i/lub chemioterapia Nadzór – seminoma I° po orchidektomii – aktywna obserwacja i/lub chemioterapia Procedura ROK Badanie 6X 4X 3X 2/ROK 1/ROK Fizykalne Rtg klatki 6X 4X 3X 2/ROK 1/ROK Markery 6X 4X 3X 2/ROK 1/ROK Osoczowe CT brzucha 4X 4X 2X 1/ROK według potrzeby potrzeby USG brzucha X X 2X 1/ROK według potrzeby potrzeby

49 Nadzór – non-seminoma Iº - aktywna obserwacja Nadzór – non-seminoma Iº - aktywna obserwacja Procedura 1 rok 1 rok 2 rok 2 rok 3-5 rok 6-10 rok Badaniefizykalne 6x ( co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy ) 4x ( 6x ) 2/rok 1/rok 1/rok Rtg klatki 6x ( co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy ) 4x ( 6x ) 2/rok 1/rok 1/rok Markeryosoczowe 6x ( co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy ) 4x ( 6x ) 2/rok 1/rok 1/rok CT brzucha 3x (4x) 2x (3x) 1/rok w miarę potrzeby

50 Nadzór – non-seminoma I° - po RLPND lub chemioterapii Nadzór – non-seminoma I° - po RLPND lub chemioterapii Procedura 1 rok 2 rok 3-5 rok 5-10 rok Badaniefizykalne 6x 6x 3x 3x2/rok 1/rok 1/rok Rtg klatki 6x 6x 3x 3x2/rok 1/rok 1/rok Markeryosoczowe 6x 6x 3x 3x2/rok 1/rok 1/rok CT brzucha 2x 2x 1x 1x w miarę potrzeby potrzeby USG brzucha 2x 2x 2/rok 1/rok 1/rok

51 Wyniki terapii raka jądra Stosunkowo wysoka wyleczalność zależy od: Stosunkowo wysoka wyleczalność zależy od: 1. Dokładnego określenia stopnia zaawansowania w momencie diagnozy. 2. Wczesnego leczenia, opartego na kombinacji chemioterapii i/lub radioterapii oraz chirurgii. 3. Ścisłego reżimu obserwacyjnego po orchidektomii.

52 Dziękuję za uwagę Dziękuję za uwagę


Pobierz ppt "NOWOTWORY JĄDRA STANDARDY LECZENIA UROLOGICZNEGO."

Podobne prezentacje


Reklamy Google