Opiniowanie sądowo-psychiatryczne w schizofrenii Październik, 2016 r.

Prezentacja na temat: "Opiniowanie sądowo-psychiatryczne w schizofrenii Październik, 2016 r."— Zapis prezentacji:

1 Opiniowanie sądowo-psychiatryczne w schizofrenii Październik, 2016 r.

2 Ocena poczytalności wg art. 31 kk, ś.z. 94 kk, realizacja ś.z. wg art. 203 kkw Art. 31 p. 1 Nie popełnia przestępstwa, kto z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem. p. 2. Jeżeli w czasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub pokierowania postępowaniem była w znacznym stopniu ograniczona, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary. p. 3. Przepisów p.1 i 2 nie stosuje się, gdy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości lub odurzenia powodując wyłączenie lub ograniczenie poczytalności, które przewidywał lub mógł przewidzieć.

3 Zastosowanie środek zabezpieczający dotyczy art. 94kk P.1. Jeżeli sprawca, w stanie niepoczytalności określonej w art.31 p.1 popełni czyn zabroniony o znacznej społecznej szkodliwości i zachodzi wysokie prawdopodobieństwo, że popełni taki czyn ponownie, sąd orzeka umieszczenie sprawcy w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym. P.2. Czasu pobytu w zakładzie nie określa się z góry; sąd orzeka zwolnienie sprawcy, jeżeli jego dalsze pozostawanie w zakładzie nie jest konieczne. P.3. Sąd może ponownie umieścić sprawcę czynu, który został zwolniony z internacji, jeżeli nie upłynęło 5 lat od zwolnienia z zakładu. Sąd podejmuje decyzję o ponownym umieszczeniu sprawcy w szpitalu psychiatrycznym w oparciu o środek zabezpieczający po wysłuchaniu opinii lekarzy i psychologa.

4 Przepisy dotyczące wykonania środka zabezpieczającego zawarte są w artykułach od 200 do 205 kkw Art.203 par.1 zobowiązuje kierownika zakładu wykonującego ś. z. do zawiadomienia sądu o stanie zdrowia i postępach leczenia odbywającego ś. z. nie rzadziej niż co 6 m-cy, albo bezzwłocznie, jeśli uzna, że w związku ze zmianą zdrowia sprawcy, jego dalsze pozostawanie w zakładzie nie jest konieczne. par. 2 mówi o tym, że sąd może w każdym czasie żądać wydania opinii o stanie zdrowia i stosowanym leczeniu i o jego wyniku. Opinia powinna być wydana przez co najmniej dwóch biegłych psychiatrów i psychologa. Lekarze wypowiadają prognozę lekarską, a psycholog społeczno- psychologiczną.

5 Opinia sądowo- psychiatryczna I.Opracowania akt sprawy II.Opracowania informacji uzyskanych podczas badania ambulatoryjnego lub obserwacji klinicznej ad. I pytania organu procesowego o stan psychiczny podejrzanego, akt oskarżenia, zeznania świadków, wyjaśnienia podejrzanego, materiały dodatkowe: opinie środowiskowe, zaświadczenia zawodowe, itp., świadectwa lekarskie, opinie s.-p. ad. IIwywiady od rodziny, dokumentacja lekarska, sprawozdania z przeprowadzonego badania wg klasycznej historii choroby: autoanamneza, wywiad rodzinny, przebieg choroby, stan psychiczny, wnioski, stosunek do zarzutów. III. Omówienie całości materiału. IV. Wnioski biegłych.

6 Opinie sądowo-psychiatryczne w sprawach karnych P. Sebastian P. Marian P. Paweł

7 I Opinia s. – p., p. Sebastiana, obserwacyjna była wydana na podstawie postanowienia Sądu Rejonowego, z wniosku Prokuratury Rejonowej Warszawa Mokotów po przeprowadzonej obserwacji sądowo – psychiatrycznej. Biegli mieli odpowiedzieć na następujące pytania: 1. czy podejrzany w chwili popełnienia zarzucanego czynu cierpiał na chorobę psychiczną lub inne zakłócenia czynności psychicznych? 2. czy w chwili popełnienia czynu mógł on rozpoznać jego znaczenie lub pokierować swoim postępowaniem? 3. czy zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem była u podejrzanego zniesiona bądź też ograniczona w stopniu znacznym i z jakich przyczyn? 4. czy podejrzany będzie mógł brać udział w czynnościach postępowania karnego? 5. czy pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym popełnieniem przez niego czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego?

8 Dane z akt sprawy, opiniowany był podejrzany o to, że: I. w Warszawie w okresie od marca -. do 23 sierpnia 2004r. działając w krótkich odstępach czasu wielokrotnie groził swojej matce pozbawieniem życia co wzbudziło w niej uzasadnioną obawę spełnienia tych gróźb, tj. o czyn z art. 190 §1kk w zw. z art..12

9 Art. 190 § 1 kk Kto grozi innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę najbliższej osoby, jeżeli groźba wzbudza w zagrożonym uzasadniona obawę, że będzie spełniona, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do 2 lat. Art. 12 kk Dwa lub więcej zachowań, podjętych w krótkich odstępstwach czasu w wykonaniu z góry powziętego zamiaru, uważa się za jeden czyn zabroniony, jeżeli przedmiotem zamachu jest dobro osobiste, warunkiem uznania wielości zachowań za jeden czyn zabroniony jest tożsamość pokrzywdzonego.

10 Matka zgłosiła zawiadomienia o przestępstwie, ponieważ syn od kilku miesięcy bardzo się zmienił, awanturuje się, ubliża domownikom, jest narkomanem, pali marihuanę, zniszczył dwa telewizory. Bezpośrednio przed zgłoszeniem zawiadomienia pacjent był agresywny fizycznie do domowników, na matkę rzucił się z nożem, ale jej nie okaleczył. Podczas tego zajścia interweniowała Policja, która obezwładniła podejrzanego i zawiozła do komisariatu.

11 Podobnie przez ostatnie 5 lat był agresywny w stosunku do siostry, popychał ją, szarpał, skutkiem czego miała siniaki na całym ciele, bił ją po głowie. Miała zasinienia na rękach bo zasłaniała twarz przed urazami brata.

12 Podejrzany przesłuchiwany w charakterze świadka podał, że nie będzie składał żadnych zeznań i nie odpowiadał na żadne pytania, ponieważ nie będzie psuł sobie humoru. Przedstawione zarzuty zrozumiał. Przyznał się do zarzucanych mu czynów. Skorzystał z prawa do odmowy składania wyjaśnień. Nie figuruje w Kartotece Krajowego Rejestru Karnego. Podczas agresywnego zachowania był trzeźwy, wg badania alkomatem.

13 Opinia sądowo- psychiatryczna ambulatoryjna „w czasie badania był w powierzchownym, w dość trudnym kontakcie, odpowiadał na pytania ogólnikowo, mało konkretnie, tok myślenia był niedokojarzony z elementami otamowania. Niektóre wypowiedzi nasuwały podejrzenie, że badany urojeniowo interpretuje zachowanie rodziny, agresja do rodziny wynikała z niezrozumiałej interpretacji badanego. Charakter czynów był niezrozumiały i trudno było ustalić podczas jednorazowego badania, jakie inne zaburzenia treści myślenia przejawiał badany. Udało się uzyskać informacje, że badany od pewnego czasu miał tendencje do izolowania się, był bezczynny, nie przejawiał żadnych zainteresowań, miał poczucie nieokreślonej zmiany otoczenia. Biorąc pod uwagę powyższe wnioski biegłe uważały, że badany powinien być skierowany na obserwację sądowo-psychiatryczną”.

14 Obserwacja kliniczna 1. Wywiad od matki: jest najstarszym synem, ma dwoje młodszego rodzeństwa. Przebieg ciąży był prawidłowy, urodził się o czasie, siłami natury. W okresie noworodkowym rozwijał się normalnie. Zaczął chodzić po roku. Miał opóźniony rozwój mowy, pierwsze słowa zaczął mówić około 3 r. ż. Był pod opieką logopedy w od 2 do 7 r. ż., ustąpiły zaburzenia mowy. Poszedł do szkoły o czasie, miał oceny „3-4”, lubił fizykę i chemię, miał uzdolnienia manualne, umiał składać godzinami skomplikowane modele samochodów, statków, itp. W szkole podstawowej nie sprawiał większych kłopotów. Następnie uczył się w szkole zawodowej, elektromechanicznej. Uczył się słabo, w klasie 2 przestał chodzić do szkoły. Potem była próba nauki w technikum o podobnym profilu, ale trwała tylko 3 miesiące. Pozostawał w domu do czasu powołania do służby wojskowej. Po kilku dniach został zwolniony ze służby wojskowej, w czasie której przebywał w izbie chorych.

15 C.d.: Otrzymane dokumenty z komisji wojskowej spalił. Po powrocie do domu był rozbity, zdenerwowany, mówił rzeczy nierealne, ale nie pamięta dokładnych treści, tylko pozostały wspomnienia wypowiedzi niezrozumiałych. Uważał, że otrzymał roczny urlop, po którym ma pojechać do Iraku. W ciągu kilkunastu miesięcy rozwijała się psychoza, śmiał się do siebie, rozmawiał ze sobą, np. „teraz to was wszystkich pozabijam, teraz to ja wam pokażę”, pytany w czasie przeżywania tych stanów odpowiadał niechętnie, skąpo. W tym okresie był czasami agresywny słownie do rodziny. W tym okresie zrzucił jeden telewizor na podłogę, po kilku dniach drugi telewizor wyrzucił przez okno bo „pani źle zaśpiewała, pan coś źle powiedział”, czyli powody były psychotyczne. Powyrzucał różne rzeczy osobiste z mieszkania przez balkon, powynosił pościel na śmietnik, bo były zakażone. Wywiad co przebytych chorób, wywiadu rodzinnego negatywny. Narkotyki: w okresie szkolnym palił sporadycznie marihuanę.

16 3. Autoanamneza, wywiad rodzinny: ma 20 lat, mieszka z rodziną; bratem, siostrą, mamą i wujkiem. Rodzice się rozwiedli w 1996r., ojciec nadużywał alkoholu, był bity przez ojca za nieposłuszeństwo. Z wujkiem ma dobre relacje. Najbliższą osobą dla pacjenta była babcia, która zmarła w 2002r., po jej śmierci czuł się samotny i opuszczony. Przeżywał intensywne przez wiele miesięcy lęk przed śmiercią, stan ten nadal okresowo występuje u pacjenta. Uczył się średnio, był uzdolniony fizycznie, uczestniczył w drużynie szkolnej koszykówki i w piłce nożnej. Po szkole podstawowej miał okresowo duże lęki, niepokoje, z powodu tych przeżyć zrezygnował z nauki. Podobne objawy przeżywał podczas służby wojskowej.

17 Przebyte choroby: nie chorował na poważne schorzenia, miał w dzieciństwie złamaną prawą rękę. Wywiad rodzinny w kierunku chorób psychicznych negatywny. Narkotyki, używki: papierosy pali wtedy, gdy się denerwuje, alkohol pije okazjonalnie, „na imprezach”, od wielu miesięcy nie był na żadnej imprezie. Na temat przyjmowania narkotyków wypowiada się różnie. Raz potwierdza przyjmowanie „środków odurzających”, raz zaprzecza. Nie umiał wyjaśnić dlaczego w badaniu wstępnym we krwi i w moczu stwierdzono kannabinole- (w następnych dwóch badaniach nie stwierdzono obecności substancji psychoaktywnych).

18 Przebieg choroby: po śmierci babci (2002r.) był smutny, samotny, nie mógł pogodzić ze śmiercią babci, odczuwał lęk przed śmiercią. Stan nieokreślonych lęków był powodem rezygnacji z nauki. W ostatnim roku nic nie robił. Uważa, że został zwolniony z wojska z powodu depresji, nie podjął nigdzie leczenia, bo nie był ubezpieczony. W następnym okresie były podawane w telewizji informacje na jego temat, telewizja miała wpływ na jego myśli, świadomość. Przekonanie, że telewizor ma wpływ na jego życie trwa od ok. 5lat, „załamywał go telewizor”, były w nim jakieś dziwne filmy. Miał wrażenie, że telewizor powoduje u niego padaczkę, zatrzymuje akcję serca, pojawiał się jakiś mężczyzna, który go naśladował. Podejrzewał, że jest podsłuchiwany, że telewizor chce go zabić. Z tego powodu wyrzucił telewizor, z tych samych przyczyn wyrzucił drugi telewizor. Schował w domu święte obrazki, „bo Matka Boska i Jezus nie wytrzymaliby tego, co dzieje się w domu, jego przeżyć”. Nie podejmował prób samobójczych. Okresowo miewał myśli samobójcze, gdy coś mu się nie udawało, tak jak to było w okresie szkolnym.

19 Obserwacja w oddziale: Afektywnie był niedostosowany, wesołkowaty. W nieco podwyższonym napędzie psychoruchowym. Spontanicznie nie ujawniał treści urojeniowych, dopytywany zaprzeczał doznaniom chorobowym lub udzielał odpowiedzi nielogicznych. Negował lęk, poczucie zagrożenia. Podczas rozmowy pacjent rozłożył piżamę na łóżku z wyjaśnieniem: „chciałem mieć kolor w oczach... specjalnie tak robię by było ładnie, najważniejsze, żebym miał to w oczach, wtedy wszystko się układa.... ta piżama pasuje do całego ośrodka, ona sobie leży tam, a ja siedzę tutaj, to pasuje”. W środku obserwacji był wesołkowaty, w jeszcze trudniejszym kontakcie, chwilami zastygał w jednej pozycji, rozbierał się na korytarzu, tańczył, wymachiwał nogami i rękoma, usiłował opuścić oddział. W związku wystąpieniem pobudzenia psychoruchowego, podjęto decyzję o włączeniu neuroleptyku; otrzymał haloperidol w dawkach wzrastających. W następnych dniach przeważnie był spokojny, ale bywał agresywny do pacjentów, którzy jego zdaniem nadmiernie się nim interesowali.

20 Stan psychiczny: kontakt był zmienny, ale przede wszystkim powierzchowny. Trudności w kontakcie wynikają z zaburzeń myślenia, zaburzeń nastroju i postawy dysymulacyjnej. Wyraźnie lepszy był kontakt kiedy omawiał okres szkoły podstawowej i dwóch pierwszych lat szkoły zawodowej, kiedy nie miał zaburzeń psychicznych. Podczas omawiania następnych lat kontakt pogarszał się, z powodu rozwijających się zaburzeń psychotycznych, tj. od marca 2004r. W wypowiedziach występują zaburzenia myślenia toku i treści. Zaburzenia toku wyrażają się wypowiedziami niezrozumiałymi, dziwacznymi, rezonerskimi, niedokojarzonymi. W wypowiedziach jest dużo zaprzeczeń, jest chory- nie jest chory, w domu były konflikty- nie było konfliktów, miał kolegów- nie miał kolegów. W zaburzeniach treści myślenia: odczuwał wpływ promieni płynących z telewizora na myśli i ciało pacjenta (urojenia wpływu, oddziaływania, ksobne). Słyszał głosy wychodzące z telewizorów (omamy słuchowe) które wywoływały lęk, uczucie zagrożenia życia (zatrzymanie akcji serca, utratę świadomości). Z powodu przeżyć psychicznych izolował się od otoczenia, był bezczynny, zamyślony, rzadko wychodził z domu, przeważnie wieczorem. Ma poczucie zmiany swego zachowania, swoich przeżyć, które wiąże z chorobą, ale nie ma wglądu realnego w swoje przeżycia.

21 Wnioski: zorientowany auto i allopsychicznie. Nastrój zmienny, dominuje nastrój obniżony, z okresami nastroju podwyższonego, nieadekwatny do wypowiadanych treści, z przeżyciami paratymicznymi. W wypowiedziach występują zaburzenia toku myślenia- wypowiedzi niezrozumiałe, dziwaczne, rezonerskie, niedokojarzenia, rozkojarzenie; zaburzenia treści myślenia- wypowiedzi urojeniowe prześladowcze, ksobne, wpływu i oddziaływania, symboliczne. W przeżyciach występują ambisentencje- sprzeczne sądy. Halucynował słuchowo. Przeżyciom okresowo towarzyszył lęk, poczucie zagrożenia. W zachowaniu ogólnie wycofany, izolował się społecznie. Przejawiał płytki, zmienny wgląd w chorobę.

22 Pytany na temat przedstawionego zarzutu: w domu miała miejsce kłótnia rodzinna, konflikt powstał między nim i rodziną. Mama zamiast go uspokoić, to niepotrzebnie wezwała Policję. Chciałby dostać rentę, żeby mieć pieniądze na leki, które go uspokoją, nie rozumie celu swego pobytu w oddziale. Pytany o zniszczenie telewizorów, uważa, że niesłusznie wyrzucił „pierwszy” telewizor, bo z niego dochodziły różne głosy i siły, które miały wpływ jego na stan psychiczny. Uważa, nie zniszczył drugiego telewizora, tylko przeniósł do drugiego pokoju, i nie miał on wpływu na przeżycia pacjenta.

23 Stan somatyczny: na skórze przedramion liczne blizny – cięte i kłute- po samouszkodzeniach, poza tym w badaniu fizykalnym bez odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie neurologiczne: bez objawów oponowych i cech ogniskowego uszkodzenia mózgu. Wyniki badań dodatkowych: laboratoryjne podstawowe prawidłowe. Badanie komputerowe głowy: nie stwierdzono zmian ogniskowych w strukturach mózgu, układ komorowy nieposzerzony, nieprzemieszczony. Badanie elektroencelograficzne: zapis nieprawidłowy. Zmiany niewielkiego stopnia w tylnej części mózgu obustronnie.

24 Opinia psychologiczna 1. Opiniowany nie jest osobą niedorozwiniętą, jego sprawność intelektualna mieści się w normie. 2. Badania nie pozwalają wykluczyć wpływu czynnika organicznego na funkcjonowanie badanego. 3. Badania wykazały utrwalone zaburzenia treści i formy myślenia. Ustosunkowanie się do opinii ambulatoryjnej W opinii zasadniczy wniosek dotyczył skierowania na obserwację. Ocena stanu psychicznego mieściła się w kategorii sugestii, a więc nie było powodu dyskusji z opinią.

25 Omówienie Na podstawie całości danych zawartych w aktach sprawy i przeprowadzonej obserwacji s.-p u badanego nie rozpoznajemy upośledzenia umysłowego, natomiast rozpoznajemy chorobę psychiczną pod postacią– schizofrenii paranoidalno- katatonicznej. Badany ukończył szkołę podstawową. Jego sprawność intelektualna mieści się w normie. A. Zaburzenia psychotyczne B. Badania laboratoryjne świadczące o przyjmowaniu marihuany C. Elementy katatoniczne A. Pierwsze zaburzenia psychiczne pojawiły się przed około 4 laty, w pierwszych 2-3 latach objawy były zmienne w obrazie i czasie trwania. Z powodu zaburzeń emocjonalnych przerwał naukę w klasie drugiej szkoły zawodowej, i w następnych dwóch latach, pomimo prób podejmowania nauki, przerywał ją z powodu choroby psychicznej. Systematyczne objawy psychotyczne wystąpiły w lutym 2004r., w dalszych miesiącach następuje rozwój psychozy paranoidalnej. Pod wpływem doznań psychotycznych był agresywny słownie i fizycznie do domowników. AA

26 Po ustąpieniu stanów agresji był milczący, unikał domowników. Odczuwał działanie promieni z telewizora, które wpływały na myśli i ciało pacjenta (urojenia wpływu, oddziaływania, ksobne). Słyszał głosy wychodzące z telewizora, nawet kiedy był wyłączony. Siła wypływająca z telewizora wywoływała lęk, uczucie zagrożenia życia, doznawał zatrzymania akcji serca, utratę świadomości. Rozmawiał z nieistniejącymi osobami. Z powodu przeżyć psychicznych izolował się od otoczenia, był bezczynny, zamyślony, rzadko wychodził z domu, przeważnie wieczorem.

27 Badany ma poczucie zmiany swego zachowania i przeżyć, które wiąże z chorobą, ale nie ma wglądu realnego w swoje przeżycia. W zaburzeniach psychicznych występują zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia emocjonalne. W zaburzeniach poznawczych: występują zaburzenia toku myślenia- wypowiedzi niezrozumiałe, dziwaczne, rezonerskie, z niedokojarzeniami; zaburzenia treści myślenia- wypowiedzi urojeniowe prześladowcze, ksobne, wpływu i oddziaływania, symboliczne. Halucynował słuchowo. W zaburzeniach emocjonalnych: były ambisentencje- sprzeczne sądy, lęk, poczucie zagrożenia. Nastrój był niedostosowany do emocji- zachowania paramimiczne. W zachowaniu ogólnie był wycofany, izolował się społecznie. Przejawiał płytki, zmienny wgląd w chorobę.

28 Przedstawiony obraz zaburzeń psychotycznych jest spowodowany psychozą paranoidalną. Podczas hospitalizacji obserwowano przez kilka godzin zaburzenia ruchowe- zastygał w jednej pozycji i pobudzenie ruchowe, rozbierał się, tańczył, wymachiwał rękami i nogami, był wesołkowaty. Przedstawione objawy świadczą o zaburzeniach katatonicznych- pobudzeniu i zahamowaniu katatonicznym. U pacjenta rozpoznajemy zaburzenia psychotyczne w postaci schizofrenii paranoidalno- katatonicznej. W okresie zarzucanego mu czynu występowały głównie zaburzenia psychotyczne o obrazie paranoidalnym. B. Badany na temat przyjmowania środków odurzających wypowiadał się zmiennie, mówił, że okazjonalnie je przyjmował. W pierwszym badaniu laboratoryjnym wykonanym podczas obserwacji stwierdzono obecność kannabinoli- środków psychoaktywnych, (w następnych dwóch badaniach- nie było środków). Badanie laboratoryjne potwierdziło przyjmowanie środków psychoaktywnych w okresie poprzedzającym hospitalizację. Przyjmowane środki psychoaktywne mają marginalne znaczenie w rozwoju psychozy.

29 C. W odniesieniu do oceny zmian organicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, w badaniu psychologicznym wyniki tzw. testów organicznych nie są jednoznaczne, zarówno jednak ilość jak i jakość popełnianych błędów przy widocznej drobiazgowości, stereotypii i licznych perseweracjach nie pozwalają wykluczyć wpływu czynnika organicznego na funkcjonowanie badanego. W obserwacji klinicznej, badaniu klinicznym neurologicznym jak i w badaniu komputerowym o.u.n. nie stwierdzono zmian ogniskowych, w badaniu elektroencefalograficznym niewielkie zmiany. Przedstawione zmiany organiczne są niewielkie i niespecyficzne. W badaniach nad schizofrenią katatoniczną stwierdzono występowanie częściej niespecyficznych organicznych zmian w o.u.n., w stosunku do innych postaci schizofrenii. Można te zmiany wiązać z zespołem katatonicznym, który obserwowano u pacjenta.

30 Podejrzany w okresie przedstawionych mu zarzutów wykazywał ostre zaburzenia psychotyczne w postaci schizofrenii paranoidalnej. Ten stan psychiczny znosił jego zdolność samokontroli, a zatem i rozpoznania znaczenia czynu i pokierowania swoim postępowaniem. Na podstawie badania psychiatrycznego i psychologicznego można stwierdzić u podejrzanego wysoki poziom napięcia psychicznego i agresywności jako cechy zmienionej psychotycznie osobowości. Dotychczasowy przebieg linii życiowej podejrzanego wskazuje na możliwość ujawnienia się czynnej agresji skierowanej w stosunku do innych osób, siebie jak i sprzętu znacznej wartości. Nie budzi wątpliwości, że przyczyną możliwych zachowań agresywnych jest toczący się proces psychotyczny wymagający bezwzględnie leczenia w warunkach zamkniętych.

31 1. czy podejrzany w chwili popełnienia zarzucanego czynu cierpiał na chorobę psychiczną lub inne zakłócenia czynności psychicznych? 2. czy w chwili popełnienia czynu mógł on rozpoznać jego znaczenie lub pokierować swoim postępowaniem? 3. czy zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem była u podejrzanego zniesiona bądź też ograniczona w stopniu znacznym i z jakich przyczyn? 4. czy podejrzany będzie mógł brać udział w czynnościach postępowania karnego? 5. czy pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym popełnieniem przez niego czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego?

32 Wnioski U podejrzanego nie rozpoznajemy upośledzenia umysłowego, natomiast w chwili popełniania zarzucanego czynu cierpiał na chorobę psychiczną – schizofrenię paranoidalną. W chwili popełnienia czynu nie mógł on rozpoznać jego znaczenia ani pokierować swoim postępowaniem w rozumieniu art. 31 § 1 kk, z powodu ostrej psychozy- schizofrenii paranoidalnej. Podejrzany może brać udział w czynnościach postępowania karnego z pomocą prawną. Pozostawanie podejrzanego na wolności grozi ponownym popełnieniem przez niego czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną. Aktualny stan psychiczny wymaga leczenia w warunkach zamkniętego szpitala psychiatrycznego.

33 Opinia ambulatoryjna sądowo-psychiatryczna K. 334, czy oskarżony p. Marian w związku z wieloletnią chorobą psychiczną datującą się od 1986r. w postaci schizofrenii w chwili popełnienia zarzucanego mu czynu miał zdolność rozpoznania jego znaczenia i pokierowania swoim działaniem, jak też, czy może brać udział w sprawie w charakterze oskarżonego. Opinię wydano na podstawie analizy akt sprawy, dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy, przeprowadzonego badania psychiatryczno- psychologicznego w maju 2010r. i wykonanych badaniach diagnostycznych ośrodkowego układu nerwowego – elektroencefalogramu i komputerowego mózgu.

34 Dane z akt sprawy Akt oskarżenia z dn. 29 czerwca 2008r. przeciwko p. Marianowi oskarżonego o to, że: w dn. 15 maja 1997r. w Warszawie w siedzibie Banku działając wspólnie i w porozumieniu z dwiema innymi osobami w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadził pracownika tego Banku do niekorzystnego rozporządzenia pieniędzmi w kwocie 9 248 zł w ten sposób, że zawarł umowę na kredyt gotówkowy gdzie żyrantami byli znajomi oskarżonego, przedkładając przy tym jako autentyczne podrobione uprzednio zaświadczenie o zatrudnieniu w przedsiębiorstwie x przy czym z umowy tej nie miał zamiaru się wywiązać, czym działał na szkodę Banku, przy czym czynu tego dopuścił się mając w znacznym stopniu ograniczoną zdolność rozpoznania jego znaczenia i kierowania swoim postępowaniem tj. o czyn z art. 286 p.1kk w zw. z art. 31 p.2 kk.

35 TOM I K 1 Bank zawiadomił Prokuraturę Rejonową dla Dzielnicy Warszawa Mokotów o przypuszczeniu wyłudzenia pieniędzy przez P. Mariana. W dn. 15. maja 1997r. została zawarta umowa kredytowa. Bank udzielił kredytu w kwocie 9 800 zł, określił terminy spłaty i odsetki. W związku z nie dotrzymaniem warunków umowy i stanem zadłużenia na dzień 27 września 1999r., który wyniósł 15 855.46 zł Bank wniósł o wszczęcie dochodzenia przeciwko p. Marianowi. TOM II K. 203 Orzeczenie Wojewódzkiej Komisji Lekarskiej z dn. 26.09.2006r. stwierdza, że P. Marian jest inwalidą od 30.03.2006r. czasowym, termin następnego badania kontrolowanego wyznaczono na wrzesień 2009r. P. Marian był całkowicie niezdolny do pracy zarobkowej. Niezdolny do samodzielnej egzystencji. Stwierdzone schorzenia kwalifikują badanego do pierwszej grupy inwalidzkiej bez związku ze służbą w Policji. Inwalidztwo czasowe na trzy lata. U badanego rozpoznano: 1. schizofrenia. 2. zespół zakrzepowy. 3. przebyte złamanie kości ramieniowej lewej.

36 K. 227 Przesłuchiwany jako podejrzany Marian w dn. 2 kwietnia 2005r. nie przyznał się do przedstawionych zarzutów i skorzystał z prawa odmowy wyjaśnień. W dniu przesłuchiwania źle się czuł, nie chciał przejrzeć akt sprawy. Wyjaśnił, że leczy się w PZP. Jest rencistą. W przeszłości pracował w Policji w Warszawie. Leczy się w PZP i w Oddziałach Psychiatrycznych.

37 K. 234 Opinia ambulatoryjna sądowo- psychiatryczna wydana w dn. 12.05.2008r. po przeprowadzonym badaniu w dn. 28.04.2008r. przez lekarzy psychiatrów. Badanie przeprowadzono podczas hospitalizacji pacjenta w oddziale dziennym. Udzielił wywiadu na temat swego stanu zdrowia, przebiegu leczenia. Na temat sprawy: zdarzenie miało miejsce w 1997r., mieszkał wtedy w Warszawie. W tym czasie już leczył się psychiatrycznie, chodził prywatnie na wizyty, brał jakieś leki, nazw ich nie pamięta. Wziął pieniądze z banku, „to był mój pomysł, myślałem że spłacę... Do tej pory tak myślę... chciałem założyć firmę handlową i rozwijać się...”. W tym czasie miał też problemy osobiste. Narzeczona z dzieckiem wyjechała za granicę, szukał jej w Szwecji przez firmę detektywistyczną, potrzebował pieniędzy na opłacenie detektywa z którym był w Szwecji, „byłem wtedy rozchodzony”. Alkoholu raczej nie piłem. Wie, że wyłudził pieniądze i z tego powodu powinien być ukarany. Stan psychiczny: podczas badania spokojny, w poprawnym kontakcie, mało spontanicznym kontakcie, wszechstronnie zorientowany. Świadomość jasna. Nastrój podstawowy nieco obniżony, spowolniały psychoruchowo. Wypowiedzi na temat dość rzeczowe. Afektywnie blady. Urojeń spontanicznie nie wypowiadał, halucynacjom i myślom samobójczym aktualnie przeczył. Częściowo krytyczny do choroby.

38 Wnioski:.. W 1997r. był w podwyższonym napędzie, miał różne pomysły, mało realne co do swojego życia i planów. Z uzyskanej pożyczki bankowej chciał założyć firmę handlową. Potem wydawał duże ilości pieniędzy na poszukiwania swojej narzeczonej, która z dzieckiem opiniowanego opuściła. Tej sytuacji również nie oceniał realnie, jego działania wynikały z chorobowo zmienionego myślenia. W tym okresie próbował leczyć się, były to wizyty prywatne u lekarza i prawdopodobnie mało skuteczne. Był niekrytyczny co do siebie, swoich zachowań, nie miał poczucia choroby. Opinia: rozpoznajemy u p. Mariana zaburzenia schizoafektywne, w chwili popełnienia zarzucanego czynu zachodzą warunki art. 31. § 2 kk. W aktualnym stanie zdrowia może stawać przed Sądem. K. 244 Z dn. 06.03.2008r. wynika, że P. Marian nie figuruje w kartotece karnej Krajowego Rejestru Karnego Ministerstwa Sprawiedliwości.

39 Badanie ambulatoryjne przeprowadzone w maju 2010r. w Klinice Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie P. Marian zgłosił się do Kliniki w wyznaczonym terminie, okazał dowód osobisty o nr xxxxx, Pacjent urodzony 28.09.1958r, ma lat 52. Od 2004r. mieszka z rodzicami. Wywiad rodzinny: Rodzice są emerytami. Ma 2 braci, którzy mają własne rodziny. Relacje opiniowanego z rodzicami i rodzeństwem są dobre. W szkole podstawowej uczył się bardzo dobrze. Następnie uczył się w technikum mechanicznym. W szkole średniej trenował przez 6 lat judo, w 1978r był mistrzem seniorów w okręgu białostockim. Nie podjął studiów z powodu ciężkiej sytuacji materialnej w domu. W latach 1979-81 odbył obowiązkową służbę wojskową w WOP. Następnie pracował w Milicji. Zrezygnował z tej pracy z myślą o podjęciu własnej działalności gospodarczej. Jednak przez ok. 3 lata nigdzie nie pracował, utrzymywała go żona. W 1986 r. po raz pierwszy był hospitalizowany psychiatrycznie. W 1987r wyjechał do pracy za granicą. W 1990 r. wrócił do Polski, prowadził własną działalność handlową do 2003r. W 2004r. był hospitalizowany psychiatrycznie. Od 2006 ma przyznaną rentę z powodu schizofrenii, nigdzie nie pracuje, mieszka z rodzicami.

40 Nałogi: Neguje nadużywanie alkoholu. Twierdzi, że jest abstynentem od wielu lat. W okresie gdy prowadził działalność handlową miał szerokie znajomości, trudno się odnieść czy w tym okresie również był abstynentem. Urazy: w 2006r miał wypadek samochodowy, złamał rękę, nie stracił przytomności, 3 dni był w szpitalu. Przebyte choroby: leczy się od 2004r psychiatrycznie. Związki emocjonalne: W styczniu 1981 r. zawarł związek małżeński po rocznej znajomości. W sierpniu 1981r. urodziła się córka. Pacjent niezwykle lakonicznych udzielił informacji o swoim małżeństwie. Małżeństwo trwało około 6 lat, w latach 1981- 87. Przez ostatnie dwa lata był na utrzymaniu żony. Po tych 2 latach żona wystąpiła o rozwód. Opiniowany w tym okresie był wycofany, nieobecny. Pogodził się z decyzją żony, ponieważ nic nie robił, był uważany przez żonę za darmozjada, i podobne miał zdanie o sobie. Po rozwodzie żona zerwała z opiniowanym kontakty. Opiniowany nie zrezygnował z kontaktów z córką. Przez cały czas utrzymuje z Nią kontakty, jest z niej dumny. Córka mieszka w Warszawie. Kiedy był hospitalizowany w 2009r. w IPiN, córka codziennie odwiedzała pacjenta w Instytucie. Jest to najbliższa dla Opiniowanego osoba. W latach 1987-1996 miał przelotne znajomości.

41 W lutym 1996r. poznał osobę, w której zakochał od pierwszego spojrzenia. Bezpośrednio po poznaniu zamieszkali u pacjenta. Kobieta ta wcześniej przez kilka lat pracowała i mieszkała w Szwecji, była mężatką. Z tego związku urodziła się dnia 4 kwietnia 1997r. Bardzo kochał Dziecko i Narzeczoną. Kiedy w lipcu 2000r. konkubina nagle wyjechała do Szwecji, nie mógł się pogodzić z rozstaniem z Nią. Wynajął detektywa w celu odszukania konkubiny, też wyjeżdżał sam do Szwecji w tym samym celu. W grudniu 2003r. definitywnie rozstał się z konkubiną.

42 Przebieg choroby: Z informacji od pacjenta wiemy, że w 1984 r. zwolnił się z pracy w Milicji i przez co najmniej 2 lata nie pracował zawodowo i był utrzymywany przez żonę. W 1986 r. po raz pierwszy był hospitalizowany psychiatrycznie. Twierdzi, że ciocia zawiozła go wtedy do PZP przy Szpitalu Wolskim, ponieważ „nie mogłem nigdzie trafić.... chodziłem po mieście... nie mogłem trafić do znajomego... budynek był rozciągnięty”, miał wtedy wrażenie, że ktoś go śledzi, chodzi za nim. W szpitalu przebywał około 3tyg. Po wypisie ze szpitala przez ok. 18lat nie leczył się systematycznie psychiatrycznie, w tym czasie był aktywny zawodowo, miał okresy dobrego samopoczucia, okresowo także korzystał z prywatnej poradni psychiatrycznej na Nowym Świecie („ gdy miałem myśli natrętne”, ale nie wiadomo co Opiniowany rozumiał pod tym pojęciem), przyjmował sporadycznie relanium, który otrzymywał od znajomego. Kolejna hospitalizacja miała miejsce w 2004r. po zerwaniu wieloletniego związku z konkubiną. W okresie poprzedzającym hospitalizację był przez dwa tygodnie w „szoku”, schudł 12kg, nic nie jadł, z nikim nie rozmawiał, kilkanaście razy dzwonił do swojej partnerki. Zdecydował się na szpital ponieważ miał nadzieję, że tam go odwiedzi. Jednak choroba pacjenta nie zainteresowała jego partnerki. Od tego czasu był wielokrotnie hospitalizowany psychiatrycznie, w marcu 2004r. rozpoznano schizofrenię paranoidalną, rozpoznanie to powtarza się w kolejnych hospitalizacjach.

43 Pytany o okoliczności zaciągniętego długu: wyjaśnił, że wziął kredyt w maju 1997r., było to miesiąc po urodzeniu dziecka. Żona odeszła z pracy w restauracji, „nie uzyskała zapomogi”. „Nie mieliśmy środków na utrzymanie dziecka... znajomi doradzili, aby pobrać kredyt... nie pamiętam z jakiego banku, chyba zachodniego... chciałem go spłacić... w sumie była to wielkość około 12 000 zł.... kredyt został przejedzony na dziecko, dziewczynę... później pożyczyłem od kolegi i zacząłem pracować dla rodziny, a bank zaniedbałem... chcę spłacić ten dług, może dojdzie do ugody z bankiem...”. Stan psychiczny: Obecnie swój stan określa jako „nienajgorszy”, skarży się na bezsenność, niepokój, lęki, czuje się zagrożony ze strony innych ludzi, twierdzi, że mu nie sprzyjają, mogą mu zaszkodzić, boi się kontaktu z innymi ludźmi. Wypowiada ogólne poczucie zagrożenia, nie może go sprecyzować, potwierdza odpowiedzi sugerujące. Czuje się niepewny w tłumie ludzi, unika kontaktów. Ma poczucie natłoku myśli, że ktoś narzuca mu myśli o treściach rozkazujących związane z samobójstwem. Radzi sobie z nimi, nie ulega im. Skarży się na zaburzenia koncentracji, pamięci. Ma poczucie, że zawiódł się na swoich dotychczasowych kontaktach z kobietami. Krytycznie ocenia rozpad kolejnych związków z kobietami, obciąża się współodpowiedzialnością. Aktualnie nie zgłasza skarg na dolegliwości somatyczne. Głównym zajęciem są wspólne zakupy z mamą. Pomaga mamie w przynoszeniu siatek z zakupami. Ma swoją rentę, którą wydaje na swoje potrzeby. Niedobrze się czuje wspólnie z rodzicami, czuje się ograniczony, przeszkadzają mu głośne rozmowy rodziców przez telefon. „Jest zapasiony”, czyli otyły, walczy ze swoją otyłością, chodzi na siłownię, odczuwa brak ruchu. Od ok1,5 roku używa okularów do czytania +1,5D. Przyjmuje systematycznie leki, kwentiax 3 tabl. a., depakina chrono 500- 0- 1000 mg lub 300- 0- 600 mg).

44 Wnioski: kontakt utrudniony, odpowiada bardzo skąpo na zadawane pytania, zarówno dotyczących wydarzeń z życia Opiniowanego jak i sprawy z powodu której jest opiniowany. W nastroju jest dość obojętnym. Jest niezadowolony ze swojej sytuacji rodzinnej, wspólnego mieszkania z rodzicami, zdrowotnej- stałego przyjmowania leków. Odczuwa potrzebę zmiany swego wyglądu fizycznego, ponieważ uważa się za osobę otyłą. Spowolniały psychoruchowo. Wypowiada treści urojeniowe o charakterze urojeń oddziaływania „ktoś narzuca mi myśli samobójcze, ktoś sugeruje mi odpowiedzi ”. Wypowiada zaburzenia toku myślenia w postaci „poczucia natłoku myśli”. Skarży się na obniżoną i zaburzoną koncentrację uwagi, utrudnioną pamięć zarówno dotyczącą zdarzeń z przeszłości jak i ostatnich lat i miesięcy. Ma niewielkie potrzeby społeczne, nie utrzymuje kontaktów społecznych poza rodziną. Również aktywność codzienna dotyczy bardzo podstawowych spraw, pomoc przy zakupach z mamą.

45 Stan somatyczny: Ciśnienie tętnicze 160/100 mmHg, otyły. wydolny krążeniowo i oddechowo. Akcja serca miarowa, tony ciche, bez szmerów patologicznych. Prawidłowo akcentowane. Szmer pęcherzykowy prawidłowy. Brzuch miękki, niebolesny, perystaltyka jelit leniwa. Blizny na przedramieniu lewym po samouszkodzeniach z lat osiemdziesiątych. Stan neurologiczny: odruchy z kończyn górnych i kolan prawidłowe. Źrenice równe, bez oczopląsu. Nerwy czaszkowe prawidłowe. Objaw Romberga ujemny. Wynik badania elektroencefalograficznego- zapis w granicach normy. Badanie tomografii komputerowej mózgu: drobne ognisko hipotensyjne w okolicy rogu czołowego lewej komory bocznej. Poza tym nie uwidoczniono zmian ogniskowych w strukturach mózgowia. Układ komorowy bez przemieszczenia, prawidłowej szerokości. Poszerzenie przestrzeni płynowych najbardziej zaznaczone nad płatami skroniowymi, bruzdami bocznymi oraz móżdżkiem. Struktury kostne uwidocznione w badaniu bez zmian ogniskowych.

46 Dokumentacja medyczna uzyskana od Pacjenta I Hospitalizacja w Szpitalu Wolskim w okresie 06.09.- 10.10.1986r., dgn. Zespół subdepresyjno- lękowy reaktywny. Leczony: thiorydazyną 300mg, sineguan 150 mg, chlorprotiksen 150 mg. II Hospitalizacja w Szpitalu Wojewódzkim poza Warszawą w okresie : 10.01.- 04.02.2004r., dgn. zaburzenia urojeniowe, F22. Z tej dokumentacji wynika, że pacjent był hospitalizowany przed dwoma laty, ale nie miał żadnej dokumentacji. Tym razem z poprawą był leczony rispoleptem 4 mg i amizepiną 400mg. III Hospitalizacja w Szpitalu Wojewódzkim j.w. w okresie : 16.03.- 18.05.2004r., dgn. schizofrenia, F20. Poprzednio był wypisany na własną prośbę. W związku z wystąpieniem pogorszenia został ponownie hospitalizowany. Wypowiadał urojenia prześladowcze, był niespokojny. W trakcie hospitalizacji wystąpiło zapalenie zakrzepowe żył głębokich podudzia prawego. Po poprawie skierowany do oddziału dziennego. Leczony: depakina chrono 300- 450 mg; ixel 2 x 50 mg;.sulpiryd 300- 300 mg- 0; doxepin 25 mg na noc.

47 XV i XVI hospitalizacje w Szpitalu Wojewódzkim w Oddziale Dziennym, w okresie : 10.12.2009r.- 06.01.2010r., dgn. schizofrenia, F20; w okresie : 25.01.- 01.04.2010r., dgn. schizofrenia, F20. Ponowne pogorszenie od grudnia 2009r. Pojawiły się problemy z aktywnością, snem, omamy słuchowe. W czasie hospitalizacji na przełomie grudnia stycznia nie uzyskano poprawy. Ponownie przyjęty bez ostrych objawów. W trakcie hospitalizacji uzyskano niewielką poprawę, wypisany do PZP. Leczony: depakina chrono 1500 mg (1- 2) ; kwentia 800 mg ( 200- 200- 400); zeldox 160 mg (80- 0 – 80). Wywiad od ojca P. Mariana Rodzice mają wyższe wykształcenie, obecnie są emerytami. Syn zachorował po pięciu latach służby w milicji. Syn został zwolniony ze służby w 1984r., ponieważ „plótł” głupstwa. Otrzymał rentę bez związku ze służbą. Pierwszy raz był hospitalizowany w 1986r., ale rodzice o tym okresie nic nie wiedzieli, ponieważ syn mieszkał w Warszawie, i do rodziców przyjeżdżał raz w roku. Rodzice „ściągnęli” syna do Łomży w 2004r., ponieważ wtedy w Warszawie miał nieodpowiednie towarzystwo, „chcieliśmy go odciągnąć od bagna”. Syn po zamieszkaniu z rodzicami, podporządkował się decyzjom rodziców. W ostatnim czasie był przez 4 miesiące w oddziale dziennym, w czasie tej hospitalizacji bardzo się poprawił psychicznie, więcej dba o siebie, jest aktywniejszy, spokojniejszy. Leki przygotowuje pacjentowi mama. Syn leczy się u lekarza rodzinnego i u psychiatry w PZP. W przeszłości miał „kilka targnięć na swoje życie”, obecnie jest spokojniejszy. Ale zdaniem ojca jest osobą zamkniętą, która ma luźne kontakty ze znajomymi. Najlepszy kontakt ma z mamą.

48 Opinia psychologiczna nie jest osobą upośledzoną umysłowo. Funkcjonuje na poziomie szeroko pojętej normy intelektualnej; badania psychologiczne sugerują dyskretnie nasilone zaburzenia w funkcjonowaniu Ośrodkowego Układu Nerwowego; osobowość badanego jest obecnie zmieniona chorobowo i zaburzona wieloaspektowo. Przeważa myślenie urojeniowe, niedorzeczne przy braku krytycyzmu wobec objawów.

49 Omówienie Po analizie akt sprawy i dokumentacji lekarskiej zawartej w aktach sprawy, przeprowadzonym badaniu ambulatoryjnym psychiatryczno – psychologicznym, dokumentacji lekarskiej uzyskanej od Opiniowanego, wykonanych badaniach diagnostycznych ośrodkowego układu nerwowego – elektroencefalograficznemu i badaniu komputerowym mózgu jak również wywiadu uzyskanego od Ojca opiniowanego rozpoznajemy przewlekłą chorobę psychiczną pod postacią schizofrenii paranoidalnej. Opiniowany ma lat 52. Ma wykształcenie średnie techniczne. Odbył 2 letnią służbę wojskową. Przez kilka lat pracował w Milicji do 1984r. Zwolnił się z pracy w celu podjęcia własnej działalności gospodarczej. Jednak przez 2-3 lata, nie podjął żadnego zarobkowego zajęcia, był na utrzymaniu żony. W tym okresie, w 1986r. kiedy był bezczynny był przez 3 tygodnie, po raz pierwszy hospitalizowany psychiatrycznie. W latach 1987- 1990r. pracował na budowach w Związku Radzieckim, podjął pracę z powodu korzystnych warunków finansowych.. Przez kilka kolejnych lat samodzielnie zajmował się drobnym handlem na terenie Związku Radzieckiego i Polski. Zajęcie to było ryzykowne, zarówno z powodu zakupionych towarów, np. uzyskał przeterminowany kawior, jak i środowiska, w którym przebywał. Zaprzestał tej pracy, około 2003r. W 2004r. zaopiekowali się Opiniowanym rodzice i zaproponowali powrót do domu. Od tego czasu mieszka na stałe z rodzicami.

50 Opiniowany był raz żonaty, ożenił się 1981r., małżeństwo formalnie trwało sześć lat, w ostatnich 2 latach Opiniowany był utrzymywany przez żonę, wtedy żona wystąpiła o rozwód, ponieważ nie chciała nadal utrzymywać opiniowanego. Po rozwodzie Opiniowany utracił kontakt z byłą żoną, natomiast przez cały czas jest w bliskich relacjach z córka, która jest dzieckiem z tego związku. Przez kilka lat, w latach 1996-2003 był w nieformalnym związku, który nieoczekiwanie zerwała konkubina. Poszukiwał tej osoby, bardzo chciał aby konkubina powróciła do opiniowanego. Był emocjonalnie z tą osobą związany jak i również ich wspólnym dzieckiem. Dopiero po wielu latach pogodził się z tym rozstaniem. Po rozstaniu z konkubiną nigdy więcej nie widział dziecka z tego związku. Nie chorował poważnie somatycznie. W 2006r. miał wypadek samochodowy w wyniku którego doznał złamania ręki, nie miał innych obrażeń, nie stracił przytomności. Przebieg choroby psychicznej : Po raz pierwszy był hospitalizowany psychiatrycznie w Oddziale Psychosomatycznym w Szpitalu Wolskim w 1986r., wg karty informacyjnej z tej hospitalizacji wynika, że rozpoznano: zespół subdepresyjno- lękowy reaktywny. Pacjent otrzymywał tiorydazynę w dawce 300mg, sineguan 150 mg i chlorprotiksen 150mg. Pacjent pamiętał fragmenty przeżyć poprzedzających hospitalizację, miał lęki, czuł się śledzony, nie mógł trafić do domu znajomego. Opiniowany w niejasny sposób powiedział, że z podobnymi objawami był ponownie hospitalizowany w 1988r., podobnych informacji udzielił lekarzowi medycyny rodzinnej, który kierował Opiniowanego na rentę w 2006r. Z tej hospitalizacji nie ma żadnej dokumentacji.

51 Po wypisaniu ze szpitala nie kontynuował systematycznego leczenia w Poradni Zdrowia Psychicznego. Okresowo korzystał z prywatnej poradni psychiatrycznej na Nowym Świecie. W okresie pracy w ZSRR miał stany wzmożonego samopoczucia i napędu, miał wiele pomysłów na przyszłość. Od 2004r. Opiniowany systematycznie leczy się psychiatrycznie. Był w tym czasie 16 razy hospitalizowany psychiatrycznie, w czasie ostatnich 14 hospitalizacji rozpoznawano schizofrenii i zaburzenia schizoafektywne w Szpitalu Wojewódzkim, w oddziale całodobowym i dziennym. Podczas XIV hospitalizacji, która była w III Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w Oddziale Diagnostyczno- Terapeutycznym, F6., w okresie : 20.03.- 15.05. 2009r., rozpoznano depresja popsychotyczną w przebiegu schizofrenii, F20.4. Opiniowany wypowiadał omamy słuchowe imperatywne, namawiające go do popełnienia samobójstwa. Był w niepokoju psychoruchowym, trudnym kontakcie, niedokojarzony, dziwaczny. Wypowiadał urojenia wpływu, odnoszące, relacjonował pseudoomamy słuchowe. Przejawiał afekt spłycony, niedostosowany. W wyniku leczenia uzyskano ustąpienie objawów wytwórczych, wyrównanie nastroju i napędu, poprawę funkcjonowania, ustąpienie myśli samobójczych. Wypisany z poprawą, w wyrównanym stanie psychicznym. Po tej hospitalizacji był jeszcze dwukrotnie hospitalizowany. W ostatnim okresie znajduje się w stanie względnej poprawy. W opinii psychologicznej przedstawiono szczegółowo zaburzenia myślenia, które występują u Opiniowanego i omówiono jego osobowość.

52 Ocena stanu psychicznego w okresie przedstawionego zarzutu dotyczącego dn. 15 maja 1997r. Z dokumentacji medycznej i danych uzyskanych od Opiniowanego wynika, że po raz pierwszy leczył się psychiatrycznie na jesieni 1986r., rozpoznano wówczas zespół subdepresyjny- lękowy reaktywny. W tamtym okresie zmienił się, zwolnił się z pracy w Milicji, miał zamiar rozpocząć własną działalność gospodarczą, tymczasem przez blisko dwa lata nie podjął żadnej inicjatywy, był na utrzymaniu żony. I w tym okresie nastąpiła pierwsza hospitalizacja. Przez następne lata sporadycznie korzystał z opieki psychiatrycznej, zgłaszał się do lekarza psychiatry na prywatne wizyty, „kiedy miałem myśli natrętne”, z leków które czasami przyjmował pamięta tylko lek o nazwie relanium. Następnie dokumentacja lekarska z leczenia psychiatrycznego obejmuje okres od 2004r. do obecnego okresu. W czasie pierwszej hospitalizacji w 2004r. rozpoznano zespół urojeniowy, natomiast następnie była rozpoznawana schizofrenia lub zespół schizoafektywny. A więc zaburzenia psychotyczne od 2004r. są związane z przewlekła chorobą psychiczną o obrazie schizofrenii paranoidalnej.

53 Nie ma dokumentacji medycznej z okresu pomiędzy 1986- a 2003 rokiem., Opiniowany udzielił skąpych informacji zdrowotnych dotyczących tego okresu. Wiadomo, że w okresie kiedy prowadził handel, miał okresy dobrego samopoczucia, ten stan trudno jednoznacznie ocenić, czy były to stany wzmożonego samopoczucia, związane z zaburzenia nastroju, czy fizjologiczne stany wynikające z satysfakcji życiowej. Podobnie w czasie pobrania kredytu Opiniowany był w stanie obniżonego nastroju, jak mówił znalazł się w sytuacji kiedy nie miał środków do życia po urodzeniu dziecka. Nie pamięta szczegółów z tego okresu, ale nie można wykluczyć, że jego obniżony nastrój i poczucie bezradności wynikały z psychotycznego obniżenia nastroju i wtedy podjął decyzję o kredycie. Opiniowany miał zamiar spłacić ten dług. W tym okresie, pomiędzy 1986r. a 2004r. występowały udokumentowane dwa okresy psychotyczne, w 1986r. i na przełomie stycznia i lutego 2004r. Można je ocenić jako psychotyczne zaburzenia, które jeszcze nie zostały nazwane schizofrenią, natomiast kiedy Opiniowany podjął systematyczne leczenie w 2004r. rozpoznano schizofrenię, o ciężkim przebiegu, częste hospitalizacje, wycofany z życia społecznego, niebezpieczne myśli samobójcze. Zapytany o wyjaśnienie rozbieżności między obecnym badaniem a poprzednim, podczas pierwszego badania sądowo-psychiatrycznego przeprowadzonego w dniu 28.04.2008r wyjaśnił, że zaciągnięty kredyt przeznaczył na opłacenie firmy detektywistycznej, która miała poszukiwać konkubinę, natomiast obecnie powiedział, że powodem zaciągnięcia była bardzo trudna sytuacja materialna. Zdaniem Opiniowanego, wersja przedstawiona podczas bieżącego badania jest zgodna z rzeczywistością.

54 Uwagi do poprzedniej opinii sądowo- psychiatrycznej W obu opiniach, z dn. 12 maja 2008r. podobnie jak w bieżącej opinii, z dn. 20 lipca 2010r., podobnie są definiowane skutki prawne, w chwili popełnienia zarzucanego czynu zachodzą warunki art.31 § 2 kk. W poprzedniej opinii Biegłe rozpoznały w okresie zarzucanego czynu zaburzenia schizoafektywne, na podstawie uzyskanego wywiadu. Uzyskany wywiad umożliwiał postawienie takiego rozpoznania. Naszym zdaniem o schizofrenii/ zaburzeniach schizoafektywnych można mówić od 2004r. Odpowiedzi na pytania Sądu Pan Marian nie jest osobą upośledzoną umysłowo. Funkcjonuje na poziomie szeroko pojętej normy intelektualnej. U Oskarżonego rozpoznajemy obecnie chorobę psychiczną o obrazie schizofrenii paranoidalnej. Natomiast w latach 1986-2004, występowały niespecyficzne zaburzenia psychotyczne. Ocena czynu zależy od głębokości zaburzeń. W okresie zarzucanego czynu nie ma podstawy do rozpoznania ostrych zaburzeń, dlatego zachodzą warunki art. 31 § 2 kk, czyli zdolność rozpoznania znaczenia czynu i pokierowania postępowaniem była w znacznym stopniu ograniczona. Opiniowany może brać udział w sprawie w charakterze oskarżonego, z pomocą prawną.

55 Opinia obserwacyjna P. Pawła Zarzuty w stosunku do opiniowanego. Podstawowe dane biograficzne. Dane o 6 hospitalizacjach. Korespondencja między Sądem a biegłymi. Dane o 5 opiniach s-p. VII. hospitalizacja obserwacyjna. Omówienie opinii obserwacyjnej. Wnioski.

56 Hospitalizacje I.- kwiecień- maj 2002 r. II. - grudzień 2002r.- styczeń 2003r. III.- luty- marzec 2003r. IV. - luty 2004r. V.- styczeń- luty 2005r. VI. - lipiec- sierpień 2005r. Opinie 1. 20.08.2002r. po I hospitalizacji 2. 14.01.2005r. po V hospitalizacji 3. 07.10.2005r. po VI hospitalizacji 4. 18.12. 2005r. 5. 23.11.2007r. 6. opinia obserwacyjna czerwiec- lipiec 2008r.

57 OPINIA S.- P obserwacyjna, P. Pawła celem opinii była ocena aktualnego stanu zdrowia i określenie czy może odbywać karę pozbawienia wolności. jeżeli to niemożliwe, Sąd prosi o wskazanie czasokresu w jakim skazany nie będzie zdolny do odbycia kary izolacyjnej. Opinia lekarska winna być sporządzona z uwzględnieniem treści art. 150 par. 2. kkw, który brzmi : „za ciężką chorobę uważa się taki stan skazanego, przy którym umieszczenie go w zakładzie karnym, może zagrażać życiu lub spowodować dla jego zdrowia poważne niebezpieczeństwo”.

58 DANE Z AKT SPRAWY w dniu 25. 07.1999r. w pociągu działając wspólnie i w porozumieniu z innymi oskarżonymi dokonali rozboju na osobie... bijąc go rękoma po twarzy i kopiąc, doprowadzając do stanu bezbronności po czym zabrali w celu przywłaszczenia na jego szkodę plecak oraz pieniądze w kwocie 2.500 zł, telefon komórkowy Nokia, koszulki firmy NIKE i Adidas oraz buty firmowe Adidas o wartości ogólnej 3.500zł na szkodę poszkodowanego, tj. o czyn z art. 280 § 1 kk w czasie i w miejscu jak w pkt. I działając wspólnie i w porozumieniu wzięli udział w pobiciu... uderzając go rękoma po głowie i całym ciele w wyniku czego doznał on obrażeń ciała w postaci krwiaków okolicy skroniowej, czołowej, łuków brwiowych i wargi górnej oraz linijnych otarć skóry na przedniej powierzchni klatki piersiowej wywołujących rozstrój zdrowia... na okres do 7 dni narażając go tym samym na bezpośrednie niebezpieczeństwo nastąpienia skutku określonego, tj. w art. 156 § 1 kk lub art. 157 § 1 kk. Były rozprawy w Sądzie Rejonowym, Okręgowym, Sądzie Apelacyjnym, który w dn. 5 września 2001r., wydał wyrok pozbawienia wolności 1 roku.

59 P. Paweł miał 33 lata. Żonaty od 13 lat. Miał dwoje dzieci, córkę l. 13 i syna l. 10. Żona jest w tym samym wieku co badany, od wielu lat niezdolna do pracy z powodu poważnej choroby somatycznej, otrzymuje rentę socjalną. Badany miał wykształcenie zawodowe budowlane. Był zwolniony z odbywania służby wojskowej z powodu sytuacji rodzinnej, małżeństwa i posiadania dziecka na utrzymaniu. Badany w przeszłości pracował okresowo jako robotnik. W ostatnich latach, od kiedy źle się czuje psychicznie, nie pracuje zarobkowo, pomaga żonie w domu. Przez pewien czas, razem z żoną pracował w spółdzielczości inwalidzkiej, ale kiedy stan zdrowia żony się pogorszył oboje zrezygnowali z pracy. Pacjent, nie był zdolny do odbywania samodzielnie podróży i kontynuowania pracy. Rodzice pacjenta pomagają w utrzymaniu jego rodziny

60 Hospitalizacje psychiatryczne Hospitalizacja 1 w okresie: 20.04.2002r.- 10.05.2002r. Dgn.: halucynoza alkoholowa. Osobowość nieprawidłowa. Od 2 lat leczony w PZP z powodu dużej nerwowości, ataków dysforii. Od około pół roku nasilone bóle głowy, napięcie, bezsenność, doznania słuchowe, do których się nie przyznawał. Został przyjęty do oddziału neurologicznego w celu zdiagnozowania bólów głowy. Podczas pobytu w oddziale neurologicznym podjął próbę samobójcza przez zażycie leków, z tego powodu został przeniesiony do oddziału psychiatrycznego. Przy przyjęciu mówił o występowaniu halucynacji słuchowych, przykrych w treści, odczuwał niepokój. Początkowo miał wyraźnie zły sen, brak apetyt, niepokój, obniżoną aktywność. W czasie hospitalizacji doszło do kolejnej próby samobójczej, przez powieszenie się, co miało związek z nasileniem halucynacji. W toku leczenia uzyskano częściową poprawę, ustąpiły objawy wytwórcze, poprawił się kontakt, aktywność, nastrój. Osobowość z cechami osobowości nieprawidłowej. Wypisany w związku z chorobą dziecka, pod opieką rodziny. Badania laboratoryjne, ekg, eeg, ct – w normie. Leczenie: haloperidol, sulpiryd, lorafen, pridinol. Zalecenia: dalsze leczenie w PZP, haloperidol 3 x 5 mg, lorafen 1 mg- 1 mg- 2.5 mg.

61 Hospitalizacja 2 w okresie: 09.12.2002r.- 06.01.2003r. Dgn.: halucynoza alk. Osobowość nieprawidłowa.F.10,F. 60.8. Leczony niesystematycznie w PZP z powodu dużej nerwowości. Pił alkohol, występowały zachowania agresywne wobec rodziny. Przyjęty ponownie z powodu myśli samobójczych. Początkowo wycofany, bezczynny, potwierdzał występowanie nasilonych halucynacji słuchowych, myśli samobójczych. Nie miał apetytu, przejawiał występowanie zaburzeń snu. W trakcie leczenia uzyskano wycofanie doznań psychotycznych, poprawę nastroju, aktywności. Po uzyskaniu poprawy stanu psychicznego pacjent został wypisany z oddziału, do leczenia ambulatoryjnego. Leczony: haloperidol, lorafen, pridinol, amizepin, relanium. Wyniki podstawowe w normie, EKG w normie. Zalecenia: haloperidol 2.5 mg- 0 – 5 mg, amizepin 2 x 200 mg, lorafen 2.5 mg na noc; pridinol 5 mg rano; propranolol 2 x 20 mg;

62 Hospitalizacja 3 w okresie: 15.02.2003r.- 14.03.2003r. Dgn.: Zaburzenia schizofrenopodobne. F20. Po wypisaniu pacjent leczył się w PZP. Od kilku dni nastąpiło wyraźne pogorszenie stanu psychicznego, nasilenie omamów słuchowych, lęk, niepokój, myśli samobójcze. Pacjent nadużył leki, haloperidol i klonazepam. Przyjęty do oddziału psychiatrycznego po hospitalizacji w oddziale wewnętrznym. W pierwszym okresie był w niepokoju, miał nasilone myśli samobójcze związane z omamami słuchowymi. Przez kilka dni objawy wytwórcze utrzymywały. Po włączeniu rispoleptu nastąpiła wyraźna poprawa funkcjonowania, aktywności, ustąpiły doznania psychotyczne, wycofały się myśli samobójcze. Znacznie poprawił się kontakt z otoczeniem. W stanie poprawy wypisany do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Pacjent początkowo otrzymywał leczenie: trilafon 3 x 8 mg, klonazepam 3 x 2 mg, propranolol 3 x 20 mg. Następnie zamieniono trilafon na rispolept, zmniejszono dawki clonazepanu. Zalecenia: rispolept 2 x 3 mg, propranolol 2 x 10 mg, clonazepam 2 mg na wieczór.

63 Hospitalizacja 4 w okresie: 10.02.2004r.- 25.02.2004r. Dgn.: Schizofrenia paranoidalna. F20. Mimo leczenia ambulatoryjnego przyjmowania rispoleptu 6 mg/d utrzymywał się lęk, omamy słuchowe, obawa przed wychodzeniem z domu. Z powodu braku poprawy zamieniono rispolept na zolafren 30mg, amizepin 2 x 200 mg., clonazepan 1.5- 1.5- 2 mg. Stan się nie poprawiał, dlatego skierowany do oddziału. W oddziale zamieniono zolafren na clopixol 50 mg wieczorem, natomiast clonazepam zamieniono na afobam, który przyjmował w początkowej dawce 9 mg/d, który był obniżony do 1.5 mg/ d (3 x 0.5 mg). Wypisany w stanie poprawy, przy względnie dobrym krytycyzmie w zakresie współpracy dotyczącym leczenia. Zalecenia: dalsze leczenie w PZP, clopixol 50 mg na wieczór, propranolol 3 x 40mg, afobam 3 x 0.5 mg.

64 Hospitalizacja 5 w okresie: 15.01.2005r.- 02.02.2005r. Dgn.: schizofrenia paranoidalna. F20. Pacjent przyjęty z powodu pogorszenia stany psychicznego, związanego z przeprowadzonym przed 2 dniami badaniem sądowym, które miało odpowiedzieć na pytanie czy zdolny jest do odbywania kary. Pacjent w ostatnich latach miał odraczane odbywanie kary pozbawienia wolności z powodu choroby. U pacjenta wystąpiły stany dysforyczne, a także głosy grożące i ubliżające, lęki. Podczas pobytu w oddziale ustąpiły doznania psychotyczne, poprawił się nastrój. Wypisany z poprawą do kontynuowania leczenia. Stan somatyczny dobry. Podczas hospitalizacji kontynuowano dotychczasowe leczenie i zalecono jego kontynuowanie: clopixol 50 mg na wieczór, propranolol 3 x 40mg, promolan 3 x 50 mg, afobam 1 x 0.5 mg na wieczor.

65 Hospitalizacja 6 w okresie 28.07. –02.08.2005r. Dgn.: schi paranoidalna, stan po urazie głowy. Przyjęty z powodu lęku, niepokoju, omamów słuchowych. W przeddzień przyjęcia doznał urazu głowy, spadł z przyczepy. Ranę miał zaopatrzoną chirurgicznie /rtg. czaszki b.z./. W oddziale poprawa stanu psychicznego. Wypisał się na własne żądanie motywuje chęcią powrotu do pracy i lękiem przed jej utratą. Leczenie: Clopixol 75 mg/d, pramolan 3 x tbl., propranolol 3 x 40 mg, afobam do 1.5 mg.

66 Dokumenty w aktach I. Wywiad Środowiskowy z dn. 5.03.2003r. Oskarżony otrzymuje rentę ponieważ nie jest zdolny do pracy. Żona twierdzi, że jest dobrym ojcem i mężem. Sąsiedzi nie chcieli udzielać żadnych informacji. Alkoholu w ogóle nie pije. Od kilku lat leczy się w PZP. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego z dnia 05.03.2003 ma sprawy karne sprzed 1994r., zarzuty podobne do obecnych, kradzieże, rozboje. Wniosek napisany przez p. Pawła o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności na 6-mcy złożony dn. 19.03.2003r. do Sądu Okręgowego z powodu znacznego pogorszenia stanu zdrowia. Sąd zarządził wydanie opinii sądowo – psychiatrycznej, w poprzednim okresie odraczany był wyrok na podstawie zaświadczenia lekarskiego, choroby psychicznej.

67 Opinia sądowo-psychiatryczna I z dn. 22.08.2002r. Wnioski: osobowość nieprawidłową, halucynozę alkoholową, uzależnienie od alkoholu w okresie abstynencji. W czasie badania nawiązał rzeczowy kontakt słowny. Był spowolniały psychoruchowo, w obniżonym nastroju, negował głosy, nie ujawniał przeżyć urojeniowych. Intelekt w normie. „Stan psychiczny badanego w czasie zarzucanego mu czynu nie znosił ani nie ograniczał jego zdolności rozpoznania czynu oraz zdolności pokierowania swoim postępowaniem. Badany może brać udział w czynnościach procesowych”. II Wywiad środowiskowy dnia 04.04.2003r. Skazany na rencie II grupy. Od 3 lat leczy się psychiatrycznie, stan jego zdrowia ulega dalszemu pogorszeniu. W ostatnim roku podjął 4 próby samobójcze – 3 przez powieszenie, jedną poprzez zażycie dużej ilości leków. Mieszkanie umeblowane standardowo, panuje w nim ład i porządek, oraz miła i ciepła atmosfera. W trakcie wywiadu skazany był podenerwowany, nie potrafił się skoncentrować, mówił, że jego życie straciło sens, nie może znaleźć motywacji do dalszego życia. Nie jest w stanie wyobrazić sobie siebie w Zakładzie Karnym. Postanowienie z dn. 15.05.2003r. o odroczeniu wykonania kary pozbawienia wolności do dn. 15.11.2003r. wydane przez Sąd Okręgowy na okres 6 miesięcy z powodu choroby psychicznej. Podstawą odroczenia były zaświadczenia lekarskie oraz wywiad środowiskowy przeprowadzony przez kuratora społecznego.

68 III. Wywiad środowiskowy z dn. 08.10.2003r., skazany w miejscu zamieszkania prowadzi niekonfliktowy tryb życia i przestrzega ogólnie przyjętych norm i zasad współżycia rodzinnego i społecznego. Postanowienie z dn. 22.01.2004r. o odroczeniu wykonania kary pozbawienia wolności wydane przez Sąd Okręgowy na kolejne 6 miesięcy tj. do dn. 15.05.2004r. Podstawą postanowienia było zaświadczenie lekarskie oraz wywiad środowiskowy. IV. Wywiad środowiskowy z dn. 11.03.2004r. Nie pracuje, utrzymuje się z renty. Prowadzi niekonfliktowy tryb życia, alkoholu ani innych środków odurzających nie nadużywa, skarg ze strony sąsiadów nie odnotowano. Wniosek kolejny o dalsze odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności z powodu pogorszenia jego stanu zdrowia.

69 Zaświadczenie lekarskie wystawione w dn. 21.04.2004r. o stanie zdrowia skazanego wydane przez lekarza leczącego. Uważa, że zamknięcie pacjenta w ZK może nasilić objawy psychotyczne, myśli „S”, stanowić zagrożenie zdrowia i życia pacjenta, dgn. schizofrenia paranoidalna. Postanowienie o odroczeniu wykonania kary pozbawienia wolności z dn. 24.06.2004r. na następne 6 miesięcy, tj. do dn. 27.12.2004r. Podstawą odroczenia było zaświadczenie lekarskie i karta informacyjna z pobytu szpitalnego. Wniosek P. Pawła z dn. 14.12.2004r. o dalsze odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności na okres dalszych sześciu miesięcy uzasadniony nie poprawiającym się stanem zdrowia. Protokół z posiedzenia Sądu Okręgowego w dn. 06.01.2005r. w sprawie odroczenia wykonania kary pozbawienia wolności. Sąd postanowił skierować skazanego na badanie przez biegłego lekarza psychiatrę celem wypowiedzenia się, czy jego aktualny stan zdrowia pozwala na odbywanie kary pozbawienia wolności, a jeśli nie- to kiedy to będzie możliwe.

70 Opinia ambulatoryjna sądowo-psychiatryczna II po badaniu w dn. 14.01.2005r. Wnioski: schizofrenia paranoidalna. Obecny stan chorego nie zezwala na odbycie przez niego kary pozbawienia wolności, sugerują powtórzenie badania po 6-ciu miesiącach. Postanowienie Sądu Okręgowego z dn. 03.02.2005r. o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności do dn. 03.09.2005r. na podstawie opinii sądowo-psychiatrycznej. V. Wywiad środowiskowy z dn. 11.07.2005 r. Opiniowany i jego żona zatrudnieni są w Zakładzie dla Osób Niepełnosprawnych. Sąsiedzi i domownicy powiedzieli, że pacjent zachowuje się poprawnie. Wniosek o zawieszenie wykonania kary pozbawienia wolności z dn. 19.08.2005r. z powodu pogorszenia stanu zdrowia.

71 Opinia sądowo-psychiatryczna III sporządzona w dniu 07.10.2005 w trybie ambulatoryjnym. Biegłe rozpoznają u badanego schizofrenię paranoidalną i zespół zależności alkoholowej z aktualnie utrzymywaną abstynencją. Uzależnienie od alkoholu (...) wydaje się być procesem wtórnym (zapijał objawy). Stan zdrowia nie pozwala na odbywanie przez niego kary pozbawienia wolności. Nie rokuje poprawy – choroba ma charakter przewlekły i utrwalony. Postanowienie Sądu Okręgowego w dn. 8.12.2005r. zawieszające postępowanie wykonawcze wobec P. Pawła ze względu na schizofrenię paranoidalną i zespól zależności alkoholowej z utrzymującą się abstynencją.

72 Pismo Sądu Okręgowego z dn. 06.12.2006r. w sprawie wydania opinii sądowo-lekarskiej o stanie zdrowia p. P. skierowane do biegłych w celu określenia aktualnego stanu zdrowia i czy może odbywać karę pozbawienia wolności. Jeżeli to możliwe Sąd prosi o wskazanie czasookresu w jakim skazany nie będzie zdolny do odbywania kary izolacyjnej. Opinia sądowo-psychiatryczna IV w trybie ambulatoryjnym w dn. 18.12.2006r. Wnioski – biegłe rozpoznają schizofrenię paranoidalną i zespół zależności alkoholowej z aktualnie utrzymywaną abstynencją. Zwracają uwagę, że pierwsze objawy chorobowe występowały już w okresie adolescencji, w czasie nauki w szkole zawodowej – nie ukończył szkoły, nie zdobył zawodu. Uzależnienie od alkoholu w oparciu o dostępny wywiad od badanego wydaje się być procesem wtórnym (zapijał objawy?). Stan zdrowia nie pozwala na odbywanie przez niego kary pozbawienia wolności oraz nie rokuje poprawy – dotychczasowy przebieg świadczy o pogłębianiu się zaburzeń.

73 Opinia ambulatoryjna sądowo-psychiatryczna V z dn. 23.11.2007r. Wnioski: schizofrenia paranoidalna z przewlekłymi objawami wytwórczymi. Stan zdrowia nie rokuje poprawy, dotychczasowy przebieg świadczy o pogłębianiu się zaburzeń. Biegli uważają za wskazane rozstrzygnięcie jednoznaczne zdolności do odbywania kary pozbawienia wolności w ramach obserwacji sądowo-psychiatrycznej w Klinice Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie.

74 Hospitalizacja 7 Obserwacja w oddziale: Podczas pobytu w oddziale był w dobrym, rzeczowym kontakcie, bez formalnych zaburzeń myślenia, prawidłowo zorientowany, w nastroju lekko obniżonym, adekwatnym do sytuacji. Zaprzeczał myślom i tendencjom „S”, zgłaszał niepokój, lęk przed pacjentami. Po kilku dniach ustąpiła podejrzliwość w stosunku do pacjentów. W ciągu dnia przejawiał bardzo niewielką aktywność, która ograniczała się do podstawowych czynności, przestrzeganie regulaminu oddziałowego, zachowanie higieny, przyjmowanie posiłków, niewielkiego zainteresowania programami telewizyjnymi, utrzymywanie kontaktu telefonicznego z żoną i dziećmi, z rodzicami. Współpracował podczas wykonywania badań. Podczas hospitalizacji, czterokrotnie w godzinach nocnych wystąpiły u pacjenta kilkugodzinne epizody zaburzeń świadomości o typie majaczenia wyrażające się niepokojem, pobudzeniem psychoruchowym, wypowiadał różne słowa, które świadczyły o występowaniu halucynacji wzrokowych i słuchowych. Podczas jednego takiego stanu wymagał unieruchomienia z powodu agresji czynnej, bił pięściami w drzwi. Następnego dnia chory nie pamiętał przeżyć nocnych, co świadczyło o tym, że były pokryte niepamięcią. W okresie psychotycznym pacjent otrzymywał domięśniowo hydroxyzynę lub tranxene. Stany te można było powiązać z obniżaniem clonazepamu. Podczas obserwacji zdecydowano o modyfikacji leczenia: powolnym odstawieniu klozapolu i włączenie risperidonu. Podczas zmiany leczenia pacjent był spokojny, w lepszym kontakcie, przeczył występowaniu omamów słuchowych, nie ujawniał treści urojeniowych, negował myśli i zamiary samobójcze.

75 Stan psychiczny: Pacjent w logicznym kontakcie, rzeczowo odpowiadał na zadawane pytania. Posługiwał się dość ubogim słownictwem. Początkowo obserwowano niewyraźną, zamazaną mowę, spowodowany działaniem niepożądanym leków przyjmowanych. Po zmianie leczenia objawy te ustąpiły. Nastrój lekko obniżony, napęd obniżony. Od kilku lat jak i również w pierwszych kilku dniach słyszał głosy, które namawiały go do tego, żeby popełnił samobójstwo. Nie potrafił dokładnie zacytować treści, które słyszał je z zewnątrz. W przeszłości pod wpływem takich doznań dokonywał prób samobójczych. Siła tych głosów była bardzo różna. Kiedy dokonywał prób samobójczych działał pod wpływem głosów, natomiast głosy, które były w oddziale były łagodne, i nie były niebezpieczne. Podczas badania negował myśli i zamiary samobójcze. Badany ujawniał nastawienie ksobne, obawiał się, że ludzie obserwują go, śmieją się z niego, wiedzą, że jest chory, obgadują go. Wstydził się tego, że jest chory psychiczne. Nastawienia urojeniowe odnosił do różnych osób: przechodniów na ulicy, sąsiadów, pacjentów w oddziale. Z tego powodu odczuwał niepokój i lęk. Okresowo u pacjenta występują zaburzenia snu, wybudzanie się w nocy, sen płytki, przerywany. Apetyt prawidłowy.

76 Wnioski: w dobrym kontakcie, spowolniały psychoruchowo, w pełni zorientowany, w nastroju lekko obniżonym, stosownie do sytuacji, wypowiadał nastawienia urojeniowe ksobne, prześladowcze. Przeżywał lęki, które były powiązane z nastawieniami urojeniowymi. Okresowo przeżywał doznania psychotyczne o charakterze omamów słuchowych, którym towarzyszył lęk. Treść omamów słuchowych była czasami bardzo niebezpieczna, pod ich wpływem dokonał kilku prób samobójczych. Częściowo był krytyczny do przeżyć psychotycznych, po ich ustąpieniu, natomiast w okresie ich przeżywania nie miał poczucia krytycyzmu. W okresie hospitalizacji obserwowano wystąpienie kilka epizodów zaburzeń świadomości o obrazie majaczeniowym w porach nocnych. Stan somatyczny: blizny po samouszkodzeniach na przedramieniu lewym, udzie prawym, tatuaż na lewym ramieniu, poza tym w badaniu fizykalnym bez odchyleń od stanu prawidłowego. Stan neurologiczny: bez objawów oponowych i cech ogniskowego uszkodzenia OUN. Wyniki badań dodatkowych: morfologia krwi, podstawowe badania biochemiczne, VDRL, badanie ogólne moczu – prawidłowe.

77 Badanie EKG: w normie. Badanie okulistyczne: tarcza nerwu wzrokowego prawidłowa. USG jamy brzusznej: wątroba bez niezwykłych odbić, pęcherzyk żółciowy bez kamyków, trzustka i śledziona wielkości prawidłowej. Nerki przedstawiają się prawidłowo. Pęcherz moczowy o gładkiej ścianie. Prostata w normie. Badanie CT mózgu: w strukturach mózgu i móżdżku nie widać zmian ogniskowych. Układ komorowy nieposzerzony, nieprzemieszczony. Badanie EEG: Zapis w granicach normy. Leczenie: Pacjent przed obecną hospitalizacją przyjmował: Klozapol w dawce 150 mg/dobę i Clonazepam 6 mg/dobę (lub więcej, przyznał, że czasami przyjmował większą dawkę). W trakcie pobytu w oddziale zmodyfikowano leczenie: stopniowo odstawiono Klozapol i włączono Rispolept. Stopniowo redukowano również dawkę Clonazepamu. Wypisany z oddziału po ukończeniu obserwacji z zaleceniami przyjmowania Rispoleptu w dawce 3 mg/dobę, Clonazepamu 3,5 mg/dobę, Propranololu 30 mg/dobę. Konieczne dalsze leczenie ambulatoryjne i stopniowe odstawienie Clonazepamu.

78 Informacje dotyczące przebytych chorób, urazów, wywiadu alkoholowego, konfliktów z prawem, obserwacji w oddziale Przebyte choroby: przed kilka laty był hospitalizowany w Oddziale Neurologii z powodu bólów głowy. Miał wówczas wykonywaną punkcję lędźwiową. Nie określono przyczyny bólów głowy. W dzieciństwie przebył żółtaczką pokarmową, WZW typu A. Po wypisie przez pewien czas był pod opieką lekarza i wykonywane kontrolne badania były prawidłowe. Urazy: przed kilkoma laty doznał urazu głowy z krótkotrwałą utratą przytomności, podczas upadku z przyczepy ciągnika samochodu, - nie był wówczas hospitalizowany. Innych urazów nie miał.

79 Alkohol: Pacjent nadużywał alkoholu przez kilka lat, szczególnie w latach 2000- 2002. W tym okresie pił często alkohol, wódkę lub piwo. Pił alkohol ciągami alkoholowymi, czyli przez kilka kolejnych dni, po których usiłował zachowywać abstynencję alkoholową. W okresie zaprzestawania picia alkoholu miał objawy fizyczne jak drżenie całego ciała, ból głowy i objawy psychiczne- lęki, niepokój, agresję, które świadczyły o występowaniu uzależnienia alkoholowego. Wystąpienie następnie psychozy alkoholowej było dalszym toksycznym działaniem alkoholu na o.u.n, pogłębieniem uzależnienia alkoholowego.

80 Konflikty z prawem: w przeszłości, jeszcze przed zawarciem małżeństwa miał sprawę karną o kradzież samochodu, była to pierwsza sprawa. Został warunkowo zwolniony po 8 miesiącach pobytu w zakładzie karnym. Następną sprawę miał w czerwcu 1999r. został oskarżony o przywłaszczenie 650zł., kolega fałszywie go oskarżył, pacjent nie miał żadnego związku z tą sprawą, to jest trzeci zarzut w obecnej opinii. W odniesieniu do zarzutów pierwszego, to w lipcu 1999 roku wraz z kolegami pobił mężczyznę. Jego koledzy pobili nieznajomego, i zmusili również pacjenta aby uczestniczył w tym zdarzeniu. Był wówczas pod wpływem alkoholu, „po kilku piwach”. Tylko częściowo pamięta przebieg tego zdarzenia. Natomiast w odniesieniu do zarzutu drugiego, to zupełnie nie pamięta tego zdarzenia, okoliczności w jakich one przebiegało. Sprawę miał wielokrotnie odraczaną z powodów zdrowotnych. Nadal źle się czuje, i chciałby mieć sprawę nadal odroczoną do czasu poprawy swego stanu zdrowia.

81 OPINIA PSYCHOLOGICZNA Badany nawiązał logiczny kontakt, rzeczowo odpowiadając na zadawane pytania. Słownictwo dość ubogie, adekwatne do wykształcenia. Nie negował celowości badań, zorientowany w czasie i przestrzeni. Nastrój opiniowanego był wyrównany, sytuacyjnie nieco obniżony. Tempo pracy – przeciętne. Badany osiągnął niskie wyniki w Teście Inteligencji Wechslera WAIS-R (PL), które plasują się na poziomie upośledzenie umysłowego Iloraz inteligencji w skali pełnej: 64 IQ Iloraz inteligencji w skali słownej: 66 IQ Iloraz inteligencji w skali bezsłownej: 62 IQ Profil wyników jest harmonijny, wskazuje zarówno na niski potencjał intelektualny, jak i na zaniedbania edukacyjne. Badany ma problemy w rozumieniu złożonych pojęć a także w zakresie możliwości percepcyjnych, pamięciowych, ma także problemy z organizacją przestrzenną. Testy psychoorganiczne wskazują na dyskretne zaburzenia w obrębie o.u.n. Wnioski: jest osobą upośledzoną umysłowo w stopniu lekkim, osobowość badanego jest nieprawidłowa - o cechach paranoidalnych oraz bierno- agresywnych, a cechy te są znacznie nasilone w wyniku nadużywania leków anksjolitycznych, od których jest on uzależniony.

82 Omówienie: Rozpoznano: zespół omamowo- urojeniowy z okresowymi zaburzeniami świadomości typu majaczeniowego spowodowane uzależnieniem od leków z grupy BDZ u osoby upośledzonej umysłowo. W przeszłości u P. Pawła. występowały zaburzenia psychotyczne o charakterze halucynozy alkoholowej związane z nadużywaniem alkoholu. U pacjenta wykonane badania wykazały upośledzenie umysłowe. W czasie dwóch pierwszych hospitalizacji stwierdzono halucynozę alkoholową, która miała związek z nadużywaniem alkoholu. Wystąpiły masywne omamy słuchowe, z lękiem, niepokój, próba powieszenia się pod wpływem doznań słuchowych. Podczas hospitalizacji dwukrotnie podejmował próby samobójcze z powodów psychotycznych. Po włączeniu leczenia neuroleptycznego objawy psychotyczne ustąpiły, pacjent w stanie poprawy został wypisany. Po drugiej hospitalizacji pacjent stał się abstynentem alkoholowym. Przebieg następnych hospitalizacji był podobny, wynikający z nadużywania leków anksjolitycznych. Tak jak wcześniej rozpoznawano zaburzenia psychotyczne były wywołane uzależnieniem od alkoholu, tak w następnych latach wystąpiły zaburzenia psychotyczne związane z nadużywaniem różnych leków z grupy BDZ.

83 Psychozy związane były z przyjmowaniem Z powodu przyjmowania dużych dawek leków BDZ, Gwałtownej zmiany leku np. zmianą afobamu na lorafen, bez zakładki. Zjawisko jakie wystąpiło u pacjenta zamiana uzależnienia od alkoholu na uzależnienie od leków BDZ jest częstym zjawiskiem, nazwanym uzależnieniem krzyżowym. Pacjent początkowo otrzymywał niewielkie dawki leków z grupy BDZ, były to głównie następujące leki: lorafen, afobam, clonazepam, a więc są to leki, które najczęściej wywołują uzależnienie. Pacjent okresowo przyjmował następujące dawki np. lorafen 4.5 mg dawka dobowa (dd), lub afobam 9 mgdd, lub clanazepam 2 mg dd. Są to dawki, które występują w dokumentacji lekarskiej, natomiast sam pacjent nie wiedział jakie dawki przyjmował leków. Miał te leki wypisywane przez różnych lekarzy, którzy o sobie nawzajem nie wiedzieli. Wymuszanie BDZ od różnych lekarzy jest bardzo typowym działaniem pacjenta uzależnionego. Zdobywanie leków z różnych źródeł ma na celu przyjmowanie coraz większej dawki leków.

84 Podczas hospitalizacji obserwacyjnej również utrzymywały omamy słuchowe i urojenia prześladowcze. Pacjent w okresie poprzedzający obserwację sądową przyjmował clonazepam w dawce ok. 6 mg dd. W czasie hospitalizacji wystąpiły w nocy, cztery epizody, w odstępach co kilka dni, zaburzenia świadomości o charakterze majaczeniowym. Były to ostre zaburzenia psychotyczne, których pacjent nie pamiętał następnego dnia, lub fragmentarycznie pamiętał, które miały związek z nadużywaniem leków BDZ. Wykonanie badań diagnostycznych pozwoliłoby na stwierdzenie upośledzenia umysłowego, które wyklucza rozpoznanie schizofrenii. Drugim poważnym czynnikiem wykluczającym rozpoznanie schizofrenii jest wystąpienie zaburzeń psychotycznych podczas uzależnienia od alkoholu a następnie BDZ, które miały objawy charakterystyczne dla psychoz związanych z uzależnieniem krzyżowym. Nie ma objawów charakterystycznych dla schizofrenii: specyficznych zaburzeń treści myślenia, zaburzeń emocji.

85 Uwagi do poprzednio wydanych opinii sądowo- psychiatrycznych: było wydanych wcześniej pięć ambulatoryjnych opinii. W pierwszej opinii sądowo-psychiatrycznej wydanej w dn. 22.08.2002r. biegłe rozpoznały halucynozę alkoholową i uzależnienie od alkoholu w okresie abstynencji. Zgadzamy się z przedstawionym rozpoznaniem dotyczącym halucynozy alkoholowej, uzależnieniem alkoholowym w okresie abstynencji alkoholowej, z oceną odpowiedzialności prawnej, tzn. nie zachodzą warunki art. 31. par.1 i 2 kk. Brakuje w przedstawionym rozpoznaniu upośledzenia umysłowego. W następnych czterech opiniach- od 2 do 5- wszystkie zespoły biegłych rozpoznały u chorobę psychiczną – schizofrenię paranoidalną. Opinie różniły się co do oceny skutków prawnych opiniowanego w stosunku do przedstawionych zarzutów. Biegłe w opinii drugiej i w opinii piątej nie wypowiedziały na ten temat. W opinii drugiej zaproponowały ponowne badanie za pół roku, ale Sąd nie zlecił biegłym kolejnej opinii. Natomiast w opinii piątej biegłe zaproponowały opinię obserwacyjną w Instytucie, do której Sąd się przychylił i efektem tej decyzji jest obecna opinia.

86 Opinie trzecia i czwarta były wydawane przez ten sam zespół biegłych, który uważał, że przewlekła choroba psychiczna nie rokuje poprawy i nie pozwala na odbywanie przez opiniowanego kary pozbawienia wolności. Różnice między czterema ostatnimi opiniami a naszą opinią są następujące, nie rozpoznajemy u opiniowanego schizofrenii paranoidalnej, tylko przewlekły zespół omamowo- urojeniowy spowodowany uzależnieniem od leków z grupy BDZ u osoby upośledzonej umysłowo. Opiniowany z powodu przewlekłej psychozy, nie może odbywać kary pozbawienia wolności. Dodatkowym obciążeniem dla opiniowanego są ostre zaburzenia psychotyczne o charakterze objawów majaczeniowym, występowanie niebezpiecznych tendencji samobójczych spowodowanych przeżyciami psychotycznymi.

87 Wnioski Opiniowany w okresie zarzucanego czynu nie przejawiał choroby psychicznej ani innego zakłócenia czynności psychicznych. W tamtym okresie u opiniowanego rozpoznajemy upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim, które nie miało wpływu na jego poczytalność w rozumieniu art. 31 par. 1 i par.2 kk. U opiniowanego w l. 2000-2002 występowały zaburzenia psychotyczne o charakterze halucynozy alkoholowej związane z nadużywaniem alkoholu. U opiniowanego od 2003r. występują zaburzenia psychotyczne o obrazie zespołu omamowo- urojeniowego z okresowymi zaburzeniami świadomości typu majaczeniowego spowodowane uzależnieniem od BDZ u osoby upośledzonej umysłowo. Ze względu na występujące zaburzenia psychotyczne nie może odbywać kary pozbawienia wolności przez najbliższy rok, w którym podjąłby systematyczne leczenie uzależnienia od BDZ w P Z P w celu stopniowego obniżania aż do zupełnego odstawienia tych leków. Przy podejmowaniu decyzji o odroczeniu na rok wykonania kary pozbawienia wolności uwzględnialiśmy występowanie u opiniowanego w przebiegu zaburzeń psychotycznych, zarówno podczas halucynozy alkoholowej jak i zespołu omamowo- urojeniowego niebezpiecznych prób samobójczych. Za rok proponujemy przeprowadzenie ponownego badania psychiatrycznego, w celu oceny stanu psychicznego opiniowanego.