Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

1 Rak prostaty lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "1 Rak prostaty lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU."— Zapis prezentacji:

1 1 Rak prostaty lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU

2 2 Rak prostaty najczęstszy nowotwór „urologiczny” najczęstszy nowotwór „urologiczny” najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn na świecie w krajach rozwiniętych najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn na świecie w krajach rozwiniętych obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności

3 3 Etiologia raka prostaty Predyspozycje dziedziczne: wystąpienie choroby u jednego krewnego I stopnia zwiększa ryzyko zachorowania dwukrotnie, Predyspozycje dziedziczne: wystąpienie choroby u jednego krewnego I stopnia zwiększa ryzyko zachorowania dwukrotnie, wystąpienie raka u dwóch i więcej krewnych zwiększa to ryzyko nawet 10-krotnie wystąpienie raka u dwóch i więcej krewnych zwiększa to ryzyko nawet 10-krotnie Raki o podłożu dziedzicznym rozwijają się wcześnie, nawet przed 55 rokiem życia. Raki o podłożu dziedzicznym rozwijają się wcześnie, nawet przed 55 rokiem życia.

4 4 Czynniki rasowe: najczęściej chorują osoby rasy czarnej, najczęściej chorują osoby rasy czarnej, najrzadziej przedstawiciele rasy żółtej w Azji południowo-wschodniej najrzadziej przedstawiciele rasy żółtej w Azji południowo-wschodniej

5 5 Rak prostaty Dieta z dużą ilością nasyconych tłuszczów, białka,cholesterolu, natomiast z niską ilością selenu, witaminy D i witaminy E sprzyja rozwojowi raka gruczołu krokowego. Dieta z dużą ilością nasyconych tłuszczów, białka,cholesterolu, natomiast z niską ilością selenu, witaminy D i witaminy E sprzyja rozwojowi raka gruczołu krokowego. Działanie ochronne przypisuje się diecie z dużą zawartością warzyw i owoców, produktów zbożowych (ogólnie dieta niskotłuszczowa), soi oraz siemienia lnianego poprzez fitoestrogeny. Działanie ochronne przypisuje się diecie z dużą zawartością warzyw i owoców, produktów zbożowych (ogólnie dieta niskotłuszczowa), soi oraz siemienia lnianego poprzez fitoestrogeny.

6 6 Rak prostaty – dane statystyczne w Polsce Zachorowalność: Zachorowalność: Nowotwory gruczołu krokowego są drugą co do częstości przyczyną choroby nowotworowej u mężczyzn stanowiąc ponad 13% zachorowań

7 7 Zachorowalność na nowotwory w Polsce – 2010 r.

8 8 Zachorowalność na raka prostaty w Polsce Liczba zachorowań na raka prostaty dynamicznie wzrastała w ostatnich trzech dekadach, osiągając w 2010 roku ponad 9000 przypadków. W ciągu trzech dekad liczba zachorowań wzrosła około 5-krotnie

9 9 Rak prostaty Większość zachorowań na nowotwory złośliwe gruczołu krokowego przypada w siódmej i ósmej dekadzie życia (87% zachorowań występuje po 60 roku życia, ponad 50% zachorowań przypada po 70 roku życia). Większość zachorowań na nowotwory złośliwe gruczołu krokowego przypada w siódmej i ósmej dekadzie życia (87% zachorowań występuje po 60 roku życia, ponad 50% zachorowań przypada po 70 roku życia). Ryzyko zachorowania wzrasta gwałtownie od szóstej dekady życia osiągając maksimum po 75 roku życia Ryzyko zachorowania wzrasta gwałtownie od szóstej dekady życia osiągając maksimum po 75 roku życia

10 10 Zachorowalność na raka prostaty w Polsce – zależność od wieku pacjenta

11 11 Umieralność na raka prostaty w Polsce Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego powodują u mężczyzn około 8% zgonów Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego powodują u mężczyzn około 8% zgonów Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych gruczołu krokowego wynosiła w 2010 roku prawie 4000 Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych gruczołu krokowego wynosiła w 2010 roku prawie 4000

12 12 Umieralność na raka prostaty w Polsce

13 13 Patologia nowotworów stercza Pierwotne nowotwory nabłonkowe Pierwotne nowotwory nabłonkowe Adenocarcinoma (pow. 95%) Adenocarcinoma (pow. 95%) Squamous and adenosquamous ca ( do 3%) Squamous and adenosquamous ca ( do 3%) Inne nabłonkowe Inne nabłonkowe Nowotwory przerzutowe lub wtórne (Rak pęcherza moczowego, Rak oskrzela, Czerniak ) Nowotwory przerzutowe lub wtórne (Rak pęcherza moczowego, Rak oskrzela, Czerniak ) Nowotwory nienabłonkowe - mięsak Nowotwory nienabłonkowe - mięsak Chłoniak Chłoniak

14 14 Diagnostyka raka stercza Badanie podmiotowe i przedmiotowe, DRE (Digital Rectal Examination) Badanie podmiotowe i przedmiotowe, DRE (Digital Rectal Examination) Badania laboratoryjne Badania laboratoryjne PSA PSA Fosfataza zasadowa Fosfataza zasadowa Sterczowa Fosfataza kwaśna Sterczowa Fosfataza kwaśna Badania obrazowe Badania obrazowe USG (Przezbrzuszne, Transrektalne) USG (Przezbrzuszne, Transrektalne) Scyntygrafia kośćca Scyntygrafia kośćca CT, MRI (endorectal coin MRI) CT, MRI (endorectal coin MRI) RTG kości, klatki piersiowej, urografia RTG kości, klatki piersiowej, urografia

15 15 Objawy raka stercza Objawy przeszkody podpęcherzowej Objawy przeszkody podpęcherzowej Dysuria, zatrzymanie moczu (częściowe, całkowite), częstomocz, bolesne oddawanie moczu, Dysuria, zatrzymanie moczu (częściowe, całkowite), częstomocz, bolesne oddawanie moczu, Zakażenie moczu Zakażenie moczu Krwiomocz (mikro- i makroskopowy) Krwiomocz (mikro- i makroskopowy) Ból (kości, krocze, okolica krzyżowa i lędźwiowa) Ból (kości, krocze, okolica krzyżowa i lędźwiowa) Obrzęki (moszna, podudzia) Obrzęki (moszna, podudzia) Bezmocz, mocznica Bezmocz, mocznica Niedokrwistość, wyniszczenie Niedokrwistość, wyniszczenie

16 16 DRE w diagnostyce raka stercza Czułość- ~50% Czułość- ~50% Swoistość– ~80% Swoistość– ~80% PWP – 21%-53% PWP – 21%-53% DRE - nie zostaje rozpoznanych 23%-45% przypadków raka stercza wykrytych w badaniu biopsyjnym z powodu  PSA DRE - nie zostaje rozpoznanych 23%-45% przypadków raka stercza wykrytych w badaniu biopsyjnym z powodu  PSA

17 17 Prostate specific antigen (PSA) Glikoproteina, 34 kDa, 240 aminokwasów, składnik nasienia, T 1/2 =2,2-3,2 d Glikoproteina, 34 kDa, 240 aminokwasów, składnik nasienia, T 1/2 =2,2-3,2 d Marker specyficzny dla narządu Marker specyficzny dla narządu Nie jest specyficzny dla raka stercza Nie jest specyficzny dla raka stercza Wolne i związane PSA Wolne i związane PSA 25% chorych na raka stercza ma PSA<4 ng/ml 25% chorych na raka stercza ma PSA<4 ng/ml

18 18 USG Przezbrzuszne Przezbrzuszne Wodonercze, zatrzymanie moczu, naciekanie pęcherza moczowego Wodonercze, zatrzymanie moczu, naciekanie pęcherza moczowego Bez znaczenia we wczesnym wykrywaniu raka stercza Bez znaczenia we wczesnym wykrywaniu raka stercza TRUS TRUS Brak możliwości zobrazowania wczesnych postaci raka stercza Brak możliwości zobrazowania wczesnych postaci raka stercza Zmiany hypoechogeniczne – 2x częściej rak stercza Zmiany hypoechogeniczne – 2x częściej rak stercza Tylko 17% zmian hypoechogenicznych zawiera raka stercza Tylko 17% zmian hypoechogenicznych zawiera raka stercza 50% niewyczuwalnych PC>1 cm – nie jest uwidacznianych w TRUS 50% niewyczuwalnych PC>1 cm – nie jest uwidacznianych w TRUS

19 19 Diagnostyka raka stercza Biopsja gruczołu krokowego Biopsja gruczołu krokowego Kluczowe znaczenie w procesie diagnostycznym Kluczowe znaczenie w procesie diagnostycznym „Ślepa”- pobranie wycinków biopsyjnych z guza wyczuwalnego palcem w badaniu per rectum „Ślepa”- pobranie wycinków biopsyjnych z guza wyczuwalnego palcem w badaniu per rectum TRUS – pobranie wycinków z prostaty pod kontrolą głowicy transrektalnej usg TRUS – pobranie wycinków z prostaty pod kontrolą głowicy transrektalnej usg

20 20

21 21 Skala Gleason Skala Gleasona –system klasyfikacji patomorfologicznej raka gruczołu krokowego. Skala Gleasona –system klasyfikacji patomorfologicznej raka gruczołu krokowego. Opiera się na ocenie struktury histologicznej rozrostu nowotworowego. Nowotwór wysoko zróżnicowany otrzymuje 1 pkt a nowotwór nisko zróżnicowany 5 pkt. Opiera się na ocenie struktury histologicznej rozrostu nowotworowego. Nowotwór wysoko zróżnicowany otrzymuje 1 pkt a nowotwór nisko zróżnicowany 5 pkt.

22 22 Skala Gleason

23 23 Skala Gleason W skali Gleasona ocenia się dwa przeważające pod względem objętości typy histoarchitektoniczne nowotworu, a otrzymane punkty sumuje się podając końcowy wynik. W skali Gleasona ocenia się dwa przeważające pod względem objętości typy histoarchitektoniczne nowotworu, a otrzymane punkty sumuje się podając końcowy wynik.

24 24 Skala Gleason np. guz prostaty, w którym dominującym typem jest nowotwór nisko zróżnicowany, naciekający tkanki bez wyraźnej granicy (5 pkt) a drugi dominujący typ to nowotwór średnio zróżnicowany, częściowo dobrze odgraniczony (3 pkt) otrzyma wskaźnik Gleasona 8 pkt. (5 + 3 = 8). np. guz prostaty, w którym dominującym typem jest nowotwór nisko zróżnicowany, naciekający tkanki bez wyraźnej granicy (5 pkt) a drugi dominujący typ to nowotwór średnio zróżnicowany, częściowo dobrze odgraniczony (3 pkt) otrzyma wskaźnik Gleasona 8 pkt. (5 + 3 = 8).

25 25 Skala Gleason suma Gleasona niski stopień agresji nowotworu suma Gleasona niski stopień agresji nowotworu suma Gleasona umiarkowany stopień agresji nowotworu suma Gleasona umiarkowany stopień agresji nowotworu suma Gleasona bardzo wysoki stopień agresji nowotworu suma Gleasona bardzo wysoki stopień agresji nowotworu

26 26 Skala Gleason System Gleasona silnie koreluje z rokowaniem oraz często również ze stopniem zaawansowania klinicznego. System Gleasona silnie koreluje z rokowaniem oraz często również ze stopniem zaawansowania klinicznego. Im niższy wynik sumy Gleasona tym lepiej dla pacjenta Im niższy wynik sumy Gleasona tym lepiej dla pacjenta Najgorszy możliwy wynik to 10, który oznacza, że komórki raka są niskokozróżnicowane i mają duży potencjał do naciekania i dawania przerzutów. Najgorszy możliwy wynik to 10, który oznacza, że komórki raka są niskokozróżnicowane i mają duży potencjał do naciekania i dawania przerzutów.

27 27 Zasady leczenia raka stercza Leczenie radykalne ( RP, RTX) Leczenie radykalne ( RP, RTX) Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0) Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0) Wiek (tradycyjnie < 70 lat) Wiek (tradycyjnie < 70 lat) Przewidywany czas życia > 10 lat Przewidywany czas życia > 10 lat Dobry stan ogólny Dobry stan ogólny Zgoda pacjenta na agresywne leczenie Zgoda pacjenta na agresywne leczenie Leczenie paliatywne (leczenia hormonalne, zabiegi paliatywne, chemioterapia) Leczenie paliatywne (leczenia hormonalne, zabiegi paliatywne, chemioterapia) Choroba zaawansowana m-cowo lub rozsiana (T3-4NxMx, TxN+M+) Choroba zaawansowana m-cowo lub rozsiana (T3-4NxMx, TxN+M+) Krótki przewidywany czas życia Krótki przewidywany czas życia Zaawansowany wiek Zaawansowany wiek

28 28 Metody leczenia raka prostaty: aktywny nadzór (obserwacja), radykalna prostatektomia (chirurgiczne usunięcie całego gruczołu krokowego), radioterapia konformalna wiązkami zewnętrznymi promieniowania jonizującego (tzw. teleradioterapia), brachyterapia (zastosowanie izotopów promieniotwórczych umieszczanych bezpośrednio w gruczole krokowym), terapia hormonalna.

29 29 Hormonoterapia raka stercza Huggins, Hodges (1941) – zależność od androgenów większości raków stercza Huggins, Hodges (1941) – zależność od androgenów większości raków stercza Cel hormonoterapii – odciąć komórki nowotworowe od wpływu androgenów Cel hormonoterapii – odciąć komórki nowotworowe od wpływu androgenów Możliwość działań na różnych poziomach produkcji i metabolizmu Możliwość działań na różnych poziomach produkcji i metabolizmu

30 30 Hormonoterapia raka stercza Androgeny: Androgeny: Jądra– testosteron (92%-95%) Jądra– testosteron (92%-95%) Nadnercza– androstendion, DHA (3%-7%) Nadnercza– androstendion, DHA (3%-7%) Regulacja hormonalna Regulacja hormonalna Podwzgórze-przysadka-jądra Podwzgórze-przysadka-jądra LHRH  LH  Testosteron (T) LHRH  LH  Testosteron (T) T związany SHBG (97%), niezwiązany T (3%) – aktywny funkcjonalnie T związany SHBG (97%), niezwiązany T (3%) – aktywny funkcjonalnie Stężenie T w surowicy – 5,72  1,35 ng/ml Stężenie T w surowicy – 5,72  1,35 ng/ml Stercz - T  DHT (5  -reduktaza) Stercz - T  DHT (5  -reduktaza)

31 31

32 32 Hormonoterapia raka stercza ~80% odpowiedzi na hormonoterapię ~80% odpowiedzi na hormonoterapię Zmienny czas trwania odpowiedzi Zmienny czas trwania odpowiedzi średni czas do progresji klinicznej i śmierci wynosi odpowiednio – i m-cy średni czas do progresji klinicznej i śmierci wynosi odpowiednio – i m-cy Hormonooporność raka stercza – rak stercza oporny na kastrację Hormonooporność raka stercza – rak stercza oporny na kastrację

33 33 Hormonoterapia raka stercza Zmniejszenie stężenia androgenów: Zmniejszenie stężenia androgenów: Usunięcie źródła androgenów (Kastracja chirurgiczna) Usunięcie źródła androgenów (Kastracja chirurgiczna) Usunięcie lub supresja LHRH i redukcja jądrowej produkcji testosteronu (estrogeny, LHRH- analogi, cyproterone acetate, LHRH -antagoniści Usunięcie lub supresja LHRH i redukcja jądrowej produkcji testosteronu (estrogeny, LHRH- analogi, cyproterone acetate, LHRH -antagoniści Bezpośrednie zmniejszenie syntezy androgenów na poziomie komórkowym (cyproterone acetate, aminoglutethymide, spironolakton) Bezpośrednie zmniejszenie syntezy androgenów na poziomie komórkowym (cyproterone acetate, aminoglutethymide, spironolakton) Blokowanie androgenów i ich efektów metabolicznych na poziomie komórkowym (steroidal-CA, megestrol acetate, nonsteroidal-flutamide, nilutamide, bicalutemide) Blokowanie androgenów i ich efektów metabolicznych na poziomie komórkowym (steroidal-CA, megestrol acetate, nonsteroidal-flutamide, nilutamide, bicalutemide) Maksymalna blokada androgenowa Maksymalna blokada androgenowa

34 34  rak stercza miejscowo zaawansowany, w skojarzeniu z radioterapią  u chorych nie nadających się do leczenia radykalnego,  po prostatektomii radykalnej z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych,  w zaawansowanym raku stercza z potwierdzonymi przerzutami odległymi Wskazania do stosowania ADT wg Guidelines EAU 2013

35 35 Zalecenia PUO 2011 T1a-T2c T1a-T2c T3-4 T3-4

36 36 Grupy ryzyka raka stercza wg NCCN The National Comprehensive Cancer Network Grupa niskiego ryzyka: T1-T2a i Gleason 2-6 i PSA < 10 ng/ml Grupa niskiego ryzyka: T1-T2a i Gleason 2-6 i PSA < 10 ng/ml Grupa pośredniego ryzyka: T2b-T2c i/lub Gleason 7 i/lub PSA ng/ml Grupa pośredniego ryzyka: T2b-T2c i/lub Gleason 7 i/lub PSA ng/ml Grupa wysokiego ryzyka: T3a-T3b i/lub Gleason 8-10 i/lub PSA >20 ng/ml Grupa wysokiego ryzyka: T3a-T3b i/lub Gleason 8-10 i/lub PSA >20 ng/ml 36

37 37 Zalecenia NCCN 2013 Neoadjuwantowa hormonoterapia przed RP stanowczo odradzana Neoadjuwantowa hormonoterapia przed RP stanowczo odradzana Hormonoterapia przed, w trakcie i/lub po radioterapii wydłuża przeżycie u wybranych chorych Hormonoterapia przed, w trakcie i/lub po radioterapii wydłuża przeżycie u wybranych chorych Adjuwantowa hormonoterapia po leczeniu radykalnym nie jest standardowym postępowaniem, za wyjątkiem wybranych pacjentów z rakiem wysokiego ryzyka leczonych radioterapią Adjuwantowa hormonoterapia po leczeniu radykalnym nie jest standardowym postępowaniem, za wyjątkiem wybranych pacjentów z rakiem wysokiego ryzyka leczonych radioterapią

38 38 Zalecenia NCCN 2013 Randomizowane badanie potwierdziło, że natychmiastowa adjuwantowa hormonoterapia u chorych po RP z zajętymi węzłami chłonnymi skutkowała wydłużeniem przeżycia w stosunku do chorych, u których zastosowano odroczoną hormonoterapię Randomizowane badanie potwierdziło, że natychmiastowa adjuwantowa hormonoterapia u chorych po RP z zajętymi węzłami chłonnymi skutkowała wydłużeniem przeżycia w stosunku do chorych, u których zastosowano odroczoną hormonoterapię

39 39 Decyzja o włączeniu hormonoterapii Wysokie ryzyko wznowy Wysokie ryzyko wznowy PSA > 20 ng/ml, Gleason >8 PSA > 20 ng/ml, Gleason >8 Preferencje pacjenta Preferencje pacjenta Brak akceptacji leczenia radykalnego Brak akceptacji leczenia radykalnego Choroby dodatkowe dyskwalifikujące z leczenia radykalnego Choroby dodatkowe dyskwalifikujące z leczenia radykalnego Rodzaj terapii radykalnej Rodzaj terapii radykalnej Radioterapia – u chorych na miejscowo zaawansowanego raka zaleca się skojarzenie z hormonoterapią Radioterapia – u chorych na miejscowo zaawansowanego raka zaleca się skojarzenie z hormonoterapią Radykalna prostatektomia – jako leczenie adjuwantowe w przypadku zajęcia węzłów chłonnych Radykalna prostatektomia – jako leczenie adjuwantowe w przypadku zajęcia węzłów chłonnych

40 40 Agoniści GnRH – mechanizm działania Działanie agonistów GnRH, takich jak leuprorelina, powoduje początkowy wzrost uwalniania gonadotropiny, a w konsekwencji testosteronu, zanim dojdzie do desensytyzacji receptora. Przez 2-3 tygodnie obserwowany jest znaczący wzrost poziomu testosteronu (flare). Sasagawa I et al. Int Urol Nephrol. 1998; 30:

41 41  Wysoki poziom testosteronu koreluje ze wzrostem śmiertelności u pacjentów z choroba zaawansowana z przerzutami 1  Trwałe obniżenie stężenia testosteronu ma istotne znaczenie dla lepszej kontroli choroby 2,3 41 Czy kontrola stężenia testosteronu ma znaczenie? 1. Perachino M et al. BJU Int 2010;105;648–51 2. Van Poppel H, Klotz L. Int J Urol 2012;19:594–601; 3. Rove K et al. Urology 2012; Epub ahead of print

42 42 Leczenie chirurgiczne – prostatektomia radykalna Prostatektomia radykalna jest operacją urologiczną stosowanym w raku prostaty, polegającą na usunięciu gruczołu krokowego - prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi i otaczającymi węzłami chłonnymi. Prostatektomia radykalna jest operacją urologiczną stosowanym w raku prostaty, polegającą na usunięciu gruczołu krokowego - prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi i otaczającymi węzłami chłonnymi.

43 43 Prostatektomia radykalna W dalszym etapie zabiegu pęcherz moczowy zespalany jest z kikutem cewki moczowej pozostałym po wycięciu stercza. W dalszym etapie zabiegu pęcherz moczowy zespalany jest z kikutem cewki moczowej pozostałym po wycięciu stercza. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym złożonym i często poprzedzony jest wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego co ułatwia kontrolę bólu w czasie i po zabiegu. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym złożonym i często poprzedzony jest wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego co ułatwia kontrolę bólu w czasie i po zabiegu.

44 44 Radykalna prostatektomia Pacjenci którzy mogą być wyleczeni i będą żyć wystarczająco długo, aby odczuć korzyść z wyleczenia. Pacjenci którzy mogą być wyleczeni i będą żyć wystarczająco długo, aby odczuć korzyść z wyleczenia. Możliwość dostępu załonowego, kroczowego, laparoskopowego, z oszczędzeniem pęczków nerwowo- naczyniowych Możliwość dostępu załonowego, kroczowego, laparoskopowego, z oszczędzeniem pęczków nerwowo- naczyniowych Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0) Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0) Wiek (tradycyjnie < 70 lat) Wiek (tradycyjnie < 70 lat) Przewidywany czas życia > 10 lat Przewidywany czas życia > 10 lat Dobry stan ogólny Dobry stan ogólny Zgoda pacjenta na agresywne leczenie Zgoda pacjenta na agresywne leczenie

45 45 Wskazania do prostatektomii Prostatektomia rdykalna wykonywana jest u pacjentów z ograniczonym do stercza rakiem gruczołu krokowego, którzy rokują minimum 10 letnie przeżycie. Prostatektomia rdykalna wykonywana jest u pacjentów z ograniczonym do stercza rakiem gruczołu krokowego, którzy rokują minimum 10 letnie przeżycie. Poziom stężenia PSA i wynik badania histopatologicznego mają kluczowe znaczenie w kwalifikacji do prostatektomii radykalnej. Poziom stężenia PSA i wynik badania histopatologicznego mają kluczowe znaczenie w kwalifikacji do prostatektomii radykalnej. Idealnym kandydatem do prostatektomii radykalnej jest mężczyzna w wieku poniżej 70 lat z PSA poniżej 20 ng/ml oraz sumą w skali Gleasona poniżej 7. Idealnym kandydatem do prostatektomii radykalnej jest mężczyzna w wieku poniżej 70 lat z PSA poniżej 20 ng/ml oraz sumą w skali Gleasona poniżej 7.

46 46 Prostatektomia radykalna chirurgia otwatra chirurgia otwatra prostatektomia laparoskopowa prostatektomia laparoskopowa prostatektomia z użyciem robota da Vinci prostatektomia z użyciem robota da Vinci

47 47 Prostatektomia radykalna Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na plecach. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na plecach. Urolog otwiera jamę brzuszną cięciem od pępka do spojenia łonowego bez otwierania jamy otrzewnowej. Urolog otwiera jamę brzuszną cięciem od pępka do spojenia łonowego bez otwierania jamy otrzewnowej. W czasie zabiegu usuwane są węzły chłonne zasłonowe, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne wraz z otaczającymi tkankami. W czasie zabiegu usuwane są węzły chłonne zasłonowe, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne wraz z otaczającymi tkankami.

48 48 Prostatektomia radykalna Zazwyczaj pierwszym etapem operacji jest uwidocznienie węzłów chłonnych zasłonowych, które wycinane są do badania histopatologicznego. Zazwyczaj pierwszym etapem operacji jest uwidocznienie węzłów chłonnych zasłonowych, które wycinane są do badania histopatologicznego. Kolejnym etapem jest odpreparowanie prostaty i wycięcie jej wraz z pęcherzykami nasiennymi. Kolejnym etapem jest odpreparowanie prostaty i wycięcie jej wraz z pęcherzykami nasiennymi.

49 49 Prostatektomia radykalna Po usunięciu gruczołu krokowego konieczne jest zespolenie pęcherza moczowego z kikutem cewki moczowej. Po usunięciu gruczołu krokowego konieczne jest zespolenie pęcherza moczowego z kikutem cewki moczowej. Z reguły zespolenie wykonywane jest poprzez założenie szwów na cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego. Z reguły zespolenie wykonywane jest poprzez założenie szwów na cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego.

50 50 Prostatektomia radykalna W czasie zabiegu zakładany jest do pęcherza moczowego cewnik Foleya, który odprowadza mocz z pęcherza i ułatwia gojenie zespolenia. W czasie zabiegu zakładany jest do pęcherza moczowego cewnik Foleya, który odprowadza mocz z pęcherza i ułatwia gojenie zespolenia. W większości ośrodków w Polsce pozostawiane są dwa dreny odprowadzone z okolicy zespolenia pęcherza moczowego i cewki moczowej. W większości ośrodków w Polsce pozostawiane są dwa dreny odprowadzone z okolicy zespolenia pęcherza moczowego i cewki moczowej.

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60 Utrzymanie cewnika po operacji Cewnik usuwany jest po dniach po operacji. Cewnik usuwany jest po dniach po operacji. Cewnik Foleya umożliwia niskociśnieniowy odpływ moczu z pęcherza moczowego, co ułatwia gojenie zespolenia pęcherza moczowego z cewką. Cewnik Foleya umożliwia niskociśnieniowy odpływ moczu z pęcherza moczowego, co ułatwia gojenie zespolenia pęcherza moczowego z cewką. Bardzo istotnym elementem w gojeniu zespolenia po prostatektomii radykalnej jest odpowiednie obchodzenie się z workiem do zbiórki moczu. Bardzo istotnym elementem w gojeniu zespolenia po prostatektomii radykalnej jest odpowiednie obchodzenie się z workiem do zbiórki moczu. Należy pamiętać żeby worek do zbiórki moczu zawsze być poniżej pęcherza moczowego, w czasie snu najlepiej położyć go na podłodze przy łóżku lub powiesić na jego ramie. Należy pamiętać żeby worek do zbiórki moczu zawsze być poniżej pęcherza moczowego, w czasie snu najlepiej położyć go na podłodze przy łóżku lub powiesić na jego ramie.

61 61 Cewnik Dufoura Cewnik Dufoura ma podwójny kanał płuczący, przez co można do niego podłączyć płyn płuczący pęcherz moczowy z krwi i skrzepów Cewnik Dufoura ma podwójny kanał płuczący, przez co można do niego podłączyć płyn płuczący pęcherz moczowy z krwi i skrzepów

62 62 Radykalna prostatektomia Powikłania Śmiertelność: <1% (0,2%) Śmiertelność: <1% (0,2%) Śródoperacyjne- krwotok, uszkodzenie n.zasłonowego, odbytnicy, moczowodu Śródoperacyjne- krwotok, uszkodzenie n.zasłonowego, odbytnicy, moczowodu Wczesne pooperacyjne- chłonkotok, przetoki, zatorowość płucna itd. Wczesne pooperacyjne- chłonkotok, przetoki, zatorowość płucna itd. Późne- nietrzymanie moczu (0-5-20%), impotencja, zwężenie połączenia pęcherzowo - cewkowego Późne- nietrzymanie moczu (0-5-20%), impotencja, zwężenie połączenia pęcherzowo - cewkowego

63 63 Nietrzymanie moczu po prostatektomii radykalnej U większości pacjentów po prostatektomii występuje mniej lub bardziej nasilone nietrzymanie moczu. U większości pacjentów po prostatektomii występuje mniej lub bardziej nasilone nietrzymanie moczu. Nietrzymanie moczu polega na niekontrolowanym wycieku moczu z pęcherza moczowego. Nietrzymanie moczu polega na niekontrolowanym wycieku moczu z pęcherza moczowego. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń Kegla, które pomagają odzyskać kontrolę nad pęcherzem moczowym. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń Kegla, które pomagają odzyskać kontrolę nad pęcherzem moczowym. Większość pacjentów odzyskuje trzymanie moczu po miesiącach po zabiegu. Większość pacjentów odzyskuje trzymanie moczu po miesiącach po zabiegu.

64 64 Wyniki leczenia (John Hopkins) 10-letnie obserwacje: 10-letnie obserwacje: Bez wzrostu PSA: 70% Bez wzrostu PSA: 70% Tylko wzrost PSA : 23% Tylko wzrost PSA : 23% Przerzuty odległe: 7% Przerzuty odległe: 7% Wznowa miejscowa: 4% Wznowa miejscowa: 4%

65 65 Prostatektomia laparoskopowa Laparoskopowa prostatektomia radykalna - LRP - laparoscopic radical prostatectomy) Laparoskopowa prostatektomia radykalna - LRP - laparoscopic radical prostatectomy) została po raz pierwszy wykonana i opisana przez Schuesslera w 1992 roku została po raz pierwszy wykonana i opisana przez Schuesslera w 1992 roku

66 66 Prostatektomia laparoskopowa Chory leży na plecach w pozycji Trendelenburga, z obniżeniem górnej połowy ciała oraz przywiedzionymi nogami, natomiast miednica jest uniesiona przez gumową poduszkę znajdującą się w okolicy krzyżowej. Chory leży na plecach w pozycji Trendelenburga, z obniżeniem górnej połowy ciała oraz przywiedzionymi nogami, natomiast miednica jest uniesiona przez gumową poduszkę znajdującą się w okolicy krzyżowej.

67 67 Prostatektomia laparoskopowa Po wprowadzeniu cewnika Foleya do pęcherza i wykonaniu minilaparotomii pod pępkiem (długość cięcia zależy od wielkości stercza ocenionej w TRUS) instaluje się trokar 13-mm (I port - przeznaczony dla teleskopu, przez który jednocześnie dokonuje się insuflacji jamy otrzewnej). Po wprowadzeniu cewnika Foleya do pęcherza i wykonaniu minilaparotomii pod pępkiem (długość cięcia zależy od wielkości stercza ocenionej w TRUS) instaluje się trokar 13-mm (I port - przeznaczony dla teleskopu, przez który jednocześnie dokonuje się insuflacji jamy otrzewnej).

68 68 Prostatektomia laparoskopowa Następnie pod kontrolą optyki i transluminacji instaluje się dwa trokary po lewej stronie: trokar 5-mm (II port - posługuje się nim operator) w linii pachowej przedniej i nieco poniżej portu optycznego oraz trokar 10-mm w linii środkowoobojczykowej i 4-5 cm poniżej portu optycznego (III port - II asysta za pomocą retraktora Abbou uciska pęcherz powyżej podstawy stercza i odciąga go), zazwyczaj przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych dolnych (jeżeli są widoczne). Następnie pod kontrolą optyki i transluminacji instaluje się dwa trokary po lewej stronie: trokar 5-mm (II port - posługuje się nim operator) w linii pachowej przedniej i nieco poniżej portu optycznego oraz trokar 10-mm w linii środkowoobojczykowej i 4-5 cm poniżej portu optycznego (III port - II asysta za pomocą retraktora Abbou uciska pęcherz powyżej podstawy stercza i odciąga go), zazwyczaj przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych dolnych (jeżeli są widoczne).

69 69 Prostatektomia laparoskopowa Podobnie postępuje się po stronie przeciwległej, z zachowaniem symetrii usytuowania trokarów: trokar 10-mm (IV port - dla operatora) i trokar 5-mm (V port - dla I asysty - aquapurator) Podobnie postępuje się po stronie przeciwległej, z zachowaniem symetrii usytuowania trokarów: trokar 10-mm (IV port - dla operatora) i trokar 5-mm (V port - dla I asysty - aquapurator)

70 70 Położenie portów w laparoskopii

71 71 Prostatektomia laparoskopowa

72 72 Prostatektomia laparoskopowa

73 73 Laparoskopia czy prostatektomia otwarta? Jak w każdym postępowaniu z wykorzystaniem laparoskopii, tak i tu zredukowane jest krwawienie, a czas powrotu do zdrowia i hospitalizacji zostaje skrócony. Jak w każdym postępowaniu z wykorzystaniem laparoskopii, tak i tu zredukowane jest krwawienie, a czas powrotu do zdrowia i hospitalizacji zostaje skrócony. Operacja ta trwa jednak dłużej i wymaga większej precyzji, Operacja ta trwa jednak dłużej i wymaga większej precyzji, można jednak w jej przebiegu oszczędzić pęczki nerwowe; można jednak w jej przebiegu oszczędzić pęczki nerwowe;

74 74 Prostatektomia da Vinci Prostatektomia da Vinci®, nazywana przez wiele osób chirurgią przy użyciu robota, jest minimalnie inwazyjną operacją (???), która szybko stała się preferowaną metodą usuwania prostaty w przypadku raka prostaty rozpoznanego na wczesnym etapie rozwoju. Prostatektomia da Vinci®, nazywana przez wiele osób chirurgią przy użyciu robota, jest minimalnie inwazyjną operacją (???), która szybko stała się preferowaną metodą usuwania prostaty w przypadku raka prostaty rozpoznanego na wczesnym etapie rozwoju. Badania sugerują, że prostatektomia da Vinci® może być najskuteczniej i najmniej inwazyjną operacją prostaty wykonywaną obecnie Badania sugerują, że prostatektomia da Vinci® może być najskuteczniej i najmniej inwazyjną operacją prostaty wykonywaną obecnie

75 75 Prostatektomia da Vinci Prostatektomię daVinci (dVP) wykonuje się przy użyciu systemu chirurgicznego da Vinci - najnowszego osiągnięcia w dziedzinie chirurgii robotowej. Prostatektomię daVinci (dVP) wykonuje się przy użyciu systemu chirurgicznego da Vinci - najnowszego osiągnięcia w dziedzinie chirurgii robotowej.

76 76 Prostatektomia da Vinci System chirurgiczny da Vinci pozwala chirurgowi na przeprowadzenie operacji z niezrównaną precyzją i kontrolą, przy użyciu zaledwie kilku małych nacięć. System chirurgiczny da Vinci pozwala chirurgowi na przeprowadzenie operacji z niezrównaną precyzją i kontrolą, przy użyciu zaledwie kilku małych nacięć. Ostatnie badania sugerują, że prostatektomia da Vinci® może zapewniać lepszą kontrolę nowotworu oraz szybszy powrót potencji i trzymania moczu. Ostatnie badania sugerują, że prostatektomia da Vinci® może zapewniać lepszą kontrolę nowotworu oraz szybszy powrót potencji i trzymania moczu.

77 77 Prostatektomia da Vinci

78 78

79 79 Prostatektomia da Vinci

80 80 Prostatektomia da Vinci

81 81 Prostatektomia da Vinci

82 82 oszczędzenie pęczków naczyniowo- nerwowych – zachowanie wzwodu prącia

83 83 Korzyści prostatektomii da Vinci istotnie mniejszy ból pooperacyjny, istotnie mniejszy ból pooperacyjny, mniejszą utratą krwi, mniejszą utratą krwi, mniejszą liczbą powikłań, mniejszą liczbą powikłań, mniejsze blizny, mniejsze blizny, krótszy pobyt w szpitalu, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do normalnej aktywności szybszy powrót do normalnej aktywności

84 84 Małoinwazyjne zabiegi alternatywne Krioablacja Krioablacja High-intensity focused US (HIFU) High-intensity focused US (HIFU) Radiofrequency interstitial tumour ablation (RITA) Radiofrequency interstitial tumour ablation (RITA)

85 85 Zabiegowe leczenie paliatywne Zatrzymanie moczu: Zatrzymanie moczu: TUR-PT (tunelizacja) TUR-PT (tunelizacja) Stenty Stenty Wodonercze, anuria, Wodonercze, anuria, Nefrostomia Nefrostomia Cewnik moczowodowy DJ Cewnik moczowodowy DJ Krwiomocz Krwiomocz TUR-PT TUR-PT

86 86 Radioterapia raka prostaty jest jednym ze sposobów leczenia raka gruczołu krokowego jest jednym ze sposobów leczenia raka gruczołu krokowego Radioterapia może być radykalna - dająca wyleczenie lub paliatywna. Radioterapia może być radykalna - dająca wyleczenie lub paliatywna.

87 87 Radioterapia raka prostaty Wyróżnia się dwa rodzaje radioterapii: taleradioterapia - radioterapia z pól zewnętrznych - leczenie z zastosowaniem źródła umieszczonego w pewnej odległości od tkanek taleradioterapia - radioterapia z pól zewnętrznych - leczenie z zastosowaniem źródła umieszczonego w pewnej odległości od tkanek brachyterapia (po grecku brachy – z bliska) napromienianie tkanek nowotworowych przy użyciu energii promieniowania izotopu umieszczanego w guzie lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie brachyterapia (po grecku brachy – z bliska) napromienianie tkanek nowotworowych przy użyciu energii promieniowania izotopu umieszczanego w guzie lub w jego bezpośrednim sąsiedztwie

88 88 Radioterapia z pól zewnętrznych - Teleradioterapia Radioterapia wykonywana jest w postaci codziennych sesji naświetlań od poniedziałku do piątku. Radioterapia wykonywana jest w postaci codziennych sesji naświetlań od poniedziałku do piątku. Dla raka stercza ograniczonego do gruczołu całkowita długość kursu wynosi tygodni. Dla raka stercza ograniczonego do gruczołu całkowita długość kursu wynosi tygodni. Pacjent leczony radioterapią codziennie zgłasza się do ośrodka leczącego i po naświetlaniu może go opuścić Pacjent leczony radioterapią codziennie zgłasza się do ośrodka leczącego i po naświetlaniu może go opuścić

89 89 Teleradioterapia

90 90

91 91 Zalety teleradioterapii wysoka skuteczność w przypadku wczesnego stadium raka, dobrze tolerowana u starszych mężczyzn, nie wymaga stałego pobytu w szpitalu, mniejsze ryzyko impotencji oraz przypadków nietrzymania moczu.

92 92 Wady teleradioterapii codzienne wizyty w szpitalu przez okres 6-7 tygodni, nadal istnieje ryzyko impotencji, ryzyko uszkodzenia zdrowych tkanek narządów sąsiadujących, ogólne zmęczenie, częste i bolesne oddawanie moczu, biegunki, podrażnienia odbytu czy krwawienia.

93 93 Brachyterapia Ogólna zasada brachyterapii polega na wprowadzeniu izotopu promieniotwórczego do guza nowotworowego. Ogólna zasada brachyterapii polega na wprowadzeniu izotopu promieniotwórczego do guza nowotworowego. Brachyterapia nazywana bywa radioterapią kontaktową ze względu na bezpośredni kontakt pomiędzy źródłem promieniowania a tkanką naświetlaną. Brachyterapia nazywana bywa radioterapią kontaktową ze względu na bezpośredni kontakt pomiędzy źródłem promieniowania a tkanką naświetlaną.

94 94 Rodzaje brachyterapii raka prostaty brachyterapia HDR („high dose rate”, z użyciem izotopów promieniotwórczych o wysokiej mocy dawki promieniowania) oparta jest na czasowej, kilkuminutowej aplikacji izotopu promieniotwórczego wewnątrz gruczołu krokowego. brachyterapia z użyciem implantów stałych polega na wszczepieniu ziaren radioaktywnych w obrębie guza na stałe.

95 95 Brachyterapia raka prostaty

96 96 Brachyterapia - zalety izotopy promieniotwórcze umiejscawiane są wewnątrz gruczołu z dużą dokładnością, niewielkie dawki promieniowania docierają do organów przyległych tj. odbytnicy oraz pęcherza moczowego, krótki czas leczenia - w przypadku HDR –1 lub 2 trzydniowe pobyty w szpitalu, w przypadku implantów stałych – krótki jedno- lub dwudniowy pobyt w szpitalu, szybki powrót do normalnej aktywności (z reguły w ciągu 2-3 dni), większy komfort pacjenta w trakcie i po zabiegu, mniejsze prawdopodobieństwo impotencji w porównaniu z klasycznym zabiegiem operacyjnym.

97 97 Brachyterapia - wady zabieg wymaga znieczulenia ogólnego lub podpajęczynówkowego dla niewielkiej grupy pacjentów problemy z oddawaniem moczu mogą być dokuczliwe i wydłużone w czasie dyskomfort w okolicy krocza spowodowany posiniaczeniem

98 98 Zaawansowany rak stercza

99 99 Rak prostaty oporny na kastrację dawna nazwa: hormonooporny rak prostaty dawna nazwa: hormonooporny rak prostaty Skuteczność hormonoterapii w rozsianym raku prostaty trwa ok. 2-3 lata Skuteczność hormonoterapii w rozsianym raku prostaty trwa ok. 2-3 lata progresja choroby, pomimo stosowania leczenia hormonalnego analogami LHRH progresja choroby, pomimo stosowania leczenia hormonalnego analogami LHRH progresja choroby nowotworowej pomimo utrzymania kastracyjnego stężenia poziomu testosteronu we krwi progresja choroby nowotworowej pomimo utrzymania kastracyjnego stężenia poziomu testosteronu we krwi

100 100 komórki raka gruczołu krokowego można podzielić na trzy frakcje : 1. komórki bezwzględnie zależne od androgenów - bez androgenów ulegają obumarciu 2. komórki względnie zależne od androgenów, które bez obecności androgenów przestają ulegać podziałom, jednak nie ulegają obumarciu 3. komórki niezależne od androgenów, których prawidłowe funkcjonowanie uniezależnione jest od androgenów komórki raka gruczołu krokowego można podzielić na trzy frakcje : 1. komórki bezwzględnie zależne od androgenów - bez androgenów ulegają obumarciu 2. komórki względnie zależne od androgenów, które bez obecności androgenów przestają ulegać podziałom, jednak nie ulegają obumarciu 3. komórki niezależne od androgenów, których prawidłowe funkcjonowanie uniezależnione jest od androgenów

101 101 możliwe zmiany w komórkach raka prostaty: możliwe zmiany w komórkach raka prostaty: 1. zwiększona ekspresja enzymów szlaku syntezy sterydów 1. zwiększona ekspresja enzymów szlaku syntezy sterydów 2. zwiększona ekspresja receptorów dla androgenów 2. zwiększona ekspresja receptorów dla androgenów 3. komórki macierzyste raka stercza niskozróżnicowane i niezależne od aktywacji receptora androgenowego 3. komórki macierzyste raka stercza niskozróżnicowane i niezależne od aktywacji receptora androgenowego 4. powstają nowe szlaki przekaźnikowe, niezależne od receptorów dla androgenów 4. powstają nowe szlaki przekaźnikowe, niezależne od receptorów dla androgenów

102 102 wzrost stężenia PSA w surowicy krwi w trzech kolejnych pomiarach wykonywanych w odstępach tygodniowych, przy czym w dwóch tych pomiarach stężenie PSA powinno być wyższe o minimum 50% w stosunku do najniższego obserwowanego stężenia PSA podczas hormonoterapii wzrost stężenia PSA w surowicy krwi w trzech kolejnych pomiarach wykonywanych w odstępach tygodniowych, przy czym w dwóch tych pomiarach stężenie PSA powinno być wyższe o minimum 50% w stosunku do najniższego obserwowanego stężenia PSA podczas hormonoterapii utrzymywanie się kastracyjnego stężenia testosteronu (tj. <50 ng/dl lub<1,7nmol/l) utrzymywanie się kastracyjnego stężenia testosteronu (tj. <50 ng/dl lub<1,7nmol/l) odstawienie antyandrogenów (flutamidu na co najmniej 4 tygodnie, bikalutamidu na co najmniej 6 tygodni) lub inny rodzaj terapii/manipulacji hormonalnej - progresja biochemiczna (wzrost PSA) lub progresja zmian przerzutowych w kościach i tkankach miękkich pomimo zastosowania kolejnej (drugiej) linii hormonoterapii odstawienie antyandrogenów (flutamidu na co najmniej 4 tygodnie, bikalutamidu na co najmniej 6 tygodni) lub inny rodzaj terapii/manipulacji hormonalnej - progresja biochemiczna (wzrost PSA) lub progresja zmian przerzutowych w kościach i tkankach miękkich pomimo zastosowania kolejnej (drugiej) linii hormonoterapii

103 103 Rak prostaty - chemioterapia Chemioterapia - w przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami oraz w trakcie progresji choroby pomimo stosowanej hormonoterapii (tzw. stadium hormonooporności – obecna nazwa: rak prostaty oporny na kastrację) jest zalecane u pacjentów w dobrym stanie ogólnym leczenie docetakselem z premedykacja prednizonem. Chemioterapia - w przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami oraz w trakcie progresji choroby pomimo stosowanej hormonoterapii (tzw. stadium hormonooporności – obecna nazwa: rak prostaty oporny na kastrację) jest zalecane u pacjentów w dobrym stanie ogólnym leczenie docetakselem z premedykacja prednizonem.docetakselemprednizonemdocetakselemprednizonem Leczenie takie wg badań klinicznych pozwoliło średnio wydłużyć przeżycie pacjenta o około 3 miesiące oraz znacząco poprawić jakość życia (zmniejszenie nasilenia bólu, poprawienie stanu sprawności). Leczenie takie wg badań klinicznych pozwoliło średnio wydłużyć przeżycie pacjenta o około 3 miesiące oraz znacząco poprawić jakość życia (zmniejszenie nasilenia bólu, poprawienie stanu sprawności).

104 104 Rak prostaty - chemioterapia Cabazitaxel – lek 2 rzutu – może być stosowany u pacjentów, u których leczenie docetakselem nie było skuteczne lub też efekt jego stosowania był krótkotrwały Cabazitaxel – lek 2 rzutu – może być stosowany u pacjentów, u których leczenie docetakselem nie było skuteczne lub też efekt jego stosowania był krótkotrwały wg badania klinicznego pozwolił średnio przedłużyć życie w tej grupie chorych o około 2,4 miesiąca oraz zmniejszyć nasilenie bólu. wg badania klinicznego pozwolił średnio przedłużyć życie w tej grupie chorych o około 2,4 miesiąca oraz zmniejszyć nasilenie bólu.

105 105 Octan abirateronu (Zytiga) – nowy lek refundowany w Polsce od stycznia 2014 Wskazania: W skojarzeniu z prednizonem lub prednizolonem w leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami, u dorosłych mężczyzn, u których choroba postępuje w trakcie lub po chemioterapii zawierającej docetaksel Wskazania: W skojarzeniu z prednizonem lub prednizolonem w leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami, u dorosłych mężczyzn, u których choroba postępuje w trakcie lub po chemioterapii zawierającej docetaksel Inhibitor biosyntezy androgenów Inhibitor biosyntezy androgenów

106 106 Rak prostaty – uogólniona choroba nowotworowa Przewidywana mediana przeżycia chorych miesięcy Przewidywana mediana przeżycia chorych miesięcy leczenie paliatywne leczenie paliatywne

107 107


Pobierz ppt "1 Rak prostaty lek. Krzysztof Sobkowiak specjalista urolog FEBU."

Podobne prezentacje


Reklamy Google