lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog

Prezentacja na temat: "lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog"— Zapis prezentacji:

1 lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog
Niepłodność lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog

2

3 Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy występuje:
Definicja Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy występuje: 1. Niemożność zajścia w ciążę (poczęcia dziecka). (Sterilitas) Niemożność ta musi być poprzedzona co najmniej rocznym staraniem się o dziecko polegającym na regularnym współżyciu seksualnym, którego przeciętna częstotliwość to 3–4 stosunków tygodniowo. Dodatkowo w tym czasie para starająca się o dziecko nie może stosować żadnych środków antykoncepcyjnych.

4 Definicja 2. Niemożność donoszenia ciąży. (Infertilitas)
Niezdolność do urodzenia zdolnego do przeżycia dziecka pomimo możliwości poczęcia Poronienia nawykowe (co najmniej 2 straty dziecka przed 22 tygodniem trwania ciąży) Porody przedwczesne (strata dziecka po 22 tygodniu trwania ciąży a przed skończonym dni) Wady (nabyte i dziedziczne) Granica przeżywalności obniża się na co raz wcześniejsze tygodnie trwania ciąży. Trzeba jednak pamiętać, że przeżywalność dzieci urodzonych przed 34 tygodniem trwania ciąży jest bardzo niska a te, które przeżyją są często poważnie chore

5 Skala problemu 10% par na świecie 18% par w Europie
Problem niepłodności dotyczy: 10% par na świecie 18% par w Europie 10–15% par w Polsce

6 Wśród wszystkich par zmagających się z problemem niepłodności
Skala problemu Wśród wszystkich par zmagających się z problemem niepłodności W 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie kobiety, W kolejnych 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie mężczyzny. W 10% par przyczyna niepłodności leży jednocześnie po stronie kobiety i mężczyzny W 20% niepłodność jest niepłodnością idiopatyczną. Oznacza to, że nie da się dokładnie określić przyczyny jej występowania (NAJNOWSZE DANE SZACUJĄ LICZBĘ TEGO TYPU NIEPŁODNOŚCI NA 15-37%)

7 Skala problemu

8 Skala problemu ALE!!!!! Aż 80 proc. par, u których zdiagnozowano niepłodność idiopatyczną, czyli bez jednoznacznej przyczyny, doczeka poczęcia w ciągu 3 lat bez żadnego leczenia 15 proc. kobiet w takich parach zajdzie ciążę po roku bez jakiegokolwiek leczenia, 35 proc. – pod dwóch latach, zaś po trzech latach – aż 80 proc. Dotyczy to wyłącznie kobiet przed 30 rokiem życia

9 Niepłodność – czynniki ryzyka
Wczesna inicjacja seksualna Palenie papierosów Nadużywanie alkoholu Używanie narkotyków Nieprawidłowe odżywianie (anoreksja, bulimia) Późny wiek prokreacji Stosowanie antykoncepcji Warunki ekonomiczne Zanieczyszczenie środowiska

10 Podział Męska Żeńska Pierwotna Nabyta względna bezwzględna Wrodzona
Wtórna Bezwzględna Wrodzona???

11 Podział Pierwotna – nigdy nie było poczęcia
Wtórna – udokumentowane poczęcie (pojęcie ciąży biochemicznej)

12 Podział Wrodzona – niepłodność powstała w wyniku wad lub chorób uwarunkowanych genetycznie lub powstałych w okresie prenatalnym Nabyta – powstała w wyniku przebycia chorób lub zapadnięcia na choroby lub na skutek oddziaływania czynników działających na organizm w okresie postnatalnym

13 Podział Bezwzględna – niemożliwa do leczenia
Np. całkowity brak plemników, całkowite wygaśnięcie czynności jajników (ale in vitro heterologiczne) Brak macicy (ale przeszczepy) Względna – poddająca się leczeniu – czyżby dzisiaj tylko istniała niepłodność względna a jedynym ograniczeniem byłyby zasady moralne i definicja słowa leczenie

14 Przyczyny Wady wrodzone narządów Choroby genetycznie uwarunkowane
Choroby nabyte Odżywianie Czynniki społeczno-socjologiczne Wpływ środowiska Zaburzenia psychiczne

15 Wady wrodzone narządów
Żeńskie Brak macicy Brak jajowodów Wrodzona niedrożność jajowodów Brak pochwy Wady macicy: Podwójna Dwurożna Przegroda

16 Wady wrodzone narządów
Męskich Wnętrostwo Brak nasieniowodów Spodziectwo Niedrożność wrodzona nasieniowodów

17 Choroby genetycznie uwarunkowane
Wady chromosomalne Trisomie (zespół Downa, Klinefeltera) Monosomie (zespół Turnera) Mutacje genowe Zespół niewrażliwości na androgeny Zespół nadnerczowo-płciowy Zespół PCO

18 Choroby nabyte Niedrożność jajowodów (infekcje, endometrioza???, przebyte zabiegi) Zrosty wewnątrzmaciczne lub zarośnięcie macicy (infekcje, łyżeczkowanie jamy macicy) Polipy i mięśniaki Zaburzenia czynności jajnika (POF, niewydolność lutealna … Zaburzenia czynności przysadki i podwzgórza Choroby tarczycy Otyłość Anoreksja Infekcje ogólne (chlamydia, borelioza, listerioza, toxoplazmoza, parwowiroza, cytomegalia)

19 Choroby nabyte Urazy jąder Przebyte infekcje narządów płciowych
Przebyte choroby wieku dziecięcego (świnka) Nadciśnienie Cukrzyca Choroby wątroby Choroby nerek

20 Odżywianie Dieta – alergie pokarmowe, sposób odżywiania, niedobór witamin i mikorelementów używki: papierosy, alkohol, narkotyki, duże ilości kawy i herbaty; Leki: antydepresyjne, przeciwnowotworowe, psychotropowe, kortykosterydy, preparaty antykoncepcyjne, przeciwnadciśnieniowe, neurologiczne

21 Odżywianie Kobieta paląca 15 i więcej papierosów dziennie zachowuje 15% zdolności rozrodczych w stosunku do kobiety niepalącej

22 Czynniki społeczno-socjologiczne
Wzorzec rodziny Status ekonomiczny Wykształcenie Kariera zawodowa Tryb życia (aktwyność fizyczna, sposób spędzania czasu)

23 Czynniki społeczno-socjologiczne
MFR – monthly fecundability rate – miesięczny wskaźnik płodności ( odstek ciąż na 100 par w ciągu miesiąca) Spontaniczny odsetek ciąż w ciągu roku Wiek MFR Do 30 20 31-35 15 36-41 7 Wiek % Do 30 75 31-35 64 36-40 44

24 Czynniki spoleczno-socjologiczne
Spontaniczny odsetek poronień Szanse na skuteczne ART (assisted reproductive technics) Wiek % 18-34 10 35-40 18 >40 35 i więcej Wiek Skuteczność w % <35 32 35-37 26 38-40 17 >40 8,2

25 Wpływ środowiska Estrogenizacja środowiska
Zanieczyszczenie przemysłowe Promieniowanie elektromagnetyczne

26 Czynniki psychiczne Przemoc Zaburzenia funkcji seksualnych
„Kultura” współżycia Nadmierne pragnienie poczęcia

27 proszę nie spać, jeszcze tylko 99 slajdów do końca…

28 Rozpoznanie WYWIAD

29 Pierwsze podstawowe badanie to ocena nasienia
Rozpoznanie Pierwsze podstawowe badanie to ocena nasienia

30 Wartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010:
Rozpoznanie Wartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010: Objętość nasienia:             >= 1,5 ml pH:                                                   >= 7,2 Czas upłynnienia:                         < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: - na 1 ml (koncentracja, gęstość)            >= 15 mln/ml (>= 15 * 106 / ml) - w ejakulacie (całkowita)                        >= 39 mln / ejakulat (>= 39 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników: - ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu)         >= 40 % - ruch postępowy                                                            >= 32 % Żywotność plemników:                                          >= 58 % Morfologia plemników:                                          >= 4 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):                       < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) * Wystarczy aby jeden z tych parametrów był powyżej normy, jednakże liczba plemników na cały ejakulat traktowana jest jako parametr o większym znaczeniu

31 Rozpoznanie Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość.
Testy dodatkowe: MAR test:                                 < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:              < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                                 >= 13ųmol/ejakulat alpha-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                     >= 2,4 ųmol/ejakulat

32 1992 Objętość nasienia: >= 2 ml pH: >= 7,2 – 8,0
Czas upłynnienia:                      < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: na 1 ml (koncentracja, gęstość)          >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml) w ejakulacie (całkowita)                       >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników*: szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)    >= 50 % szybki ruch postępowy                                                                                  >= 25 % Żywotność plemników:                             >= 75 % Morfologia plemników**:                         >= 30 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):          < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) Komórki okrągłe:                                          < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml) *Testy dodatkowe: MAR Test:                        < 10% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:      < 20% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                                   >= 13 ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna:   >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                       >= 2,4 ? ųmol/ejakulat

33 1999 Objętość nasienia: >= 2 ml pH: >= 7,2
Czas upłynnienia:                      < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: - na 1 ml (koncentracja, gęstość)           >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml) - w ejakulacie (całkowita)                      >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników*: - szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)    >= 50 % - szybki ruch postępowy                                                               >= 25 % Żywotność plemników:                            >= 50 % Morfologia plemników**:                         >= 14 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):           < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) Komórki okrągłe:                                     < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml) Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość. Testy dodatkowe: MAR Test:                  < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:      < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                           >= 13 ? ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna:    >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                  >= 2,4 ųmol/ejakulat

34 Rozpoznanie Parametr 1992 1999 2010 Objętość >2ml >1,5ml
Koncentracja >20 mln/ml >20mln/ml >15mln/ml Liczba >40 mln/ejakulat >40mln/ejakulat >39mln/ejakulat Ruchliwość szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)     >= 50 % - szybki ruch postępowy >= 25 % szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)     >= 50 % ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu)         >= 40 % - ruch postępowy >= 32 % Żywotność >= 75%      >= 50 % >=58% Morfologia >= 30%   >= 14 % >=4% MAR test <10% <50% Immunobead test <20%

35 Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med
Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

36 Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med
Rozpoznanie Eliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

37 Rozpoznanie WHO Laboratory Manual for the examination and processing of human semen

38 Parametry nasienia optymalnego
Rozpoznanie Parametry nasienia optymalnego 3-4 dopochwowe ejakulacje na tydzień 2-5ml ejakulatu 40 mln plemników w mililitrze > 50 % plemników prawidłowo ruchomych > 50% plemników o prawidłowej budowie

39 Rozpoznanie Wywiad i badanie przedmiotowe Cykle regularne
Ocena wydolności fazy lutealnej (BBT, Progesteron, LH, USG) HSG - WIEK POWYŻEJ 35 LAT - NIEPŁODNOŚĆ IDIOPATYCZNA - WCZESNA MENOPAUZA, - ZABIEGI NA JAJNIKACH, CHEMIO LUB RADIOTERAPIA, - PALENIE TYTONIU, -SLABA ODPOWIEDŹ NA STYMULACJĘ Ocena rezerwy jajnikowej (FSH, E2 w 2-3 dniu cyklu) Cykle nieregularne Badania hormonalne Wady wrodzone

40 Definicja regularnego cyklu
Krwawienie miesiączkowe do 7 dni z wszystkimi plamieniami przed i po Krwawienie miesiączkowe o prawidłowej intensywności Czas trwania cyklu powyżej 22 dni i mniej niż 36 dni Czas trwania fazy lutealnej cyklu nie mniej niż 10 dni Obecność jajeczkowania Kryteria powyższe musi spełniać 80% cykli w ciągu roku

41 Ewentualna stymulacja jajeczkowania
Rozpoznanie HSG Prawidłowe Ewentualna stymulacja jajeczkowania Laparoskopia Nieprawidłowe Jama macicy Hysteroskopia Jajowody Zmiany w miednicy

42 Rozpoznanie Do postawienia prawidłowego rozpoznania w zakresie zaburzeń hormonalnych konieczne jest wykonanie badań odniesionych do konkretnej fazy cyklu Niedoceniony problem niedoczynności tarczycy Nadmierne leczenie (pseudo)hyperprolaktynemii

43 Rozpoznanie Diagnostyka zakażeń Endometrioza Zaburzenia immunologiczne
Zaburzenia układu krzepnięcia Alergie

44 Leczenie Program terapii farmakologicznej nie powinien być dłuższy niż 18 miesięcy (12 miesięcy) Leczenie farmakologiczne endometriozy nie poprawia wskaźników płodności Stymulacja jajeczkowania wyłącznie po potwierdzeniu drożności jajowodów?? Wątpliwe efekty leczenia niepłodności męskiej idiopatycznej

45 Leczenie farmakologiczne
Schematy leczenia Diagnostyka Leczenie farmakologiczne ART Leczenie zabiegowe Leczenie „mieszane” ART????

46 Leczenie ART Inseminacje homologiczne i heterologiczne In Vitro
klasyczne Icsi donacja oocytów Selekcja zarodków ( techniki PGD)

47 Zagrożenia wynikające z ART
Związane z indukcją owulacji Związane z ogólnym stanem zdrowia kobiety Związane z patologią ciąży Związane z wadami wrodzonymi Związane ze skutkami społecznymi

48 Indukcja owulacji Umieralność okołoporodwa na kobiet w Holandii w związku z zastosowaniem procedur sztucznego zapłodnienia w latach ( ) Od 1997 r nie odnotowano w Holandii zgonów z powodu hyperstymulacji BMJ 2011; 2011; 342:d436

49 Indukcja owulacji Drastyczne porównanie BMJ 2011; 2011; 342:d436

50 Wady wrodzone Eliminacja na etapie przedimplantacyjnym??? Aktualnie brak danych pozwalajacych jednoznacznie stwierdzić, że zastosowanie technik wspomaganego rozrodu wiąże się ze wzrostem liczby wad wrodzonych u urodzonych noworodków Barbara Dolińska NAUKA  4/2009  • 

51 Diagnostyka przedimplantacyjna (PGD)
„…trzeciego dnia po zapłodnieniu, kiedy zarodki osiągają wielkość 8-12 komórek, pobiera się z nich, metodą mikromanipulacji, jedną lub dwie komórki, w celu wykonania analiz genetycznych. Zarodki tymczasem dalej rozwijają się w inkubatorze. Pobranie jednej lub dwóch komórek zarodka na tym etapie rozwoju nie ma wpływu na jego żywotność, tempo podziałów, czy rozwój do stadium blastocysty. Po wykonaniu testów genetycznych wybierane są te z zarodków, które nie mają wad genetycznych i wprowadza się je do macicy przyszłej matki, maksymalnie po dwa z nich.” Biotechnologia w medycynie regeneracyjnej i reprodukcyjnej Kinga Kamieniarz, Robert Nawrot, Katarzyna Grajek, Anna Goździcka-Józefiak Biotechnologia 2(73)

52 Diagnostyka przedimplantacyjna

53 Wady wrodzone Zgłaszane problemy: Siatkówczak – 5 razy częściej
Wady serca - 2 razy częściej Zarośnięcie przełyku – 4,5 razy częściej Zarośnięcie odbytu – 3,7 razy częściej Rozszczep wargi i/lub podniebienia 2,4 razy częściej Defekt „piętnowania” razy częściej Wpływ środowiska zapłodnienia na aktywność genów prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” listopada 2010, Nr 277 (3903)

54 Skutki społeczne Wzrost w populacji osobników niepłodnych
Koszty opieki nad dziećmi skrajnie wcześnie urodzonymi Koszty opieki nad pacjentkami z zespołem hyperstymulacji Koszty opieki nad pacjentkami z ciążą powikłaną Koszty leczenia wad wrodzonych Zwiększone ryzyko nieświadomego kazirodztwa (zubożenie liczby genów) BMJ 2011; 2011; 342:d436 i prof. Stanisław Cebrat „Nasz Dziennik” listopada 2010, Nr 277 (3903

55 Leczenie farmakologiczne
Schematy leczenia Diagnostyka Leczenie farmakologiczne ART Leczenie zabiegowe Leczenie „mieszane” Adopcja

56 NaProTechnology® 30 lat badań (cykle prawidłowe i nieprawidłowe )
skuteczna metoda leczenia niepłodności aprobowana moralnie w pełni profesjonalna

57 NaProTechnology® Dogłębna diagnostyka skorelowana z cyklem kobiety
oraz Kompleksowe leczenie zawierające: Precyzyjne leczenie hormonalne ( farmakologia i andrologia ) Leczenie chirurgiczne: laparoskopia bliskiego kontaktu, laserowa waporyzacja ognisk endometriozy, postępowanie przeciwzrostowe, chirurgia rekonstrukcyjna jajowodów.

58 NaProTechnology® skuteczna w leczeniu: Niepłodności Endometriozy
Nawykowych poronień Policystycznych jajników Zespołu napięcia przedmiesiączkowego Depresji poporodowej Nawracających torbieli jajników Zaburzeń hormonalnych

59 Potencjał rozpoznawania płodności

60 Potencjał rozpoznawania płodności

61 Leczenie Rezygnacja z metod standardowych o podobnej skuteczności
Resekcja klinowa Operacje na jajowodach Skracanie ścieżki diagnostycznej Pojęcie „kradzież czasu reprodukcyjnego”