Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałKsawery Góra Został zmieniony 9 lat temu
1
Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowania
Populacja ogólna % (badania sekcyjne) Osoby powyżej 65 r.ż ,8 % (badania przesiewowe) Chorzy z nadciśnieniem tętniczym 0,2-5 % Chorzy ze schyłkową niewydolnością 6% nerek w wieku podeszłym %
2
Zwężenie tętnicy nerkowej badanie populacyjne
n=870 powyżej 65 r.ż ZTN 6,8% osób Obserwacja 14 miesięcy ZTN czynnik ryzyka zdarzeń wieńcowych Iloraz szans 1,96 (1,00-3,83; p =0,05) Ann Intern Med. 2004, 141(9):674-82
3
Częstość występowania ZTN u chorych poddanych koronarografii
Rihal i wsp. Mayo Clin Proc 2002, 77,
4
Wzajemne relacje ZTN – NT – NN
Nadciśnienie tętnicze Zwężenie tętnicy nerkowej Niewydolność nerek Safian & Textor, NEJM 2000
5
ZTN Inne zespoły chorobowe
Nawracające obrzęki płuc Hipokalemia Białkomocz/zespół nerczycowy
6
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
Definicja Nadciśnienie wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej, które ustępuje po rewaskularyzacji nerki. Znaczenie kliniczne powyższej definicji???
7
Chory z miażdżycowym ZTN i nadciśnieniem tętniczym
Związek przyczynowo-skutkowy ZTN i NT NNN (nadciśnienie nieutrwalone) NNN (nadciśnienie utrwalone) NNN u chorego z nadciśnieniem pierwotnym Przypadkowa koincydencja (brak związku przyczynowo-skutkowego)
8
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Patogeneza
Zwężenie tętnicy nerkowej Niedokrwienie nerki Renina Angiotensynogen Angiotensyna I EK Angiotensyna II RR
9
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Fazy
Wczesna Późna Aktywność reniowa osocza Retencja sodu i hiperwolemia
10
Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia
miażdżyca dysplazja włóknisto-mieśniowa zapalenie inne (ucisk z zewnątrz, uraz, zator, neurofibromatosis)
11
Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia miażdżycowa
zwykle u chorych po 50 r.ż. u 3/4 chorych współistnieje z miażdżycą aorty, tętnic szyjnych, tętnic kończyn dolnych i chorobą wieńcową obustronne ZTN w 30 % zwężenia obejmują główny pień tętnicy nerkowej
12
Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego
Caps i wsp.: Circulation, 199, 98,
13
Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego
Caps i wsp.: Circulation, 199, 98,
14
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
proces niemiażdżycowy i niezapalny o nieznanej etiologii obejmuje tętnice średniej wielkości (najczęściej tętnice nerkowe i szyjne) częstość występowanie w populacji ogólnej 0,5% w większości przypadków typowy obraz RTG sznura paciorków występuje 2 x częściej u kobiet chorzy młodsi niż z miażdżycowym ZTN
15
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Wywiady
wystąpienie nadciśnienia < 30 lub > 50 r.ż nagłe wystąpienie NT ciężkie, oporne na leczenie NT przebyta faza złośliwa niewydolność nerek po inhibitorach konwertazy nawracające obrzęki płuc o nieustalonej etiologii negatywny wywiad rodzinny w kierunku NT czynniki ryzyka miażdżycy objawy miażdżycy hipokalemia
16
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Objawy przedmiotowe
szmer w nadbrzuszu objawy fizykalne zwężenia innych tętnic zaawansowane zmiany na dnie oka (III/IV w/g Keith-Wegenera)
17
n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat.)
DRASTIC n=1133 chorych CCB+ BB lub ACEI+HCTZ n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat.) arteriografia n=107 rozpoznano ZTN Krijnen i wsp. Annals of Internal Medicine 1998
18
Wskazania do diagnostyki Objawy sugerujące obecność objawowego ZTN
Nadciśnienie Nagłe wystąpienie przed 30 r.ż. Nagły wystąpienie po 50 r.ż. Faza przyspieszona/złośliwa Oporność na leczenie hipotensyjne Nieprawidłowości nerkowe Niewyjaśniona niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI Asymetria wielkości nerek Niewyjaśniona hipokalemia Inne odchylenia Szmery naczyniowe (jama brzuszna, nadbrzusze) Zaawansowana retinopatia (III lub IV ‘ K/W) Niewyjaśniona niewydolność serca lub obrzęki płuc Safian & Textor, NEJM 2000
19
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
Badania czynnościowe Badania obrazowe
20
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe badania czynnościowe
urogafia minutowa scyntygrafia dynamiczna nerek osoczowy test z kaptoprylem oznaczanie ARO w żyłach nerkowych
21
Scyntygrafia dynamiczna nerek
Ocena asymetrii krzywych renoscyntygraficznych Wykonywana najczęściej po podaniu kaptoprylu Potwierdza hemodynamicznie istotny charakter zwężenia Ma znaczenie przy prognozowaniu efektu rewaskularyzacji Może być wykorzystana jako test przesiewowy u chorych otyłych Czułość 40-80 Swoistość % Fommei i wsp, Eur J Med. Nucl 1993, Derx i wsp, J Hypertens 1993
22
Osoczowy test z kaptoprylem
metaanaliza (9 prac, 1066 chorych) czułość 74%, swoistość 89 % różnice mogą wynikać z różnych warunków pobrania różnych testów biochemicznych różnych kryteriów dodatniej próby czułość wyższa gdy kreatynina <1.5 mg% chory bez leków Pickering 1992 Stracił obecnie na znaczeniu
23
Oznaczanie ARO w żyłach nerkowych
metaanaliza 58 badań czułość 80 % swoistość 62 % Rudnick i Maxwell 1987 zwiększenie czułości (zmniejszenie podaży Na, diuretyki, kaptopryl) wyniki fałszywie dodatnie (torbiele nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek) Obecnie wskazania są ograniczone do obustronnego ZTN w celu określenia kolejności rewaskularyzacj
24
Obrazowanie tętnic nerkowych
Arteriografia klasyczna Dotętnicza angiografia subtrakcyjna Dożylna angiografia subtrakcyjna Spiralna tomografia komputerowa Angiografia rezonansu magnetycznego Ultrasonografia dopplerowska Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa
25
Arteriografia złoty standard czułość i swoistość 95% metoda inwazyjna
ryzyko powikłań
26
Dopler tętnic nerkowych
Zalety metoda nieinwazyjna umiarkowany koszt prognozowanie wyników korekcji ZTN Wady czasochłonna wysokie kwalifikacje personelu brak możliwości uwidocznienia tętnic nerkowych u chorych otyłych i z gazami jelitowymi błędy przy mnogim unaczynieniu
27
Spiralna Tomografia Komputerowa
Zalety Szybka „oporna” na niedostateczne przygotowanie chorego Ocena ściany naczynia Rekonstrukcja 3D Wady Wysoki koszt Ograniczona dostępność Nefrotoksyczność kontrastu
28
Rezonans magnetyczny Zalety Wady
ocena morfologii tętnic nerkowych, aorty, tt. trzewnych i biodrowych ocena funkcji nerek rekonstrukcja 3D Wady Wysoki koszt Ograniczona dostępność Przeciwwskazania u chorych ze stymulatorem, klipsami naczyniowymi, klaustrofobią Może zawyżać stopień zwężenia
29
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Cele leczenia
normalizacja lub poprawa RR zachowanie wydolności nerek zapobieganie progresji zwężenia
30
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe metody leczenia
angioplastyka przezskórna (PTRA) stenty metody chirurgiczne leczenie farmakologiczne
31
Angioplastyka przezskórna tętnicy nerkowej (PTRA) Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty
wskazania: miażdżyca, dysplazja, arteritis może być powtarzana nie wyklucza interwencji chirurgicznej poważne powikłania 0,2-2.3%
32
Wyniki leczenia PTRA zwężenie miażdżycowe
wyleczenie 8-19 % poprawa 51-64% niepowodzenie 21-30% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95, częstość restenozy % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95
33
Wyniki leczenia PTRA zwężenie dysplastyczne
wyleczenie % poprawa 41-43% niepowodzenie 9-37% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95 częstość restenozy 7-12 % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95
34
Ostialne zwężenie tętnicy nerkowej
powodzenie PTRA % restenozy %
35
Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Wskazania
zwężenie ostialne restenoza nieskuteczne PTRA rozwarstwienie ściany tętnicy
36
Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Rodzaje
samorozprężalne ( Wallstent) rozprężane na balonie ( Palmaz) nitinolowe
37
Wyniki leczenia ZTN PTA+stenty
Stenty Palmaz-Schatz; n=1058 chorych Wieloośrodkowy rejestr Wyniki po 4 latach SBP: mm Hg mm Hg; p < 0,05 DBP: to mm Hg; p < 0,05 Liczba leków: 2,4+1.1 2,0+1,0; p< 0,05 Stężenie kreatyniny: 1,7+1,1 1,3+0.8 mg%; p < 0,05 Rokowanie zależne od czynności nerek i obecności zmian obustronnych: 85% (prawidłowa czynność nerek) 49% (zaawansowana NN), 36% (zaawansowana NN+ zmiany obustronne) Dorros i wsp.Catheter Cardiovasc Interv 2002, 55,
38
Porównanie leczenia ZTN PTA vs.PTA+stenty
Większa skuteczność doraźna stentów (98 vs. 77%) Rzadziej restenoza po implantacji stentu (17 vs. 26%) Częściej wyleczenie NT po implantacji stentu (20 vs. 10%) Rzadziej poprawa czynności nerek (30 vs. 20%) Leertouver i wsp. Radiology 2000
39
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie chirurgiczne
Jeżeli PTRA jest nieskuteczna lub przeciwwskazana Wyniki zbliżone do PTRA
40
Wskazania do leczenia zabiegowego ZTN
Objawowe ZTN oraz Dysplazja włóknisto-mięśniowa Miażdżycowe, obustronne ZTN Miażdżycowe, jednostronne ZTN jeżeli asymetria funkcji nerek (scyntygrafia) Safian & Textor, NEJM 2000
41
Leczenie zabiegowe vs. Zachowawcze ZTN
Rewaskularyzacja gdy: Oporne NT (> 3 leków) Postępująca niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI lub ARB Nawracające obrzęki płuc Postępowanie „ratunkowe: u chorych z krótkim wywiadem schyłkowej niewydolności nerek Leczenie zachowawcze/obserwacja gdy: Nadciśnienie kontrolowane przy użyciu < 3 leków Stabilna czynność nerek (prawidłowa lub nieznacznie/umiarkowanie upośledzona) Atrofia niedokrwionej nerki (< 7,5 cm) Podejrzenie zatorowości cholesterolowej Wysoki wskaźnik oporowy przepływu (Doppler) Haller i wsp. Heart 2002, 88, 193-7
42
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne
przed rewaskularyzacja nerki po rewaskularyzacji nerki (nadciśnienie nie zostało wyleczone) gdy przeciwwskazania lub brak wskazań do rewaskularyzacji nerki
43
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne
inhibitory enzymu konwertującego największa efektywność przeciwwskazane w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub zwężeniu tętnicy do jedynej czynnej nerki zmniejszają filtrację w nerce po stronie zwężenia antagoniści AT1 podobne działanie
44
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne
Antagoniści wapnia GFR -adrenolityki ARO
45
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne vs. PTRA
Metaanaliza 3 badań n=210 chorych Chorzy po PTRA niższe ciśnienie 7/3 mmHg przy mniejszej liczbie leków Brak wpływu na czynność nerek Chorzy po PTRA mieli częściej drożne tetnice nerkowe 52 vs. 19 % Nordmann i wsp. Am J Med. 2003
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.