PSYCHOTERAPIA DZIECI I MŁODZIEŻY

Prezentacja na temat: "PSYCHOTERAPIA DZIECI I MŁODZIEŻY"— Zapis prezentacji:

1 PSYCHOTERAPIA DZIECI I MŁODZIEŻY
wykład – część I Bernadetta Izydorczyk

2 Plan wykładu Rys historyczny rozwoju terapii dzieci i młodzieży
Psychoterapia dzieci i młodzieży - kontekst rozwojowy i rodzinny Zasady terapii rozwojowej – zabawa jako główna forma aktywności Terapia analityczna dzieci i młodzieży specyfika i wykorzystanie zjawiska przeniesienia Rzeczywista relacja dziecka z terapeutą Diagnoza i analiza przeniesienia rodziców dzieci Twórcze aspekty psychicznej pracy dziecka w relacji z terapeutą

3 Literatura podstawowa
L.Grzesiuk:Psychoterapia.Praktyka.red.L.Grzesiuk.Eneteia.Warszawa,2006 K. Schier : Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży: przeniesienie. Pracownia Testów Psychologicznych. Warszawa 2000 K. Schier M. Zalewska. Krewni i znajomi Edypa. Kliniczne studia przypadków. Wydawnictwo Naukowe Scholar,Warszawa,2006 K. Walewska Dziecko w terapii. Dialogii IPP.Warszawa,2008

4 Rys historyczny Z. Freud – psychoanaliza 5-letniego chłopca z nerwicą lękową (przypadek małego Hansa) A. Freud ,M. Klein ,D. Winnicott – ograniczenie terapii do wybranej grupy pacjentów - rozpoczęli terapeutyczną pracę z dziećmi bez zaburzeń rozwoju - sprawiającymi trudności wychowawcze rodzicom (często dzieci znane samym analitykom) Od psychoanalizy do rozwoju nowych metody terapii (opartych o inne niż psychoanaliza teoretyczne ramy) –terapia behawioralna

5 Psychoterapia dzieci i młodzieży
Kontekst rozwojowy i rodzinny (psychopatologia rozwojowa)

6 Kontekst rozwojowy – psychopatologia rozwojowa
W psychopatologii rozwojowej dominują dwa podejścia do rozumienia zaburzeń: Normatywne – wywodzi się m.in. z teorii rozwoju psychiki i rozwoju poznawczego J. Piageta ( istota psychopatologii polega na wskazaniu rozwojowych deficytów, a terapia na ich wyrównywaniu i stymulacji diagnozowanej sfery) Jakościowe - wywodzi się m.in. z teorii linii rozwoju Anny Freud .Diagnoza ma charakter jakościowy - kliniczny. Psychoterapia odnosi się do mechanizmu odpowiedzialnego za rozwój danej linii

7 Podejście jakościowe – Thomas Berry Brazelton
Kliniczna Skala Zachowań Noworodka NBAS do diagnozowania jakościowych zachowań adaptacyjnych dziecka w kontakcie z osobą dorosłą i z bodźcami różnych modalności Założenie główne teoretyczne diagnozy: zachowania adaptacyjne noworodka stanowią zarówno podstawowy mechanizm rozwoju, jak i jego efekt Terapia dziecka nastawiona jest na rozwój zaburzonych adaptacyjnych zachowań W działaniach praktycznych podejście ilościowe i jakościowe na siebie zachodzą (diagnoza normatywna –ocena rozwoju, diagnoza jakościowa mechanizmu zaburzenia)

8 Koncepcja psychoterapii rozwojowej- „Terapia zorientowana na rozwój” (developmentally based psychotherapy) Źródłami sięga do teorii psychoanalitycznej, określa rodzaj pracy nawiązujący do zasad opracowanych przez A. Freud (psychoterapia dzieci z deficytami i zahamowaniami rozwojowymi) Presymboliczne poziomy adaptacyjnego i zaburzonego funkcjonowania osobowości - wzrost znaczenia faz rozwoju przez okres całego życia - obserwacja biologicznych aspektów formowania symptomów i charakteru (badania dotyczące obserwacji niemowląt oraz kształtowania się więzi emocjonalnych dziecka z jego rodzicami)

9 Zasady terapii rozwojowej(Greenspan,1999,Shier,2005)
Odwoływanie się terapeuty do naturalnych tendencji i zainteresowań pacjenta, aby mógł on zaangażować w proces leczenia kilka istotnych procesów rozwojowych w tym samym czasie Terapeuta „porusza się i pozostaje na poziomie pacjenta”, poprzez nowe doświadczenie w relacji terapeutycznej pomaga mu w osiągnięciu kolejnych etapów rozwoju Terapeuta zawsze pracuje z pacjentem na jego specyficznym poziomie rozwoju i komunikuje się z nim w sposób dla niego zrozumiały

10 Celem terapii jest zmiana poprzez pomoc pacjentowi w „negocjowaniu” rozwojowych poziomów, których pacjent nie osiągnął lub opanował częściowo Terapeuta nie tylko umożliwia wgląd, ale współuczestniczy w konstruowaniu przez niego doświadczenia Jest nowym obiektem (A. Freud identyfikacja z nowym obiektem nie ma charakteru przeniesieniowego ,ale jest mechanizmem rozwojowym, istotnym w terapii dzieci i adolescentów) Psychoterapeuta w swoich interwencjach odwołuje się do zasad terapii analitycznej (nie odgrywa rzeczywistego związku)

11 Zasady terapii rozwojowej cd
Istotne jest wspieranie samowystarczalności i asertywności pacjenta .Proces aktywnego uczenia się w relacji terapeutycznej polega na dokonywaniu samodzielnych, aktywnych odkryć dotyczących świata wewnętrznego i interpersonalnych relacji pacjenta. Bierność nie jest lecząca Podstawowa zasada – bawienie się (psychiczny proces kształtujący rozwój, aktywność, w której dziecko wyraża to, co ważnego dzieje się w jego życiu) Bjorn Killingmo - patologia oparta na wewnątrzpsychicznym konflikcie – interwencje w celu „odkrycia” znaczenia (interpretacje) - patologia oparta na strukturalnym deficycie - interwencje w celu „stworzenia” tego znaczenia ( interwencje afirmacyjne)

12 Bawienie się jest terapią (D
Bawienie się jest terapią (D. Winnicott) Axline V- niedyrektywna terapia zabawą Axline Virginia(1947 rok) - pierwsza opublikowana terapia zabawą- stosowana w różnych formach przez terapeutów wszystkich teoretycznych orientacji: podstawowa różnica dotyczyła dyrektywności terapeuty (niedyrektywny – dyrektywny) Axline V- niedyrektywna terapia zabawą –podstawowe założenie dziecko ma zdolność rozwiązania swych psychicznych problemów - terapeuta pasywny ,towarzyszy dziecku w jego „samoleczeniu”. Podmiotowość dziecka i podejścia do niego –podążanie za nim, dostosowanie aktywności terapeuty do aktualnej aktywności dziecka –podstawą nawiązania kontaktu

13 Zasady główne w terapii
1/ terapeuta nawiązuje ciepłą, przyjacielską więź z dzieckiem, w ramach której ustala tak szybko, jak to jest możliwe, dobry kontakt z dzieckiem 2/terapeuta akceptuje dziecko, takim jakie ono jest 3/ T. w kontakcie z dzieckiem jest permisywny (daje to temu drugiemu poczucie, że może w pełni wyrażać swoje przeżycia 4/T. rozpoznaje wyrażane przez dziecko uczucia i odzwierciedla je w taki sposób, że dziecko osiąga wgląd w swoje zachowanie 5/T. podchodzi z szacunkiem do zdolności dziecka do rozwiązywania własnych problemów wtedy, gdy ma ono taką wątpliwość 6/T. nie podejmuje żadnych prób kierowaniem zachowania dziecka lub rozmową z nim: dziecko prowadzi, a terapeuta za nim podąża 7/T. nie przyspiesza terapii (to proces stopniowy) 8/ T. ustala z dzieckiem tylko te ograniczenia, które są konieczne, by terapia była zakotwiczona w realiach życia i aby dziecko było świadome swej odpowiedzialności w relacjach z innymi ludźmi (Axline 1969)

14 Dyrektywne terapie zabawą (terapie behawioralno-poznawcze – Philip Kendall)
Terapeuta planuje i proponuje dziecku określoną, przygotowaną i przemyślaną aktywność zabawową, która ze względu na swoje cechy przypomina zadanie Podstawowe założenie: dziecko w procesie terapii uczy się nowych, przystosowawczych zachowań, którymi zastępuje te dysfunkcjonalne; procedury i działania oraz „strategie poznawczych interwencji” mają na celu doprowadzić do zmiany w zakresie myślenia, odczuwania i zachowania dziecka Terapeuta – trener (coach) ,konsultant (ktoś, kto potrafi wskazać właściwą drogę), diagnosta (być w stanie odczytywać i integrować informacje społeczne), wychowawca i nauczyciel (uczy przez odwołanie się do własnej wiedzy oraz doświadczeń w kontakcie z dzieckiem) Współpraca z rodziną

15 Kontekst rodzinny w psychoterapii dzieci
D. W. Winnicott(1971) : „zawsze istnieje dziecko i jego matka” Colwyn Trevarthen(1979) – odkrycie pierwotnej i wtórnej intersubiektywności w diadzie matka-dziecko: - niemowlę od urodzenia posiada struktury interpersonalnego komunikowania się - początkowo jest nastawione na dostrojenie się do ”rytmu porozumiewania się” matki /opiekuna i stopniowo „włącza do kontaktu” inne modalności : wzrok i słuch - tutaj lęki separacyjne niemowlęcia w 8 m.ż. to „załamanie się procesu komunikowania się” .

16 Inne odkrycia badawcze cd i ich znaczenie dla rozwoju założeń psychoterapii dzieci i młodzieży
Edward Z. Tronick (1978)- bad. nad tworzeniem się więzi i reakcjami wycofania niemowlęcia z kontaktu z matką ,gdy przybiera ona” kamienną twarz” John Bolwby(1985)-bda.nad skutkami deprywacji opieki macierzyńskiej i reakcje dziecka w sytuacji utraty Eric Erikson(1964,2004) – bad. nad rozwojem osobowości (znaczenie relacji z matką dla rozwoju tożsamości ego) Współczesne bad. nad rozwojem i patologią OUN - ukierunkowanych na znaczenie przeżyć emocjonalnych niemowlęcia w kontakcie z matką dla rozwoju funkcii i struktur OUN(Siegel,1999;2001;Schore,2001)

17 Wnioski Rozwój i jego patologia u dziecka wiążą się z właściwościami interakcji matki z dzieckiem (paradygmat poznawczo-behawioralny) lub relacji (paradygmat psychodynamiczny i fenomenologiczny) Rozwój terapii dzieci (nawet noworodków) i młodzieży - poszukiwanie różnych form udziału rodziców w terapii Metody terapii ze względu na cel: -Profilaktyka zaburzeń rozwoju -Leczenie dziecka z określonymi zaburzeniami rozwoju

18 Literatura Siegel D.J.(1999) The developing mind. Toward a neurobiology of interpersonal experience.New York: Guilford Press Siegel(2001)Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: Attachment relationships,”mind-sight” and neural integration. Infant Mental Health Journal,22(1-2),67-94 Schore A.N.(2001) The effects of secure Attachment Relationship on right Brain Developmnet,Affect regulation and Infant mental Health. Infant Mental Health Journal,22,7-66 Bolwby J.(1985)Attachment and loss,Vol.3.Loss.Sadness and depression. Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books EriksonE.(2004)Tożsamość a cykl życia. Poznań, Zysk i S-Ka Tronick E.Z, Als, AdamsonL. ,Wise S. Brazelton G.(1978).The infant’s response to intrapment between contradictory messages in face –to – face interaction.Journal of Child Psyhciatry,17,1-13

19 Postępowanie terapeutyczne - profilaktyka zaburzeń rozwoju
Teoretyczne wątki dotyczące roli matki w terapii

20 Matka jest aktywnym uczestnikiem terapii- jest terapeutą dziecka i osobą korzystającą z pomocy psychologicznej Psychoterapia matki (gdy urodzenie dziecka wiązało się z zagrożeniem realną bądź symboliczną śmiercią dziecka lub matki). Matka jest w sytuacji traumy –psychoterapia jest konieczna – decyduje o jakości życia dziecka(Kmita,2002) Psychoterapia w diadzie matka -dziecko Celem terapii jest zapobieganie zaburzeniom rozwoju (dotyczy dzieci z tzw. ryzyka rozwojowego: dzieci małe przedwcześnie urodzone, z wadami rozwojowymi, matek psychicznie chorych, dzieci w wieku od 1 do 3 roku życia z objawami trudności w zasypianiu, niechęci do jedzenia) Matka jest uczona nadawania znaczenia zachowaniom dziecka oraz różnych form zachowań sprzyjających wzajemnemu dostrojeniu się emocjonalnemu lub interakcyjnemu. Matka „uczy się”: własnego dziecka poznaje psychologiczne znaczenie jego zachowań, samej siebie swoich trudności w reakcjach i w kontakcie z dzieckiem „Staje się matką własnego dziecka”

21 Trening w ”funkcjonowaniu refleksyjnym matki niemowlęcia” (Arietta Slade)
Metoda polegająca na treningu matki Funkcja refleksyjna ( 1988,P.Fonaggy,Target) – zachodząca w relacji opiekun – dziecko „automatyczna procedura, uruchamiana, wzbudzana nieświadomie w sytuacji interpretowania zachowań” Zdolność nadawania przez rodzica znaczenia zachowaniom dziecka w terminach jego przeżyć i stanów umysłowych Podstawowy mechanizm kształtowania się psychiki i spostrzegania innych jako wyposażonych w życie psychiczne

22 Literatura Kmita G.(2004)Wczesna interwencja psychologiczna wobec dzieci urodzonych przedwcześnie i ich rodzin w warunkach oddziału intensywnej opieki noworodkowej i patologii noworodka. W: G. Kmita, T. Kaczmarek(red.) Wczesna interwencja –miejsce psychologa w opiece nad małym dzieckiem i jego rodziną. Zeszyty Sekcji Psychologii Klinicznej Dziecka PTP,2,45-65 Kmita G.(2002)Trauma przedwczesnych narodzin: proces radzenia sobie rodziców a rozwój dziecka. Praca doktorska Warszawa U.W Slade A.(2004)The Move from Categories to Process:Attachment Phenomena and clinical Evaluation. Infant Mental Health Journal,25(4), Fonagy P,Target M(1998)An interpersonal View of the Infant. W:A. Hurry(red.), Psychoanalysis and Developmental Therapy. London: Karnac Books

23 Postępowanie terapeutyczne –leczenie dziecka z zaburzeniami rozwoju
Postępowanie terapeutyczne w stosunku do dzieci poniżej 3 r.ż – odbywa się z udziałem matki Bertrand Cramer -metoda czerpiąca z terapii psychoanalitycznej (psychiczne reprezentacje matki) Istnieje związek między jawnymi interakcjami i ich nieświadomymi odpowiednikami –interakcjami wyobrażonymi Terapeuta w procesie krótkoterminowej terapii stosuje : konfrontację i interpretację bez dawania bezpośrednich wskazówek co do zachowań czy zmiany Terapia polega na swobodnej rozmowie matki z terapeutą w obecności dziecka na temat znaczenia (dla matki) objawów dziecka, ich związku z przeszłą i obecną historią matki oraz jej umysłowych reprezentacji dziecka i ich związku z reprezentacjami, nienależacymi do dziecka, lecz do jej własnej historii B.Cramer,Stern(1990)Ocena zmian w krótkoterminowej terapii diady matka-dziecko. Nowiny psychologiczne 5/6,92-121

24 Metoda Marte Meo (Maria Aarts, lata 80 te XXw)
Nastawiona na modyfikację zachowań matki w interakcji z dzieckiem (cel to zobaczyć co w jej interakcji sprzyja a co przeszkadza kontaktowi z dzieckiem) Analiza z terapeutą zapisu magnetowidowego problemowej sytuacji i rodzaju interakcji matka-dziecko; matka sama analizuje i modyfikuje swoje zachowania ;terapeuta udziela wskazówek Metoda „patrz, czekaj i zadziw się”(ang.watch,Wait and Wander) – stosowana wobec dzieci z zaburzeniami snu, jedzenia Psychoterapia w diadzie matka –dziecko (matka podąża za spontaniczną aktywnością dziecka, odnosi się wprost do jego aktywności i relacji Cohen, Muir,Lojkasek, 2003The first Coupl :Using Watch, Wait, and Wonder to change troubled Infant-Mother relationship. W: S. M. Johnson, V.E. Whiffen(red) Attachment Process in Couple and Family Therapy. New York; Guilford press

25 Funkcjonowanie matki jest częścią funkcjonowania dziecka, zmiana reprezentacji matki pociąga zmianę w relacji matka -dziecko, powoduje zmianę w dziecku Postępowanie terapeutyczne –leczenie stosowane wobec dzieci powyżej 2 r. ż (systemowa terapia rodzin)

26 Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży
Wybrane elementy teorii

27 Czynniki leczące w terapii analitycznej dzieci i młodzieży
Występują specyficzne formy przeniesienia - różne od obserwowanych w leczeniu dorosłych - wynika to z faktu, że rodzice są obiektami znaczącymi dla dziecka – posiadają rzeczywisty wpływ na ich rozwój Diagnoza i analiza przeniesienia nie stanowią jedynego elementu leczenia Istotne są również: Rzeczywista relacja dziecka z terapeutą Diagnoza i analiza przeniesienia rodziców dzieci Twórcze aspekty psychicznej pracy dziecka w relacji z terapeutą

28 Formy przeniesienia - analiza tzw .”trójkąta przeniesieniowego”
Przeniesienie aktualnych relacji dziecka Przeniesienie przeszłych doświadczeń Elementy nerwicy przeniesieniowej Przeniesienie przyjętych sposobów wchodzenia w relację z drugą osobą( obserwowalne na początku procesu terapii, nierozerwalnie związane z przeniesieniem przeszłych doświadczeń); często formy przeniesień przechodzą w sposób płynny jedna w drugą Specyfika leczenia dzieci i młodzieży wymaga analizy przeniesienia ich rodziców Potrzeba pozostawania w stałym kontakcie z rodzicami dziecka i analiza przebiegu ich reakcji przeniesieniowych w stosunku do terapeuty

29 W terapii analitycznej ważna jest tzw. „relacja z nowym obiektem”
Odnosi się ona głównie do rzeczywistego związku dziecka i terapeuty – istotne znaczenie ma emocjonalne doświadczenie korygujące (w jego opisie ważne rozwojowe mechanizmy identyfikacji) Diagnoza i i interpretacja zjawisk przeniesieniowych w relacji dziecko – analityk to jeden z elementów sprzyjających leczeniu W zmianie ważna jest analiza „trójkąta przeniesieniowego” tzn. uwzględnianie (również bezpośrednie interpretowanie) reakcji przeniesieniowych rodziców dziecka uwzględnianie w procesie terapeutycznym wymiaru relacji (pacjent - terapeuta), który wynika (poza nieświadomymi fantazjami) z rzeczywistego związku z „nowym obiektem”

30 W relacji terapeutycznej powstaje wspólna jakość :terapeuta i dziecko to równi uczestnicy tego procesu (interpretacja materiału od dziecka wymaga odwoływania się do aktualnej relacji między nimi częściej niż do interpretacji genetycznych De Bea i Romero nazywają je „aktualną wersją przeszłości” – mają miejsce tu i teraz w relacji terapeutycznej

31 Przeniesienie w terapii dzieci i młodzieży
Wybrane wątki teorii A. Freud, M. Klein (elementy różnicujące)

32 Rys historyczny Analiza dzieci – to „historia rodzinna” (przypadek leczenia ”małego Hansa”- pierwszy- cytowany w literaturze przypadek analizy dziecka- opisana przez Z. Freuda terapia chłopca poprzez jego ojca (podawał szczegółowe instrukcje, dotyczące sposobu pracy z dzieckiem, ojciec prowadził terapię) – nie uwzględniał przeniesienia 1818 – 1924 – analiza Anny Freud przez Z. Freuda, M. Klein (analiza syna Ericha)

33 Hermine Hug- Hellmuth –ucz
Hermine Hug- Hellmuth –ucz. Freuda -pierwsza analityczka dziecięca- podkreślała w leczeniu rolę wychowania -„analiza leczniczo (wpływ przeniesienia) –wychowująca (wpływ bezpośredni terapeuty)- duże znaczenie pierwszej terapeutycznej godziny(„ przełamywanie lodów” – zamiana przeniesienia negatywnego na pozytywne) 1913- S. Ferenczi opis przypadku „małego Hahnemanna”- po raz pierwszy w terapii dziecka zastosowanie techniki rysunku – jako sposób porozumiewania się między nimi Anna Freud ,Melanie Klein – odmienne poglądy na temat przeniesienia

34 Anna Freud – podstawy rozumienia terapii
Wprowadza zróżnicowanie pomiędzy analizą dzieci i dorosłych Leczenie dzieci – prowadzi szybciej do zmiany charakteru - łatwiej zniwelować silny nacisk super ego w obrębie struktury osobowości (poprzez włączenie do analizy elementu edukacji (=prowadzi do zmiany istniejących u dziecka identyfikacji) - łatwiejsza adaptacja do otoczenia (praca z rodzicami) Natomiast trudniej bo - mniejszy wgląd, brak stałości przymierza terapeutycznego - większa nietolerancja na uczucia leku i frustracji, niemożność /niechęć poddania się wolnym skojarzeniom - skłonność do działania zamiast werbalizowania, brak tolerancji na frustrację w relacji przeniesieniowej - ingerencja rodziców

35 U dorosłych pochodne popędu przyjmują formę skojarzeń wyrażanych słownie, u dzieci – reprezentowane są przez działanie (zabawa) – to nie to samo! U dzieci większy opór ze strony ego - „ ego wchodzi w przymierze z oporem ”zamiast mu się przeciwstawiać; obserwacja tego kiedy lęk, negatywne przeniesienie kierunkują dziecko na przerwanie analizy i tylko wsparcie rodziców je zatrzymuje U dzieci brak reprezentacji celu sytuacji analitycznej- nie mają świadomości swojej choroby ani ukierunkowanej potrzeby wyzdrowienia – brak świadomej motywacji do leczenia – A. Freud wprowadziła fazę przygotowawczą na początku terapii (ukierunkowaną na utworzenie pomiędzy dzieckiem a terapeutą silnego pozytywnego związku) – przymierze terapeutyczne

36 Wcześniejsze prace A.Freud :przeniesienie impulsów libidinalnych, agresywnych, oporu
Późniejsze prac A.Freud: podział: przeniesienia na: -właściwych osobie sposobów nawiązywania relacji -aktualnych relacji dziecka -przeniesienie wcześniejszych przeżyć - eksternalizacja -jako mechanizm przeniesienia (np. całych części osobowości dziecka). Jeśli analityk pozwala realizować wyobrażenia, fantazje i działania popędowe –występuje jako przedstawiciel „id” (uwodziciel) Jeśli łagodzi lęk –poprzez nadawanie znaczenia, werbalizację, spełnia rolę pomocniczego ego. Jeśli ogranicza popędowe potrzeby – działa jako „super ego”

37 W analizie dzieci nie jest możliwa nerwica przeniesieniowa – wpływ rodziców na dziecko (związane z nimi uczuciowo). Rodzice w funkcji pierwszych obiektów relacji –są dostępni w sposób rzeczywisty (w terapii dorosłych tylko w formie fantazji) Materiał symboliczny ,który dziecko wnosi do spotkania, zachowania zabawowe pochodzą z jego fantazji, jak i z informacji na temat wydarzeń rodzinnych: np. kiedy były kłótnie, sex) Forma udziału rodziców w procesie leczenia zależy od: - wieku dziecka - rodzaju zaburzenia - typu osobowości i patologii rodziców - przekonań terapeuty na temat techniki

38 Dziecko prezentuje w sytuacji analitycznej nie tylko świat obiektów wewnętrznych (ukształtowanych w przeszłości), ale też wnosi do kontaktu z terapeutą swoje doświadczenia i przeżycia z aktualnych związków z rodzicami Relacja rzeczywista pacjent-terapeuta w terapii – relacja z nowym obiektem- szczególnie jest nasilona (u neurotycznych pacjentów) w początkowej i końcowej fazie terapii

39 Melanie Klein –podstawy rozumienia terapii dzieci
Brak różnić pomiędzy terapią dzieci i dorosłych Psychoanalityk ma zawsze do czynienia z dzieckiem : - „w” osobie dorosłej - albo świat wczesnych przeżyć dziecięcego pacjenta Różnica dotyczy jedynie charakteru materiału (dorośli-wolne skojarzenia, dzieci – zabawa). Małe dziecko posiada wewnętrzny świat obiektów, indywidualną historię związków z otoczeniem i może przenosić je na sytuację analityczną Technika zabawowa w analizie dziecka - w zabawie dziecko reprezentuje symbolicznie, poprzez archaiczny ,nabyty w filogenezie język (podobnie jak w marzeniach sennych), swoje pragnienia, fantazje i doświadczenia)

40 Zabawa dziecka to symboliczna ekspresja nieświadomej fantazji, która nabiera znaczenia w komunikacji dziecka z analitykiem (symbol łączy fantazję z rzeczywistością) – przeniesienie na analityka wewnętrznego obraz obiektu (wewnętrznych obrazów rodzicielskich -imagos), który różni się od rzeczywistych relacji dziecka z rodzicami Tworzy się w relacji dziecko-analityk nerwica przeniesieniowa podobnie jak w terapii dorosłych Ważna jest analiza przeniesienia – materiał z zabawy (użycie zabawek, zabawa w role itp..), sposób w jaki się ono nim posługuje, powód, dla którego zmienia formę aktywności w inną, środki, które wykorzystuje dziecko w swobodnej ekspresji

41 M. Klein zakładała, że dzieci są zdolne do wglądu – może on być większy niż w świecie analizy dorosłych U dzieci związek pomiędzy świadomością i nieświadomością jest bliższy niż u dorosłych Wyparcie dziecięce jest słabsze w porównaniu z dorosłymi Analityk powinien koncentrować się na pracy interpretacyjnej, unikając zachowań edukacyjnych i gratyfikujących potrzeby dziecka Kontakt z nieświadomością – obniża poziom lęku (szczególnie w I fazie leczenia) Im głębiej analityk penetruje nieświadomość dziecka i im wcześniej obejmie się analizą pacjenta, tym lepsze jest rozumienie przeniesieniowych procesów. Rysunki, fantazje, błaznowanie itp. dostarcza informacji na temat kompleksów – podlegają interpretacji

42 U dziecka przeniesienie uruchamia się z pełną siłą od początku terapeutycznego kontaktu dziecka z analitykiem –sygnały dla analityka od dziecka o przeniesieniu pozytywnym Jeśli od początku relacji pojawia się nieśmiałość, lęk, nieufność dziecka - aktywizacja przeniesienia negatywnego Szybka interpretacja znosi przeniesienie negatywne (= przemieszcza negatywne emocje w „kierunku początkowych sytuacji obiektów”(Klein,1932,s37-38) Wg. M.Klein - nie ma miejsca na przymierze terapeutyczne jest przeniesienie - w procesie terapii terapeuta ma wyłącznie do czynienia z wewnętrznymi obrazami postaci rodziców stworzonymi przez dziecko – nie zaś także z” odbiciem” przez pacjenta rzeczywistości zewnętrznej (jak u A.Freud)

43 Wg. M. Klein w umyśle dziecka każde doświadczenie zewnętrzne jest splecione z fantazjami; każda fantazja zawiera zaś elementy aktualnych przeżyć. Poprzez analizę w ramach relacji przeniesieniowej pozwala odkryć przeszłość w jej realistycznym i fantazyjnym aspekcie Nieświadome obrazy (imagos) zinternalizowanych rodziców – to wynik połączenia impulsów i fantazji dziecka z ich realnym doświadczeniem – fakt pozostawania dziecka w zależności od rodziców nie zaburza tworzenia się nerwicy przeniesieniowej (jak to jest u A.Freud) Rodzice powinni pozostawać w pewnym oddaleniu od analizy dziecka (można stosować tylko wobec nich ogólnie przyjęte psychologiczne oddziaływania, częstotliwość spotkań z nimi ma charakter zindywidualizowany - mają wspierać pracę terapeuty!)

44 Podsumowanie Różnice poglądów A. Freud i M. Klein – wynikają z różnego rozumienia dynamiki rozwoju dziecka i sposobu wchodzenia przez nie w relacje ze światem – inne umiejscowienie w czasie kompleksu Edypa (u Klein 3-5 mż, pozycja depresyjna), inne rozumienie powstawania ego i super ego Różnice dotyczą szczególnie przeniesienia A. Freud – dziecko przenosi na terapeutę nie tylko wewnętrzny obraz ważnych obiektów z przeszłości, ale też aktualne relacje z rodzicami. Związek dziecka z rodzicami podlega stałemu rozwojowi (dlatego dziecko nie może rozwiną nerwicy przeniesieniowej). Istnieją takie fazy terapii kiedy dziecko spostrzega terapeutę jako rzeczywistą osobę(nie tylko jako obiekt przeniesienia) M.Klein – wszystko co dziecko ujawnia w procesie terapeutycznym w obecności i w stosunku do analityka jest wynikiem przeniesienia. Jest możliwa nerwica przeniesieniowa. Ważna jest zabawa do opisu przeniesienia

45 Diagnoza psychologiczna przeniesienia w terapii dzieci i młodzieży
Kliniczna metoda badania właściwości życia psychicznego: metoda swobodna, określona specyfiką kontaktu z badaną osobą ,dane jakościowe, diagnoza - charakter wyjaśniający (nie oceniający), stosowana w odniesieniu do osób z klinicznymi objawami zaburzeń

46 Diagnoza przeniesienia a setting w terapii analitycznej
Diagnozę przeniesienia można prowadzić w ramach: określających setting w procesie: zachowanie ciągłości w czasie, wykluczenie obecności osoby trzeciej, nagrywanie sesji (wyłączność, intymność w relacji pacjent-terapeuta) W ramach obserwacji związku terapeutycznego, dokonanej przez jednego z jej uczestników (terapeutę) Doświadczenie analityczne może być przekazane jedynie bezpośrednio (nie poprzez osobę trzecią); Terapeuta to podmiot (uczestnik procesu) i jednocześnie obserwator 9diagnosta i analizujący zjawiska przeniesieniowe). Jest to możliwe ze względu na posiadane ego przeżywające i obserwujące

47 Źródła danych jakościowych do diagnozy przeniesienia
Obserwacja i Przeciwprzeniesienie – pochodzą bezpośrednio z sytuacji kontaktu terapeutycznego Obserwacja uczestnicząca ( w trakcie terapeutycznych sesji –połączony ze szczegółowym jej zapisem). Źródła materiałowe: - zachowania dziecka - zabawa - rysunek i inne wytwory - treść marzeń sennych Wywiad kliniczny z rodzicami pacjenta –okres diagnostyczny, poprzedzający leczenie dziecka

48 Zabawa dziecięca (D. Winniott ”bawienie się jest już samo w sobie terapią”)
Naturalna forma ekspresji, przekaz emocjonalny, sposób opowiadania o nabytych doświadczeniach, forma komunikacji Pochodne popędu i nieświadomości – wyrażają się u dzieci w działaniu – u dorosłych w wolnych skojarzeniach A. Freud: ”psychoanaliza dzieci to „niekończący się łańcuch poszukiwań ,mających na celu zastąpienie nieobecnych u dziecka wolnych skojarzeń innymi technicznymi środkami : swobodna zabawa, rysowanie, malowanie, lepienie i inne działania- wytwory fantazji” A. Freud: swobodne skojarzenia-ujawniają fantazje seksualne pacjenta, działanie – fantazje agresywne W przeniesieniu dziecka dominuje agresja (=agresywna strona seksualności pregenitalnej) – wyraża się przez ataki na przeniesieniowy obiekt (poprzez czynną prowokację, plucie, kopanie bicie itp..)

49 Zabawa – treści symboliczne (materiał, sposób, środki) –podstawowa forma aktywności w trakcie terapeutycznego spotkania M. Klein - w zabawie przedstawiają się w formie symbolicznej fantazje, pragnienia i doświadczenia (język archaiczny – tak jak w marzeniach sennych) Źródło wiedzy o nieświadomych myślach o podmiocie i obiekcie Posługiwanie się symbolem przez dziecko rozumie się w połączeniu z określoną emocją dziecka i aktualną sytuacją w relacji przeniesieniowej (nie odwołujemy się do ogólnych, przyjętych w kulturze znaczeń) Wyraz fantazji dziecka na temat obiektu, a przez to element diagnozy dla opisu tego, co i w jaki sposób dziecko przenosi na terapeutę

50 Sytuacja, kiedy dziecko zabawę przerywa
Informacja dla terapeuty, że wynikająca z konfliktu siła emocji jest tak duża, że dziecko musi się przed nimi obronić przez przerwanie czynności (u dorosłych werbalny przekaz: „nie chcę...”) Analiza w/w sytuacji pozwala zrozumieć ,jaki aspekt i cechy obiektu przenoszone na osobę terapeuty są dla dziecka związane z silnymi emocjami (np. z lękiem)

51 Sposób interpretacji swobodnej zabawy dziecka ma związek z aktualną fazą rozwoju dziecka
Diagnozując przeniesienie u dzieci i młodzieży – odwołanie do etapów rozwoju zabawy Lili Peller Zabawa dziecka obrazuje nie tylko poziom rozwoju libido, ale także poziom rozwoju ego (sprawność fizyczna dziecka, doświadczenia, rozwój myślenia, różnicowania i przystosowania do otoczenia, gotowość do zmiany społecznej) 4 fazy rozwoju zabawy: - narcystyczna - preedypalna - edypalna - post-edypalna

52 Etap zabawy narcystycznej - dziecko zainteresowane tylko własnym ciałem ,jego funkcjami i produktami; Pierwsze zabawki wybierane są zgodnie z przyjemnością połączoną z odczuciami fizycznymi (dziecko bawi się głosem, porusza nogami...) Etap zabawy preedypalnej – dziecko odtwarza w zabawie swoje niepokoje związane z rozstaniem z matką; Pokonuje ono swe obawy zamieniając role, samochowając się przed matką, bądź oddalając się od niej („zabawa w chowanego”); Dziecko odczuwa już wszelkie doznania ze strony otoczenia, związane z pielęgnacją ciała albo jako przyjemność, albo jako swoisty atak – radzi sobie z tymi odczuciami poprzez zamianę ról („robię z innymi to co robią ze mną”): karmi misie, lalki, kładzie je spać itp. – zamienia doświadczenie na działanie Cechą swoistą jest tutaj nienasycenie – duża liczba powtórzeń danych form aktywności

53 Etap zabawy edypalnej – dziecko poszukuje aktywnie kontaktu z obojgiem rodziców –odczuwa gwałtowne emocje miłości, podziwu, zazdrości Zabawę w role charakteryzuje duża dynamika Dziecko podejmuje zabawy wynikające z dominującej w tym okresie fantazji” mogę robić to, co robią dorośli” Rozwój zabawy tematycznej (jest królem, lekarzem, pogromcą zwierząt itp.) Wykorzystuje w zabawie przedmioty – „dorosłe” rekwizyty (rzeczy rodziców, starszego rodzeństwa) lub własne wytwory (mające pełnić funkcje kopii „dorosłych” przedmiotów

54 Etap zabawy post- edypalnej – w okresie latencji; podstawowe lęki dziecka korelują z naporem sił z super ego – dziecko tworzy kompensacyjne poczucie mocy związane z grupą rówieśniczą ,zgodnie z zasadą” Jest nas wielu, jesteśmy do siebie podobni, to daje nam siłę” – dziecko przestrzega grupowych reguł –podporządkowuje swoje potrzeby normom większości W zabawie zasady zawsze ustalone; możliwość ciągle nowego rozpoczynania gry (zaprzeczenie fenomenu przemijania czasu – zaprzeczenie zjawisku śmierci) Dzieci umieszczają „ja idealne” w osobie partnera zabawy lub przywódcy grupy – utrzymując dostęp do swojego Ja idealnego – co zmniejsza nacisk sił super ego u dziecka

55 L. Peller opisuje zabawę dziecka w kategoriach psychoanalitycznej teorii popędów i strukturalnej teorii osobowości; jest też przydatna przy analizie zabawy uwzględniającej charakter i fazy relacji z obiektem, w której „znajduje się” dziecko Poziom wybieranej przez dziecko zabawy łączy się z wiekiem chronologicznym ze stopniem regresji W terapii dziecko może wracać do takiego okresu rozwoju popędu, dla którego właściwa była np. zabawa narcystyczna, predeypalna

56 Rysunek i inne wytwory dziecka – materiał do diagnozy przeniesienia
Diagnoza dzieci małych, z trudnościami w komunikacji werbalnej Interpretacja na zasadach projekcyjnych testów Rysunek to naturalna forma ekspresji ,sposób porozumiewania się Rysunek to - przekazanie przez dziecko terapeucie określonych informacji o jego świecie wewnętrznym - przeniesienie emocji i oczekiwań związanych z powstaniem wytworu np, związanych z jego oceną przez terapeutę, przekazaniu go jako prezentu dla niego

57 Marzenia senne – diagnoza przeniesienia
„Marzenia senne małych dzieci są często jedynie prostym spełnieniem pragnienia” (Freud S.) Marzenia senne młodzieży często stanowią swoiste odzwierciedlenie niepokojów i lęków, właściwych do okresu rozwojowego adolescenta (Blos) Trudno jest je wykorzystywać do diagnozy przeniesienia; trudności dzieci w szukaniu skojarzeń ze snami Diagnoza psychologiczna przeciwprzeniesienia w terapii dzieci i młodzieży – istotne źródło wiedzy o przeniesieniu dziecka

58 Wywiad kliniczny z rodzicami
Źródło wiedzy o historii życia dziecka – specyfika relacji z obiektem (obserwacja zabawy dzieci) M. Klein- wszystkie zachowania pacjenta wobec analityka są przeniesieniowe K. Schier – bliższy rozumieniu współczesnej szkoły Freudowskiej i podejściu rozwojowemu brytyjskiej grupy ”Independent” - w kontakcie pacjenta i analityka istnieje również taki obszar relacji, który łączy się ze spostrzeganiem terapeuty jako rzeczywistego obiektu (szczególnie w terapii dzieci i młodzieży)

59 Przeniesienie aktualnych relacji dziecka (nie występuje u dorosłych)
Ujawnia się w relacji terapeutycznej w tych momentach, gdy rzeczywiste wydarzenia w życiu dziecka, związane z jego związkami ze znaczącymi obiektami ,mają dla dziecka na poziomie psychicznego przeżywania szczególne znaczenie. Dziecko „przemieszcza” to, co się dzieje w relacji ze znaczącymi obiektami na osobę terapeuty

60 Przeniesienie przeszłych doświadczeń – sposób, w jaki doświadczenia z przeszłości, fantazje, pragnienia, konflikty i obrony – ożywają w stosunku do osoby terapeuty w czasie analizy 1/Pochodne tego, co zostało wyparte i przesądziło o punkcie fiksacji popędu ;Fiksacja – na określonym poziomie rozwojowym, na którym dziecko aktualnie funkcjonuje w związku z danym aspektem osobowości; fiksacje mogą się zmieniać 2/Punkt fiksacji - punkt w rozwoju, do którego dziecko ma skłonność powracać w regresji (gdy konflikt, cierpienie są zbyt duże) – „ciągnie do tyłu”; raz powstał, nigdy nie zanika chociaż dziecko może się poza ten punkt dalej rozwijać

61 Elementy nerwicy przeniesieniowej – projekcja konfliktów wewnętrznych, wypartych potrzeb, fantazji na osobę terapeuty w trakcie terapii 1/Mniej widoczna w terapii dzieci –duża część energii psychicznej dziecka nastawiona jest na rozwój; mniejsza część na stałe wiązanie z osobami i przeżyciami z przeszłości 2/ Pełna nerwica przeniesieniowa nie może się rozwinąć do czasu niezależnego super ego od wpływu rodziców tj. do okresu dojrzewania

62 Przeniesienie w psychoterapii młodzieży – analiza „trójkąta przeniesieniowego”
Specyfika „Praca psychoterapeutyczna z adolescentami jest zazwyczaj fascynująca i często frustrująca, zawsze twórcza i często powodująca pomieszanie”(Sarles,1994)

63 Specyfika rozwoju osoby w adolescencji
Dominują przeciwstawne tendencje : do regresji i do progresji A. Freud : adolescencję można opisać w terminach zaburzenia rozwojowego – dotyczącego całej osobowości (obejmuje obszar popędowy, organizacji ego, relacji z obiektem, interakcje społeczne itp.) W pracy terapeutycznej analityk jest konfrontowany ze strony pacjenta z -jego lękiem przed regresją -jego konfliktem wokół pragnień seksualnych (kazirodczych) -jego obronną tendencją do eksternalizacji -jego podstawową koncentracją na świecie zewnętrznym i teraźniejszości (mnie na dziecięcej przeszłości)

64 Niestabilność emocjonalna wieku dorastania – wynika z działania mechanizmów rozszczepienia, w których ”różne stany umysłu pozostają w luźnym związku”(Melzer,1987) Wg.Wolfenstein(1966) – w dorastaniu obserwujemy mechanizmy podobne do tych, które występują w żałobie po utracie bliskiej osoby Adoelscent konfrontuje się z trudnością :z jednej strony chciałby wycofać kateksję libido z wczesnych obiektów (rodziców), z drugiej zaś – rezygnując z tej energii (obsadzającej obiekty z przeszłości), musiałby porzucić nadzieję na spełnienie seksualne Podobny dylemat ma osoba w stanie żałoby: jest ona powiązana z ukochanym, niedostępnym obiektem, jednocześnie jest on przyciągany przez życie i to co ono ma do zaoferowania. Żałobnik zdaje sobie sprawę z tego, że jest smutny po utracie bliskiej osoby. Adolescent – natomiast nie wie ,dlaczego odczuwa żal, depresję, nie łączy tych uczuć z utratą zdolności do przeżywania miłości do rodziców

65 Obiekty, od których adolescent chce się „uwolnić” są ciągle dostępne – może wobec nich wyrażać agresję, dewaluację (nadal żyją). U żałobnika – inaczej nie dewaluuje utraconych obiektów Wg. Wolfenstein adolescencja to okres ”próbnej żałoby”- nie przejście tego procesu w całości – blokuje dojrzałe przeżywanie żałoby w przyszłości W adolescencji – wzrost aktywności popędu i osłabienie mechanizmów ego. Blos P.- Fazy okresu adolescencji; Każda z faz cechuje się specyficznym dynamiką popędową i relacją z obiektem 1/Preadolescencja (ilościowy wzrost libidinalnych i agresywnych form rozładowania popędów) 2/Wczesna adolescencja (j.w.)

66 3/Właściwa adolescencja (podstawowe znaczenie ma relacja z obiektem)
Intensyfikacja związków heteroseksualnych z jednoczesną sublimacją miłości do wyidealizowanych rodziców - i w następstwie tego – rezygnacja z wczesnych edypalnych obiektów miłości. W konsekwencji tego procesu - duża labilność poczucia tożsamości (poszukiwanie określania siebie: „jaki jestem”) 4/Późna adolescencja – stabilizacja struktury emocjonalnej osobowości – rozszerzenie polaryzacji w uczuciach : miłość- nienawiść - pojawiają się zróżnicowane formy odbioru wewnętrznej i zewnętrznej rzeczywistości ( w zamian za dotychczasowe formy obronne np. intelektualizacja, asceza)

67 Michel Vincent – zmiany w relacji z obiektem w dorastaniu (fazy)
Faza chaosu pubertalnego Faza centralnej pozycji narcystycznej Faza ponownego odkrycia obiektu FAZA CHAOSU PUBERTALNEGO – początek dojrzewania/ koniec okresu latencji wzrost aktywności popędowej i wskutek tego lęku – aktywność seksualna – charakter autoerotyczny – rozwój u nastolatka seksualnych fantazji (np. dotyczących jego uczestnictwa w stosunku seksualnym rodziców; mogą tworzyć tzw. „romans rodzinny”- kiedy nastolatek buduje historię, dotyczącą różnic pomiędzy jego aktualną sytuacją w rodzinie a sytuacją ,która mogłaby zaistnieć, gdyby przebywał w wyidealizowanej rodzinie)

68 FAZA CENTRALNEJ POZYCJI NARCYSTYCZNEJ – następuje ponowna kateksja w obrębie ego i jednoczesne wycofywanie energii z wczesnych obiektów rodzicielskich – rozczarowanie obrazem rodziców(= nie jest on podobny do obrazu w okresie edypalnym) = skierowanie energii psychicznej adolescenta na samego siebie = pozycja narcystyczna FAZA PONOWNEGO ODKRYCIA OBIEKTU - przejście do postambiwalentnego obiektu miłości(Vincent,1988) – uzyskanie zdolności do miłości (=pożądać obiektu seskualnego w sposób nie ambiwalentny) i pracy (= być produktywnie aktywnym w kontekście społevcznym)

69 Laufer – trudności rozwojowe adolescencji – powiązane z patologią rozwoju seksualnego
Specyficzne objawy chorobowe w adolescencji– anorexia, próby samobójcze, uzależnienia od narkotyków, depresja, psychoza okresu dorastania, trudności w nauce, zaburzenia koncentracji uwagi itp.) Brak poczucia choroby u adolescenta - słaba motywacja do szukania pomocy PRZENIESIENIE – to nieświadome patologiczne rozwiązanie konfliktu rozwojowego; Pacjent przenosi na terapeutę poza treściami fantazji związanych z przeżywaniem pragnień seksualnych, własnego ciała i seksualności również obrony, które wypracował,aby radzić sobie z nieświadomymi treściami Koncentracja pragnień seksualnych na terapeucie - przeniesienie erotyczne

70 Laufer – wskazuje na znaczenie psychoanalizy w terapii adolescentów (setting ,min.4x w tyg.) U młodzieży możliwe jest wystąpienie nerwicy przeniesieniowej Inni się temu sprzeciwiają-zalecają jedynie terapię zorientowaną analitycznie Jules Gleen - osoba w okresie dorastania może ujawniać przerażenie przeniesieniowymi uczuciami do osoby analityka – przerywa terapię (= w taki sposób jak separuje się od rodziców) W terapii ważne jest uwzględnienie siły uczuć przeniesienia i lęku przed nimi u adolescenta

71 Terapia analityczna młodzieży – specyfika
W procesie terapii – odtwarzają się różne fazy relacji z obiektem, w tym faza trójkąta edypalnego – obecność też „zakochania” w terapeucie Coś pomiędzy „terapią dzieci i leczeniem osób dorosłych”(Schier) Pacjent unika zabawy (=obawia się, że mogłaby ona ujawnić jego silne i niezrozumiałe fantazje) Główny sposób komunikacji w terapeutycznym kontakcie to ROZMOWA Adolescent unika swobodnych skojarzeń (dominujących u osób dorosłych) Trudności w utrzymaniu przymierza terapeutycznego ;brak chęci współpracy, obojętność wobec procesu terapii, walka o zmniejszanie liczy jej godzin, opuszczanie, spóźnianie, drop out

72 Kiedy adolescent przerywa terapię
A. Freud – próbuje separacji od obiektu - niespodziewanie przerwanie terapii przez adolescenta = swoiste powielenie jego potrzeby uwolnienia się z zależności od rodziny = nerwica przeniesieniowa może być nie możliwa - skłonność do actin out’ów – wynika ze zwiększonej gotowości adolescenta do odtwarzania przez działanie Przeniesienie perwersyjne (Kernberg) – pacjent odczuwa przyjemność ,gdy jest w stanie zamienić to, co postrzega w terapeucie jako dobre, w coś co jest złe- niszczące. Wskazuje na patologię narcystyczną

73 Przeniesienie narcystyczne- dominuje w terapii młodzieży (Tylim)
Przerwanie terapii pod naporem impulsów libidinalnych – gdy w procesie terapii dochodzi do ponownego uaktywnienia w relacji z terapeutą problematyki edypalnej - w przeniesieniu erotycznym ujawniają się silne fantazje sex., a pacjent przeżywa stan” zakochania się w terapeucie) Przeniesienie narcystyczne (Tylim) –pod wpływem lęku przed naporem sex.i agresywnych fantazji – adolescent wycofuje kateksję z reprezentacji obiektu i obsadza self (szczególnie ciało) – prowadzi to do zmniejszania zainteresowania światem obiektów zewnętrznych = też na osobę terapeuty Przeniesienia narcystyczne-idealizujące, Przeniesienia narcystyczne-lustrzane (w nawiązaniu do koncepcji H. Kohuta)

74 Przeniesienie idealizujące - odtwarza archaiczną projekcyjną identyfikację z omnipotentnym obiektem poprzez osobę analityka Przeniesienie lustrzane - „inscenizuje na nowo w polu przeniesieniowym prymitywne stadia, w którym self i obiekt nie były w sposób jasny zróżnicowane i odseparowane” (Tylim,1978) Idealizacja neurotyczna osoby terapeuty – posiada on status obiektu zewnętrznego Idealizacja narcystyczna osoby terapeuty – analityk jest traktowany jako self obiekt (jako obiekt przejściowy) = przedłużenie self pacjenta Schier – w/w aspekty wg. Tylima - nawiązanie do tzw. centralnej pozycji narcystycznej i jej roli w kształtowaniu przeniesienia u młodzieży

75 K. Schier -Porozumiewanie się z adolescentem poprzez symbol (metafora, bajka) – „Język metafory”
Komunikacja na poziomie symbolicznym – dostosowuje pracę interpretacyjną w terapii do okresu rozwojowego adolescenta A. Freud : „symbole są utrwalonymi, ogólnie przyjętymi związkami pomiędzy określonymi instancjami id i pewnymi świadomymi wyobrażeniami wartości albo rzeczy”(Freud,1936) Funkcje komunikacji symbolicznej (metaforycznej) w terapii adolescentów 1/Pozwala mu na autonomię w przyjęciu interpretacji materiału 2/Sposób „obejścia” mechanizmów obronnych (ułatwia pracę nad oporem) 3/Możliwość bezpośredniego dostępu do nieświadomych fantazji pacjenta

76 Pacjent może wybrać drogę metafory do czasu, gdy będzie gotowy do wyrażenia swoich fantazji wprost
Rozmowa z adolescentem na poziomie symbolu o jego wewnętrznej rzeczywistości (uczuciach, pragnieniach, urazowych doświadczeniach...) i relacjach z obiektami może sprzyjać interpretacji przeniesienia Wobec adolescentów i pacjentów głębiej zaburzonych, z wysokim oporem przed leczeniem – istnieje czasem konieczność stworzenia (poza werbalną formą interpretacji treści nieświadomych) schematu porozumiewania się i przepracowywania reakcji przeniesieniowych – zgodnego z ich aktualnym poziomem komunikowania się

77 Przeniesienie rodziców pacjenta – dziecka na terapeutę
Uzyskania przyzwolenia rodziców na terapię analityczną ich dziecka – niezbędne Terapeuta musi pozostawać w stałym kontakcie z rodzicami po to, aby mieć wgląd w procesy przeniesieniowe ze strony rodziców

78 W terapiach analitycznych – interwencja krewnych stanowi niebezpieczeństwo (Freud)
Freud Z porównanie terapii do operacji chirurgicznej („ile operacji zakończyłoby się pomyślnie ,gdyby odbywały się one w obecności wszystkich członków rodziny, którzy wsadziliby nos w pole operacyjne i wykrzykiwaliby głośno przy każdym cięciu noża” Rodzice, których dziecko uczestniczy w terapii muszą konfrontować się z problemem psychologicznym – ich funkcje i rodzicielskie kompetencje poddawane są w wątpliwość przez sam fakt „dziecko wymaga leczenia”

79 Kiedy rodzice walczą z wyleczeniem dziecka?
Rodzina może zmieniać się wraz z leczeniem dziecka albo Rodzice walczą przeciwko wyleczeniu dziecka - gdy poprawa zdrowia dziecka mogłaby w ich przekonaniu naruszyć pewną pozorną harmonię ich własnej egzystencji (homeostazę rodzinną) Ważne jest w terapii dziecka i adolescenta zawiązanie przymierza terapeutycznego z rodzicami dziecka Uzyskanie swoistego przyzwolenia rodziców, dotyczącego prowadzenia pracy terapeutycznej, w której zachodzi konieczność konfrontacji pacjentów z ich wewnętrznymi problemami i kontynuowania terapii mimo oporu w leczeniu - wtedy możliwa jest praca nad diagnozą przeniesienia rodziców dziecka na osobę terapeuty

80 Istotna jest uważność terapeuty w interpretacjach w/w przeniesień
Tym co powstaje w wyniku pracy terapeutycznej jest - „ trójkąt przeniesieniowy”(splot reakcji przeniesieniowych na wymiarze :terapeuta-dziecko – rodzic - „czworokąt przeniesieniowy”: terapeuta-dziecko – matka- ojciec (kiedy rodzice pozostają w konflikcie, bądź ich relacja jest ambiwalentna) Nierozpoznanie fantazji rodziców i ich przeniesienia - powoduje jego rozegranie w działaniu = częste wycofanie dziecko z terapii W relacji przeniesieniowej rodzice- analityk – ze strony rodziców dominuje częściej niechęć do terapeuty

81 Dziecko rozpoznaje w/w sytuację i popada w „konflikt lojalności” co może skutkować chęcią przerwania terapii z jego strony Dziecko potrafi na podstawie najmniejszych oznak rozpoznać charakter relacji: rodzice-terapeuta - decyduje to o związku terapeuta-dziecko(Winkler,1988) Wg. Schier u dzieci, u których przeważa konflikt nerwicowy, wyrażenie pragnienia, by zakończyć terapię w jej początkowych fazach, jest wyrazem specyficznej lojalności dzieci w stosunku do rodziców (np. rozwój przeniesienia negatywnego u matki dziecka wobec terapeutki)

82 Zazdrość rodzica o intymność związku terapeuty z ich dzieckiem
Przenoszenie przez rodziców (a) na terapeutę uczucia zazdrości (zawiści) - związanego z faktem uczestnictwa dziecka w terapii Rodzice – poczucie wykluczenia - dotąd jedyni odbiorcy uczuć dziecka – mogą przeżywać swoistą utratę kontaktu z dzieckiem Ważna jest także analiza tendencji idealizacyjnych ze strony rodziców na terapeutę (rodzic dostrzega, że terapeuta lepiej pomóc ich dziecku niż on sam – wzmaga to gotowość do idealizacji terapeuty i pomniejszania własnej roli - mają związek ze skłonnością rodziców do identyfikacji z dzieckiem Na podobnej zasadzie odbywa się przeniesienie rodzicielskie na analityka destrukcyjnej zawiści, zazdrości, potrzeb rywalizacyjnych

83 Identyfikacja rodzica z dzieckiem - to rezultat regresywnej adaptacji do poziomu funkcjonowania dziecka Rodzice stale konfrontowani są ze strony ich dziecka w leczeniu z archaicznym, wczesnodziecięcym materiałem treści psychicznych - w efekcie uruchamia się także u nich dziecięcy poziom relacji z obiektem, połączony z nieświadomą reprezentacją psychiczną dziecka

84 Mechanizmy identyfikacji u analityka w relacji z rodzicami dziecka w terapii
Chęć identyfikowania się terapeuty z dzieckiem ”przeciwko rodzicom” lub z rodzicami „przeciwko dziecku”(– mechanizmy przeniesienia) Krótkotrwała identyfikacja terapeuty z dzieckiem – związana z regresję ego analityka = wartościowe źródło wglądu Pragnienie przejmowania przez terapeutę roli pacjenta lub rodzica (utożsamianie się) - musi być kontrolowane i analizowane jako przciwprzeniesienie lub działanie mechanizmów „przeniesieniowego trójkąta”

85 W procesie analizy ważna jest sytuacja ,kiedy dziecko jest dla rodzica substytutem jednego z aspektów jego self - konsekwencje dla przeniesienia rodziców na terapeutę Wtedy nieświadomym zadaniem dziecka jest osiągnięcie tego, czego nie udało się rodzicom = idealizacja dziecka dopóki spełnia ono oczekiwania Niespełnienie oczekiwań= obciążenie dziecka poczuciem winy (idealizacja dziecka zamienia się na traktowanie go z pozycji kozła ofiarnego) Przekraczanie psychicznych granic dziecka przez rodziców (na zasadzie projekcji umieszczają w dziecku własne potrzeby)= nieumiejętność określenia granic u dziecka od wczesnego okresu jego rozwoju (zamiast własnych przeżywają uczucia i pragnienia rodziców)

86 W terapii młodzieży ważne są też trudności rodziców w separacji psychicznej od ich dzieci
Gdy rodzice nie są w stanie pozwolić swoim dorastającym dzieciom odejść – obawa przed utratą kontroli ,powracają własne lęki, frustracje z okresu separacji samych rodziców – w pracy terapeutycznej –często impas (rodzice i pacjenci zgadzają się nieświadomie, „żeby rzeczy zostały w starym porządku”) A. Freud(1962) „nie możemy wyleczyć w analizie stanu zależności, jeżeli jednostka w żadnym okresie swojego życia nie przezwyciężyła fazy zależności i nie poczyniła ,przynajmniej przejściowo, kroku w kierunku niezależności” Ważna jest analiza przeciwprzeniesienia i trójkąta przeniesieniowego : oddzielenie : przeniesienia pacjenta na terapeutę i rodziców na terapeutę

87 Transgeneracyjne wątki w terapii analitycznej dzieci i młodzieży – praca z rodzicami
W terapii analitycznej pacjenta i pracy z rodziną należy ujawnić „mit rodzinny” (nawet wielopokoleniowy) Mitologia rodzinna – mechanizm wspólnego przeniesienia (obydwoje rodzice w podobnej formie obsadzają emocjonalnie osobę terapeuty) – ujawnia się poprzez analizę atmosfery spotkań i przeciwprzeniesieniowych reakcji terapeuty - „wspólny front” rodziców przeciwko terapeucie na spotkaniach - „rodzice w fazie kryzysu małżeńskiego”- zachęcają terapeutę do roli sędziego (czasami go idealizują) - rodzice w stosunku do terapeuty wchodzą w rolę dzieci – walczącego ze sobą rodzeństwa o wyrok matki/ojca

88 Podsumowanie W terapii dzieci i młodzieży kontakt z rodzicami jest istotny (młodzież), czasami niezbędny (dzieci) Pozwala on na analizę przeniesienia w szerszym kontekście („trójkąt przeniesieniowy”) U pacjentów adolescencyjnych z : - chorobami psychosomatycznymi - pozostającymi na symbiotyczno-agresywnym poziomie relacji z obiektem, kontakt terapeuty z rodzicami - jest wskazany

89 Przeniesienie a relacja z obiektem rzeczywistym w terapii dzieci i młodzieży
Znaczenie rzeczywistych relacji i cech analityka dla rozwoju terapeutycznej relacji

90 Relacja na poziomie rzeczywistym z terapeutą w terapii dzieci i młodzieży
W psychoanalizie ostatnich lat zmiana w kierunku „większej równowagi pomiędzy czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi z ukierunkowaniem na zewnętrzne”(Cohen,1997) Greenson(1967):rzeczywista relacja z terapeutą jest szczególnie istotna na początku i w końcowej fazie terapii Relacja na poziomie rzeczywistym w terapii dzieci i młodzieży pełni istotną rolę – wiąże się z mechanizmami rozwojowymi m.in. zjawiskiem identyfikacji Związek z „nowym obiektem”- do czasu terapii nigdy nikt (dziecko, dorosły) nie wykazywał takiego zaangażowania w stosunku do pacjenta jak terapeuta) – to jest nowe doświadczenie!

91 Przymierze terapeutyczne w terapii dzieci – trudne - brak rozdzielenia ego obserwującego i przeżywającego Sandler (za: Bonomino,1996) – istotne jest tutaj zogniskowanie projekcji poprzez interpretacje przeniesienia i doświadczanie względnego bezpieczeństwa w rzeczywistej relacji dziecka z analitykiem Relacja „z nowym” (analityk przeżywany jako „nowy obiekt”)- nie jest tożsama z przymierzem terapeutycznym; J.Novic(1970) – opisując mechanizmy działania przymierza terapeutycznego w procesie terapii analitycznej wskazuje, że ”istotą przymierza jest świadome ze strony pacjenta pragnienie pracy analitycznej; motywację stanowi tutaj cierpienie i chęć powrotu do zdrowia; Ważna jest u pacjenta w tym względzie jego możliwość do rozdzielenia pomiędzy ego obserwującym i przeżywającym! U dzieci tego brak!

92 Identyfikacja z analitykiem jako „nowym obiektem” nie ma charakteru przeniesienia - jest mechanizmem rozwojowym A.Freud(1954)-„rzeczywista relacja z analitykiem proporcjonalnie do zdrowej części osobowości nigdy nie zanika” Identyfikacja „z nowym” – mechanizm rozwojowy, widoczny w terapii szczególnie młodzieży (doświadczającej konfliktu: odpowiedzialność za swoje działania – gotowość do przyjmowania ingerencji z otoczenia zewnętrznego – z jednej strony pragnie ulegać wpływom innej osoby, z drugiej się tego obawia) E. Fromm „Rewizja psychoanalizy” – proponuje uwzględniać w pracy terapeutycznej młodzieży poza analizą przeniesienia – zjawisko ”wszechobecne pragnienie idola”

93 Analityk może pełnić dla pacjenta funkcje obiektu rozwojowego
F.Chused(1988) – analityk przeżywany jako nowy obiekt nie może usprawiedliwiać odstępstw od analitycznej techniki (analizy przeniesienia) Przepracowanie w przeniesieniu poprzednich faz rozwojowych Wypełnienie aktualnych potrzeb rozwojowych W analizie dzieci i młodzieży „nie istnieje ostra granica pomiędzy czystą interpretacją i pomocą w rozwoju”(Sandler,1996) Spostrzeganie terapeuty przez pacjenta w funkcji nowego obiektu należy oddzielać od zachowań terapeuty w realnym planie np, pomoc dziecku w konkretnych czynnościach np. w toalecie

94 W związku terapeutycznym rozwija się swoista funkcja wychowująca - A
W związku terapeutycznym rozwija się swoista funkcja wychowująca - A. Freud Z. A. Freud – podkreślali obecność aspektu wychowawczego w pracy z dziećmi Z.Freud(1938) - W relacji dziecko –terapeuta - obecna cecha „ponownego wychowania” Jeśli pacjent umieści analityka na miejscu ojca-matki, to przyznaje mu też siłę, jaką jego super ego posiada nad jego ego –ponieważ to rodzice byli źródłem super ego; To nowe super ego ma sposobność do ponownego wychowania –może ono korygować nieprawidłowości, które powstały z winy rodziców) M. Klein – krytyka w/w tezy K. Schier - elementy funkcji wychowawczej w terapii – obecne tylko w powiązaniu z procesami identyfikacji, w odniesieniu do pacjentów z deficytami rozwojowymi

95 Pojęcie emocjonalnego doświadczenia korygującego w terapii dzieci młodzieży
Wprowadzone w 1949 r przez Alexandra i Frencha Doświadczenie reparacyjne – „ o ile pacjent żył w klimacie, w którym jego ego nie było wspierane, terapeuta ofiarowuje mu bardziej korzystny lub inspirujący klimat rozwoju, albo też pomaga mu taki klimat stworzyć” (Blanck,Blanck 1980) Doświadczenie korygujące (reparacyjne) – obok relacji z terapeutą jako rzeczywistą osobą, obok rozumienia i interpretowania nieświadomych fantazji - stanowi ważny element terapii u dzieci

96 Podsumowanie - elementy twórcze w relacji terapeutycznej
Związek z „nowym ,rozwojowym obiektem” pozwala na analizę relacji z punktu widzenia jego elementów twórczych, wnoszonych przez dziecko i terapeutę W relacji pacjent dziecko –analityk tworzy się pewien system symboli – język, który pozwala na lepsze wsłuchiwanie się w nieświadomość pacjenta Jest też wspólną wartością łączącą obydwu uczestników dialogu Porozumiewanie się w przebiegu terapii na poziomie języka symboli stwarza szansę bezpośredniego dostępu do procesów pierwszorzędowych pacjenta (język metafory = język marzeń sennych)

97 Winnicott :psychoterapia jest połączona z mechanizmem bawienia się; proces leczenia to relacja „dwojga ludzi, którzy się bawią” ;psychoterapia powstaje w miejscu połączenia dwóch obszarów :pacjenta i terapeuty Bawienie się –obszar pomiędzy tym co wewnętrzne i tym co zewnętrzne Winnicott :celem pracy terapeuty jest doprowadzenie pacjenta do takiego stanu, w którym będzie on zdolny do zabawy Współczesne badania dot. relacji terapeutycznej – uwzględniają znaczenie pola łączącego dwa podmioty relacji

98 Fosshage (1994)- Świadoma i nieświadoma praca analityka dokonuje się w obszarze pola łączącego dwa podmioty, w którym jeden jest definiowany przez drugiego Pole w/w to rodzaj struktury wynikającej z wkładu obu uczestników, zwrotnie angażującej pacjenta i analityka w rozwój specyficznego, twórczego procesu (wg. Ogdena to tzw. ”analityczny trzeci” – jest on doświadczany przez każdego z uczestników relacji - przez pryzmat własnej struktury osobowości, historii życia itp.)

99 Balint, Haynal – uwaga na znaczenie twórczego aspektu relacji terapeutycznej – zmiany w umyśle pacjenta są zapoczątkowane przez wydarzenia zachodzące w relacji dwojga osób, pomiędzy nimi, a nie wewnątrz każdej z nich K. Schier- wspólne, powstałe w wyniku współdziałania pacjenta i terapeuty, pole terapeutyczne – pozwala na uwzględnienie autonomii pacjenta przy posługiwaniu się techniką interpretacji –szczególnie w leczeniu młodzieży

100 Wnioski : Terapia to spotkanie „pomiędzy pacjentem i terapeutą”
Terapia to wspólna wartość łącząca obu członków dialogu: dziecka i terapeuty